Tổng quan hệ thống chi phí hiệu quả các phác đồ tầm soát loãng xương ở phụ nữ trên 40 tuổi

Với mục đích tập hợp thông tin, cung cấp một cáinhìn tổng quát về chi phí hiệu quả của các phác đồ tầm soát loãng xương ở phụ nữtrên 40 tuổi cho bệnh nhân và các cán bộ y tế, các nhà hoạ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN KIỀU TRANG

TỔNG QUAN HỆ THỐNG CHI PHÍ-HIỆU QUẢ CÁC PHÁC ĐỒ TẦM SOÁT LOÃNG XƯƠNG Ở PHỤ NỮ

TRÊN 40 TUỔI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2014

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN KIỀU TRANG

TỔNG QUAN HỆ THỐNG CHI PHÍ-HIỆU QUẢ CÁC PHÁC ĐỒ TẦM SOÁT LOÃNG XƯƠNG Ở PHỤ NỮ

TRÊN 40 TUỔI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:ThS Phạm Nữ Hạnh Vân Nơi thực hiện : Bộ môn Quản lý & Kinh tế dược

HÀ NỘI - 2014

LỜI CẢM ƠN

Ngoài sự cố gắng và nỗ lực của bản thân, tôi sẽ không thể hoàn thành khóaluận tốt nghiệp nếu không có sự giúp đỡ từ gia đình, thầy cô và bạn bè

Chính vì vậy, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất đến:

Thạc sĩ Phạm Nữ Hạnh Vân, giảng viên bộ môn Quản lý – Kinh tế Dược,

trường đại học Dược Hà Nội, người thầy không những tận tình chỉ dạy tôi trong mộtnăm vừa qua, mà còn động viên tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện đề tài

Các thầy giáo, cô giáo bộ môn Quản lý – Kinh tế Dược, trường đại học

Dược Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trường đại học Dược Hà Nội, đã

giảng dạy, tạo điều kiện học tập cho tôi trong suốt 5 năm học vừa qua

Gia đình, bạn bè và người thân đã động viên tôi rất nhiều trong quá trình

hoàn thành khóa luận

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng kính yêu sâu sắc nhất đến mẹ và em gái, em

trai tôi; đã ở bên cạnh tôi những thời điểm khó khăn nhất trong thời gian vừa qua.

Tôi xin chân thành cảm ơn!

NGUYỄN KIỀU TRANG

MỤC LỤC

DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT:

Quality adjust life-year

Incremental cost-effectiveness ratio

Dual-photon X-ray absorptiometry

Quantitative-ultrasound

Clinical risk factor

Osteoporosis self-assessment Tools

Simple calculated osteoporosis risk

estimation

Osteoporosis risk assessment

instrument

Osteoporosis Index of Risk

Hormon Replacement Therapy

Bone Mineral Density

Selective Estrogen Receptor

Modulators

Receptor activator of nuclear

factor-kappa B ligand

Quantitative computed tomography

Fractute Risk Assessment Tool

Năm sống điều chỉnh theo chất lượng

Tỉ lệ gia tăng chi phí hiệu quảHấp thụ năng lượng kép X-quangSiêu âm định lượng

Các yếu tố nguy cơ lâm sàngCông cụ tự đánh giá loãng xương

Liệu pháp thay thế hormonMật độ xương

Tác nhân điều biến thụ thể Estrogen chọn lọc

Chụp cắt lớp

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loãng xương là một bệnh đặc trưng bởi khối lượng xương thấp và sự suygiảm cấu trúc của mô xương, dẫn đến tình trạng xương yếu và tăng nguy cơ gãyxương, đặc biệt là xương hông, xương đốt sống và xương cổ tay[20].Gãy xương làmột vấn đề y tế có tầm vĩ mô, bởi vì tần suất của nó trong dân số trên thế giới cũngnhư ở Việt Nam khá cao Theo một nghiên cứu dịch tễ học trong người da trắng, cứ

2 phụ nữ sống đến tuổi 85 thì có 1 phụ nữ bị gãy xương, và cứ 3 đàn ông sống cùng

độ tuổi thì có 1 người sẽ bị gãy xương[26] Các tần suất này tương đương với tầnsuất mắc bệnh tim và ung thư[34].Một nghiên cứu gần đây trên loãng xương ở phụ

nữ và đàn ông từ 50 tuổi trở lên cho thấy tỉ lệ mắc loãng xương ở Việt Nam cũngkhá cao, tương đương với các nước phát triển (Lần lượt là 30% và 10%)[39].Phụ nữ

có tỉ lệ mắc loãng xương cao hơn nam giới Hơn nữa, phụ nữ trên 40 tuổi là đốitượng đang trong giai đoạn tiền mãn kinh, có nguy cơ mắc loãng xương khácao.Loãng xương làm giảm tuổi thọ, tăng nguy cơ tử vong, giảm chất lượng cuộcsống, ảnh hưởng đến nền kinh tế của cả nước Vì nguy cơ gãy xương phát triển theocấp số nhân với tuổi tác, tình trạng già hóa dân số như hiện nay dự kiến sẽ làm tănggánh nặng kinh tế xã hội của gãy xương do loãng xương trong tương lai[1].Theophân tích của giới kinh tế, số tiền mà xã hội bị mất đi vì gãy xương lên đến consố14 tỉ Mĩ kim (ởMĩ)[27] và 6 tỉ đô-la ở Úc[2] Mức độ thiệt hại kinh tế này còn lớnhơn cả chi phí cho các bệnh như tim mạch, ung thư và bệnh hen

Cùng với các phác đồ điều trị, các phác đồ tầm soát loãng xương có vai tròquan trọng trong việc phòng ngừa loãng xương và ngăn chặn gãy xương do loãngxương Có rất nhiều phác đồ tầm soát loãng xương như: Đo mật độ xương (DXA,QUS), khảo sát các yếu tố nguy cơ lâm sàng (CRF), công cụ tiền sàng lọc (OST,SCORE, ORAI, OSIRIS),… Tuy nhiên, chi phí hiệu quả giữa các phác đồ này có

sự khác biệt Đối với mỗi phác đồ tầm soát nhất định, chi phí hiệu quả cũng có sựkhác biệt giữa các đối tượng, lứa tuổi, sắc tộc, vùng miền hay quốc gia; có thể là do

sự khác biệt về gene, ngưỡng chi phí hiệu quả,…

Để đạt hiệu quả cao trong phòng chống loãng xương và ngăn chặn gãyxương do loãng xương cùng với các phác đồ điều trị, cần sử dụng các phác đồ tầmsoát loãng xương phù hợp với nguồn ngân sách y tế cũng như tình hình kinh tế củanước ta Tuy nhiên ở Việt Nam, dữ liệu về chi phí hiệu quả của các phác đồ tầmsoát, điều trị loãng xương còn rất hạn chế và chưa có ngưỡng chi phí hiệu quả cụthể[39] Do vậy, các nhà quản lí trong trong lĩnh vực y tế của nước ta cần có nhữngđánh giá tin cậy về chi phí – hiệu quả của các phác đồ tầm soát loãng xương trong

sự so sánh với các phác đồ khác Với mục đích tập hợp thông tin, cung cấp một cáinhìn tổng quát về chi phí hiệu quả của các phác đồ tầm soát loãng xương ở phụ nữtrên 40 tuổi cho bệnh nhân và các cán bộ y tế, các nhà hoạt động chính sách ở ViệtNam để từ đó có sự cân nhắc và lựa chọn hợp lí; chúng tôi thực hiện đề tài:

“Tổng quan hệ thống chi phí - hiệu quả các phác đồ tầm soát loãng xương ở phụ nữ trên 40 tuổi.”

Với mục tiêu:

Tổng hợp, phân tích chi phí hiệu quả của các phác đồ tầm soát loãng xương cho phụ nữ trên 40 tuổi được công bố trên các tạp chí quốc tế từ năm 2004 đến nay.

CHƯƠNG 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ LOÃNG XƯƠNG1.1 ĐỊNH NGHĨA LOÃNG XƯƠNG

Trong vòng nhiều năm qua, có rất nhiều nghiên cứu về loãng xương đã đượcthực hiện Hiểu biết về loãng xương nhờ đó cũng thay đổi theo thời gian Vì vậyđịnh nghĩa về loãng xương cũng có nhiều thay đổi

Khái niệm 1: Năm 1991, Tổ chức Y tế Thế giới (World Health

Organization) chủ trì một hội nghị chuyên đề loãng xương tại Thụy Sĩ gồm cácchuyên gia hàng đầu trên thế giới để định nghĩa:

“Loãng xương là một bệnh với đặc điểm khối lượng xương suy giảm, vi cấutrúc xương bị hư hỏng, dẫn đến tình trạng xương bị yếu và hệ quả là tăng nguy cơgãy xương.”[9]

Khái niệm 2: Năm 2001, Hội nghị chuyên đề loãng xương do Viện Y tế Hoa

Kì chủ trì tổ chức đã định nghĩa:

“Loãng xương là một hội chứng với đặc điểm sức bền của xương bị suy giảmdẫn đến gia tăng nguy cơ gãy xương Sức bền của xương phản ánh sự kết hợp củamật độ khoáng trong xương và chất lượng xương.”[28]

1.2 HẬU QUẢ CỦA LOÃNG XƯƠNG

Loãng xương là một vấn đề y tế công cộng nghiêm trọng do những hậu quảcủa nó gây ra, nghiêm trọng nhất là gãy xương Tuy nhiều nghiên cứu quan sát chỉ

ra rằng hầu như tất cả các loại gãy xương đều có nguy cơ cao ở những người có mật

độ xương thấp nhưng gãy xương hông, xương đốt sống, xương cổ tay vẫn được coi

là những loại gãy xương điển hình nhất do loãng xương[19] Gãy xương hông làloại gãy xương do loãng xương có sức tàn phá nhất, nó đòi hỏi bệnh nhân phải nhậpviện, gây ra tàn phế nghiêm trọng và tử vong quá mức (10-20% bệnh nhân tử vongtrong năm đầu tiên sau khi gãy xương)[30].Gãy xương cũng là một trong nhữngnguyên nhân làm giảm tuổi thọ Đối với những bệnh nhân may mắn sống sót saugãy xương, họ cũng bị mắc nhiều biến chứng và chất lượng cuộc sống bị giảm đángkể[1] Gãy xương do loãng xương còn đặt một gánh nặng kinh tế lớn lên hệ thống y

xã hội[30].

1.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA GÃY XƯƠNG DO LOÃNG XƯƠNG[3]

Đầu tiên cần phải làm rõ là có sự khác biệt giữa yếu tố nguy cơ của loãngxương và yếu tố nguy cơ của gãy xương do loãng xương Trong giai đoạn đầu củacác nghiên cứu dịch tễ học loãng xương, các nghiên cứu tập trung vào tìm hiểu cácyếu tố nguy cơ của loãng xương; nhưng những thập niên gần đây, các yếu tố nguy

cơ của gãy xương được chú trọng nhiều hơn

Gãy xương hông, gãy xương đốt sống, gãy xương cổ tay (đầu dưới xươngquay) là các dạng gãy xương phổ biến và kinh điển nhất của gãy xương do loãngxương Qua các lược khảo có hệ thống các nghiên cứu đã đăng tải trong thời gian

15 năm qua về mối quan hệ giữa các yếu tố nguy cơ và hậu quả của gãy xương doloãng xương ở người có tuổi, một đặc điểm nổi bật là mặc dù mức độ tương quannhân-quả đối với các loại gãy xương khác nhau là khác nhau nhưng các loại gãyxương trên đều có chung các nhóm yếu tố nguy cơ: Tuổi, các yếu tố liên quan đếnxương, tiền sử gãy xương, các yếu tố liên quan đến té ngã, lối sống, yếu tố ditruyền[37]

Các nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của gãy xương ở sắc dân không phải

da trắng khá phổ biến, tuy nhiên số lượng nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ gãyxương ở người châu Á không nhiều, vẫn còn rời rạc, chưa có hệ thống, thời giantheo dõi chưa được lâu dài Ở đây chúng tôi chỉ đề cập đến các yếu tố nguy cơ gãyxương ở phụ nữ da trắng[4, 15]

Nhóm yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ

Yếu tố liên quan đến

xương

Mật độ xương (Mật độ chất khoáng cổ xương đùi, mật

độ chất khoáng đốt sống thắt lưng, mật độ chất khoángxương cổ tay), thiếu hụt chất xương, chỉ số hình học cổxương đùi, yếu tố vi cấu trúc,…

Tiền sử gãy xương Gãy đốt sống ở đường viền

Các yếu tố liên quan

đến té ngã

Chức năng thần kinh cơ, thị lực giảm, tư thế khôngvững chãi, yếu cơ tứ đầu đùi, hiếu động, dùng thuốc,lưng võng…

Lối sống Ít hoạt động, ăn ít sữa, hút thuốc lá,…

Di truyền Gene, gia đình (bố gãy xương, mẹ gãy xương)

Bảng 1.Các yếu tố nguy cơ của gãy xương do loãng xương ở phụ nữ da trắng

Mật độ xương là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của gãy xương do loãngxương[1]

Ngoài ra còn một số yếu tố khác: Vùng miền hay quốc gia, chủng tộc, sửdụng Glucocorticoid

1.4 CÁC PHÁC ĐỒ TẦM SOÁT LOÃNG XƯƠNG[1]

Tầm soát loãng xương là phát hiện bệnh loãng xương ở những đối tượng cónguy cơ mắc bệnh để kịp thời điều trị.Có rất nhiều phác đồ để tầm soát loãng xương

 Khám tổng quát:

Xem xét các yếu tố nguy cơ lâm sàng (CRFs) có liên quan đến loãngxươngnhư: Các bệnh thứ phát, di truyền, lối sống (hút thuốc lá, uống rượu bia, ítuống sữa, ít vận động…), tiền sử gãy xương, tiền sử sinh sản của phụ nữ, sử dụngthuốc,…

Siêu âm định lượng (QUS), cộng hưởng từ (MRT)

Trên thực tế, QUS đo tốc độ âm thanh xuyên qua xương, chứ không phải mật

độ xương QUS không đo MĐX trực tiếp nhưng các chỉ số siêu âm có độ tươngquan khá cao với mật độ xương đo bằng máy DXA Các nghiên cứu dịch tễ học chothấy các chỉ số siêu âm không có giá trị tiên đoán gãy xương cao như mật độ xương

Phần lớn các phương pháp trên có sai số dưới 5%

Hiện nay, đo mật độ xương bằng phương pháp DXA được xem là phươngpháp chuẩn để đánh giá mật độ xương và chẩn đoán loãng xương

DXA có nhiều ưu điểm so với các phương pháp khác như độ chính xác cao,sai số đo lường thấp, thời gian đo lường ngắn, chi phí tương đối rẻ, độ bức xạ rấtthấp, v.v… Nhưng DXA cũng có vài hạn chế nhất định, như chúng không đo đượcmật độ xương trên một thể tích (còn gọi là volumetric bone density), và nếu bệnhnhân mắc các chứng như chồi xương (osteophytosis) thì các đo lường MĐX khôngchính xác (cao hơn thực tế)

Đo mật độ xương được chuẩn hóa bằng chỉ số T (T-score) Mật độ xương(BMD) theo chỉ số T (T-score) của một cá thể là chỉ số BMD của cá thể đó so vớiBMD của nhóm người trẻ tuổi (thường là nhóm khỏe mạnh, có khối lượng xươngđỉnh, cùng chủng tộc) làm chứng Trên cơ sở đó, có các giá trị của BMD như sau:

+ BMD bình thường khi T-score > – 1: tức là BMD của đối tượng > – 1 độlệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi

+ Giảm mật độ xương khi – 2,5 ≤ T-score ≤ – 1: tức là BMD từ – 2,5 đến – 1

độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi

+ Loãng xương khi T-score < 2,5: tức là BMD dưới – 2,5 độ lệch chuẩn sovới giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi, ở bất kỳ vị trí nào của xương

+ Loãng xương nặng khi T-score < 2,5 và kèm theo gãy xương Vị trí gãyhay gặp là cổ xương đùi, đốt sống cổ, đầu dưới xương cẳng tay

 Các công cụ tiền tầm soát:

Các công cụ tiền tầm soát bao gồm: OST, SCORE, ORAI, OSIRIS, FRAX…

Các công cụ này dựa trên sự kết hợp các yếu tố nguy cơ khác nhau có liênquan với tình trạng mật độ xương thấp và các yếu tố nguy cơ gãy xươngđể xác địnhcác đối tượng cho đo mật độ xương

• OST: Dựa trên tuổi và cân nặng để xác định các phụ nữ có nguy cơ cao với mật độxương thấp

• OSIRIS: Dựa trên tuổi, cân nặng, tình trạng sử dụng HRT hiện tại, tiền sử gãyxương

Chỉ số OSIRIS được tính toán: Trọng lượng (kg) x 2 và bỏ chữ số cuối cùng;tuổi (năm) x -2 và bỏ chữ số cuối cùng; + 2 nếu đang sử dụng HRT; - 2 nếu có tiền

sử gãy xương OSIRIS sử dụng mức giới hạn điểm từ -3 đến +1 để xác định nhóm

có nguy cơ cao, nhóm có nguy cơ trung bình, nhóm có nguy cơ thấp

• ORAI: Dựa trên tuổi, cân nặng, tình trang sử dụng Estrogen hiện tại để xác địnhnhững phụ nữ có mật độ xương ở cổ xương đùi hoặc cột sống thắt lưng BMD T-score ≤ -2

Hệ thống tính điểm cho công cụ này bao gồm tuổi (> 75 tuổi 15 điểm;

65-74 tuổi 9 điểm; 55-64 tuổi 5 điểm) và trọng lượng (<60 kg, 9 điểm; 60,0-69,9

kg 3 điểm) Nếu điểm ≥ 9 Đo mật độ xương nên được thực hiện

• FRAX: Dựa trên lịch sử gãy xương hông của bố mẹ, tình trạng hút thuốc lá, tình trạng sửdụng bia rượu, tình trạng viêm khớp dạng thấp, tình trạng sử dụng glucocorticoids, tiền

sử gãy xương trước đó để xác định đối tượng cần đo mật độ xương

• SCORE: Dựa trên tuổi, cân nặng, chủng tộc, tiền sử gãy xương, tình trạng sử dụngliệu pháp Estrgen, tình trạng viêm khớp dạng thấp

Biến Điểm Điều kiện

Chủng tộc +5 Không phải phụ nữ da đen

Viêm khớp dạng thấp +4 Phụ nữbị viêm khớp dạng thấp

Tiền sử gãy xương +4 Gãy xương(hông/sườn/cổ tay) không do chấn thương sau 45 tuổi(Điểm tối đa=12)

Tuổi +3 Chữ số đầu tiên của tuổi

Liệu pháp Estrogen +1 Phụ nữ chưa bao giờ sử dụng liệu pháp Estrogen Cân nặng -1 Trọng lượng chia 10 và làm tròn đến số nguyên gần nhất

Bảng 2 Tính toán chỉ số SCORE

Nếu SCORE ≥ 7  Đo mật độ xương bằng DXA

Nếu SCORE < 7  Không đo mật độ xương

 Marker chu chuyển xương:

Đang trong vòng phát triển, thử nghiệm.Trong một số trường hợp cá biệt cóthể cung cấp thêm thông tin để tiên lượng nguy cơ gãy xương và theo dõi hiệu quảđiều trị

 Các xét nghiệm khác:

Xét nghiệm sinh hóa: hồng cầu, bạch cầu, can xi trong vòng 24h

Xét nghiệm TSH, testosterone, estrogen trong máu

Phân tích canxi từ nước tiểu

X-quang: Chẩn đoán biến dạng cột sống và dấu hiệu của gãy xương cột sống

1.5 CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG[1]

Hiện nay có rất nhiều loại thuốc có thể điều trị loãng xương và chống gãyxương do loãng xương một cách hữu hiệu Bao gồm:

Nhóm 6: Bisphosphnat (Alendronate, Risedronate, Ibandronate…)

Nhóm 7: Hormon tuyến cận giáp (PTH): Teriparatide

Nhóm 8: Các thuốc khác: Strontium, RANKL,…

Các thuốc ức chế tủy xương như bisphosphonate, estrogen, raloxifene có thểgia tăng MĐX vài phần trăm và giảm nguy cơ gãy xương khoảng 40-60% sau 1năm điều trị Trong nhóm thuốc gia tăng tạo xương, teriparatide (Forteo)là thuốcduy nhất được FDA phê chuẩn cho điều trị loãng xương và chống gãy xương PTH

có thể sử dụng sau khi bệnh nhân uống bisphosphonate.Trong nhóm thuốcBisphosphonate; Alendronate (Fosamax), Risedronate (Actonel) và Ibandronate(Boniva) là những thuốc được FDA phê chuẩn cho điều trị loãng xương.Ngoài racác thuốc Estrogen Replacement, Raloxifene (Evista), Calcitonin (Miacalcin) cũng

là các thuốc được phê chuẩn để phòng chống và điều trị loãng xương.Tại Việt Nam,các thuốc được phê chuẩn để phòng và điều trị loãng xương là: Alendronate,Zoledronic acid, Vitamin D/Ca supplements, Calcitonin, Calcitriol[39]

CHƯƠNG 2 MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ KINH TẾ Y TẾ2.1 KHÁI NIỆM NGHIÊN CỨU KINH TẾ Y TẾ[8]

Nghiên cứu kinh tế y tế là nghiên cứu về việc phân bổ một cách tối ưu cácnguồn lực y tế hạn chế để mang lại lợi ích cho xã hội Nguồn lực là thời gian, kĩnăng, trang thiết bị, cơ sở vật chất, năng lượng và bất kì một yếu tố đầu vào nàokhác cần thiết để thực hiện và duy trì một chiến lược y tế nhất định

2.2 CÁC LOẠI NGHIÊN CỨU KINH TẾ Y TẾ

Có 4 loại nghiên cứu kinh tế y tế chính:

• Phân tích chi phí- hiệu quả _CEA (cost- effectiveness analysis)

• Phân tích chi phí- thỏa dụng_CUA (cost -utility analysis)

• Phân tích chi phí -tối thiểu_CMA (cost- minimization analysis)

• Phân tích chi phí- lợi ích_CBA (cost- benefit analysis)

Trong đó CEA, CUA, CBA được xem là những đánh giá kinh tế đầy đủ.Đánh giá kinh tế đầy đủ là phân tích, mô tả hay so sánh các chiến lược y tế khácnhau trên cả hai phương diện là chi phí và hiệu quả Ví dụ, so sánh chi phí hiệu quảcác phác đồ điều trị loãng xương bằng thuốc: thuốc risedronat, calcitonin,alendronate…) Đánh giá kinh tế một phần bao gồm: CMA, phân tích chi phí, mô tảchi phí,…

2.3 CÁC NHÂN TỐ QUAN TRỌNG TRONG MỘT NGHIÊN CỨU KINH

TẾ Y TẾ

• Nguồn lực và chi phí: Những nguồn lực được sử dụng có liên quan đến việc tiếnhành và duy trì biện pháp can thiệp mà nghiên cứu hướng tới, chi phí của các nguồnlực đó

• Khoảng thời gian phân tích (time horizon): Khoảng thời giangiả định dùng để tính toánkết quả, tùy thuộc vào từng loại bệnh Đối với những bệnh mãn tính thì khoảng thờigian thường là thời gian cuộc đời (Life time) Còn đối với những bệnh cấp tính thì còntùy thuộc vào biện pháp can thiệp mà nghiên cứu hướng tới

• Quan điểm phân tích: Xác định quan điểm nghiên cứu kinh tế dược rất quan trọng

vì ảnh hưởng trực tiếp đến tính toán chi phí và kết quả (outcomes), do đó ảnh hưởngđến kết quả của nghiên cứu

Các quan điểm nghiên cứu kinh tế y tế bao gồm:

Quan điểm của bệnh nhân, quan điểm của nhà cung cấp dịch vụ y tế (bệnhviện, tổ chức quản lý y tế), quan điểm người chi trả: người nhà bệnh nhân, công tybảo hiểm, chính phủ, quan điểm của xã hội Trong đó quan điểm xã hội là baoquát nhất

• Tỉ lệ khấu trừ (chiết khấu):

Khấu trừ là việc chuyển đổi giá trị tương lai về giá trị hiện tại.Chi phí và hiệuquả điều trị trong tương lai cần phải khấu trừ về giá trị ở thời điểm phân tích vì tiền

và hiệu quả điều trị ở những thời điểm khác nhau có giá trị khác nhau

• Mô hình: Công cụ tập hợp các dữ liệu cần thiết để xác định chi phí, hiệu quả trongnghiên cứu kinh tế y tế

• Phương pháp đo lường:

- Phương pháp đo lường nguồn lực được sử dụng (Thời gian nằm viện, số lượng bệnhnhân ngoại trú, chi phí y tế trực tiếp, nguồn lực y tế gián tiếp,…)

- Phương pháp đo lường chi phí hiệu quả: tỉ lệ gia tăng chi phí hiệu quả (ICER)chiphí gia tăng cho mỗi năm sống điều chỉnh theo chất lượng đạt được (QALYs), chiphí thỏa dụng

2 1

2 1

C C ICER

E E

−

=

−

(C: chi phí, E: hiệu quả)

QALYs là một đơn vị đo lường kết quả đầu ra sức khỏe, thể hiện sự thay đổi

về sốnăm sống và chất lượng cuộc sống sau khi bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị

CHƯƠNG 3 TỔNG QUAN HỆ THỐNG3.1 KHÁI NIỆM TỔNG QUAN HỆ THỐNG

Tổng quan hệ thống là quá trình đối chiếu, so sánh tất cả các bằng chứngthực nghiệm phù hợp với những tiêu chí xác định trước để trả lời một câu hỏinghiên cứu cụ thể với phương pháp thực hiện rõ ràng, có hệ thống nhằm giảm thiểu

sự sai lệch (Antman 1992, Oxman 1993).[8]

3.2 Ý NGHĨA TỔNG QUAN HỆ THỐNG

Tính đến thời điểm hiện nay, trên thế giới đã có hơn 30 000 tạp chí với hơn 3triệu bài báo khoa học y học và những con số này vẫn không ngừng tăng lên mỗingày Quá nhiều thông tin nhưng không phải thông tin nào cũng có chất lượng cao.Phần lớn thông tin được bắt nguồn từ các nghiên cứu riêng lẻ Nhưng những nghiêncứu riêng lẻ này có thể bị sai lệch, thiếu sót về phương pháp; bị chi phối bởi thờigian và bối cảnh; và còn có thể có kết luận trái ngược nhau Do vậy mà gây ra nhiềukhó khăn cho các cán bộ y tế trong việc lựa chọn thông tin để làm nền tảng cho cácquyết định y tế của mình[7,36]

Tổng quan hệ thống đánh giá, tổng hợp các kết quả của tất cả các nghiêncứu riêng lẻ có liên quan và luôn tuân theo một thiết kế khoa học nghiêm ngặt dựatrên phương pháp rõ ràng, xác định trước và có tính lặp lại Do đó một nghiên cứutổng quan hệ thống có thể đưa ra một ước tính chính xác về hiệu quả của một biệnpháp can thiệp và cung cấp những bằng chứng đáng tin cậy cho các cán bộ y tếhơnmột nghiên cứu đơn lẻ [7]

Tổng quan hệ thống cung cấp các bằng chứng mạnh mẽ về hiệu quả của biệnpháp can thiệp Tuy nhiên khi phải đối mặt với các nguồn lực hạn chế (thời gian,tiền bạc, cơ sở vật chất, kĩ thuật…), các nhà ra quyết định thường không chỉ cầnxem xét hiệu quả của các biện pháp can thiệp mà còn phải xem xét xem chúng có sửdụng hiệu quả các nguồn tài lực sẵn có hay không Việc kết hợp các khía cạnh vềkinh tế của các biện pháp can thiệp vào tổng quan hệ thống có thể nâng cao tính hữudụng và ứng dụng của tổng quan hệ thống vào các quyết định y tế (Lavis 2005)[8]

3.3 ĐẶC ĐIỂM TỔNG QUAN HỆ THỐNG

Các đặc điểm chính của tổng quan hệ thống:

• Các mục tiêu được thiết lập và trình bày một cách rõ ràng, các tiêu chí được xácđịnh trước cho các nghiên cứu

• Tìm kiếm có hệ thống nhằm xác định tất cả các nghiên cứu có thể đáp ứng đủ cácđiều kiện tiêu chuẩn

• Đánh giá tính đúng của các kết quả nghiên cứu, ví dụ như thông qua việc đánh giánguy cơ sai lệch

• Sự trình bày, tổng hợp các đặc điểm và kết quả của nghiên cứu có hệ thống.[8]

3.4 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH TỔNG QUAN HỆ THỐNG[7]

 Bước 1: Xác định câu hỏi nghiên cứu:

Câu hỏi nghiên cứu được xem như là ‘mục tiêu’ của tổng quan và được trìnhbày cụ thể như là ‘tiêu chí’ để xem xét lựa chọn các nghiên cứu cho tổng quan

Câu hỏi tổng quan nên trình bày bốn yếu tố chính:

Population: Quần thể/đối tượng nghiên cứu

Intervention: Phác đồ can thiệp, các biến có liên quan (liều lượng, cường độ,

tần suất…)

Comparison: Phác đồ so sánh

Outcomes: Kết quả nghiên cứu, cách đo lường kết quả

Ví dụ: Tổng quan hệ thống đánh giá chi phí hiệu quả các phác đồ điều trịloãng xương cho phụ nữ sau mãn kinh[6]

P: Phụ nữ sau mãn kinh

I:Bisphosphonates, liệu pháp hormon, vitamin D và canxi, stronti ranelate,

raloxifene, teriparatide, denosumab

C: Không can thiệp

O: Chi phí hiệu quả của Bisphosphonates, liệu pháp hormon, vitamin D và

canxi, stronti ranelate, raloxifene, teriparatide, denosumab

 Tìm kiếm nghiên cứu:[7,8]

• Nguồn tìm kiếm:

Hiện nay có rất nhiều nguồn tài liệu được thường xuyên sử dụng để tìm kiếmcác nghiên cứu cho tổng quan hệ thống, phổ biến nhất là các cơ sở dữ liệu điện tử.Các cơ sở dữ liệu điện tử thông dụng nhất: CENTRAL, MEDLINE,EMBASE,SCIENCE DIRECT, COCHRANE LIBRARY,…

MEDLINE: Là một trong những nguồn tài nguyên thông tin quan trọng vàcập nhật, chiếm tới 70 – 80% tổng lượng thông tin về y sinh học trên toàn thế giới.Ngày nay, hầu hết các nghiên cứu tổng quan đều dựa trên Medline để tìm các bàibáo có ích cho công trình Hầu hết các tài liệu đều từ các nguồn sử dụng tiếng Anhhoặc có bảng tóm tắt bằng Anh ngữ Medline còn cho phép truy cập miễn phí trênInternet thông qua PubMed, rất phù hợp với các nước đang phát triển như ViệtNam.[8]

SCIENCE DIRECT: Là bộ sưu tập dữ liệu toàn văn bao quát và duy nhấttrong lĩnh vực khoa học, kĩ thuật và y học của Elsevier – nhà xuất bản hàng đầu trênthế giới ScienceDirect bao quát 24 lĩnh vực khoa học và công nghệ, là nguồn thôngtin thiết yếu đối với công tác nghiên cứu.[8]

COCHRANE LIBRARY: là một bộ sưu tập trực tuyến thuộc thư viện trựctuyến Wiley Cochrane Library tập hợp các nghiên cứu đáng tin cậy và cập nhật vềhiệu quả của các phương pháp điều trị kiểm tra và chẩn đoán y tế Cùng với Medline,Cochrane Library thúc đẩy sự phát triển của y học thực chứng Cơ sở dữ liệu nàycung cấp quyền truy cập miễn phí ở nhiều quốc gia, trong đó có Việt Nam.[8]

Ngoài ra còn các nguồn khác không phải cơ sở dữ liệu điện tử:

Danh mục tài liệu tham khảo của các nghiên cứu/bài báo/báo cáo liên quan,handsearching, danh mục tài liệu trích dẫn, dữ liệu về luận văn, luận án, tài liệuxám, các thử nghiệm chưa được công bố hoặc đang trong giai đoạn tiến hành.[7,8]

• Chiến lược tìm kiếm:

- Sử dụng từ khóa tìm kiếm (keyword), dựa trên sự phân tách các khái niệm cơ bản,quan trọng nhất từ câu hỏi tổng quan

- Sử dụng các thuật toán: AND, OR, NOT, ALL

- Sử dụng bộ lọc trong tìm kiếm: Giới hạn tìm kiếm với một số chỉ tiêu nhất định

- Sử dụng các kỹ thuật cơ bản và nâng cao trong tìm kiếm trên các cơ sở dữ liệu:Pubmed, Cochrane, Embase…[7, 8]

Bước 3: Lựa chọn nghiên cứu:

GĐ 1: Dựa trên tiêu đề, bản tóm tắt => Đối chiếu với các tiêu chuẩn đã đượcxác định trước đó; loại bỏ các nghiên cứu không liên quan

GĐ 2: Các trường hợp không thể quyết định lựa chọn mà chỉ dựa trên tiêu đềhoặc bản tóm tắt => Đánh giá bản đầy đủ của nghiên cứu đó dựa trên tiêu chuẩn đãđược xác định trước đó, lựa chọn các nghiên cứu để đưa vào tổng quan hệ thống

Ví dụ: Sơ đồ quá trình chọn lọc nghiên cứu cho tổng quan hệ thống: Phântích kinh tế về các chiến lược điều trị loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh (phụlục1)[6]

Bước 4: Đánh giá chất lượng nghiên cứu:

Đánh giá chất lượng của nghiên cứu là đánh giá sự phù hợp của thiết kếnghiên cứu với mục tiêu nghiên cứu, nguy cơ sai lệch, chất lượng phương phápnghiên cứu,

Mục tiêu chính là để đánh giá nguy cơ sai lệch trong các nghiên cứu do bấtcập trong thiết kế nghiên cứu, tiến hành nghiên cứu hoặc phân tích Từ đó cho thấyđược mức độ tin cậy của kết quả nghiên cứu đó

Có hai cách chính để đánh giá chất lượng:

• Sử dụng bảng kiểm (checklist): Đảm bảo rằng tất cả các nghiên cứu đều được đánhgiá thẩm định một cách chuẩn hóa

• Các thang đo lường cung cấp tổng điểm số của nghiên cứu: Không được khuyếnkhích bằng bản checklist[7]

Bước 5: Thu thập, khai thác dữ liệu:

Đây là quá trình thu thập những thông tin cần thiết về đặc điểm và kết quảcủa các nghiên cứu đã được lựa chọn đưa vào tổng quan hệ thống

Dựa trên câu hỏi nghiên cứu và các phương pháp phân tích sẽ được tiến hành,xác định các dữ liệu cần được trích xuất sau đó tiến hành trích xuất và phân loại các

dữ liệu Các kết quả được trích xuất ra từ mỗi nghiên cứu đơn lẻ có thể được báocáo bằng nhiều cách khác nhau, do đó cần đặt các dữ liệu đó vào một định dạngchung

Bước 6: Phân tích, tổng hợp dữ liệu:

b) Tổng hợp sơ bộ kết quả của các nghiên cứu được lựa chọn đưa vào tổng quan.c) Tìm hiểu các mối liên hệ bên trong và giữa các nghiên cứu

d) Đánh giá độ tin cậy của sự tổng hợp

Cách 2: Tổng hợp định lượng/thống kê (quantitative/statiscal synthesis): Sốliệu từ các nghiên cứu được phân tích gộp (meta-analysis)

Kết quả của các nghiên cứu đơn lẻ được kết hợp thống kê để đưa ra một ướctính gộp về tác động trung bình của biện pháp can thiệp Các phương pháp được sửdụng để kết hợp các kết quả sẽ phụ thuộc vào loại kết quả được đánh giá Kết quảđịnh lượng nên được diễn tả dưới dạng ước tính cùng với khoảng tin cậy và giá trị pliên quan Giải thích sự khác nhau giữa kết quả của các nghiên cứu[7]

CHƯƠNG 4 CÁC NGHIÊN CỨU TỔNG QUAN HỆ THỐNG CÓ LIÊN QUAN

Khi tiến hành tìm kiếm các nghiên cứu tổng quan hệ thống các đánh giá kinh

tế đầy đủ về loãng xương có liên quan trên hệ thống cơ sở dữ liệu Pubmed, chúngtôi tìm thấy 2 nghiên cứu tổng quan hệ thống về chi phí hiệu quả của các phác đồđiều trị loãng xương, phác đồ phòng ngừa loãng xương và gãy xương do loãngxương ở phụ nữ

Thuật toán: osteoporosis AND (health economic OR pharmacoeconomic OReconomic valuation OR cost effectiveness OR cost utility OR cost benefit OR costminimization OR cost - effectiveness OR cost - utility OR cost - benefit OR cost-minimization) AND systematic review [title]

Kết quả: 19 bài báo (Thời gian tìm kiếm: 26/10/2013)

Tiêu chuẩn lựa chọn: Các bài báo là tổng quan hệ thống của các nghiên cứuđánh giá kinh tế đầy đủ về các phác đồ tầm soát và điều trị loãng xương ở phụ nữ

Từ đó chúng tôi lựa chọn ra 2 nghiên cứu tổng quan hệ thống

Cả hai nghiên cứu đều có tiêu chuẩn lựa chọn là các nghiên cứu đánh giákinh tế đầy đủ Kết quả các nghiên cứu trong tổng quan hệ thốngchủ yếu đều đượctính toán bằng ICER (tỉ lệ gia tăng chi phí hiệu quả) với tỉ lệ chiết khấu là 3%.Trong

đó một nghiên cứu là tổng quan hệ thống về các phác đồ điều trị loãng xương bằngthuốc, nghiên cứu còn lại là tổng quan hệ thống về mô hình các phác đồ ngăn chặnloãng xương và gãy xương do loãng xương

4.1 NGHIÊN CỨU 1

Tổng quan hệ thống các đánh giá kinh tế đầy đủ về các phác đồ điều trị loãngxương bằng thuốc nghiên cứu trên đối tượng chính là phụ nữ sau mãn kinh bị loãngxương ở Brazil và các quốc gia phát triển trong khoảng thời gian từ năm 1998 đếnnăm 2012 Tổng quan hệ thống bao gồm 30 nghiên cứu riêng lẻ Các quan điểmtrong nghiên cứu bao gồm: Xã hội, cung cấp dịch vụ y tế, hệ thống y tế quốc gia, bộ

y tế, bảo hiểm xã hội, người chi trả Trong tổng số 30 nghiên cứu, phần lớn cácnghiên cứu trong tổng quan hệ thống đều đánh giá về việc sử dụng nhóm thuốc

bisphosphonate và đều báo cáo rằng các thuốc thuộc nhóm bisphosphonate đạt hiệuquả điều trị lâm sàng và có ICER đạt ngưỡng chi trả của mỗi nước, ngoại trừ 3nghiên cứu ở Tây Ban Nha, Brazil, United Kingdom Liệu pháp hormone, vitamin

D, strontium ranelate, raloxifene, teripatide, denosumab cũng được phân tích và kếtquả biến đổi dựa trên bối cảnh từng quốc gia, giả thiết của mỗi nghiên cứu[6]

4.2 NGHIÊN CỨU 2

Tổng quan hệ thống các đánh giá kinh tế đầy đủmô hình các phác đồ ngănchặn loãng xương và gãy xương do loãng xương nghiên cứu trên cả đối tượng làphụ nữ và đàn ông trong khoảng thời gian từ năm 2006 đến 2011 Tổng quan hệthống bao gồm 24 nghiên cứu Các quan điểm trong nghiên cứu bao gồm: Xã hội,đơn vị y tế Trong tổng số 24 nghiên cứu, có 14 nghiên cứu sử dụng ngưỡng T-score cố định, còn 10 nghiên cứu sử dụng ngưỡng T-score biến đổi để phát hiện cácđối tượng có nguy cơ cao Kết quả tổng hợp từ các nghiên cứu cho thấy rằng cácchiến lược dựa trên ngưỡng biến đổi đồng nhất hơn và có ICER thuận lợi hơn so vớicác chiến lược dựa trên ngưỡng cố định với BMD (mật độ xương).Với nhữngnghiên cứu sử dụng ngưỡng T-score cố định, ICER dao động từ 80 000 euro/nămsống chất lượng đạt được ở phụ nữ 55 tuổi đến chi phí tiết kiệm ở phụ nữ 80 tuổi.Với những nghiên cứu sử dụng ngưỡng T-score biến đổi, ICER dao động từ 47 000euro/năm sống chất lượng đạt được ở phụ nữ 55 tuổi đến chi phí tiết kiệm ở phụ nữ

80 tuổi[13]

Tính đến thời điểm hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu tổng quan hệ thống đánhgiá kinh tế đầy đủ nào về các phác đồ tầm soát loãng xương nào được tiến hành

Tìm kiếm nghiên cứu

Lựa chọn nghiên cứu lần 1Các nghiên cứu được lựa chọn lần 1Tiêu chuẩn lựa chọn, loại trừ

Lựa chọn nghiên cứu lần 2Các nghiên cứu bị loại trừ lần 1

Trích xuất dữ liệu

Các nghiên cứu được lựa chọn lần 2Các nghiên cứu bị loại trừ lần 2

Phân tích, tổng hợp dữ liệu(Tổng hợp mô tả)

Xác định câu hỏi nghiên cứu, tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

CHƯƠNG 5 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu sử dụng phương pháp tổng quan hệ thống theo hướng dẫn của

Cochrane

Hình 1 Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu tổng quan hệ thống