Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa nhi bệnh viện thanh nhàn hà nội từ năm 2002 2003

Hiện nay thuốc kháng sinh cũng là một trong những nhóm thuốc cần được quan tâm đặc biệt khi sử dụng cho trẻ em, bởi vì “Trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ”.. Một số thuốc như thuốc c

Bộ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

- £0 lõi Q8 _—

PHẠM HẢI YẾN

K H Ả O SÁ T T ÌN H H ÌN H s ử DỤNG KHÁNG SIN H T Ạ I K H O A N H I

Bộ môn Quản lý và kinh tế dược : 2/2004 - 5/2004

Hà Nội tháng 5-2004

M.Ờ2 <ầcẲM ƠQl

'rĩltanh Jô u ’đtig, nqxiềi ĩtũ tvue tíỂp, ImótUỊ dẫn tậ u tìíilị tùi ụ ỉà n ỉi n h iều thài gian, ạiúft itõ' lòi irút KỊ tuốt quá trình thực hiên lúiúá luận tốt tiụhỉệệt.

QLliãn ^ŨÌỊì n à tị lồi eiĩtiạ ofíH eẩtn títti

- (Báe i ĩ (Bùi Jtlíii Q lạuụùti ~ (J)hó- ụ iá n t ĩtỗe (Bênh DÌệti ^ĩítanlt

Q ỉhàn 'TCà Q lệi.

- ỂfflÊ t‘â, ttẵe ehú tai (Bènh tùètt ^ĩliưnít Qthàri '7Ô ' • • • ỈL Qtài.•

- (Bcưi g iá m liìêu Qívưòttq <ĩỉại líúe Hữưđe 'Tôà Qiội, (iùntỊ tfíĩui thê eáe

tít ít ụ eỗ- ĩtữ tạũ ítìỉii Uiètt úù giúp, ĩtõ ’ tú i ho à tt th à n h Iditìtí liiậ n

tiàụ.

'3ÔĨL Qlội H(ịàíf 1Ọ tít áIKị 05 tiă m 2 0 0 4

S in h oỉètt (Ỵ) li tu n 7ÔÍỈÌ QẬèti

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỂ ị

PHẦN 1 - TỔNG QUAN 2

1.1 CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN của trẻ em liên q u a n đ ến d ù ng THUỐC 2

1.1.1 Giai đoạn sơ sinh 2

1.1.2 Thời kỳ bú mẹ 3

1.1.3 Trẻ trước tuổi đi học 3

1.1.4 Thời kỳ thiếu niên 4

1.1.5 Tuổi thanh niên 5

1.2 ĐẠI ƠUONG v ề kháng sinh 5

1.2.1 Định nghĩa thuốc kháng sinh 5

1.2.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 5

1.2.3 Phân loại kháng sinh 6

1.3 LựA CHỌN KHẮNG SINH TRONG ĐỀU trị các bệnh NHỂM khuẩn ở trẻ EM 6

1.3.1 Nhận định tác nhân vi khuẩn gây bệnh 6

1.3.2 Vị trí nhiễm khuẩn và hoàn cảnh lâm sàng 8

1.3.3 Lựa chọn kháng sinh dựa vào vi khuẩn gây bệnh đặc hiệu 10

1.4 HỆ THỐNG PHÂN LOẠI ATC 11

1.4.1 Mục đích 11

1.4.2 Cấu trúc và danh pháp 12

1.4.3 Nguyên tắc phân loại 13

PHẨN II - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 15

2.1 ĐỐI TUỢNG VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN c ú u 15

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 15

2.2 PHUƠNG PHÁP NGHIÊN c ú u 15

2.2.1 Xác định cỡ mẫu 15

2.2.2 Phương pháp lấy mẫu 16

2.3 PHUƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬLÝ s ố LIỆU 16

2.4 CÁC CÔNG THỨC ĐUỌC ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN cứu 16

PHẦN III - KẾT QUẢ KHẢO SÁT VÀ BÀN LUẬN 18

3.1 THÔNG TIN CHUNG 18

3.1.1 Sơ đồ tổ chức Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội 18

3.1.2 Tổng số bệnh nhân khám và điều trị tại khoa Nhi từ năm 2002-2003 20

3.1.3 Số ngày điều trị trung bình qua các năm 2002-2003 21

3.1.4 Phân loại bệnh nhân theo lứa tuổi và giới tính 21

3.1.5 Phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh 23 *

3.1.6 Số thuốc trung bình, số thuốc kê tên gốc và thuốc tiêm trung bình trong một đơn 27

3.1.7 Mười thuốc được sử dụng nhiều nhất trong hai năm 2002-2003 28

3.2 TÌNH HÌNH SỬDỤNG KHÁNG SINH 29

3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh 29

3.2.2 Số thuốc kháng sinh, Số thuốc kháng sinh kê tên gốc và tiêm trung bình trong một đơn 30

3.2.3 Kháng sinh sử dụng 31

3.2.4 Tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng 33

3.2.5 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh đơn độc và phối hợp 34

3.2.6 Các kiểu phối hợp kháng sinh tại khoa Nhi từ năm 2002-2003 35

3.2.7 Sự thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị 37

3.2.8 Thời gian sử dụng thuốc kháng sinh 41

3.2.9 Hiệu quả sử dụng thuốc kháng sinh 43

PHẦN IV - KẾT LUẬN VÀ ĐỂ x u ấ t 46

4.1 KẾT LUẬN 46

4.2 ĐỀ XUẤT 47

PHỤ LỤC 1

TÀI LIỆU THAM KHẢO

ATC : Anatomical Therapeutic Chemical

BN : Bệnh nhân

HĐT & ĐT : Hội đồng thuốc và điều trị

IM : Tiêm bắp

'INN : Tẽn quốc tế không được đăng ký bản quyền

(International Nonproprietary Name)

ĐẶT VÂN ĐỂ •

Trong mấy thập niên vừa qua cùng với sự tiến bộ của y học và sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật Ngành Dược cũng đã đạt được những thành tựu to lớn, hàng loạt thuốc mới được đưa vào nghiên cứu và sản xuất thành công đã góp phần hạn chế nhiều bệnh dịch lớn trên thế giới, nhiều bệnh hiểm nghèo đã từng bước được chữa khỏi Việc phát minh ra kháng sinh là một thành tựu quan trọng của nền y học thế giới Nó là vũ khí duy nhất chống lại các bệnh nhiễm khuẩn mà trước đó loài người bó tay Hiện nay thuốc kháng sinh cũng là một trong những nhóm thuốc cần được quan tâm đặc biệt khi sử dụng cho trẻ em, bởi vì “Trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ” Cơ thể trẻ đang phát triển, vì vậy chức năng của cơ thể ảnh hưởng trực tiếp đến dược động học và dược lực học của thuốc Ngược lại, các tác dụng phụ và độc tính của Ihuốc cũng ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ em

Bên cạnh đó, việc sử dụng kháng sinh không đúng, không hợp lý, lạm dụng kháng sinh ở quy mô rộng đã khiến cho việc điều trị nhiễm khuẩn ngày càng trở nên khó khăn và tốn kém hơn Từ đó dẫn đến hậu quả là làm tăng thêm sự kháng ihuốc của vi khuẩn Trước thực trạng trên đây đòi hỏi các thầy thuốc, các nhà quản lý, các nhà nghiên cứu cần xây dựng chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn hợp lý Có như vậy chúng ta mới ngăn chặn được tình trạng kháng kháng sinh và nâng cao hiệu lực điều trị của các loại kháng sinh

Đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội từ năm 2002 - 2003” được thực hiện với các mục tiêu

PHẢN I TỔNG QUAN

1.1 CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN của tr ẻ em l iê n q u a n đến

DÙNG THUỐC

1.1.1 Giai đoạn sơ sinh (Dưới 1 tháng tuổi) [1, 4 ,1 0 ,1 4 ,1 6 ,17].

Giai đoạn này nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn chỉnh về mặt chức năng Những đặc điểm khác biệt của trẻ em lứa tuổi này so với trẻ lớn là:

Tỷ lệ nước trong cơ thể khá cao, đặc biệt là trẻ đẻ non có thể chiếm tới 85% trọng lượng cơ thể Điều này đặc biệt quan trọng đối với các thuốc tan trong nước và có phạm vi điều trị hẹp như Amino glycosis, Theophylin Lượng dịch vị trẽn kg cân nặng ít hơn người lớn và độ toan dịch vị kém, chỉ đạt được bằng người lớn khi trẻ được 3 tuổi, điều này ảnh hưởng đến sự ion hoá của thuốc, làm thay đổi hấp thu thuốc Thời gian rỗng của dạ dày có thể kéo dài lới 6-8 giờ trong những ngày đầu và chỉ đạt được bằng người lớn khi trẻ được 6- 8 tháng tuổi Vì vậy các thuốc hấp thu chủ yếu ở dạ dày có thể tăng lên do được lưu lại dạ dày lâu hơn và các thuốc hấp thu chủ yếu ở ruột non có thể bị chậm lại Nhu động ruột thường không đều và có thể chậm hơn người lớn, vì vậy khó có thể đoán trước được tổng lượng thuốc hấp thu

Trỏ phát Iriển nhanh, có nhiều thay đổi về chuyển hoá và thải trừ thuốc,

vì vậy cần điều chỉnh liều cho từng bệnh nhi cụ thể

Trẻ dung nạp với các tác dụng phụ của thuốc kém, đồng thời cũng khó phát hiện độc tính của thuốc

Hệ men phân huỷ thuốc chưa hoàn chỉnh Hoạt tính chuyển hoá thuốc của Cyt P450 và các men liên hợp ở giai đoạn này thấp hơn đáng kể so với người lớn (chỉ bằng 50-70%)

Vì khả năng chuyển hoá thuốc còn kém nên nhiều thuốc được thải trừ chủ yếu bởi chuyển hoá thuốc ở gan sẽ có độ thanh thải chậm và thời gian bán thải kéo dài.

1.1.2 Thời kỳ bú mẹ (Dưới 1 tu ổ i) [4,16]

Đặc điểm cơ bản của giai đoạn này là các quá trình chuyển hoá xảy ra rất mạnh Kết quả là chiều cao và khối lượng cơ thể tăng đáng kể Đồng thời đang diễn ra quá trình hoàn thiện hệ tiêu hoá Song, vì quá trình hoàn chỉnh hoá xảy

ra lâu dài nên thường bị rối loạn tiêu hoá Từ 6-12 tháng trẻ bắt đầu hình thành các tư thế, chuyển sang ăn tạp và chập chững biết đi [16 ]

Các chức năng sinh lý đã hoàn chỉnh so với giai đoạn sơ sinh, nhưng tỷ lệ các thành phần dịch trong cơ thể thay đổi nhanh, đặc biệt là tỷ lệ nước trên cân nặng Đặc tính này phần nào ảnh hưởng đến phân bố thuốc trong cơ thể Đến cuối năm đầu tiên trọng lượng của trẻ tăng gấp ba lần, chiều cao tăng gấp rưõi lúc mới sinh Vì vậy liều lượng thuốc cần tính theo mg/kg hoặc mg/m2 cơ thể, không nên tính theo những công thức suy từ cân nặng của người lớn [4]

Hệ cơ bắp của trẻ em nhỏ, lại chưa được tưới máu đầy đủ Do đó, nên hạn chế tiêm bắp vì khó biết được chính xác sinh khả dụng để có được một liều thuốc chính xác Đường đưa thuốc qua da cũng đặc biệt lưu ý vì da trẻ mỏng nên khả năng thấm thuốc mạnh hơn so với người lớn Các loại thuốc hấp thu nhiều qua da như Corticoid phải được thận trọng khi bôi vì tác dụng có thể tương đương khi dùng qua đường toàn thân

Với trẻ ở giai đoạn này việc hiệu chỉnh liều là rất cần thiết với trẻ đẻ non, trẻ có những rối loạn chức năng gan thận [4]

1.1.3 Trẻ trước tuổi đi học ( Từ 1- dưới 6 tu ổ i) [4,6]

Thời kỳ này tốc độ tăng trưởng chậm hơn so với thời kỳ bú mẹ Chức năng và các bộ phận hoàn thiện dần, trẻ còn phát triển cả về vận động và tinh thần Hệ cơ phát triển, trẻ có khả năng phối hợp các động tác khéo léo hơn [6] Nhưng rất khó khăn cho trẻ uống thuốc do mùi vị khó chịu của thuốc hoặc do

trẻ không chịu uống thuốc Vì vậy cần có những dạng bào chế thích hợp dành cho trẻ em Không dùng Tetracyclin cho trẻ độ tuổi này do nguy cơ làm đen

và phá huỷ men răng Tránh để thuốc ở tầm tay trẻ do sự hiếu động trẻ sẽ cho

vào miệng mọi thứ nhặt được, trẻ dễ bị ngộ độc [4]

1.1.4 Thòi kỳ thiếu niên ( 6 - 1 5 tuổi) [4,6,16]

Trong đó: Từ 6 - dưới 12 tuổi là tuổi học sinh nhỏ

Từ 12 -15 tuổi là thời kỳ bắt đầu dậy thì

Từ 6 - dưới 12 tuổi:

Đặc điểm của lứa tuổi này là quá trình phát triển xảy ra tương đối đồng đều và cân đối Chiều cao mỗi năm tăng khoảng 4-5 cm, khối lượng tăng 2-3

kg Hệ thống cơ phát triển mạnh Răng vĩnh viễn thay thế răng sữa [16]

Ở thời kỳ này ít gặp khó khăn hơn khi cho trẻ uống thuốc Tuy nhiên, tốc

độ thải trừ của thuốc xảy ra nhanh hơn so với người lớn ngay cả khi dùng một liều duy nhất Một số thuốc như thuốc chống động kinh và Theophylin tăng chuyển hoá, các thuốc nhóm Amino glycosid có tốc độ thải trừ tăng [4]

Trẻ đang tuổi đi học, vì vậy cần tránh những thuốc có tác dụng phụ gây buồn ngủ, ngủ gà

Từ 12-15 tuổi:

Biểu hiện rõ rệt nhất về mặt sinh lý của thời kỳ này là tốc độ sinh trưởng Chiều cao của lứa tuổi này có thể tăng 5-8 cm, còn khối lượng tăng 4-8 kg mỗi năm

Sự phát triển mạnh mẽ của các tổ chức và các cơ quan đã ảnh hưởng khá nhiều đến hoạt động của hệ tim mạch Hoạt động của tim được tăng cường vì vậy mà kích thước của nó tăng rõ rệt [16] Tế bào vỏ não đã hoàn toàn biệt hoá, chức năng vỏ não phát triển mạnh và phức tạp hơn, trí tuệ phát triển và hình thành tâm sinh lý giới tính [6]

1.1.5 Tuổi thanh niên (15-18 tuổi) [4].

Lúc này cơ thể lớn nhanh, biến đổi nhiều về tâm sinh lý, ít có những khác biệt về dược động học so với người lớn Tuy nhiên đến tuổi dậy thì những thay đổi về hình thái cũng như thành phần dịch cơ thể nhanh và mạnh nên phần nào ảnh hưởng tới chuyển hoá thuốc Có những thay đổi về tâm sinh lý hành vi Những trẻ hút thuốc lá hoặc dùng những chất kích thích khác như rượu và các chất ma tuý có thể dẫn đến thay đổi chuyển hoá thuốc và tương tác thuốc.Các rối loạn tâm thần mặc dù ít được nghiên cứu như chứng háu ăn hoặc chán ăn tâm thần cũng có thể gây ra những thay đổi thành phần dịch cơ thể làm thay đổi phân bố và chuyển hoá thuốc Những trường hợp này đòi hỏi phải hiệu chỉnh liều

Việc dùng thuốc theo chỉ định ở tuổi này cũng cần phải lưu ý vì bản thân

đã trưởng thành có cảm giác mình là người lớn nên dễ chủ quan lơ là dẫn đến việc ngừng thuốc sớm Uống thuốc không đủ liều hoặc quá liều hoặc uống không đúng với thời gian cần dùng trong ngày

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỂ KHÁNG SINH

1.2.1 Định nghĩa thuốc kháng sinh [3,13].

“ Kháng sinh là những sản phẩm đặc biệt nhận được từ vi sinh vật hay các nguồn tự nhiên khác có hoạt tính sinh học cao, có tác dụng kìm hãm hoặc tiêu diệt một cách chọn lọc lên một nhóm vi sinh vật xác định (vi khuẩn, nấm, nguyên sinh động vật, ) hay tế bào ung thư ở nồng độ thấp”

- Sử dụng đúng thời gian quy định.

- Phối hợp kháng sinh phải hợp lý

- Sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý

1.2.3 Phân loại kháng sinh.

Có nhiều cách phân loại kháng sinh như phân loại theo phổ tác dụng, theo mục đích điều trị hoặc theo cấu trúc hoá học

Theo cấu trúc hoá học kháng sinh được chia thành các nhóm sau [5]

* Nhóm (3-lcictam\

+ Phân nhóm Penicillin: Penicillin G, Ampicillin, Amoxicillin

+ Phân nhóm Cephalosporin: Ceíalexin, Cefotaxim, Ceíuroxim

* Nhóm Aminosid:

+ Dẫn chất Streptidin: Streptomycin, Dihydrostreptomycin

+ Dẫn chất thế 4,6 của Deoxy-2-Streptamin: Kanamycin, Gentamycin + Dẫn chất thế 4,5 của Deoxy-2-Streptamin: Neomycin, Paromomycin + Dẫn chất Streptamin: Spectinomycin

* Nhóm Phenicol: Cloramphenicol, Thiamphenicol

* Nhóm Tetracyclỉn: Tetracyclin, Oxytetracyclin

* Nhóm Macrolỉd: Erythromycin, Spiramycin

* Nhóm Lincosamid: Lincomycin, Clindamycin.

* Nhóm Quinolon: Acid Nalidixic, CiproAoxacin

* Nhóm Suựamỉd: Sulfamethoxazol, Sulfadiazin

* Nhóm Imỉdazol: Metronidazol

* Nhóm Rỉ/amycin: Rifampicin.

1.3 LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG ĐIỂU TRỊ CÁC BỆNH

NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM

1.3.1 Nhận định tác nhân vi khuẩn gây bệnh [12].

Sau khi thăm khám lâm sàng và có được chẩn đoán là một bệnh nhiễm khuẩn nào đó, thì thầy thuốc phải tiên đoán ngay vi khuẩn gây bệnh Vậy tiên đoán nguyên nhân gây bệnh cần dựa vào những yếu tố nào?

Hầu hết các tác nhân gây bệnh có thể chẩn đoán được dựa vào yếu tố cơ địa bệnh nhân, vị trí ổ nhiễm khuẩn, các kết quả chẩn đoán nhanh, bệnh chính

của bệnh nhân và các yếu tố dịch tễ ở địa phương nơi bệnh nhân mắc bệnh.

Chẩn đoán tác nhân vi khuẩn gây bệnh dựa vào cơ địa bệnh nhân:

Thiếu hut miễn dich dỉch thể, tế bào bẩm sình hay mắc phải k ể cả nhiễm HTV

Thiếu hụt miễn dịch dịch thể: Thường nhiễm các vi khuẩn không có vỏ như phế cầu, màng não cầu, H influenzae, tụ cầu vàng

Thiếu hụt miễn dịch tế bào: Thường gặp các vi khuẩn nội bào Listeria, Nocardia, nấm, virus và Pneumocystis carini

Nhiễm HIV: Thường gặp các vi khuẩn gây bệnh cả trong rối loạn thiếu hụt cả miễn dịch dịch thể và tế bào

Những thiếu hut khác làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.

Giảm chức năng lách: Dễ nhiễm khuẩn nặng, như nhiễm khuẩn huyết do phế cầu, màng não cầu và H influenzae Type B

Rối loạn chức năng gan nặng: Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn E.coli và các trực khuẩn Gram âm đường ruột khác

Hội chứng thận hư: Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, hay gặp nhất là bệnh viêm màng bụng tiên phát do phế cầu, các trực khuẩn Gram âm và H influenzae Type B.

1.3.2 Vị trí nhiễm khuẩn và hoàn cảnh lâm sàng [12].

Da

Nhiễm khuẩn da tiên phát: Vi khuẩn thường gặp nhất là liên cầu A gây nên các nhiễm khuẩn nông ở da như: viêm quầng và các mụn phỏng ngoài da

Các nhiễm khuẩn ở sâu hơn như nhọt và cụm nhọt thường do tụ cầu vàng

Nhiễm khuẩn da sau chấn thương hoặc bỏng:

Giai đoạn đầu: Thường do tụ cầu vàng nếu ở giai đoạn muộn và nhiễm khuẩn kéo dài thường do trực khuẩn mủ xanh (P aeruginosa)

- Chấn thương ở vùng bàng quang, tiểu khung và chấn thương nặng ở ổ

bụng: thường gặp các vi khuẩn kỵ khí, các Clostridium sp., các trực khuẩn Gram âm đường một

- Do súc vật cắn: Thường là vi khuẩn Erysipelothric, Pasteurella multocida

Tai giữa:

Vi khuẩn thường gặp là phế cầu, H influenzae, B catarrhalis, liên cầu

nhóm A Riêng ở trẻ sơ sinh có thể gặp các trực khuẩn gram âm đường ruột

Xoang:

Các vi khuẩn thường gặp là H influenzae (nontype), phế cầu và các vi khuẩn kị khí từ khoang miệng Trong các trường hợp nhiễm khuẩn xoang mạn tính hoặc cơ thể trẻ suy kiệt có thể gặp tụ cầu vàng, trực khuẩn Gram âm đường ruột, Pseudomonas, Aspergilus Các trẻ bị đái tháo đường, cơ thể suy kiệt có thể gặp Phycomycetes

Họng:

Liên cầu A hay gặp nhất, ngoài ra có thể gặp khuẩn bạch hầu (C diphtheriae) Tuy nhiên, bệnh bạch hầu họng hiện nay rất hiếm gặp do trẻ

được tiêm chủng Lậu cầu cũng gặp ở các trẻ có tiền sử bị lây nhiễm qua

đường tình dục

M ỉêns:

Nấm Candida, các vi khuẩn yếm, khí thường gặp ở trẻ sơ sinh, trẻ còn bú,

trẻ điều trị kháng sinh dài ngày và những trẻ cơ thể suy yếu

Nắp thanh quản và thanh quản:

Thường gặp nhất là H influenzae Type B và khuẩn bạch hầu Tuy vậy, hiện nay bạch hầu thanh quản còn rất ít gặp do trẻ được tiêm chủng

P hế ơuản-Phổi:

Hay gặp nhất là phế cầu, H influenzae Type B Liên cầu B thường gặp ở trẻ sơ sinh Klebsiella và các vi khuẩn Gram âm khác và tụ cầu vàng thường gặp ở trẻ <2 tháng tuổi Các M pneumoniae thường gặp hơn ở trẻ trên 5 tuổi.Các vi khuẩn yếm khí thường gặp ở các trẻ bị áp xe phổi, các trẻ có hội chứng hít, dị vật đường thở

Lao thường gặp ở trẻ tiếp xúc với nguồn lây Ở trẻ lớn, tràn dịch màng phổi thường do lao; ở trẻ nhỏ hơn tràn dịch màng phổi thường do tụ cầu vàng

c Trachomatis cũng có thể gây bệnh ở trẻ dưới 12 tháng tuổi Pneumocytis carinii thường gây viêm phổi ở trẻ nhiễm HIV.

Đườns tiêu hoá:

Trực khuẩn lỵ (Shigella) thường gây thành dịch vào mùa hè Trẻ nhỏ dễ mắc bệnh hơn và thường có sốt cao, đi ngoài phân máu mũi

Lỵ amid thường gặp nhiều hơn ở trẻ lớn đi ngoài phân cũng có máu mũi,

nhưng thường không có sốt, ít khi có dấu hiệu mất nước kèm theo như lỵ trực khuẩn Thuơng hàn thường gây thành dịch lẻ tẻ, trẻ mắc bệnh thường sốt cao liên tục kéo dài trên bảy ngày kèm theo có rối loạn tiêu hoá như đau bụng, chướng bụng, buồn nôn, táo bón hoặc ỉa lỏng

Tả thường gây thành dịch lớn vào mùa hè, bệnh nhân bị ỉa chảy nhiều lần phân nhiều nước và nôn nhiều lần, trẻ mất nước và suy sụp nhanh

E coli thường gây viêm đường mật, áp xe gan do giun lên đường mật hoặc các nhiễm khuẩn khác trong ổ bụng Ngoài ra, cũng có thể gặp ỉa chảy

do E.coli gây bệnh

H pylori chủ yếu gây viêm loét dạ dày và hành tá tràng ở trẻ em có thể

gây biến chứng xuất huyết tiêu hoá

Giardia, Lambia cũng gây rối loạn tiêu hoá và ỉa chảy kéo dài

Đường tiết niêu:

Hay gặp nhất là E coli và trực khuẩn Gram âm đường ruột khác

Enterococcus thường gặp ở trẻ nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát Trực khuẩn mủ

xanh hay gặp ở trẻ bị nhiễm khuẩn bệnh viện như phải nằm lâu do hôn mê, nằm liệt giường gây loét và phải đặt sonde bàng quang

Tụ cầu vàng hay gặp ở các trẻ bị áp xe thận hay trẻ bị nhiễm khuẩn

Penicillin

Penicillin G Chloramphenicol

Cephalosporin thế hệ 1 Phế cầu kháng

tố uốn ván) Ampicillin + Gentamycin

Clindamycin (uống) Clindamycin hoặc

Metronidazol

Cotrimoxazol Corynebacterium

Màng não cầu Penicillin G Chloramphenicol

Lậu cầu Spectinomycin

hoặc Ceftriaxon

Cephalosporin thế hệ 3 hoặc Ceíixim

H influenzae Chloramphenicol Cefuroxim hoặc

Amoxicillin-Clavulanat Trực khuẩn mủ

xanh

Ceftazidin Imipenem hoặc

Carbenicilin + Aminosid Salmonella sp Cloramphenicol hoặc

Amoxicillin (nếu còn nhạy)

Ceíòtaxim Ceftazidim

Lỵ trực khuẩn Co - trimoxazol (nếu còn

psittaci

Tetracyclin Erythromycin

1.4 HỆ THỐNG PHÂN LOẠI ATC

1.4.1 Mục đích [7].

Mục đích của hệ thống phân loại ATC là cung cấp một công cụ cho các nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc, nhằm cải thiện chất lượng của việc sử

dụng thuốc Nó được WHO coi là một tiêu chuẩn quốc tế cho việc nghiên cứu

về lĩnh vực này Ngoài ra còn để trình bày và so sánh các số liệu thống kê về

việc tiêu thụ thuốc ở mức độ quốc tế và các mức độ khác.

Sự phân loại một chất trong hệ thống ATC không phải là một khuyến cáo

sử dụng thuốc, cũng không nhằm đánh giá chất lượng của một thuốc hay một nhóm thuốc

1.4.2 Cấu trúc và danh pháp [7,18,19,21].

Danh pháp:

Tên hoạt chất trong hệ thống phân loại ATC được ghi theo tên quốc tế

(INN) Nếu không có tên quốc tế thì chọn theo tên được chấp nhận ờ Mỹ

(United States Approved Name) hoặc tên được chấp nhận ở Anh (British Approved Name)

Cấu trúc:

Hệ thống phân loại ATC được xây dựng dựa trên cơ sở ba yếu tố:

• Bộ phận cơ thể mà thuốc tác động vào (Anatomical)

• Tác dụng điều trị của thuốc (Therapeutic)

• Các đặc trưng hoá học của thuốc (Chemical)

Trong hệ thống phân loại này, mỗi thuốc sẽ có ít nhất một mã bao gồm năm bậc phân loại được ký hiệu dưới dạng những nhóm chữ và số khác nhau

Bảng 1.2: Cấu trúc của hệ thống phân loại ATC

1 01 chữ cái Chỉ bộ phận giải phẫu của cơ thể nơi mà thuốc tác động vào

Bậc 1 được chia làm 14 nhóm nhỏ tương đương với 14 chữ cái

2 02 ký tự số Chỉ tác dụng điều trị chính có liên quan đến bộ phận giải phẫu

cơ thể mà thuốc tác động vào

3 01 chữ cái Chỉ nhóm điều trị cụ thể

4 01 chữ cái Chỉ nhóm hoá học có liên quan đến tác dụng dược lý

5 02 ký tự số Chỉ nhóm chức hoá học cụ thể của thuốc

Ví dụ: Ampicilin có mã ATC là J01CA01, trong đó:

Bậc 1: J chỉ nơi tác dụng của thuốc: Hệ kháng khuẩn

Bậc 2: J.01 chỉ tác dụng điều trị chính: Kháng khuẩn tác dụng toàn thân Bậc 3: J.01.c chỉ nhóm tác dụng dược lý cụ thể: Kháng khuẩn nhóm P" lactam, các Penicilin

Bậc 4: J.01.C.A chỉ nhóm chức hoá học liên quan đến tác dụng: Các Penicilin phổ rộng

Bậc 5: J.01.C.A.01 để chỉ đích danh tên hoạt chất là: Ampicilin [18,19].1.4.3 Nguyên tắc phân loại:

• Tên thuốc trong phân loại ATC phải theo danh pháp INN.

• Mã đề nghị cho một thuốc mới phải do hội đồng của WHO thông qua và ban hành Thay đổi mã thuốc cũng phải theo trình tự như vậy

Phân loại chế phẩm:

Chế phẩm đơn thành phần là chế phẩm chỉ chứa một loại hoạt chất chính (kể cả hỗn hợp đồng phân lập thể), có thể có thêm thành phần khác có tác dụng phụ trợ

Ví dụ:

• Kháng sinh + chất gây tê nơi tiêm

-13-• Aspirin + NaHC03 Giảm kích ứng niêm mạc đường tiêu hoá.

• Hoạt chất chính + Tác nhân làm bền vững chế phẩm

Các chế phẩm hỗn hợp là chế phẩm có chứa 2 hay nhiều hoạt chất chính được xếp loại theo nguyên tắc sau:

• Hai hay nhiều thành phần hoạt chất thuộc cùng nhóm tác dụng điều trị

hỗn hợp thì được xếp thứ 20 hoặc 30 ở bậc phân loại thứ 5 Ví dụ:

N01BB02 Lidocain/N01BB04 Prilocain-» N01BB20 là dạng phối hợp của Lidocain và Prilocain

• Hai hay nhiều thành phần hoạt chất không cùng nhóm, nhưng tác dụng điều tri như nhau thì xếp cùng một mã nhưng xếp sau số 50 Ví dụ: Chế phẩm Acetyl salisylic acid có thêm một thành phần khác là codein hoặc caíein nhưng có cùng tác dụng giảm đau thì đều được xếp vào mã N02BA51 Các dạng phối hợp có cùng hoạt chất thì thường có cùng mã ATC

• Các dạng phối hợp có chứa chất hướng tâm thần mà không phân loại theo mã N05 hoặc N06 thì phân loại theo bậc 5 có mã từ 70 trở lên

Ví dụ: N02BA77 là Ethenzamide kết hợp với các chất hướng thần

PHẦN II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 ĐỐI TƯỢNG VÀ ĐỊA ĐIỂM n g h iê n c ứ u

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu.

Bệnh án của những bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội từ năm 2002 - 2003, lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu.

- Bệnh viện Thanh Nhàn Hà nội

- Bộ môn Quản lý & Kinh tế dược

+ z là hệ số tin cậy (tra bảng tính sẵn)

+ p là tỷ lệ ước tính dựa trên khảo sát thử hoặc khảo sát trước đó.+ d là sai số cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và quần thể nghiêncứu

+ a là mức ý nghĩa thống kê (với độ tin cậy là 95% thì a=0,05) Chọn d=5%, tra bảng ta có z d a/2) = 1>96

Do không có báo cáo về tỷ lệ có sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội, chúng tôi quyết định lấy cỡ mẫu tối đa tức p=0,5 Thay vào công thức (2.1) ta có: N=384 Thực tế chúng tôi lấy 413 bệnh án

-15-2.2.2 Phương pháp lấy mẫu [2].

+ Tổng số bệnh án của Khoa Nhi năm 2002 là 1696 bệnh án, năm 2003 là

1619 bệnh án, với cỡ mẫu cần lấy là 384 bệnh án Vì vậy chúng tôi quyết định chọn mẫu hệ thống như sau: cứ 8 bệnh án chúng tôi rút một bệnh án để lấy (loại trừ bệnh án của bệnh nhân trốn viện hoặc chuyển viện trong vòng 24 giờ

vì các bệnh án này không có giá trị theo dõi sử dụng thuốc, các bệnh án tử vong xếp loại riêng không lấy vào số liệu khảo sát)

Như vậy chúng tôi lấy được số bệnh án như ở bảng 2.1.

Bảng 2.1: Cỡ mẫu cho nghiên cứu

Tổng số bệnh án 1696 1619 3315Tổng số bệnh án lấy 211 202 413

Lập phiếu ghi chép các bệnh án được chọn (Phụ lục 1)

Bệnh án được phòng Kế hoạch tổng hợp cung cấp

2.3 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ x ử LÝ s ố LIỆU.

- Số liệu thu thập được xử lý bằng chương trình Exel for windows

- Dùng phương pháp so sánh tỷ trọng, so sánh xác suất thống kê, lập bảng,

vẽ biểu đồ đánh giá từng chỉ tiêu

2.4 CÁC CÔNG THỨC ĐƯỢC ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN c ứ u [20]

2.4.1 Số thuốc trung bình cho một đơn (A).

Tổng số thuốc đươc kê

A = — f - — - - (2.2)

Tổng số bệnh án

2.4.2 Tỷ lệ % các thuốc kê đơn theo tên gốc (B).

B _ Tổng số thuốc được kẽ tên gốc 100<7

Tổng số thuốc được kê

-

16-I

2.4.3 Tỷ lệ % các thuốc tiêm được kê đon (C).

2.4.5 Số thuốc kháng sinh kê tên gốc trung bình trong một đơn (E)

E = Tổng số thuốc KS kê tên gốc

Tổng số đơn có kê kháng sinh ( 2 . 6 )

2.4.6 Số thuốc kháng sinh tiêm trung bình trong một đơn (F)

PHĂN III KẾT QUẢ KHẢO SÁT VÀ BÀN LUẬN

3.1 THÔNG TIN CHUNG

3.1.1 Sơ đồ tổ chức bệnh viện Thanh Nhàn Hà nội.

♦ Các phòng chức năng: (6 phòng)

1 Kế hoạch tổng hợp

7 Khoa phục hồi chức năng.

8 Khoa Thận-tiết niệu

9 Khoa tiêu hoá

10 Khoa nội tổng hợp

11 Khoa tim mạch

12 Khoa gây mê hồi sức

13 Khoa thần kinh

14 Liên khoa Răng hàm mặt-tai mũi họng-mắt

♦ Các khoa cận lâm sàng trong bệnh viện: (7 khoa)

3.1.2 Tổng số bệnh nhân khám và điều trị tại Khoa Nhi bệnh viện Thanh

Nhàn Hà nội từ năm 2002 - 2003

Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội là một bệnh viện đa khoa hạng III thuộc

Sở y tế Hà Nội Theo các số liệu thống kê tại phòng kế hoạch tổng hợp, chúng tôi thấy hàng năm khoa Nhi bệnh viện khám và điều trị bệnh nhân đến từ Hà Nội và các vùng lân cận với số lượng như sau:

Bảng 3.1: Tổng số bệnh nhân đến khám và điều trị tại Khoa Nhi

từ năm 2002 - 2003

Năm Tổng số lượt khám Tổng số người

khám

Tổng số bệnh nhân nội trú

- Tổng số bệnh nhân điều trị nội trú năm 2002 là 1696 và năm 2003 là

1619, như vậy số bệnh nhân điều trị nội trú năm 2003 giảm hơn so với năm 2002 là 77 bệnh nhân

- Tổng số lượt khám năm 2002 là 12488 và năm 2003 là 10402, như vậy

số lượt khám năm 2003 giảm đáng kể so với năm 2002 (1938 lượt)

- Trong năm 2002 tổng số người đến khám và tổng số lượt khám là như nhau(12488), năm 2003 tổng số người đến khám (10402) thấp hơn tổng

số lượt khám (10550) là 148, điều đó chứng tỏ có bệnh nhân đã đến khám lần thứ hai hoặc thứ ba

-20-3.1.3 Số ngày điều trị trung bình qua các năm 2002 - 2003.

Theo các số liệu lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp, số ngày điều trị trung bình của bệnh nhân tại khoa Nhi được tính theo công thức 2.8, kết quả được thể hiện qua bảng 3.2

Bảng 3.2: Số ngày điều trị trung bình qua các năm 2002 - 2003

Năm Tổng số bệnh

nhân điều trị

Tổng số ngày điêu trị

Số ngày điều trịT B

3.1.4 Phân loại bệnh nhân theo lứa tuổi và giới tính

* Phân loại bệnh nhân theo lứa tuổi.

Qua khảo sát chúng tôi có tỷ lệ bệnh nhi vào điều trị ở Khoa Nhi ở các lứa tuổi là khác nhau qua hai năm 2002 - 2003

Kết quả được thể hiện ở bảng 3.3.

Bảng 3.3: Phân loại bệnh nhân theo lứa tuổi

TT LỨA TUỔI SốNĂM 2002 NĂM 2003

lượng lê %Tỷ lượngSô lê %Ty

-Nhân xét:

Trẻ sơ sinh có tỷ lệ trẻ mắc bệnh thấp nhất trong hai năm: 2002 - 2003, tỷ

lệ trẻ mắc bệnh năm 2002 là: 0,47%, năm 2003 là 0,50% Do được thừa hưởng các yếu tố miễn dịch từ người mẹ, mặt khác những đứa trẻ ra đcd đã được hưởng một sự quan tâm chăm sóc đặc biệt tại các trung tâm y tế nên tránh

được các bệnh có nguy cơ cao như các bệnh nhiễm khuẩn ở rốn, hô hấp, da

Hơn nữa những năm gần đây điều kiện kinh tế xã hội khá lên, sự hiểu biết của người mẹ ngày càng cao và có những chuẩn bị đầy đủ cho đứa trẻ ra đời Tỷ lệ trẻ sơ sinh mắc bệnh thấp là điều đáng mừng

Thời kỳ bú mẹ (từ 1 tháng—»dưới 1 tuổi) tỷ lệ trẻ mắc bệnh vào viện trong

cả hai năm 2002 - 2003 đều cao hơn so vói trẻ sơ sinh (năm 2002 là: 14,70%, năm 2003 là: 20,79%), do yếu tố miễn dịch giảm dần, miễn dịch chủ động yếu Trong thòi kỳ này, nếu không được quan tâm chăm sóc đặc biệt trẻ rất dễ mắc bệnh nhất là khi thời tiết thay đổi, có dịch bệnh

Trước tuổi đi học (từ 1- dưới 6 tuổi) trẻ có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất trong

cả hai năm 2002 - 2003 (năm 2002 là: 56,87%, năm 2003 là: 51,49%) Vì đây

là một giai đoạn phát triển dài, trẻ phát triển nhanh cả về vận động và tinh thần

Lứa tuổi đi học do sự hiếu động nghịch ngợm, sự tiếp xúc với môi trường

và bạn bè nên ở lứa tuổi này trẻ dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn Đáng lưu ý lúc này

là rất dễ mắc bệnh thấp tim, đồng thời mắc các bệnh dị ứng như hen, mẩn mề đay, viêm thận Những biến đổi về tâm sinh lý, nội tiết, sinh dục làm trẻ dễ mắc các bệnh về tâm thần, tim mạch

* Phân loại bệnh nhân theo giới tính:

Qua khảo sát bệnh án chúng tôi có tỷ lệ bệnh nhi theo giới tính (nam và nữ) vào điều trị tại khoa Nhi trong hai năm 2002 - 2003 như sau:

-22-I