Tiếp tục quán triệt sâu sắc và nâng cao nhận thức về vị trí, vai trò, ý nghĩa của bảo hiểm y tế 2 Tổ chức thực hiện đồng bộ, có hiệu quả các chính sách về bảo hiểm y tế 3 Đổi mới công tác thông tin, truyền thông và tuyên truyền về bảo hiểm y tế 4 Tăng cường công tác quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế và quản lý Quỹ bảo hiểm y tế 5 Tổ chức tốt việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 6 Phát động cuộc vận động toàn dân tham gia bảo hiểm y tể và chuẩn bị lộ trình tiến đến bảo hiểm y tế bắt buộc trong tháng năm tiếp theo.
Trang 1ĐỀ CƯƠNG KIỂM TOÁN CHUYÊN ĐỀ BẢO HIỂM Y TẾ CHO NGƯỜI NGHÈO GIAI ĐOẠN 2010- 2012
PHẦN THỨ NHẤTKHÁI QUÁT VỀ CƠ CHẾ QUẢN LÝ ĐIỀU HÀNH CHÍNH SÁCH
Theo kết quả điều tra hộ nghèo, hộ cận nghèo năm 2010 (do Bộ Lao động-Thương binh-Xã hội đã công bố ngày 30/5/2011), tính đến cuối năm 2010, cả nước có tổng số hơn
3 triệu hộ nghèo và 1,6 triệu hộ cận nghèo với tỷ lệ hộ nghèo 9,45% theo chuẩn nghèo mới (400.000 đồng/tháng ở nông thôn, 500.000 đồng/tháng ở thành thị) Xét về tỷ trọng số người nghèo ở từng vùng so với tổng số hộ nghèo trên cả nước, kết quả tổng điều tra cho thấy, với 77.802 hộ nghèo, chiếm tỷ trọng 2,55%, khu vực Đông Nam bộ là khu vực có số lượng hộ nghèo thấp nhất Khu vực Đông Bắc có số lượng hộ nghèo lớn nhất cả nước với 581.560 hộ, chiếm 19,03% Điện Biên là địa phương có tỷ lệ nghèo lớn nhất cả nước (trên 50%) Ngoài ra, còn có 81 huyện thuộc 25 tỉnh có tỷ lệ hộ nghèo trên 50%, trong đó bao gồm 54 huyện nghèo theo Nghị quyết 30a của Chính phủ Sau 5 năm (2006-2010), tỷ lệ nghèo của cả nước giảm từ 20% năm 2006 xuống còn 9,45% năm 2010; bộ mặt nông thôn, nhất là vùng nông thôn miền núi, vùng khó khăn, vùng đồng bào dân tộc… đã có nhiều thay đổi tích cực, đời sống nhân dân được cải thiện rõ rệt.
Trong chiến lược chăm sóc sức khoẻ nhân dân, nhà nước luôn quan tâm đến những người nghèo, người có thu nhập thấp Thực hiện chính sách BHYT cho người nghèo, người cận nghèo không những là bước tiến đáng kể trong quá trình xoá đói giảm nghèo của Việt Nam mà còn góp phần quan trọng để đạt mục tiêu của chiến lược an sinh quốc gia Ngày 7/9/2009, Ban Bí thư TW Đảng đã ban hành Chỉ thị số 38-CT/TW về “Đẩy mạnh công tác bảo hiểm y tế trong tình hình mới” Nội dung Chỉ thị này đã chỉ rõ:
“Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội quan trọng, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, được Đảng và Nhà nước ta hết sức coi trọng và luôn luôn đề cao trong hệ thống chính sách an sinh xã hội”
Sau gần 17 năm hoạt động, số người tham gia bảo hiểm y tế đã tăng từ 5,6% dân số vào năm 1993 lên 46% dân số vào năm 2008 Người nghèo và các đối tượng hưởng chính sách xã hội được Nhà nước dùng ngân sách mua và cấp thẻ bảo hiểm y
tế nên việc tiếp cận dịch vụ y tế của những đối tượng này đã được cải thiện rõ rệt Quyền lợi trong khám bệnh, chữa bệnh của những người tham gia bảo hiểm y tế từng bước được mở rộng Cùng với ngân sách nhà nước dành cho y tế, bảo hiểm y tế
đã tạo ra nguồn tài chính công đáng kể cho việc khám bệnh, chữa bệnh, góp phần thực hiện mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân và đảm bảo an sinh
xã hội Luật Bảo hiểm y tế đã được Quốc hội khoá XII thông qua tại kỳ họp thứ tư, ngày 14-11-2008, là cơ sở pháp lý quan trọng để bảo hiểm y tế phát triển trong thời gian tới
Tuy nhiên, bảo hiểm y tế vẫn tồn tại một số hạn chế, yếu kém: tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm y tế chưa chiếm đa số trong nhân dân; một số tổ chức, đơn vị, đặc
DỰ THẢO
Trang 2biệt là các doanh nghiệp chưa nghiêm túc thực hiện các chính sách bảo hiểm y tế cho người lao động Số người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện thường là những người có bệnh mãn tính và có nguy cơ mắc bệnh cao; mức đóng bảo hiểm của các đối tượng chưa tương xứng với mức độ gia tăng của chi phí khám bệnh, chữa bệnh cùng với việc lạm dụng thuốc, lạm dụng kỹ thuật cao dẫn đến quỹ bảo hiểm y tế những năm gần đây mất khả năng cân đối thu, chi; thái độ phục vụ của một số bộ phận cán bộ y tế và thủ tục hành chính trong khám, chữa bệnh bào hiểm y tế còn gây không ít bức xúc cho người bệnh.
Nguyên nhân của những yếu kém trên là do cấp ủy đảng và chính quyền ở một số đơn vị, địa phương và một số bộ phận không nhỏ trong nhân dân chưa nhận thức đầy đủ vị trí và tầm quan trọng của bảo hiểm y tế trong hệ thống an sinh xã hội; các chính sách của bảo hiểm y tế chưa bắt kịp với sự phát triển kinh tế - xã hội, và
sự thay đổi cơ cấu mô hình bệnh tật; công tác tuyên truyền, phổ biến và vận động thực hiện chính sách bảo hiểm y tế chưa thường xuyên, hiệu quả chưa cao Việc khám bệnh, chữa bện bảo hiểm y tế còn rất nhiều bất cập, chưa thể hiện hết tính ưu việt của bảo hiểm y tế Năng lực tổ chức, quản lý của cán bộ bảo hiểm y tế còn yếu
Sự phối hợp liên ngành Y tế - Bảo hiểm xã hội – Tài chính trong hướng dẫn, kiểm tra, giám sát việc thự hiện chính sách bảo hiểm y tế chưa tốt, hiệu quả thực hiện chủ trương xã hội hóa trong lĩnh vực y tế chưa cao
Để chính sách bảo hiểm thực sự góp phần đảm bảo an sinh xã hội và công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, Ban Bí thư Trung ương Đảng yêu cầu các cấp ủy đảng, chính quyền, Mặt trận Tổ quốc và các đoàn thể nhân dân quán triệt và thực hiện tốtmột số nội dung chính sau:
1- Tiếp tục quán triệt sâu sắc và nâng cao nhận thức về vị trí, vai trò, ý nghĩa của bảo hiểm y tế
2- Tổ chức thực hiện đồng bộ, có hiệu quả các chính sách về bảo hiểm y tế 3- Đổi mới công tác thông tin, truyền thông và tuyên truyền về bảo hiểm y tế 4- Tăng cường công tác quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế và quản lý Quỹ bảo hiểm y tế
5- Tổ chức tốt việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
6- Phát động cuộc vận động toàn dân tham gia bảo hiểm y tể và chuẩn bị lộ trình tiến đến bảo hiểm y tế bắt buộc trong tháng năm tiếp theo.
Từ khi Luật BHYT được Quốc hội thông qua và có hiệu lực thi hành từ 01/7/2009, chính sách BHYT cho người nghèo được thực hiện hoàn toàn theo Luật BHXH Việt Nam
đã chủ động phối hợp với các ngành liên quan thực hiện công tác tuyên truyền phổ biến Luật BHYT, Nghị định 62/2009/NĐ-CP và Thông tư Liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT- BTC hướng dẫn thực hiện Luật BHYT BHXH Việt Nam chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chủ động tham mưu với cấp ủy, chính quyền địa phương, phối hợp với các ngành có liên quan tổ chức triển khai công tác thu BHYT nói chung, đối với đối tượng người hộ gia đình nghèo nói riêng kịp thời và thuận lợi Ban hành các văn bản chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố thực hiện công tác thu BHYT đối với người thuộc hộ gia đình nghèo Công tác tổ chức KCB BHYT cho người nghèo được thực hiện theo quy định chung với các đối tượng tham gia BHYT khác.
I/ Nhiệm vụ của một số Bộ, ngành, địa phương có liên quan trong quá trình triển khai thực hiện chính sách.
1 Trách nhiệm của Bộ Y tế về BHYT
Trang 3Chủ trì, phối hợp với các bộ, cơ quan ngang bộ, cơ quan, tổ chức có liên quan thực hiện nhiệm vụ sau đây:
- Xây dựng chính sách, pháp luật về BHYT, tổ chức hệ thống y tế, tuyến chuyên môn kỹ thuật y tế, nguồn tài chính phục vụ công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân dựa trên BHYT toàn dân;
- Xây dựng chiến lược, quy hoạch, kế hoạch tổng thể phát triển BHYT;
- Ban hành danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT và các quy định chuyên môn kỹ thuật liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh BHYT;
- Xây dựng và trình Chính phủ các giải pháp nhằm bảo đảm cân đối quỹ BHYT;
- Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT;
- Chỉ đạo, hướng dẫn tổ chức triển khai thực hiện chế độ BHYT;
- Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và giải quyết khiếu nại, tố cáo về BHYT;
- Theo dõi, đánh giá, tổng kết các hoạt động trong lĩnh vực BHYT;
- Tổ chức nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế về BHYT
2 Trách nhiệm của Bộ Tài chính về BHYT
- Phối hợp với Bộ Y tế, cơ quan, tổ chức có liên quan xây dựng chính sách, pháp luật về tài chính liên quan đến BHYT
- Thanh tra, kiểm tra việc thực hiện các quy định của pháp luật về chế độ tài chính đối với BHYT, quỹ BHYT
3 Bộ Lao động TB&XH
- Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội nghiên cứu, xây dựng tiêu chí xác định người thuộc hộ cận nghèo, hộ nghèo, hộ gia đình có mức sống trung bình trình Thủ tướng Chính phủ ban hành
- Hướng dẫn các Sở LĐTB&XH lập danh sách, kiểm tra, thẩm định danh sách người nghèo báo cáo Sở tài chính để thực hiện ký hợp đồng với cơ quan BHXH để
in và cấp thẻ BHYT cho người nghèo
4 Trách nhiệm của Uỷ ban nhân dân các cấp về BHYT
Trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình, Uỷ ban nhân dân các cấp có trách nhiệm sau đây:
- Chỉ đạo tổ chức triển khai thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT;
- Bảo đảm kinh phí đóng BHYT cho các đối tượng được ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ theo quy định của Luật này;
- Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT;
- Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và giải quyết khiếu nại, tố cáo về BHYT
5 Trách nhiệm của tổ chức BHYT
- Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT
- Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, tổ chức thực hiện chế độ BHYT bảo đảm nhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho người tham gia BHYT
- Thu tiền đóng BHYT và cấp thẻ BHYT
- Quản lý, sử dụng quỹ BHYT
- Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
- Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Trang 4- Cung cấp thông tin về các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT và hướng dẫn người -am gia BHYT lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.
- Kiểm tra chất lượng khám bệnh, chữa bệnh; giám định BHYT
- Bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT; giải quyết theo thẩm quyền các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ BHYT
- Lưu trữ hồ sơ, số liệu về BHYT theo quy định của pháp luật; ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý BHYT, xây dựng hệ cơ sở dữ liệu quốc gia về BHYT
- Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo, hướng dẫn nghiệp vụ về BHYT; báo cáo định kỳ hoặc đột xuất khi có yêu cầu về quản lý, sử dụng quỹ BHYT
- Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ, nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc
tế về BHYT
6 Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT
- Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người tham gia BHYT
- Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT theo yêu cầu của tổ chức BHYT và cơ quan nhà nước có thẩm quyền
- Bảo đảm điều kiện cần thiết cho tổ chức BHYT thực hiện công tác giám định; phối hợp với tổ chức BHYT trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ BHYT cho người tham gia BHYT
- Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho tổ chức BHYT những trường hợp vi phạm về sử dụng thẻ BHYT; phối hợp với tổ chức BHYT thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT đối với các trường hợp quy định tại Điều 20 của Luật này
- Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ BHYT theo đúng quy định của pháp luật
- Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo về BHYT theo quy định của pháp luật
7 Sở Y tế có trách nhiệm:
- Chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh phổ biến, chỉ đạo cơ sở y tế tổ chức thực hiện khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT tại địa phương theo quy định
- Chỉ đạo, thực hiện việc xây dựng bảng giá dịch vụ kỹ thuật, tổ chức cung ứng thuốc, vật tư y tế và quản lý giá thuốc, giá vật tư y tế theo quy định Đối với các dịch
vụ kỹ thuật mới, dịch vụ kỹ thuật chưa có trong khung giá dịch vụ y tế do liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính ban hành, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với các ngành liên quan xây dựng giá trình UBND tỉnh phê duyệt kịp thời, làm căn cứ thanh toán BHYT
II/ Cơ chế quản lý tài chính
1 Nguồn hình thành quỹ BHYT
- Tiền đóng BHYT theo quy định của Luật BHYT
- Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT
- Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài
Trang 52.1 Từ năm 2002 thực hiện thu, chi Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo theo Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15/10/2002 của Thủ tướng Chính phủ,
cụ thể:
- Chủ tịch UBND tỉnh quyết định thành lập Quỹ Ban Quản lý Quỹ do Chủ tịch UBND tỉnh làm Trưởng ban; Giám đốc Sở Y tế làm Phó trưởng ban thường trực; Giám đốc Sở Tài chính - Vật giá làm Phó trưởng ban phụ trách tài chính; thành viên của Ban gồm có Lãnh đạo Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Sở Kế hoạch
và Đầu tư, Ban Dân tộc tỉnh, Bảo hiểm Xã hội và đại diện Uỷ ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương
- Quỹ được đặt tại Sở Y tế có con dấu riêng Sở Y tế có trách nhiệm tổ chức, quản lý và điều hành Quỹ theo quyết định của Chủ tịch UBND tỉnh Hàng năm, Sở
Y tế có trách nhiệm lập dự trù kinh phí quản lý Quỹ trong kinh phí chi sự nghiệp y
tế thường xuyên của Sở Y tế
- Công tác lập dự toán, quản lý, sử dụng và thanh quyết toán Quỹ:
+ Lập dự toán Quỹ: Hàng năm, căn cứ vào số lượng đối tượng được hưởng chế độ khám chữa bệnh cho người nghèo do Chủ tịch UBND tỉnh phê duyệt, Sở Y tế chủ trì phối hợp với Sở Tài chính - Vật giá và các Sở, Ban, ngành có liên quan trong tỉnh xây dựng dự toán ngân sách khám, chữa bệnh cho người nghèo với định mức tối thiểu là 70.000 đồng/người/năm, trong đó ngân sách Nhà nước đảm bảo tối thiểu 75% tổng giá trị của Quỹ
+ Quản lý và sử dụng Quỹ:
a Mua thẻ BHYT:
Hàng năm, căn cứ danh sách đối tượng được hưởng chế độ khám, chữa bệnh người nghèo do Chủ tịch UBND tỉnh phê duyệt, Ban quản lý Quỹ tổ chức mua thẻ BHYT với mệnh giá 50.000 đồng/người/năm tại cơ quan BHYT đóng tại địa phương và tổ chức cấp thẻ đến tận tay người được hưởng ngay từ đầu năm
b Thực thanh thực chi:
Ban quản lý Quỹ có trách nhiệm thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho người nghèo với cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước theo mức thanh toán như đối với BHYT
c Người nghèo theo quy định tại Điều 2 của Quyết định số TTg không phải đóng tiền tạm ứng khi vào điều trị tại các cơ sở khám, chữa bệnh của Nhà nước
139/2002/QĐ-d Hỗ trợ một phần viện phí cho các trường hợp gặp khó khăn đột xuất (không thuộc đối tượng quy định tại Điều 2 của Quyết định 139/2002/QĐ-TTg): UBND cấp tỉnh căn cứ vào khả năng tài chính của Quỹ quyết định đối tượng, mức và trình tự xét duyệt việc hồ trợ một phần viện phí cho các trường hợp gặp khó khăn đột xuất
do mắc các bệnh nặng, chi phí cao khi điều trị tại các cơ sở khám, chữa bệnh Nhà nước, ưu tiên các bệnh nhân thuộc diện chính sách, gia đình có công với cách mạng, người già cô đơn không nơi nương tựa
+ Thanh quyết toán Quỹ:
Chế độ Kế toán và báo cáo quyết toán Quỹ được thực hiện theo Quyết định
số 999/TC/QĐ/CĐKT ngày 21/11/1996 của Bộ trưởng Bộ Tài chính và các biểu mẫu theo quy định
Sở Y tế chủ trì phối hợp Sở Tài chính - Vật giá và các cơ quan có liên quan kiểm tra định kỳ tình hình thu và sử dụng Quỹ; thẩm định báo cáo quyết toán năm
Trang 6của Quỹ trình Chủ tịch UBND tỉnh phê duyệt Quý đầu hàng năm, Ban quản lý Quỹ
có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán năm trước đã được Chủ tịch UBND tỉnh duyệt về liên Bộ Y tế - Tài chính để tổng hợp báo cáo Thủ tướng Chính phủ
+ Giám sát Quỹ:
Đối với phương thức khám, chữa bệnh cho người nghèo thông qua thẻ BHYT, việc giám sát chi tiêu do BHYT tổ chức thực hiện theo quy định hiện hành của BHYT Đối với phương thức thực thanh thực chi, áp dụng cơ chế giám sát như quy định hiện hành đối với BHYT
2.2 Từ khi Luật BHYT có hiệu lực thi hành (7/2009) thực hiện chính sách BHYT cho người nghèo theo các qui định tại Nghị định 62/2009/CP và Thông tư liên tịch 09/BYT-BTC , cụ thể:
- Đối tượng tham gia BHYT theo quy định tại Điều 12 Luật BHYT và Điều 1 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP
- Mức đóng, giảm mức đóng và xác định số tiền hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế của ngân sách nhà nước thực hiện theo qui định tại Nghị định số 62/2009/NĐ-CP: Người nghèo được nhà nước hỗ trợ 100% kinh phí đóng BHYT, người cận nghèo khi tham gia BHYT được hỗ trợ tối thiểu 50% mức phí đóng BHYT Trong năm 2010, mức đóng này bằng 4,5% lương cơ bản (tương đương 394.000đ/người/năm)
- Phương thức, trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế của các đối tượng thực hiện theo các qui định tại Thông tư liên tịch 09/BYT-BTC: Căn cứ vào kết quả bình xét người nghèo, cơ quan LĐ TBXH sẽ tiến hành lập danh sách người nghèo, người cận nghèo để chuyển cơ quan BHXH cấp thẻ BHYT Trong thời hạn 10 ngày làm việc,
kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định cơ quan BHXH có trách nhiệm cấp thẻ bảo hiểm
y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế
Định kỳ 6 tháng hoặc một năm một lần, người thuộc hộ gia đình cận nghèo đóng phần thuộc trách nhiệm phải đóng cho Bảo hiểm xã hội
Định kỳ 6 tháng hoặc một năm một lần, Bảo hiểm xã hội tỉnh tổng hợp số thẻ BHYT đã phát hành, số tiền thực thu và số tiền đề nghị ngân sách nhà nước hỗ trợ gửi Sở Tài chính để chuyển kinh phí vào quỹ BHYT theo quy định
Vào tháng đầu của mỗi quý, căn cứ số tiền hỗ trợ mức đóng BHYT cho đối tượng người nghèo cơ quan Tài chính các cấp chuyển kinh phí vào quỹ BHYT do Bảo hiểm xã hội cùng cấp quản lý
- Nguồn kinh phí từ ngân sách nhà nước để đóng và hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế cho các đối tượng: Ngân sách địa phương bảo đảm nguồn kinh phí đúng BHYT, hỗ trợ một phần mức đúng BHYT cho các đối tượng thuộc hộ nghèo, hộ cận nghèo Đối với các địa phương chưa tự cân đối được ngân sách, được ngân sách trung ương
hỗ trợ đảm bảo nguồn thực hiện chính sách BHYT theo quy định Mức hỗ trợ cụ thể
do cơ quan có thẩm quyền quyết định Hằng năm, cùng thời gian quy định về lập dự toán ngân sách nhà nước, cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội lập dự toán ngân sách đóng BHYT cho đối tượng thuộc hộ nghèo, hộ cận nghèo
- Quyền lợi của người nghèo và cận nghèo khi tham gia BHYT: Thẻ BHYT của
người nghèo có mã quyền lợi 4, người cận nghèo có mã quyền lợi 5 Mức hưởng theo quy định, cụ thể như sau:
Người nghèo khi đi KCB được hưởng 95% chi phí KCB theo quy định (cùng chi trả 5%), Người có thẻ BHYT cận nghèo khi đi KCB được hưởng 80% chi phí KCB (cùng chi trả 20%)
Trang 7Sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn:
- Người nghèo được hưởng 95% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ
- Người cận nghèo được hưởng 80% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ
Được thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh từ bệnh viện tuyến huyện trở lên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú nhưng vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở y tế
2.3 Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo đã được thành lập theo Quyết định số 14/2012/QĐ-TTg ngày 01/3/2012 của Thủ tướng Chính phủ về việc Sửa đổi,
bổ sung một số điều của Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg về khám, chữa bệnh cho người nghèo như sau:
- Điều 2 Đối tượng được hưởng chế độ hỗ trợ khám, chữa bệnh theo Quyết định này gồm:
1 Người thuộc hộ nghèo theo quy định hiện hành của Thủ tướng Chính phủ
về chuẩn hộ nghèo
2 Đồng bào dân tộc thiểu số đang sinh sống ở xã, phường, thị trấn thuộc vùng khó khăn theo quy định tại Quyết định số 30/2007/QĐ-TTg ngày 05/3/2007 của Thủ tướng Chính phủ
3 Người thuộc diện được hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật và người đang được nuôi dưỡng tại các cơ sở bảo trợ xã hội của Nhà nước
4 Người mắc bệnh ung thư, chạy thận nhân tạo, mổ tim hoặc các bệnh khác gặp khó khăn do chi phí cao mà không đủ khả năng chi trả viện phí
- Điều 3 Nguồn tài chính Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo
1 Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo là Quỹ của Nhà nước, hoạt động theo nguyên tắc không vì lợi nhuận, bảo toàn và phát triển nguồn vốn, được hình thành từ các nguồn sau:
a) Ngân sách nhà nước hỗ trợ Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo để thực hiện các chế độ quy định tại khoản 1, 2 và 3 Điều 4 Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg theo phân cấp quản lý ngân sách nhà nước hiện hành
b) Đóng góp của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài
2 Hỗ trợ tiền đi lại từ nhà đến bệnh viện, từ bệnh viện về nhà và chuyển bệnh viện cho các đối tượng thuộc khoản 1 và 2 Điều 2 Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg khi điều trị nội trú tại các cơ sở y tế của Nhà nước từ tuyến huyện trở lên, các trường hợp cấp cứu, tử vong hoặc bệnh quá nặng và người nhà có nguyện vọng đưa về nhà nhưng không được BHYT hỗ trợ
a) Trường hợp sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở y tế Nhà nước: Thanh toán chi phí vận chuyển cả chiều đi và về cho cơ sở y tế chuyển người bệnh
Trang 8theo mức bằng 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách vận chuyển và giá xăng tại thời điểm sử dụng và các chi phí cầu, phà, phí đường bộ khác (nếu có) Nếu có nhiều hơn một người bệnh cùng được vận chuyển trên một phương tiện thì mức thanh toán chỉ được tính như đối với vận chuyển một người bệnh.
b) Trường hợp không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở y tế Nhà nước: Thanh toán chi phí vận chuyển một chiều đi cho người bệnh theo mức bằng 0,2 lít xăng/km cho một chiều đi tính theo khoảng cách vận chuyển và giá xăng tại thời điểm sử dụng Cơ sở y tế chỉ định chuyển bệnh nhân thanh toán chi phí vận chuyển cho người bệnh, sau đó thanh toán với Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo
3 Hỗ trợ một phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT mà các đối tượng quy định tại khoản 1, 2 và 3 Điều 2 Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg phải đồng chi trả theo quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn Luật đối với phần người bệnh phải đồng chi trả từ 100.000 đồng trở lên
4 Hỗ trợ thanh toán một phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh của các đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 2 Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg đối với phần người bệnh phải chi trả cho cơ sở y tế của Nhà nước từ 1 triệu đồng trở lên cho một đợt khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp không có BHYT; nếu có BHYT thì hỗ trợ như khoản 3 Điều 4 Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg
5 Trường hợp người bệnh tự lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (trái tuyến, vượt tuyến) hoặc khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu thì thực hiện việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định hiện hành
2.4 Cơ chế quản lý tài chính và tổ chức thực hiện
a UBND cấp tỉnh có trách nhiệm củng cố, duy trì và phát triển Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo đã được thành lập theo Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15/10/2002 của Thủ tướng Chính phủ về việc khám, chữa bệnh cho người nghèo; quy định cụ thể về trình tự, thủ tục và mức hỗ trợ đối với các nội dung quy định tại khoản 3 Điều 1 Quyết định phù hợp với khả năng cân đối ngân sách của Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo tại địa phương
b Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo được cân đối trong dự toán ngân sách hàng năm của địa phương
c Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính hướng dẫn tổ chức thực hiện
d Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội phối hợp với Ủy ban Dân tộc hướng dẫn các địa phương xác định đối tượng được hưởng chế độ hỗ trợ theo Quyết định
số 139/2002/QĐ-TTg
e Bộ Kế hoạch và Đầu tư phối hợp với Ủy ban nhân dân cấp tỉnh, Bộ Ngoại giao, Bộ Tài chính, Bộ Y tế huy động sự đóng góp của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài, Chính phủ các nước và các tổ chức phi chính phủ hỗ trợ Quỹ
f Đề nghị Ủy ban Trung ương Mặt trận Tổ quốc Việt Nam và các tổ chức thành viên của Mặt trận vận động các tổ chức, cá nhân hỗ trợ Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo và giám sát việc thực hiện theo quy định tại Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg
III/ Việc thực hiện các quy trình nghiệp vụ
Việc lập danh sách hộ nghèo, cận nghèo hàng năm theo quy định tại Quyết định số 170/2005/QĐ-TTg ngày 08/7/2005 của Thủ tướng Chính phủ Ban hành
Trang 9chuẩn nghèo áp dụng cho giai đoạn 2006-2010 Quyết định số 09/2011/QĐ-TTg ngày 30/01/2011 của Thủ tướng Chính phủ ban hành chuẩn hộ nghèo, hộ cận nghèo
áp dụng cho giai đoạn 2011 – 2015
Đồng thời căn cứ vào Thông tư 04/2007/TT-BLĐTBXH ngày 28/02/2007; Thông tư số 21/2012/TT-BLĐTBXH ngày 05/9/2012 của Bộ Lao động Thương binh
và Xã hội hướng dẫn quy trình rà soát hộ nghèo hàng năm
1/ Quy trình lập và chuyển danh sách hộ nghèo:
Theo quy định tại Thông tư số 21/2012/TT-BLĐTBXH ngày 05/9/2012 (trước đó tại TT 04/2007) của Bộ LĐ TBXH về hướng dẫn quy trình điều tra, rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo hàng năm, ngành Lao động Thương binh và Xã hội có trách nhiệm điều tra, rà soát lập danh sách hộ nghèo trên địa bàn trình UBND tỉnh phê duyệt Trên cơ sở danh sách được phê duyệt, Cơ quan BHXH và ngành Lao động Thương binh - Xã hội ký hợp đồng thu, đóng BHYT cho người nghèo, tổ chức in thẻ BHYT, chuyển đến tay đối tượng thụ hưởng
Các bước để lập danh sách, chuyển danh sách hộ nghèo:
- Từ thôn, bản họp bình xét các hộ thuộc diện nghèo
- UBND xã, phường tổng hợp danh sách từ các thôn bản, ký, đóng dấu, gửi về Phòng LĐTB & XH tổng hợp toàn huyện, Chủ tịch UBND huyện ra quyết định phê duyệt
+ Phòng LĐTB & XH sẽ gửi lên Sở LĐTB & XH để tổng hợp toàn tỉnh Sở LĐTB & XH ký kết hợp đồng với BHXH tỉnh về việc in thẻ BHYT
+ Trường hợp BHXH tỉnh phân cấp cho BHXH huyện cấp thẻ BHYT cho người nghèo thì trên cơ sở Quyết định phê duyệt của UBND huyện, Phòng LĐTB &
XH huyện ký kết hợp đồng đóng BHYT với BHXH huyện Danh sách đã được phê duyệt gửi về Sở LĐTB&XH để tổng hợp toàn tỉnh
- Danh sách đã được phê duyệt của toàn tỉnh được gửi lên UBND tỉnh để báo cáo đồng thời chuyển sang Sở Tài chính để có căn cứ cấp kinh phí
2/ Quy trình in và cấp thẻ BHYT cho người thuộc hộ nghèo:
- Bộ phận một cửa tiếp nhận danh sách và hợp đồng đã ký kết, kiểm tra hồ sơ
và chuyển cho Bộ phận thu
- Bộ phận thu kiểm tra lại danh sách và nhập dữ liệu vào chương trình quản lý Sau đó ký danh sách và chuyển toàn bộ hồ sơ cho Bộ phận Cấp sổ, thẻ
- Bộ phận Cấp sổ, thẻ nhận hồ sơ, kiểm tra, đối chiếu với dữ liệu trong chương trình quản lý thu Nếu dữ liệu khớp thì gửi dữ liệu lên BHXH tỉnh Sau khi BHXH tỉnh kiểm tra và cho phép thì in thẻ BHYT
- Bộ phận Cấp sổ, thẻ chuyển thẻ BHYT đã in kèm danh sách cấp thẻ BHYT cho Bộ phận một cửa
- Bộ phận một cửa trả thẻ BHYT cho Phòng LĐTB&XH để trả cho người
nghèo
3 Quy trình thực hiện công tác thu đối với người thuộc hộ nghèo:
Trang 10Căn cứ hợp đồng, phụ lục hợp đồng, thanh lý hợp đồng đóng BHYT được ký kết giữa Cơ quan BHXH và ngành Lao động Thương binh - Xã hội, hàng quý Cơ quan BHXH lập biểu mẫu quyết toán kinh phí ngân sách nhà nước phải đóng BHYT cho đối tượng theo quy định tại Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC gửi Cơ quan Tài chính để thực hiện quyết toán Trên cơ sở hồ sơ đề nghị của Cơ quan BHXH, Cơ quan Tài chính chuyển trả tiền ngân sách nhà nước đóng BHYT cho đối tượng người nghèo vào tài khoản chuyên thu của Cơ quan BHXH.
4 Quy trình thanh quyết toán chi phí KCB cho người nghèo: được thực hiện
như các đối tượng tham gia BHYT và quy trình cụ thể được quy định trong Quyết định 82/QĐ-BHXH ngày 20/01/2010 của BHXH Việt Nam
5 Việc quản lý Quỹ KCB cho người nghèo (được thực hiện theo Quyết định
139/QĐ-TTg ngày 15/10/2002 về KCB cho người nghèo của Thủ tướng Chính phủ
và Quyết định số 14/2012/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính Phủ ngày 01/3/2012 sửa đổi bổ sung Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg)
6 Công tác thanh tra, kiểm tra việc thực hiện chính sách BHYT cho người
nghèo (của Sở Tài chính, BHXH tỉnh, )
Số liệu thực hiện chính sách BHYT các năm 2010, 2011, 2012
1.1 Số đối tượng tham gia (người)
Ghi chú: Theo cách thống kê hiện nay không tách được chi phí KCB cho người nghèo riêng mà thực hiện chung chi phí KCB cho người nghèo, cận nghèo.
Phần thứ hai
MỤC TIÊU, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP KIỂM TOÁN
I MỤC TIÊU KIỂM TOÁN
- Đánh giá tình hình thực hiện mục tiêu của Chính sách BHYT cho người nghèo; Đánh giá tính kinh tế, hiệu lực và hiệu quả của chính sách;
- Đánh giá công tác quản lý, chỉ đạo của các đơn vị tham gia quản lý Chính sách; Qua kiểm toán phát hiện kịp thời những yếu kém, bất cập để kiến nghị các đơn
vị chấn chỉnh công tác quản lý và có biện pháp khắc phục, nhằm đảm bản nguồn lực tài chính công được sử dụng tiết kiệm và có hiệu quả;
- Đánh giá việc tuân thủ luật pháp, các chính sách, chế độ tài chính kế toán và các quy định của nhà nước về lĩnh vực BHYT cho người nghèo tại các đơn vị được kiểm toán, nhằm phát hiện kịp thời các hành vi lãng phí và sai phạm trong quản lý
Trang 11và sử dụng nguồn lực của nhà nước, Quỹ khám chữa bệnh; xác định rõ trách nhiệm của tập thể, cá nhân, kiến nghị xử lý vi phạm theo quy định của pháp luật;
- Thông qua kiểm toán, đề xuất với Chính phủ và kiến nghị các cơ quan chức năng sửa đổi, bổ sung cơ chế chính sách liên quan đến quản lý sử dụng ngân sách tiền, tài sản và chế độ kế toán, tài chính của Nhà nước
II PHẠM VI, ĐỐI TƯỢNG KIỂM TOÁN
- Kiểm toán việc thực hiện chính sách BHYT cho người nghèo trong giai đoạn
3 năm từ năm 2010 đến năm 2012
2 Kiểm toán chi tiết tại các huyện, thị xã, thành phố:
+ Các huyện chọn mẫu kiểm toán ngân sách phải lồng ghép thực hiện kiểm toán chính sách BHYT cho người nghèo Kiểm toán tại các đơn vị:
- Phòng Tài chính Kế hoạch huyện;
- Phòng Lao động thương binh và Xã hội huyện, thị xã, thành phố;
- BHXH huyện, thị xã, thành phố;
- UBND các xã, phường, thị trấn
+ Chọn mẫu kiểm toán tại một số cơ sở khám chữa bệnh
III NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP KIỂM TOÁN
- Xác định danh sách hộ nghèo; Cấp thẻ BHYT; Chuyển tiền, thanh toán với NSNN; Chi phí khám chữa bệnh và thanh quyết toán; Quỹ KCB cho người nghèo theo Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15/10/2002 và Quyết định số 14/2012/QĐ-TTg ngày 01/3/2012 của Thủ tướng Chính phủ; Công tác thanh tra kiểm tra việc thực hiện chính sách BHYT cho người nghèo
- Lưu ý: Việc phân cấp quản lý kinh phí cũng như việc thẩm định hồ sơ, danh
sách đối tượng là người nghèo thuộc diện được hưởng chế độ BHYT do NSNN hỗ trợ trên địa bàn mỗi địa phương có thể khác nhau; Do vậy khi thực hiện khảo sát lập kế hoạch kiểm toán cũng như khi thực hiện kiểm toán, tùy theo việc phân cấp tại mỗi địa phương để có nội dung, phương pháp kiểm toán cho phù hợp.