NGUY cơ mắc đái THÁO ĐƯỜNG týp 2 và các yếu tố TIÊN đoán NGUY cơ mắc mới đái THAO ĐƯỜNG týp 2 ở BỆNH NHÂN điều TRỊ BẰNG ATORVASTATIN kết QUẢ từ 3 THỬ NGHIỆM lâm SÀNG NGẪU NHIÊN TNT, IDEAL và SPARCL

Thử nghi m IDEAL Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering so sánh hi u quả atorvastatin 80 mg/ngày với simvastatin 20 mg/ngày ở b nh nhân sau nhồ áu ơ < 80 uổ

Trang 1

NG Y Ơ Ắ Đ H ĐƯỜNG TÝP 2

VÀ CÁC YẾU T ÊN Đ N NG Y Ơ ẮC MỚ Đ H ĐƯỜNG TÝP 2

Ở B NH NHÂN Đ U TR BẰNG ATORVASTATIN: KẾT QUẢ T 3 THỬ NGHI M

LÂM SÀNG NGẪU NHIÊN TNT, IDEAL VÀ SPARCL

Lê Văn Chi

Bộ môn Nộ , Đ i họ Dược Huế

Có nhiều thuố là ă g guy ơ ắ đá áo đườ g (Đ Đ ýp ư lợi tiểu thiazide, chẹn bêta, glucocorticoid, niacin, chất ức chế protease Trong một phân tích gộp bao gồm 13 thử nghi m liên quan vớ s rê 91.1 0 gười mớ được công bố trên t p chí Lancet ă 010,

N Sattar, D Preiss, H M Murray cho thấy vi c sử dụ g s là ă g ẹ guy ơ ắ Đ Đ týp 2 với tỉ số guy ơ HR 1,09, k oảng tin cậy 95%: 1,02-1,17 và guy ơ ă g o ất ở gười lớn tuổi Trong thử nghi m JUPITER (Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin), ở nhánh dùng rosuvastatin (BD: Crestor) tỉ l mắc mớ đá áo đườ g ă g lê s u ờ g đ ều trị 1,9 ă uy ê ó ột

số thử nghi m cho kết quả gược l , đơ cử ư kết quả của thử nghi m WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study) cho thấy guy ơ ắ đá áo đường giảm ở những b nh

â đượ đ ều trị bằng pravastatin

Trên t p chí củ rường môn Tim m ch Hoa Kỳ (Journal of the American College of Cardiology) số 1 vào á g ă 011, á á g ả David D Walters, Jennifer E Ho, David A

De o và s đã p â í ỉ l mắc mớ Đ Đ ýp ừ 3 thử nghi m lâm sàng có qui mô là thử nghi m TNT, thử nghi m IDEAL, và thử nghi m SPARCL

Thử nghi m TNT (Treating to New Targets) so sánh hi u quả của atorvastatin 80 mg/ngày

và 10 mg/ngày ở b nh nhân b nh m ch vành ổ định B â ó độ tuổi từ 35-75, nồ g độ LDL-C rướ đ ều trị từ 3,4-6,5 mmol/l và giảm < 3,4 mmol/l sau 8 tuầ đ ều trị bằng atorvastatin 10 g/ gày S u đó b â được chia ngẫu ê à ó đ ều trị bằng 80

mg atorvastatin hoặ 10 g orv s và đượ eo dõ ro g ,9 ă

Thử nghi m IDEAL (Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering) so sánh hi u quả atorvastatin 80 mg/ngày với simvastatin 20 mg/ngày ở b nh nhân sau nhồ áu ơ < 80 uổi với thờ g eo dõ ,8 ă

Thử nghi m SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels)

so sánh hi u quả atorvastatin 80 mg/ngày với giả dược ở b nh nhân mới mắ đột quỵ hoặc mới

bị thiếu máu cục bộ não thoáng qua (từ 1-6 tháng), không có b nh m ch vành và có nồ g độ LDL-C 2,6-4,9 mmol/l; thờ g eo dõ ,9 ă

Các thông số được sử dụng trong nghiên cứu bao gồm: tuổi, giới, thói quen hút thuốc lá, tiền

sử ă g uyế áp và Đ Đ, ền sử b nh m ch vành và can thi p m ch vành, các thuố đ ều trị; đo nhịp tim, huyết áp, BMI; glucose huyế ươ g ĩ đó , b l l p d áu và ô g ức b ch cầu Đ ể guy ơ ắc mớ Đ Đ ýp được tính bằ g á gá 1 đ ểm cho sự hi n di n của mỗi yếu tố guy ơ lú bắ đầu nghiên cứu: glucose huyế ươ g lú đó > ,6 ol/l,

r gly er de lú đó > 1,7 ol/l, B I > 30 kg/ 2

, và tiền sử ó ă g uyết áp

Trong quá trình theo dõi, tỉ l mắc mớ Đ Đ ýp 2 là 8,68% trong nghiên cứu TNT (659/7595 b nh nhân), 5,99% trong nghiên cứu IDEAL (447/7461 b nh nhân),7,39% trong nghiên cứu SPARCL (281/3803 b nh nhân) Trong cả 3 thử nghi m, những b nh nhân mới mắc

Đ Đ ýp bị ă g uyết áp vào lúc bắ đầu nghiên cứu nhiều ơ ; ó ồ g độ glu ose áu đó , BMI, số lượng b ch cầu, huyết áp tâm thu, huyế áp â rươ g, ỉ cholesterol toàn phần/HDL-C,

nồ g độ r gly er de o ơ và ồ g độ HDL-C thấp ơ B nh nhân mắc mớ Đ Đ ýp rẻ

ơ ro g ử nghi m IDEAL (p=0,01 , ư g k ô g ó sự khác bi t về độ tuổi trong 2 nghiên cứu TNT và SPARCL

Các yếu tố ê đoá ắc mớ Đ Đ ýp được trình bày ở Bảng 1 (nghiên cứu TNT), Bảng 2 (nghiên cứu IDEAL), Bảng 3 (nghiên cứu SPARCL ; ro g đó glu ose áu lú đó , ỉ số BMI,

r gly er de áu đó và ă g uyết áp là các yếu tố ê đoá guy ơ ắ Đ D ýp

Trang 2

Bả g 1 P â í đơ b ế và đ b ến các yếu tố ê đoá ắ Đ Đ ýp ro g ử nghi m TNT

P â í đ b ến P â í đ b ến Phân tích đơ b ến

đầy đủ rút gọn

Đặ đ ểm lúc bắ đầu nghiên cứu HR (95% CI)* p HR (95% CI)*

Tuổ ( ă , ă g ỗ ă 0.97 (0.93–1.01) 0.144 0.98 (0.93–1.03) 0.3804 — —

Glucose máu lúc đói, tăng mỗi 10mg/dl 2.76 (2.56–2.97) 0.0001

2.53 (2.34–2.73) 0.0001 2.53 (2.34–2.73) 0.0001

BMI, t ăn g m ỗ i 3-kg/m2 1.28 (1.25–1.32) 0.0001 1.20 (1.15–1.25)

Log b ch cầu, ă g ỗi 0,25-log (103/mm3) 1.27 (1.18–1.38) 0.0001 1.16 (1.06–1.26) 0.0011 1.15 (1.06–1.24) 0.0012

HA â u, ă g ỗi 20 mm Hg 1.24 (1.13–1.36) 0.0001 1.072 (0.951–1.210) 0.254 — —

HA â rươ g, ă g ỗi 10 mm Hg 1.21 (1.11–1.31) 0.0001 1.024

Cholesterol toàn phầ , ă g ỗi 20 mg/dl 1.14 (1.07–1.21) 0.0001 — — — —

Tỉ Chol TP/HDL-C, ă g ỗi 1 U 1.51 (1.40–1.63) 0.0001 1.076 (0.96–1.21) 0.228 — —

og triglyceride, tăng mỗi 1,0-log (mg/dl) 2.78 (2.33–3.32) 0.0001

1.67 (1.30–2.16) 0.0001 1.85 (1.53–2.22) 0.0001

Đ g ú uốc lá 1.14 (0.92–1.41) 0.225 0.83 (0.623–1.10) 0.194 — —

ăng huyết áp 1.64 (1.40–1.92) 0.0001 1.21 (1.02–1.43) 0.029 1.24 (1.05–1.46) 0.0098

Dùng statins ro g gđo n tầm soát 1.065 (0.91–1.25) 0.436 1.013 (0.86–1.19) 0.874 — —

Dùng chẹ be ( rước khi nghiên cứu) 1.28 (1.10–1.50) 0.0018 1.022

Đ ều trị bằng atorvastatin 80 mg 1.15 (0.98–1.34) 0.082 1.10 (0.94–1.29) 0.221 1.10 (0.94–1.29) 0.226

HR: Hazard Ratio 95% CI: 95% Confident Interval

Bảng 2 P â í đơ b ế và đ b ến các yếu tố ê đoá ắ Đ Đ ýp ro g ử nghi m

IDEAL

P â í đ b ến P â í đ b ến P â í đơ b ến

Tuổ ( ă , ă g ỗ ă 0.96 (0.92–1.01) 0.107 0.97 (0.92–1.03) 0.298 — —

Glucose máu lúc đói, tăng mỗi 10mg/dl 2.63 (2.40–2.88) 0.0001 2.49 (2.26–

BMI, t ăn g m ỗ i 3-kg/m2 1.45 (1.37–1.55) 0.0001 1.28 (1.20–1.37)

Log b ch cầu, ă g ỗi 0,25-log (103/mm3) 1.14 (1.05–1.24) 0.0015 1.07

HA â u, ă g ỗi 20 mm Hg 1.14 (1.04–1.24) 0.0062 1.03 (0.90–1.17) 0.697 — —

Trang 3

og triglyceride, tăng mỗi 1,0-log (mg/dl) 2.24 (1.84–2.74) 0.0001 1.31 (0.996–1.73) 0.054 1.48 (1.19–1.83) 0.0004

Đ g ú uốc lá so với không bao giờ hút 0.99 (0.79–1.25) 0.956 1.07

Đã ừng hút thuốc so với không bao giờ hút 1.20 (0.988–1.45) 0.066 1.07

ăng huyết áp 1.60 (1.32–1.93) 0.0001 1.35 (1.09–1.67) 0.0057 1.32 (1.09–1.60) 0.005

Đ ều trị bằng atorvastatin 1.16 (0.96–1.40) 0.120 1.19 (0.99–1.44) 0.072 1.19 (0.98–1.43) 0.075

Bảng 3 P â í đơ b ế và đ b ến các yếu tố ê đoá ắ Đ Đ ýp ro g ử nghi m

SPARCL

Tuổ ( ă , ă g ỗ ă 1.02 (0.97–1.07) 0.528 1.04 (0.97–1.11) 0.264 — —

Glucose máu lúc đói, tăng mỗi 10mg/dl 2.13 (1.90–2.38) 0.0001 1.92 (1.71–

BMI, t ăn g m ỗ i 3-kg/m2 1.30 (1.22–1.38) 0.0001 1.19 (1.11–1.28)

Log b ch cầu, ă g ỗi 0,25-log (103/mm3) 1.18 (1.06–1.31) 0.0031 1.06

HA â u, ă g ỗi 20 mm Hg 1.20 (1.07–1.34) 0.0019 0.93 (0.78–1.10) 0.380 — —

og triglyceride, tăng mỗi 1,0-log (mg/dl) 2.99 (2.34–3.81) 0.0001 2.64 (1.83–

Đ g ú uốc lá so với không bao giờ hút 0.97 (0.72–1.32) 0.853 0.995

Đã ừng hút thuốc so với không bao giờ hút 1.26 (0.996–1.59) 0.054 1.09

ăng huyết áp 1.91 (1.47–2.48) 0.0001 1.34 (0.997–1.79) 0.052 1.42 (1.08–1.86) 0.012

Đ ều trị bằng atorvastatin 1.44 (1.14–1.83) 0.0024 1.34 (1.05–1.71) 0.018 1.37 (1.08–1.75) 0.011

Ảnh hưởng của liều cao Atorvastatin 80 mg với nguy cơ mắc mới Đ Đ týp 2: trong thử

nghi N guy ơ ày là 1,1 với khoảng tin cậy 95%: 0,98-1,3 (p=0,08 k p â í đơ

biến, và 1,10 với khoảng tin cậy 95%: 0,94-1, 9 (p=0, k p â í đ b ến với nhóm so sánh

là orv s 10 g ươ g ự, guy ơ ày ro g ử nghi m IDEAL lầ lượt là 1,16 với khoảng

Trang 4

tin cậy 95%: 0,96-1,40 (p=0,12) và 1,19 với khoảng tin cậy 95%: 0,99-1,44 (p=0,072) với nhóm so sánh là simvastatin 20 mg Trong thử nghi SPARCL, guy ơ ắ Đ Đ ýp k p â í đơ biến là 1,44 với khoảng tin cậy 95%: 1,14-1,83 (p=0,00 và k p â í đ b ế guy ơ ày là 1,34 với khoảng tin cậy 95%: 1,05-1,71 (p=0,018) với nhóm so sánh là giả dược

Tỉ l tuy đối (absolute rate) mắc mớ Đ Đ ýp ro g ử nghi m TNT là 9,24% ở nhóm dùng atorvastatin 80 mg và 8,11% ở nhóm dùng atorvastatin 10 mg; trong thử nghi m IDEAL là 6,40% ở nhóm dùng atorvastatin và 5,59% ở nhóm dùng simvastatin; trong thử nghi m SPARCL

là 8,71% ở nhóm dùng atorvastatin 80 mg và 6,06% ở nhóm dùng giả dược

Yếu tố ê đoá ắ Đ Đ ýp nh nhất trong cả 3 thử nghi m là nồ g độ glucose máu

lú đó lúc bắ đầu nghiên cứu Nồ g độ glu ose áu đó ở gũ p â vị cao nhấ ó guy ơ ắc

Đ Đ ều ơ ro g ử nghi N , guy ơ ắ Đ Đ ở nhóm có nồ g độ glucose máu

đó ở gũ p â vị cao nhất ( 107 mg/dl) cao gấp 13,2 lần nhóm có nồ g độ glucose máu đó ở

gũ p â vị thấp nhất (< 89 mg/dl) với p<0,0001 Trong thử nghi IDEAL, guy ơ ắ Đ Đ

ở nhóm có nồ g độ glu ose áu đó ở gũ p â vị cao nhất ( 106 mg/dl) cao gấp 10,4 lần nhóm có nồ g độ glu ose áu đó ở gũ p â vị thấp nhất (< 90 mg/dl) với p<0,0001 Trong thử nghi SPARCL, guy ơ ắ Đ Đ ở nhóm có nồ g độ glu ose áu đó ở gũ p â vị cao nhất ( 105 mg/dl) cao gấp 5,89 lần nhóm có nồ g độ glu ose áu đó ở gũ p â vị thấp nhất (< 88 mg/dl) với p<0,0001

Những b nh nhân có nhiều yếu tố phối hợp ư glu ose áu đó > ,6 ol/l, r gly er de

áu đó > 1,7 ol/l, B I > 30 và ền sử ă g uyết áp sẽ ó guy ơ ắ Đ Đ ýp o ơ

nữ Nguy ơ ày y đổi từ 3, 9 đế ,78 đối với glucose; từ 1,88 đế ,37 đối với triglyceride; từ ,36 đế ,73 đối với BMI và từ 1,60 đế 1,91 đối vớ ă g uyết áp Sự hi n

di n của mỗi yếu tố guy ơ ó rê đượ gá o 1 đ ể và được trình bày ở Bảng 4 Khi không có yếu tố guy ơ ào, guy ơ ắ Đ Đ ýp là 1, 6%; k ó sự hi n di n của 4 yếu

tố, nguy ơ ày ă g lê 30% ( ử nghi N ươ g ự guy ơ ă g ừ 1,55% lên 24,8% (thử nghi m IDEAL), từ 2,06% lên 34,3% (thử nghi m SPARCL)

Bả g Nguy ơ ắc mớ Đ Đ ýp eo số lượng các yếu tố guy ơ

Trang 5

Hình 1 Tỉ l mắc mớ Đ Đ eo số yếu tố guy ơ

(A): thử nghi m TNT;

(B): thử nghi m IDEAL;

(C): thử nghi m SPARCL

Trong mỗi thử nghi , guy ơ ắ Đ Đ ýp k ô g ă g lê ở nhóm b nh nhân có từ 0-1 yếu tố guy ơ và g y ả ở ó đ ều trị bằng atorvastatin liều cao Tuy vậy, ở nhóm b nh nhân có 3-4 yếu tố guy ơ ắ Đ Đ ó ột số nhỏ b nh nhân ở ó đ ều trị liều cao bằng atorvas guy ơ ắ Đ Đ ă g lê (Hì 1

Trang 6

Từ 3 thử nghi m lâm sàng có qui mô nói trên có thể rút ra 2 kết quả í s u đây

1 Vi c sử dụng liều o orv s 80 g/ gày là ă g guy ơ ắ Đ Đ ýp so với nhóm dùng giả dược trong thử nghi m SPARCL với sự khác bi t tuy đối giữa 2 nhóm là 2,65% (8,71% so với 6,06%) vớ guy ơ u chỉnh HR là 1,34 (KTC 95%: 1,05-1,71) Trong 2 thử nghi m còn l i là TNT và IDEAL với nhóm so sánh là atorvastatin liều thấp 10 mg/ngày, nguy

ơ ắ Đ Đ ýp k ô g ó sự khác bi ó ý g ĩ g ữa 2 nhóm

2 Có thể ê đoá guy ơ ắc mớ Đ Đ ýp dựa vào một số yếu tố: nồ g độ glucose

áu đó , ă g r gly er de áu, ă g B I và ă g uyết áp Càng có nhiều yếu tố guy ơ ì k ả

ă g ắc mớ Đ Đ ýp à g o % k k ông có yếu tố guy ơ, -5% khi có 1 yếu tố nguy

ơ, > 10% k ó 3-4 yếu tố guy ơ

HDL-C thấp là yếu tố guy ơ ủ Đ Đ ýp ro g p â í đơ b ế , và guy ơ ày

k ô g ò ro g p â í đ b ế ươ g ự đối với số lượng b ch cầu (chỉ đ ểm hi n tượng viêm)

Kết quả phân tích của 3 thử nghi m này cho thấy đ ều trị 255 b nh nhân bằng statin trong 4

ă sẽ gây 1 rường hợp Đ Đ ớ , ư g gược l i vi đ ều trị này làm giả đượ , rường hợp tử vong do nhồ áu ơ oặc do b nh m ch vành qua vi c làm giảm 1 mmol/l LDL-C Lợi ích này càng lớ ơ ữa nếu tính thêm các biến cố đột quỵ và tái thông m ch vành Vì vậy

đ ều trị bằ g s đe l i nhiều lợ í ơ là guy ơ B nh nhân không nên ngừ g đ ều trị statin vì lo sợ là ă g guy ơ ắ Đ Đ, y vào đó ọ có thể áp dụng một số bi n pháp khác

để làm giả guy ơ ắ Đ Đ ư là g ảm cân, luy n tập và kiểm soát huyết áp

Một số ý kiến của các chuyên gia về kết quả các nghiên cứu này:

Theo Ts Roger Blumenthal (B nh vi Đ i học Johns Hopkins, B l ore , đ ểm cầ lưu ý ở đây là ỉ l mắc mớ Đ Đ ýp ở b â đ ều trị bằng atorvastatin thấp ơ ều tỉ l b nh

â đã ắ Đ Đ vào lú bắ đầu nghiên cứu và không khác bi t rõ với tỉ l không mắ Đ Đ

ươ g ự, tỉ l các biến cố tim m ch ở những b nh nhân mắ Đ Đ k đ ều trị bằng Thiazide trong nghiên cứu ALLHA ũ g k ô g o ơ Vì vậy kết quả phân tích của 3 thử nghi m nói trên sẽ k ô g là y đổi chỉ định dùng statin của TS Blumenthal

s W ll Bode (Đ i học Y khoa và Khoa Y tế công cộng Buffalo) cho rằng hội chứng chuyển hóa chính là cầu nối giữ đá áo đường và vi đ ều trị bằng atorvastatin chứ không có mối liên h nhân quả nào giữa vi c sử dụ g orv s và guy ơ ắc mớ Đ Đ ýp eo khuyến cáo của NCEP-ATP III, những b nh nhân mắc hội chứng chuyển hóa cầ đượ đ ều trị

m để đư LDL-C < 70 g/dl, do đó sẽ không có gì là quá ng c nhiên khi tỉ l Đ Đ ýp o

ở những b nh nhân này vì bản thân họ đã ó guy ơ ắ Đ Đ ýp g y ừ khi họ được chẩn đoá ắc hội chứng chuyển hóa

Định dạng
Số trang	6
Dung lượng	404,57 KB