Kết luận: mô hình quản lý, theo dõi và điều trị có kiểm soát bệnh THA ở Hà Nam có hiệu quả trong việc quản lý, theo dõi điều trị bệnh nhân tăng huyết áp, nâng cao được tỷ lệ kiểm soát t
Trang 1NGHIÊN CỨ Đ NH G H U QUẢ MÔ HÌNH QUẢN LÝ, THEO DÕI
V Đ U TR CÓ KI M SOÁT B NH ĂNG H YẾT ÁP Ở HÀ NAM
Phan Anh Phong, Lê Quang Minh
B nh vi đ k o ỉnh Hà Nam
Ó Ắ
Mục tiêu: đánh giá kết quả quản lý và hiệu quả kiểm soát huyết áp của mô hình quản lý,
theo dõi và điều trị có kiểm soát bệnh THA ở Hà Nam
Phương pháp nghiên cứu: theo dõi dọc
Kết quả: chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu và triển khai mô hình quản lý, theo dõi và điều
trị có kiểm soát bệnh THA ở Hà Nam, từ 05/2009-11/2010 đã đưa 1487 bệnh nhân có tuổi trung bình: 61,2 ± 10,34; THA độ II, III chiếm 75,7 %; nguy cơ tim mạch: thấp: 18,4%, trung bình: 50,1%, cao: 21,3%, rất cao: 10,2% vào chương trình quản lý kết quả như sau: tỷ lệ kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu: 74,9%; tỷ lệ không kiểm soát được huyết áp: 9,8%; tỷ lệ bỏ điều trị: 15,3% chủ yếu do nhận thức kém, trở ngại về bảo hiểm y tế, điều kiện kinh tế, đi lại khó khăn;
Tỷ lệ biến chứng 10,2% hay gặp là tai biến mạch não, hen tim phù phổi cấp, nhồi máu cơ tim, các tác dụng không mong muốn của thuốc; Tỷ lệ nhập viện 5,7% do các biến chứng của bệnh: tai biến mạch não, hen tim phù phổi cấp, nhồi máu cơ tim; do tác dụng không mong muốn của thuốc: hạ huyết áp tư thế hoặc do các bệnh lý cấp tính ngẫu nhiên khác
Kết luận: mô hình quản lý, theo dõi và điều trị có kiểm soát bệnh THA ở Hà Nam có hiệu
quả trong việc quản lý, theo dõi điều trị bệnh nhân tăng huyết áp, nâng cao được tỷ lệ kiểm soát tốt huyết áp và các yếu tố nguy cơ cho người bệnh, giảm thiểu được những tai biến chứng Mô hình này có thể triển khai đến trung tâm y tế huyện, thành phố, trạm y tế xã, các phòng khám tư nhân
SUMMARY
REVIEW EFFECTIVENESS A MODEL OF MANAGEMENT, OBSERVATION AND CONTROLLED TREATMENT APPLIED FOR HYPERTENSION IN HANAM
Objective: To evaluate the results and efficient management of the model of management,
monitoring and treatment of hypertensive disease control in Hanam
Methods: corhot study
Results: We have conducted research and development of the model management,
monitoring and controlled treatment of 1487 hypertension patient in Hanam hospital from 05/2009 to 11/2010 with the average age of patients: 61.2 ± 10.34; hypertension levels II and III accounted for 75.7%, cardiovascular risk: low: 18.4%, average: 50.1%, higher: 21.3%, very high: 10.2% on results management program as follows: blood pressure control rate reached the target: 74.9%, rate of uncontrolled hypertension: 9.8% drop out rates for treatment: 15.3% mainly due to poor awareness, barriers to health insurance, economic conditions, transportation difficulties, complications rate was 10.2%, or having cerebral vascular accident, asthma, cardiac pulmonary edema levels, stuffedheart, the unwanted effects of medicines; 5.7% rate of hospitalization due to complications of the disease: cerebral vascular accident, cardiac asthma for pulmonary edema, myocardial infarction, due to unwanted effects of drugs: postural hypotension
or acute illness due to other random
Conclusion: The model of management, monitoring and treatment of hypertensive disease
control in Henan are effective in managing and monitoring the treatment of patients with hypertension, raising the rate of blood pressure control and the risk factors for the disease, reduce complications of ear This model can be deployed to the medical center district, commune health centers, private clinics
Trang 2I Đ V N Đ
THA là b nh phổ biến với tỷ l mắc khoảng 10-15% dân số ở á ước phát triển; t i Mỹ có khoảng 50 tri u gười THA, Pháp có 8 tri u Ở Vi t Nam tỷ l mắc THA theo Trầ Đỗ Trinh là 11,7% dân số [5]; Ph m Tử Dươ g là 1 ,9 % á bộ quâ đội [1] Gầ đây eo đ ều tra của
Vi n Tim m ch tỷ l THA trong cộ g đồng là 24,5% [2]
Đ ều trị hi u quả THA là kiểm soát con số HA và giảm thiểu guy ơ b ến và biến chứng, không phả là đ ều trị từ g đợt mà phả eo dõ , đ ều trị, kiểm soát cả cuộ đời B nh nhân không chỉ dùng thuố đ ều chỉnh HA mà còn cần phải kết hợp kiểm soát lo i bỏ các yếu tố nguy
ơ k á ư đường huyết, mỡ máu, b nh m ch vành, suy thậ …
Hi n nay ở Hà Nam sự hiểu biết của b nh nhân về HA ò ư o Số gười biết mình bị THA còn thấp, nhữ g gười bị THA thì l ườ g k ô g đ ều trị hoặ đ ều trị k ô g đầy đủ Phần lớn b â HA ư được quả lý và đ ều trị đú g dẫ đến biến chứng của b đặc
bi t là TBMMN còn rất cao Vì vậy cần thiết phải có mô hình quản lý, eo dõ và đ ều trị THA
để có thể kiểm soát b nh này một cách hi u quả nhằm giảm tỷ l biến chứng, tử vo g ũ g ư tàn phế của b Do đó ú g ô đã ến hành nghiên cứu và triển khai mô hình quản lý, theo
dõ và đ ều trị có kiểm soát b nh THA ở Hà Nam từ 09/ 009 đế y, s u ă ực hi n chúng tôi thực hi n nghiên cứu này nhằ Đá g á kết quả quản lý và hi u quả kiểm soát huyết
áp của mô hình quả lý, eo dõ và đ ều trị có kiểm soát b nh THA ở Hà Nam
Đ ƯỢNG V HƯƠNG H NGH ÊN Ứ
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn: b â HA xá định theo tiêu chuẩn JNC VI với bất kỳ độ THA nào Tiêu chuẩn loại trừ: Những b â k ô g đồng ý tham gia nghiên cứu, đ g ắc các
b u g ư, HIV, l o ến triển
2.2 hương pháp nghiên cứu: theo dõi dọc
Sơ đồ 2.1 Mô ì quả lý, eo dõ , điều rị ó k ể soá bệnh THA ở Hà N
Phân tầng nguy cơ + giai đoạn bệnh
ê đơn thuốc:
- eo ứ độ, g đo b , NC, đ ều k k ế
- ư vấ , ướ g dẫ ế độ đ ều rị, eo dõ , s o
ập nhật thông tin:
-Vào p ầ ề eo dõ , quả lý -Vào b á go rú -Sổ eo dõ à
ên lịch tái khám
Tái khám:
-K ể r uâ ủ ế độ đ ều rị -Đá g á u quả đ ều rị -Xé g 6 á g/lầ oặ ùy eo ứ độ,
g đo b , NC
Hỏi bệnh:
- ề sử b
- ì ểu á ó que s
o , ă uố g
hám bệnh:
-Đo uyế áp
-Câ ặ g, ều o
-K á oà r g
Xét nghiệm:
-Cô g ứ áu
-Đườ g uyế - ỡ áu
-C ứ ă g ậ , g
-Đ -SA tim
-X-Qu g p ổ
-So đáy ắ
-Nướ ểu
Bệnh nhân H
- ư vấ , đồ g ý g vào ươ g rì
-Cập ậ á ô g vào p ầ ề eo dõ , quả lý
Mỗi bệnh nhân được:
-Là b á go rú
-P á 1 uố sổ eo dõ HA à ỉ số HA, á r u ứ g đ kè
-P á 1 uố sá ướ g dẫ á đo HA, eo dõ HA à, ế độ s o , á guy ơ, b ế ứ g…
Trang 3Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam Thời gian: từ 09/2009 đến 12/2010
III K T QU NGHIÊN CỨU
Từ tháng 09/2009 đến tháng 12/2010 đã khám 15863 lượt bệnh nhân, trung bình 37 bệnh nhân/ ngày Đưa vào quản lý theo dõi 1487 bệnh nhân, kết quả như sau:
Biểu đồ 3.1 Số bệnh nhân tham gia chương trình quản lý Bảng 3.1 Đặc điểm chung của các bệnh nhân được theo dõi quản lý
Giới tính (nam) 812 (54,61%) Nghề nghiệp
Nhận xét: bệnh nhân phần lớn ở lứa tuổi trên 60, chủ yếu là người nghỉ hưu
Bảng 3.2 Mức độ THA của nhóm bệnh nhân theo dõi
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân tăng huyết áp độ II-III
Bảng 3.3 Một số yếu tố nguy cơ của nhóm bệnh nhân theo dõi
Trang 4Tổng 1487 100
Nhận xét: Các yếu tố nguy cơ thường gặp là: Ăn mặn, béo phì, hút thuốc lá, rối loạn Lipid máu, uống rượu và đái tháo đường
Bảng 3.4 Phân tầng yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân theo dõi
Nhận xét: 50,1% bệnh nhân THA có nguy cơ tim mạch trung bình, 21,3% nguy cơ cao và 10,2% nguy cơ rất cao
Bảng 3.5 Kết hợp thuốc kiểm soát huyết áp
ƯCMC, ƯCTT + Chẹn kênh canxi + lợi tiểu 235 15,8 ƯCMC, ƯCTT + Chẹn bê ta giao cảm + lợi tiểu 194 13
ƯCMC, ƯCTT + Chẹn bê ta giao cảm + chẹn kênh canxi + lợi tiểu 131 8,8
Biểu đồ 3.1 Kết quả điều trị theo mức độ THA Nhận xét: Để kiểm soát huyết áp các bệnh nhân thường phải kết hợp ít nhất 2 loại thuốc Bệnh nhân THA độ I dễ kiểm soát được HA nhưng bỏ điều trị nhiều
Bảng 3.6 Kết quả kiểm soát huyết áp
Trang 5Nhập viện 85 5,7
Nhận xét: Tỷ lệ kiểm soát được huyết áp khá cao 74,9% Tỷ lệ tai biến biến chứng theo dõi dọc là 10,2% Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện là 5,7%
Bảng 3.7 Lý do bỏ điều trị
Lý do bỏ điều trị Số lượng (n=1487) %
Nhận xét: Vẫn có 6,9% BN chưa nhận thức được mức độ nguy hiểm của bệnh nên bỏ điều trị
Bảng 3.8 Các nguyên nhân nhập viện
Nguyên nhân nhập viện Số lượng (n=1487) %
Nhận xét: Bệnh nhân nhập viện ngoài do tai biến của bệnh (3,7%) còn vì do các bệnh lý ngẫu nhiên khác (2%)
Bảng 3.9 Các biến chứng thường gặp
Biến chứng thường gặp Số lượng (=1487) Tỷ lệ %
Nhận xét: Biến chứng hay gặp là TBMMN, hen tim-phù phổi cấp, nhồi máu cơ tim Tai biến do dùng thuốc: ho, hạ huyết áp tư thế, dị ứng thuốc
V B N ẬN
Tổng số 1487 bệnh nhân được tư vấn đưa vào chương trình quản lý, theo dõi điều trị THA
có tuổi trung bình là 61,2 ± 10,34 Nhóm tuổi từ 60-69% chiếm tỷ lệ 46,47%, đây cũng là nhóm tuổi có tỷ lệ THA cao trong cộng đồng, lại là lứa tuổi đã nghỉ hưu, nên có điều kiện theo dõi, khám bệnh thường xuyên Quá trình theo dõi điều trị có 228 bệnh nhân(15,3%) bỏ không tiếp tục tham gia vào chương trình Hiện có 1259 bệnh nhân đang được quản lý, theo dõi và điều trị theo chương trình (Biểu đồ 4.1)
Các bệnh nhân tham gia vào chương trình theo dõi quản lý và điều trị THA có 43,58% là đối tượng hưu trí, 21,59% là nông dân, 14,59% là người làm công việc hành chính, chỉ có 3,5%
là công nhân và 16,75% là lao động tự do (bảng 4.8) Phần lớn bệnh nhân là đối tượng hưu trí, cán bộ hành chính nên nhận thức cũng như có điều kiện chăm lo, quan tâm đến sức khỏe nên tham gia nhiều hơn
Trang 6Các bệnh nhân đồng ý tham gia vào chương trình theo dõi điều trị và quản lý THA độ III (nghĩa là HA tâm thu trên mức 180mmHg và/hoặc HA tâm trương trên 110mgHg) chiếm tới 39,9% (Bảng 4.9) Đây là mức HA mà nguy cơ TBMMN rất cao, như nghiên cứu của chúng tôi thì THA độ III có nguy cơ TBMMN gấp 2,09 lần người THA độ I và II (OR=2,09; 1,55<OR<2,83 với p<0,001)
Các bệnh nhân tham gia vào chương trình theo dõi điều trị và quản lý THA đều được tầm soát các yếu tố nguy cơ, chúng tôi thấy có: 5,9% bị đái tháo đường, 0,3% bị suy thận, 12,5% có rối loạn lipid máu, 17,9% bệnh nhân béo phì; 26% bệnh nhân có thói quen ăn mặn; 17,2% bệnh nhân hút thuốc lá và 10,9% uống rượu thường xuyên (Bảng 4.10) Trên cơ sở mức độ THA và các yếu tố nguy cơ chúng tôi phân tầng nguy cơ tim mạch với từng bệnh nhân để quyết định kế hoạch, mục tiêu điều trị cụ thể
Căn cứ vào bảng phân tầng các yếu tố nguy cơ tim mạch chúng tôi thấy chỉ có 18,4% bệnh nhân ở mức nguy cơ thấp, 50,1% ở mức nguy cơ trung bình, 21,3% là nguy cơ cao đặc biệt 10,2% bệnh nhân có mức nguy cơ rất cao (Bảng 4.11) Các đối tượng nguy cơ cao và rất cao được cho thuốc điều trị hạ áp, kết hợp kiểm soát các yếu tố nguy cơ, tư vấn thay đổi lối sống:
ăn nhạt, bỏ thuốc lá, bỏ rượu, vận động nhẹ nhàng, đi bộ, tránh bị lạnh đột ngột Đồng thời được theo dõi HA định kỳ 15 ngày/1 lần Những người mà HA khó kiểm soát được theo dõi
HA liên tục 24h bằng Holter HA, dựa vào kết quả đo Holter HA chúng tôi có cơ sở tin cậy hơn
để điều chỉnh thuốc hạ áp
Bảng 4.14 cho thấy, trong 1487 bệnh nhân tham gia chương trình quản lý theo dõi điều trị THA có 228 bệnh nhân (15,3%) bỏ chương trình gữa chừng, 1259 bệnh nhân còn lại có 1114 bệnh nhân (74,9%) được kiểm soát tốt huyết áp Nếu so với tỷ lệ kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu ở Mỹ 75%, Canada 29%, Anh 16%, Trung Quốc 8%, Ấn Độ 9%, Bangladet 11% [6,7,8] thì
rõ ràng mô hình đã đạt hiệu quả cao Viên Văn Đoan và cộng sự triển khai chương trình quản
lý, theo dõi điều trị có kiểm soát bệnh THA ở bệnh viện Bạch Mai và 5 bệnh viện khác là: Viện Lão Khoa, Thanh Nhàn, Phú Thọ, Lạng Sơn cho kết quả kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu từ 52,3% đến 78,2% [2] Những bệnh nhân điều trị huyết áp không đạt mục tiêu (9,8%) là những bệnh nhân mắc nhiều bệnh phối hợp như là ĐTĐ, TBMMN, thiểu năng vành và thường không tuân thủ chế độ điều trị, hay quên uống thuốc, đến khám không đúng hẹn những bệnh nhân này và thân nhân của họ cần phải được tư vấn, giúp đỡ thêm để bệnh nhân tuân thủ chế
độ điều trị, kiểm soát loại bỏ các yếu tố nguy cơ, uống thuốc đều đặn, tái khám đúng hẹn Chúng tôi nhận thấy những bệnh nhân THA độ I mặc dù dễ kiểm soát HA (chỉ có 3,3% không đạt mục tiêu-Biểu đồ 4.2) nhưng tỷ lệ bỏ điều trị ở nhóm này lại cao (51%) Những bệnh nhân này THA mức độ nhẹ còn chưa có tổn thương cơ quan đích, nên không hề thấy có triệu chứng gì, vì vậy cảm thấy “khỏe” , kết hợp thêm một số khó khăn, vướng mắc: thủ tục bảo hiểm, đi lại xa, điều kiện kinh tế nên không tham gia vào theo dõi điều trị nữa Các bệnh nhân THA độ II, độ III mặc dù kiểm soát HA khó khăn hơn, nhưng tỷ lệ bỏ điều trị ít hơn: những bệnh nhân này THA mức độ nặng hơn, đa phần đã có tổn thương cơ quan đích nên bỏ điều trị thường xuất hiện những triệu chứng khó chịu: đau đầu, chóng mặt, nên tuân thủ chế độ điều trị tốt hơn
Về điều trị: nếu là bệnh nhân THA mới (chưa từng điều trị) hoặc THA độ I chúng tôi khởi đầu bằng 1 loại thuốc (thông thường là ức chế men chuyển, chẹn kênh canxi hoặc chẹn bê-ta giao cảm); nếu không đạt mục tiêu thì kết hợp thêm lợi tiểu Các bệnh nhân THA độ II, III thường phải kết hợp 2-3 loại thuốc hạ áp để đưa HA về mức mục tiêu < 140/90 mmHg, thậm chí có những bệnh nhân phải kết hợp 4 loại thuốc (Bảng 4.13) Cách kết hợp thường dùng nhất là: ức chế men chuyển (hoặc chẹn thụ thể Angiotensin I) + lợi tiểu hoặc chẹn kênh canxi + lợi tiểu; nếu chưa đạt chúng tôi bổ xung thêm chẹn kênh canxi (công thức 1) hoặc ức chế men chuyển (công thức 2) Tỷ lệ không đạt được mục tiêu là thấp: 9,8% (THA độ I 3,3%, độ II 10,1%, độ III 13,5%), mặc dù những bệnh nhân này không đạt được mục tiêu nhưng mức THA
Trang 7cũng giảm
Quá trình theo dõi quản lý và điều trị chúng tôi thấy tỷ lệ biến chứng là 10,2%: bao gồm các biến chứng của bệnh: TBMMN 2,2%, nhồi máu cơ tim 0,5%, hen tim phù phổi cấp 0,8%; các biến chứng do dùng thuốc hoặc tác dụng không mong muốn của thuốc là: hạ HA tư thế (1,7%), ho, dị ứng thuốc (bảng 4.15) Hạ HA tư thế là sau uống thuốc khi thay đổi tư thế đột ngột: ngồi chuyển sang đứng hoặc nằm chuyển sang đứng người bệnh thấy choáng váng, chóng mặt thậm chí mất ý thức trong thời gian ngắn (đã có 4 trường hợp phải nhập viện vì biến chứng này) Khi bệnh nhân gặp biến chứng này chúng tôi kiểm tra lại liều dùng, cách dùng thuốc, nếu cần thiết thì đổi thuốc, khuyên bệnh nhân nên thay đổi tư thế một cách từ từ Chúng tôi không gặp các biến chứng: nhịp chậm, rối loạn điện giải nặng, suy thận cấp
Tỷ lệ nhập viện là 5,7% (Bảng 4.16): một phần là do tai biến của bệnh: TBMMN, nhồi máu
cơ tim, hen tim-phù phổi cấp, hạ HA tư thế; một phần do các bệnh lý ngẫu nhiên khác: viêm phổi, viêm loét dạ dày, sốt virus, ngộ độc thực phẩm Các bệnh nhân này đa phần sau khi ra viện lại tiếp tục tham gia chương trình
V K T LU N
Quản lý, theo dõi, điều trị có kiểm soát 1487 bệnh nhân tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam từ 05/2009-11/2010 chúng tôi thấy:
- Tuổi trung bình: 61,2 ± 10,34
- THA độ II,III chiếm 75,7 %
- Phân tầng các yếu tố nguy cơ tim mạch: 18,4% nguy cơ thấp, 50,1% nguy cơ trung bình, 21,3% nguy cơ cao, 10,2% nguy cơ rất cao
- Tỷ lệ kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu: 74,9%
- Tỷ lệ không kiểm soát được huyết áp: 9,8%
- Tỷ lệ bỏ điều trị: 15,3% chủ yếu do nhận thức kém, trở ngại về bảo hiểm y tế, điều kiện kinh tế, đi lại khó khăn
- Tỷ lệ biến chứng 10,2% hay gặp là tai biến mạch não, hen tim phù phổi cấp, nhồi máu cơ tim, các tác dụng không mong muốn của thuốc
- Tỷ lệ nhập viện 5,7% do các biến chứng của bệnh: tai biến mạch não, hen tim phù phổi cấp, nhồi máu cơ tim; do tác dụng không mong muốn của thuốc: hạ huyết áp tư thế hoặc do các bệnh lý cấp tính ngẫu nhiên khác
H HẢ
1 Ph m Tử Dươ g (1991 , Bệnh tăng huyết áp, Nhà xuất bản y học Hà Nội
2 Viên Văn Đoan, Đồng Văn Thành, Nguyễn Thị Hồng Vân và cộng sự (2010), Một số kết quả ban đầu của mô hình quản lý, theo dõi điều trị có kiểm soát bệnh tăng huyết áp tại bệnh viện Bạch Mai và một số bệnh viện địa phương, Tạp chí Y học lâm sàng Bệnh viện
Bạch Mai, số chuyên đề hội nghị khoa học Bệnh viện Bạch Mai lần thứ 28, trang 82-88
3 Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt, Phạm Thái Sơn và cộng sự (2003), Tần suất tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ ở các tỉnh phía Bắc Việt Nam năm 2001-2002, Tạp chí
Tim mạch học Việt Nam, số 22, trang 9-15
4 Lê Văn Tri (1997), Tai biên mạch máu não, cách phòng ngừa và điều trị, Nhà xuất bản
y học Hà Nội, trang 31 - 47
5 Trần Đỗ Trinh và cộng sự (1999), Tóm tắt báo cáo tổng kết công trình điều tra dịch tễ học bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, số 18, trang
18-32
6 Katharia W.M, Richard S.C, et al (2003), Hypertension treatment and control in five
Europea countries, Canada and the United State, Hypertension; 42; pp 1206-1252
7 Paul Muntner, Jiang He, Edward J Roccella and Paul K Whelton (2002), The Impact of
JNC-VI Guidelines on Treatment Recommendations in the US Population, Hypertension;
39; pp 897-902
Trang 88 Gu D, Reynolds K, Wu X, Chen J, Duan X, Muntner P, Huang G, Reynolds RF, Su
S, Whelton PK, He J; InterASIA Collaborative Group The International Collaborative Study of Cardiovascular Disease in ASIA (2002), Prevalence, awareness, treatment and
control of hypertension in China, Hypertension, 40, pp 920-927
