Kết quả: Hội chứng giảm cung lượng tim LCOS diễn ra giờ thứ 21 hậu phẫu được xử trí với phối hợp thuốc vận mạch, để hở xương ức, thẩm phân phúc mạc.. LCOS tiếp tục diễn tiến, suy đa cơ
Trang 1HỘI CHỨNG GIẢ NG ƯỢNG TIM SAU PHẪU THUẬT TIM NHÂN MỘT RƯỜNG HỢP B HƯỜNG ĨNH ẠCH PH I TRỞ V TIM TH TRONG TIM
Nguyễn Văn Lộc
K o Hồ sứ - B v N đồ g
Ó Ắ
Mục tiêu: Mô tả và phân tích một trường hợp giảm cung lượng tim sau phẫu thuật bất
thường tĩnh mạch phổi trở về tim thể trong tim ở trẻ trai 13 tháng tuổi
Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo một ca
Kết quả: Hội chứng giảm cung lượng tim (LCOS) diễn ra giờ thứ 21 hậu phẫu được xử trí với
phối hợp thuốc vận mạch, để hở xương ức, thẩm phân phúc mạc LCOS tiếp tục diễn tiến, suy
đa cơ quan do:
(1) Tăng áp động mạch phổi được điều trị với ilomedine, sildenafil duy trì
(2) Rối loạn nhịp tim (JET) được kiểm soát với amiodarone Bệnh nhân diễn tiến tốt, ổn định, được chuyển khỏi Hồi sức sau 14 ngày
Kết luận: LCOS là biến chứng thường gặp trong hậu phẫu tim, có nhiều yếu tố nguyên
nhân, cần được kiểm soát kịp thời để tránh diễn tiến suy đa cơ quan, làm tăng tỉ lệ tử vong, di chứng thần kinh và chi phí điều trị
Từ khóa: LCOS, hội chứng giảm cung lượng tim
SUMMARY
LOW CARDIAC OUTPUT SYNDROME AFTER CARDIAC SURGERY BY ONE CASE REPORT OF ANOMALOUS PULMONARY VENOUS RETURN - CARDIAC TYPE
Purpose: Describe and analyse one case report of low cardiac output after operating a
13-month-old child suffering anomalous pulmonary venous return – cardiac type
Study method: case report
Results: LCOS occurs 21th hour postoperatively treated with inotropes, sternum being
opened, peritoneal dialysis LCOS continues, induces multiorgan failure because:
(1) Pulmonary arterial hypertension: treated with ilomedine, sildenafil
(2) Rhythm disorder (JET): controlled with amiodarone
Patient ameliorates, gets stable, removed from ICU after 14 days
Conclusion: LCOS is a frequent postoperative complication, multifactorial causes, needs to
be controlled immediately to advoid multiorgan failure increasing mortality, neurologic sequel and treatment fees
Key word: LCOS (low cardiac output syndrome)
ẶT VẤ
Hội chứng giảm cung lượng tim (LCOS): Ảnh hưởng khoảng 25% sơ sinh và trẻ nhỏ sau phẫu thuật tim Là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong giai đoạn hậu phẫu tim thông qua diễn tiến suy đa cơ quan và nhiễm trùng bệnh viện
Kiểm soát tốt LCOS sẽ giúp cải thiện tỉ lệ tử vong, tỉ lệ di chứng thần kinh, thời gian nằm điều trị hồi sức, chi phí điều trị trong thời gian hậu phẫu tim
ại cương
Năm 1975 theo PARR VS và cộng sự, trong giai đoạn hậu phẫu tim có gần 25% trẻ nhỏ có Cardiac Index < 2.0 L/min/m2 và thường xảy ra trong 24h đầu tiên LCOS là nguyên nhân của 11,5% tử vong sau phẫu thuật tim
Theo Wernovsky G và cộng sự 25% sơ sinh bị chuyển vị đại động mạch được phẫu thuật arterial switch có Cardiac Index < 2.0 L/min/m2 và hiện tượng này thường xảy ra khoảng 6 giờ
Trang 2đến 18 giờ sau phẫu thuật
Sơ đồ 1.1 Các yếu tố ảnh hưởng cung lượng tim
SVR kháng lực mạch máu hệ thống, HR nhịp tim, BP huyết áp
- Nhận diện LCOS:
Giảm tưới máu ngoại biên, huyết động không vững, thiểu niệu
Tăng nhu cầu thuốc vận mạch
Lactate máu tăng, toan chuyển hóa
Các phương pháp đo Cardiac Output trực tiếp: Fick’s method, Thermodilution techniques/ PICCO ®/ Flo-Trac ®/ Swan-Ganz ®
Đánh giá gián tiếp Cardiac Output dựa vào diễn tiến lactate máu, khí máu (ScvO2) phối hợp siêu âm tim
- Nguyên nhân của LCOS sau phẫu thuật tim do:
Thiếu máu cục bộ cơ tim trong khi kẹp quai động mạch chủ
Ảnh hưởng của liệt tim
Hoạt động của phản ứng viêm và dòng thác bổ thể sau chạy tuần hoàn ngoài cơ thể
Thay đổi trương lực mạch của mạch máu phổi và mạch máu hệ thống
Các tổn thương tim còn tồn tại hoặc xuất hiện thêm trong quá trình phẫu thuật
- Kiểm soát LCOS thông qua:
Duy trì tiền tải thích hợp qua kiểm soát áp lực nhĩ phải hoặc áp lực tĩnh mạch trung tâm,
áp lực nhĩ trái
Kiểm soát rối loạn nhịp thông qua việc đo EC 12 chuyển đạo, EC điện cực nhĩ nhằm đạt tốt nhất là nhịp xoang ở tần số phù hợp tuổi, duy trì tính đồng bộ nhĩ thất ở tần số phù hợp tuổi và hỗ trợ Cardiac Output (sử dụng thuốc, sốc điện, tạo nhịp tạm thời)
Giải quyết tình trạng giảm sức co bóp cơ tim (thất phải, thất trái) và tình trạng rối loạn chức năng tâm trương thông qua việc sử dụng phối hợp các thuốc vận mạch (Dopamine, Dobutamine, Adrenaline, Noradrenaline và đặc biệt nhóm ức chế phosphodiesterase: milrinone, enoximone), có thể kết hợp việc để hở xương ức giúp giải quyết tình trạng phù nề cơ tim
Kiểm soát tăng hậu tải Giải quyết các yếu tố gây co mạch, tăng kháng lực mạch máu hệ thống như: thiếu oxy, đau, hạ thân nhiệt Kết hợp việc sử dụng các thuốc dãn mạch: sodium nitroprusside, glyceryl trinitrate, ức chế phosphodiesterase (milrinone, enoximone)
Kiểm soát tình trạng chảy máu, chẹn tim cấp
Lượng giá và sửa chữa các tổn thương tim còn tồn tại hoặc mới xuất hiện trong quá
Trang 3trình phẫu thuật
Phương pháp khác: ECLS: extra corporeal life support
ƯỢNG -P Ư P P ỨU
ối tượng: Nhân một trường hợp hậu phẫu bất thường tĩnh mạch phổi trở về tim thể
trong tim ở bé trai 13 tháng tuổi
Phương pháp: Báo cáo 1 ca
III B NH ÁN
- Bé trai 13 tháng tuổi Con 4/4, đủ tháng, sinh thường, cân nặng lúc sinh 3,5kg
Tím từ sau sinh, tăng khi khóc Phát hiện tim bẩm sinh lúc 7 tháng tuổi trong một đợt nhiễm trùng hô hấp Hiện tại cân nặng 7kg, biết ngồi, SpO2: 72% Chỉ số tim-ngực: 0,62
- Siêu âm tim: Xoang vành dãn lớn, 4 tĩnh mạch phổi đổ vào xoang vành, không tắc nghẽn CIA
os, đường kính 17mm, luồng thông phải → trái IT 3/4, PAPs 60mmHg Chức năng thất trái bảo tồn
- Bé được phẫu thuật cột ống động mạch, đóng CIA, phân luồng hồi lưu tĩnh mạch phổi về bình thường bằng mở rộng xoang vành và cho đổ vào nhĩ trái
Thời gian gây mê: 5 giờ Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể: 90 min Thời gian kẹp động mạch chủ: 44 min Hạ nhiệt độ 320C Liệt tim 2 lần Sau khi cho tim đập lại ghi nhận thất phải co bóp kém
iai đoạn hậu phẫu:
Giờ 0: Mạch 128l/min, HA 95/50 (70) mmHg, CVP 7mmHg, nhiệt độ 370C, SpO2 98%
Cận lâm sàng: toan chuyển hóa nhẹ (BE -3.4mmol/L), Lactate 2.5mmol/L, chức năng gan thận bình thường, Troponin I 14.69ng/ml
Điều trị: Thở máy, vận mạch (adrenaline: 0.03 + milrinone: 0.5 + dobutamine: 7.5), Nitroglycerin: 0.5, an thần giảm đau, kháng sinh dự phòng, chống loét do stress
Giờ thứ 21: Mạch 160l/min, HA 69/34 (46) mmHg, CVP 14mmHg, nhiệt độ 380C, tiểu 0.6ml/kg/h trong 3h liền, SpO2 94%
Cận lâm sàng: toan chuyển hóa (BE -7.9mmol/L), Lactate 3.4mmol/L, men gan tăng (S OT 441UL, SGPT 121UL), Ure máu 0.72g/L, Creatinin máu 6.3mg/L, Troponin I 18.3ng/ml, siêu âm tim tim phải dãn lớn ,thành trước thất phải giảm động nhiều, cơ tim phù nề
Điều trị: Phẫu thuật để hở xương ức, đặt catheter động mạch phổi, thẩm phân phúc mạc, thở máy, vận mạch (adrenaline: 0.3 + milrinone: 0.5 + dobutamine: 15 + noradrenaline: 0.3), an thần giảm đau, kháng sinh dự phòng, chống loét do stress
Giờ thứ 29: Mạch 160l/min, HA 80/45 (55) mmHg, áp lực động mạch phổi trung bình 38mmHg, CVP 14mmHg, nhiệt độ 370C, SpO2 90%
Cận lâm sàng: toan chuyển hóa (BE -6mmol/L), Troponin: 18.1ng/ml
Điều trị: Thở máy, vận mạch (adrenaline: 0.3 + milrinone: 0.5 + dobutamine: 15 + noradrenaline: 0.3), Ilomedine: 0.5 ng/kg/min, an thần giảm đau, kháng sinh dự phòng, chống loét do stress, thẩm phân phúc mạc
Giờ thứ 43: Mạch 240l/min, HA 85/48 (61) mmHg, áp lực động mạch phổi trung bình 28mmHg, CVP 14mmHg, nhiệt độ 3702, SpO2 100%
Cận lâm sàng: BE -2mmol/L, Lactate 1.5mmol/L, men gan tăng (S OT 957UL, S PT 383UL), Ure máu 0.66g/L, Creatinin máu 4.1mg/L, Troponin I: 10ng/ml, ECG: JET
Điều trị: Thở máy, vận mạch (adrenaline: 0.3 + milrinone: 0.5 + dobutamine: 15 + noradrenaline: 0.24), Ilomedine: 0.5 ng/kg/min, Amiodaron: 5mg/kg/h→10-15mg/kg/24h, an thần giảm đau, kháng sinh dự phòng, chống loét do stress, thẩm phân phúc mạc
Ngày hậu phẫu 3: Mạch 152l/min, HA 95/57 (70) mmHg, áp lực động mạch phổi trung bình 30mmHg, CVP 12mmHg, nhiệt độ 3707, SpO2 100%
Cận lâm sàng: BE -1.8mmol/L, Lactate 2.2mmol/L, men gan tăng (S OT 2586UL, S PT 1426UL), Ure 1.2g/L, Creatinin 11.2mg/L, Troponin I: 17.4ng/ml, ECG: nhịp xoang đều 150l/min
Điều trị: Thở máy, vận mạch (adrenaline: 0.3 + milrinone: 0.5 + dobutamine: 15 + noradrenaline:
Trang 40.24), Ilomedine: 0.5ng/kg/min, Amiodaron: 10mg/kg/24h, an thần giảm đau, thẩm phân phúc mạc
Ngày hậu phẫu 4: Nhiệt độ 3807, Huyết đồ BC 32400/mm3, ( N:90%)
Điều trị: thêm kháng sinh phổ rộng phối hợp
Ngày hậu phẫu 7: Mạch 130l/min, HA 102/63 (79) mmHg, áp lực động mạch phổi trung bình 28 mmHg, CVP 11mmHg, tiểu 2 mL/kg/h, nhiệt độ 380C, SpO2 99%
Cận lâm sàng: men gan giảm (SGOT 172UL, SGPT 762UL), Ure máu 0.62g/L, Creatinin máu 4mg/L, Troponin I: 0.7ng/ml
Điều trị: Đóng xương ức, ngưng thẩm phân phúc mạc, rút catheter động mạch phổi, thở máy, vận mạch (adrenaline: 0.1 + milrinone: 0.4 + dobutamine: 10), an thần, kháng sinh phổ rộng tiếp tục điều trị nhiễm trùng bệnh viện
Ngày hậu phẫu 14: Tình trạng huyết động, hô hấp ổn định Nhiễm trùng bệnh viện đáp ứng tốt Cận lâm sàng huyết học, sinh hóa trở về bình thường
Cai máy thở, đánh giá ảnh hưởng thần kinh và chuyển khoa Tim Mạch
IV BÀN LU N
Đây là một trường hợp bất thường tĩnh mạch phổi trở về tim thể trong tim không có tắc nghẽn kết hợp còn ống động mạch được phát hiện trong một đợt nhiễm trùng hô hấp
Trong giai đoạn phẫu thuật sau khi cho tim đập lại ghi nhận tình trạng thất phải co bóp kém, sử dụng inotrope (milrinone + dobutamine ,adrenaline) phối hợp thuốc dãn mạch nitroglycerin khi chuyển dến phòng hồi sức
LCOS xuất hiện giờ thứ 21 hậu phẫu với các biểu hiện mạch tăng, HA tụt, thiểu niệu, toan chuyển hóa, lactate máu tăng Dù CVP 14mmHg và đã điều chỉnh tăng liều thuốc inotrope nhưng tình trạng huyết động không ổn định và bắt đầu diễn tiến suy đa cơ quan kết hợp siêu
âm tim thất phải dãn lớn, giảm động và cơ tim phù nề (tim sình) do đó tiến hành để hở xương
ức, monitoring áp lực động mạch phổi, và đặt hệ thống thẩm phân phúc mạc Thời điểm xãy ra LCOS phù hơp với tác giả Parr GVS nêu trên
Tình trạng tăng áp động mạch phổi diễn ra giờ thứ 29 hậu phẫu được kiểm soát nhanh với thuốc dãn mạch Iloprost (ilomedin) liều thấp và sau đó duy trì với sildenafil Điều này phù hợp
vì đây là một trường hợp bất thường tĩnh mạch phổi trở về tim không có tắc nghẽn
Các biến chứng khác: Rối loạn nhịp tim JET (giờ thứ 43 hậu phẫu) đươc kiểm soát với amiodaron và nhiễm trùng bệnh viện (ngày hậu phẫu thứ 4) dù không có bằng chứng vi khuẩn nhưng với bối cảnh lâm sàng kết hợp bạch cầu máu ngoại biên tăng cao ,đa số là đa nhân trung tính nên bệnh nhi đươc điều trị với kháng sinh phổ rộng phối hợp
Ngày hậu phẫu thứ 7, với diễn tiến huyết động ổn định, liều thuốc inotrope giảm được khá, chức năng cơ quan hồi phục, nên bệnh nhi được đóng xương ức và rút hệ thống thẩm phân phúc mạc
Sau 14 ngày hậu phẫu, tình trạng huyết động, hô hấp và diễn tiến nhiểm trùng bệnh viện
ổn định, bệnh nhi được cai máy thở, chuyển trại ngoài
V K T LU N
LCOS
- Là một biến chứng thường gặp trong hậu phẫu tim
- Có nhiều yếu tố nguyên nhân
- Cần được kiểm soát kịp thời để tránh diễn tiến suy đa cơ quan làm tăng tỉ lệ tử vong, tỉ
lệ di chứng thần kinh và chi phí điều trị
TÀI LI U THAM KH O
1 Christine Hooude, Dominique Biarent, Eduardo Da Cruz, Baruch Toledano, Suzanne
Vobecky, Jacques La Croix (2007) Soins postoperatoires de chirugie cardiaque Urgences soins intensifs pediatriques 483-515
