Triệu chứng thường gặp của BĐMNB là chứng khập khiễng cách hồi, tuy nhiên triệu chứng này giống như phần nổi của tảng băng vì chỉ có một số ít người bệnh động mạch chi dưới bị khập khiễn
Trang 1B NH ĐỘNG Ạ H NG Ạ B ÊN:
YẾ NG Y Ơ ĐẾN H N Đ N V Đ R
Nguyễn Đức C ng
B v ố g N ấ , à p ố Hồ C í
Bệnh động mạch ngoại biên (BĐMNB) thường là kết quả của của tiến trình hẹp dần dần của các động mạch chi dưới do nguyên nhân xơ vữa động mạch Triệu chứng thường gặp của BĐMNB là chứng khập khiễng cách hồi, tuy nhiên triệu chứng này giống như phần nổi của tảng băng vì chỉ có một số ít người bệnh động mạch chi dưới bị khập khiễng cách hồi, số còn lại không có triệu chứng Với bản chất của tình trạng xơ vữa hệ thống, bệnh nhân có bệnh động mạch ngoại biên (BĐMNB) là đối tượng có nguy cơ cao về nhồi máu cơ tim, đột quị và tử vong tim mạch Do đó việc tầm soát và chẩn đoán và điều trị sớm BĐMNB là một vấn đề cần đặt ra cho các Bs lâm sàng
Tần suất lưu hành của BĐMNB hiện nay thay đổi theo từng nghiên cứu, tùy thuôc vào tuổi tác cũng như các yếu tố nguy cơ kèm theo Nghiên cứu NHANES1 (National Health and Nutritional Examination Survey) giai đoạn 1999-2000 của Hoa Kỳ thực hiện trên 2174 người tuổi trên 40 cho thấy tần suất lưu hành bệnh động mạch chi dưới (được định nghĩa là chỉ số cổ chân-cánh tay ABI ≤0,9) là 2,5% ở nhóm tuổi 50-59 và 14,5% ở lứa tuổi trên 701 Khảo sát riêng
ở những người lứa tuổi 50-69 có đái tháo đường hoặc hút thuốc lá cho thấy tần suất lưu hành bệnh động mạch chi dưới lên đến gần 30%2 Các nghiên cứu khác cũng cho thấy tỉ lệ bệnh BĐMNB gia tăng theo tuổi tác3,4
Một khảo sát ở 7 quốc gia châu Á như Korea, China, Taiwan, Hong Kong, Indonesia, Thailand và Philippines về BĐMNB(được định nghĩa là chỉ số cổ chân-cánh tay ABI ≤0,9) trên đối tương bệnh nhân tiểu đường trên 50 tuổi cho thấy tần suất lưu hành của BĐMNB thay đổi tùy quốc gia, thấp nhất ở Korea, và cao nhất ở Hong Kong Tần suất lưu hành trung bình là 17,7%5
Bởi vì xơ vữa động mạch là nguyên nhân gây ra BĐMNB, nên các yếu tố nguy cơ cho BĐMNB cũng là các yếu tố nguy cơ cho xơ vữa động mạch Các yếu tố đó bao gồm: Hút thuốc, đái tháo đường, tăng huyết áp, tăng cholesterol trong máu, tăng homocystein trong máu, tăng C-Reactive Protein trong máu
Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với BĐMNB, Trong nghiên cứu của Price
và công sự cho thấy tần suất BĐMNB gia tăng theo số lượng và thời gian hút thuốc của bệnh nhân sau 5 năm theo dõi6
Trong một khảo sát tại Mỹ năm 2000 cho thấy tăng huyết áp sẽ làm tăng tần suất BĐMNB lên 6,9% so với 2,2% ở nhóm bệnh nhân không có tăng huyết áp7 Tương tự như thế tăng cholesterol trong máu sẽ làm tăng tần suất phát sinh BĐMNB lên 5,8% so với 3,2% ở nhóm có cholesterol bình thường7
Đái tháo đường làm tăng nguy cơ BĐMNB lên 2-4 lần Trong nghiên cứu Framingham, đái tháo đường làm gia tăng nguy cơ BĐMNB lên 3,5 lần ở nam và 8,6 lần ở nữ8 Nguy cơ phát sinh BĐMNB tỉ lệ với độ nặng và thời gian của bệnh tiểu đường 9
Sự gia tăng nồng độ C-Reactive Protein, một dấu ấn trong huyết thanh của tình trạng viêm
hệ thống, thường đi kèm với BĐMNB Nghiên cứu của Ridker cho thấy CRP gia tăng ở bệnh nhân đau cách hồi và cao hơn ở những bệnh nhân cần phẫu thuật động mạch
Dựa trên các chứng cứ dịch tễ học dân số có nguy cơ với BĐMNB có thể được xác định là:
- Tuổi < 50 có bệnh tiểu đường , và một yếu tố nguy cơ kèm theo (ví dụ hút thuốc, rối loạn
mỡ máu, tăng huyết áp hay tăng homocystein máu)
- Tuổi từ 50 đến 69 tuổi có tiền sử hút thuốc hoặc bệnh tiểu đường
- Tuổi trên 70
Trang 2- Triệu chứng ở chân khi gắng sức (gợi ý đau cách hồi) hoặc đau khi nghỉ do thiếu máu
- Khám mạch chi dưới có bất thường
- Bệnh lý xơ vữa đã biết ở động mạch vành, động mạch cảnh, động mạch thận
Chẩn đoán bệnh động mạch ngoại biên dựa trên:
- Yếu tố nguy cơ
- Triệu chứng lâm sàng
- Chỉ số cổ chân-cánh tay(ABI)
- Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh
+ Siêu âm mạch máu Dopplex
+ MSCT động mạch
+ Cộng hưởng từ động mạch
+ DSA động mạch
Các thể lâm sàng của bệnh động mạch ngoại biên chi dưới:
- Không triệu chứng thường gặp ở người tiểu đường, lớn tuổi, di chứng thần kinh làm cho vận động đi lại ít nên không bộc lộ được triệu chứng
- Khập khiễng cách hồi điển hình (đau bắp chân khi đi lại và giảm khi nghỉ), khập khiễng cách hồi không điển hình (đau bắp chân khi đi lại nhưng không giảm khi nghỉ),
- Đau do thiếu máu chi dưới nặng (đau cả khi nghỉ, vết thương lâu lành hoặc hoại thư)
- Đau do thiếu máu chi cấp 5P: đau (pain), vô mạch (pulselessness), tím tái (palor), tê (paresthesia), yếu liệt chi (paralysis)
Chỉ số cổ chân-cánh tay(ABI)
- Là chỉ số đánh giá lâm sàng đơn giản và giá trị
- Phương pháp này có độ nhạy cảm là 79-95% và độ đặc hiệu 95-100%
- Những giới hạn của phương pháp này là trị số đo sẽ không chính xác khi động mạch chày
bị vôi hoá, không đè xẹp được và khi có hẹp nhẹ động mạch dưới đòn
- iá trị của ABI:
+ 1.00-1.29: Bình thường
+ 0,91-0,99: Giới hạn
+ 0,41-0,90: Bệnh động mạch ngoại biên nhẹ-vừa
+ ≤ 0,40: Bệnh động mạch ngoại biên nặng
+ ≥ 1,30: Động mạch cứng
Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm mạch máu Dopplex: hiện nay sử dụng để mô tả tình trạng giải phẩu, huyết động
và hình thái tổn thương
- MSCT động mạch: với sự tiến bộ của kỹ thuật CT scan đa lát cắt độ nhạy cảm và đặc hiệu của kỹ thuật này là khá cao (94-100% và 98-100%) trong chẩn đoán bệnh mach máu ngoại biên
- Cộng hưởng từ động mạch: độ nhạy cảm và đặc hiệu của kỹ thuật này khá cao ( 93-100%
và 96-100%) trong việc xác định mức độ hẹp của các động mạch chậu, đùi
- DSA động mạch: được sử dụng khi có chỉ định can thiệp sau các xét nghiệm không xâm nhập
4 1 iều chỉnh các yếu tố nguy cơ
- Ngưng hút thuốc lá: việc ngưng thuốc lá cho thấy giảm tỉ lệ tử vong 10 năm từ 54% còn 18% ở người 65-75 có BĐMNB Ngoài ra, việc ngưng thuốc lá cũng giúp làm giảm triệu chứng bệnh11
- Điều trị tăng lipid máu:
Trang 3+ Điều trị với thuốc ức chế HMG-CoA Reductase (statin) được chỉ định cho tất cả bệnh nhân BĐMNB để đạt mục tiêu LDL < 100 mg/dl
+ Điều trị với thuốc ức chế HMG-CoA Reductase (statin) được chỉ định để đạt mục tiêu LDL
< 70 mg/dl cho BĐMCD có nguy cơ cao các biến cố thiếu máu12
- Tăng huyết áp: thuốc hạ huyết áp được sử dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp có BĐMNB chi dưới để đạt mục tiêu < 140/90 mm Hg (không ĐTĐ) hay <130/80 mmHg (ĐTĐ và các bệnh nhân bệnh thận mãn tính) để giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quị, suy tim sung huyết, và chết do nguyên nhân tim mạch12
- Kiểm soát đường huyết:
+ Chăm sóc bàn chân đúng cách bao gồm sử dụng vớ phù hợp, thuốc chăm sóc bàn chân, quan sát chân hàng ngày, làm sạch da, và dùng chất làm ẩm, nên được khuyến khích và các sang thương da và loét nên được phát hiện kịp thời ở tất cả bệnh nhân ĐTĐ có BĐMNB12 + Điều trị ĐTĐ có BĐMNB bằng các thuốc hạ đường huyết để giảm hemoglobin A1C< 7% có thể hiệu quả giảm biến chứng mạch máu nhỏ và cải thiện bệnh tim mạch12
- Thuốc kháng tiểu cầu: thuốc kháng tiểu cầu được chỉ định để giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quị, và chết do mạch máu ở bệnh nhân BĐMNB12 (Level of Evidence: A)
+ Aspirin: liều hàng ngày 75 đến 325 mg, được đề nghị như liệu pháp kháng tiểu cầu hiệu quả và an toàn để giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quị, và chết do mạch máu ở bệnh nhân BĐMNB12 (Level of Evidence: A)
+ Clopidogrel (75 mg/ngày): được đề nghị như liệu pháp kháng tiểu cầu thay thế hiệu quả cho Aspirin để giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quị, và chết do mạch máu ở bệnh nhân BĐMNB12 (Level of Evidence: B)
4 2 iều trị cải thiện chức năng
Một chương trình huấn luyện tập luyện được giám sát được đề nghị như là một phương thức điều trị đầu tiên cho các bệnh nhân đau cách hồi (Level of Evidence: A)
Một chương trình huấn luyện tập luyện được giám sát nên được thực hiện tối thiểu 30 đến
45 phút, trong một chương trình ít nhất 3 lần/tuần trong tối thiểu 12 tuần12 (Level of Evidence: A)
Sự hiệu quả của chương trình tập luyện không được giám sát thì chưa được thừa nhận như
là một phương thức điều trị đầu tiên hiệu quả cho các bệnh nhân đau cách hồi12 (Level of Evidence: B)
4 3 iều trị triệu chứng đau cách hồi
Cilostazol (100 mg uống ngày 2 lần) được chỉ định như là một thuốc hiệu quả để cải thiện triệu chứng và gia tăng khoảng cách đi lại ở bệnh nhân BĐMNB và đau cách hồi (ở các bệnh nhân không suy tim) 12 (Level of Evidence: A)
Pentoxifylline (400 mg 3 lần một ngày) có thể xem xét như một liệu pháp thay thế thứ 2 cho cilostazol để cải thiện khoảng cách đi lại ở những bệnh nhân đau cách hồi12 (Level of Evidence: A) Không có bằng chứng cho các thuốc sau
L-arginine, propionyl-L-carnitine, gingkobiloba, prostaglandins, vitamin E
4 4 iều trị tái thông: can thiệp mạch máu và phẫu thuật mạch máu
Theo AHA/ACC và TASC II, tái thông được đề xuất cho những trường hợp sau:
Cần can thiệp sớm với những BN có thiếu máu đe doạ chi như đau khi nghỉ, loét chân do thiếu máu, hoại thư
BN không đáp ứng với trị liệu phục hồi chức năng gắng sức và thuốc
BN bị giới hạn hoạt động bởi đau khập khiễng cách hồi
Lựa chọn tái thông bằng can thiệp nội mạch hoặc phẩu thuật phụ thuộc vào tuổi, bệnh kèm, dạng tổn thương (theo phân loại tổn thương TASC)
Phẩu thuật thường đặt ra ở những người có giải phẫu động mạch chi mà dễ đạt được kết quả lâu dài và nguy cơ tim mạch thấp đối với phẩu thuật Nói chung người ta đều nhất trí rằng
Trang 4can thiệp nội mạch nên là điều trị chọn lựa cho phân loại tổn thương A, B của TASC và phẫu thuật mạch máu là chọn lựa cho phân loại tổn thương C,D của TASC
B động m ch ngo b ê dưới là b nh lý có ả ưởng quan trọ g đến chấ lượng
số g, guy ơ ử vong ở BN cao tuổi và có nhiều b nh kèm Do tính chất âm thầm của b nh làm cho BN và thầy thuốc ít cảnh giác với b nh lý này Cần có những khuyến cáo cộ g đồng và sự quan tâm sâu rộng trong y giới nhằm có chiế lược tầm soát lâm sàng với nhữ g đố ượng có guy ơ o C í đ ều này sẽ góp phần giả đ ững biến chứng và tàn phế do b nh lý này gây nên Sự can thi p sớm kết hợp với các bi p áp đ ều trị nội khoa tích cực giả guy ơ là nhân tố quan trọng cải thi n chấ lượng sống và tri u chứng của b nh nhân
1 Selvin E, Erlinger TP (2004) Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease
in the United States: results from the National Health and Nutritional Examination
Survey, 1999-2000 Circulation; 110:738-743
2 Hirsch A, Criqui M, Treat-Jacobson D, et al (2001) Peripheral arterial disease detection,
awareness, and treatment in primary care JAMA; 286:1317-1324
3 Meijer WT, et al (1998) Peripheral Arterial Disease in the Elderly: The Rotterdam Study
Arterioscler Thromb Vasc Biol 18:185-192
4 Criqui MH, et al (1985) The prevalence of peripheral arterial disease in a defined
population Circulation 71:510-515
5 Sang Youl Rhee et al (2006) Multi-country study on the prevalence and clinical feature
of peripheral arterial disease in asian type 2 diabetes patients at high risk of
atherosclerosis Diabetes Research and Clinical Practice, 7: 29
6 Price JF, Mowbray PI, Lee AJ, et al (1999) Relationship between smoking and cardiovascular risk factors in the development of peripheral arterial disease and
coronary artery disease: Edinburgh Artery Study Eur Heart J 20:344-353
7 Elizabeth Selvin and Thomas P.Erlinge (2004) Prevalence of and Risk Factors for Peripheral Arterial Disease in the United States: Results From the National Health and
Nutrition Examination Survey, 1999–2000 Circulation; 110;738-743
8 Kannel WB, McGee DL (1985) Update on some epidemiologic features of intermittent
claudication: the Framingham Study J Am GeriatrSoc; 33:13-8
9 Beks PJ, Mackaay AJ, de Neeling JN, et al (1995) Peripheral arterial disease in relation to
glycaemic level in an elderly Caucasian population: the Hoorn study Diabetologia;
38:86-96
10 Ridker PM, Cushman M, Stampfer MJ, et al (1998) Plasma concentration of C-reactive
protein and risk of developing peripheral vascular disease Circulation; 97:425-8
11 Burns P, Gough S, Bradbury AW (2003) Management of peripheral arterial disease in
primary care, BMJ, 326 (7389): 584-8
12 Hirsch AT, et al (2006) ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and
Abdominal Aortic) Circulation; 113:e463-e465