KHẢO sát các yếu tố TIÊN LƯỢNG của NHỒI máu não DO tắc ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG (TT)

Để cải thiện tưới máu bàng hệ cho các bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong, người ta có thể can thiệp nội mạch, tuy nhiên chỉ mới có những tín hiệu ban đầu về độ an toàn qua các nghiên cứu

oOo

NGUYỄN BÁ THẮNG

KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG

CỦA NHỒI MÁU NÃO

Người hướng dẫn khoa học: GS TS LÊ VĂN THÀNH

Phản biện 1: GS TS Nguyễn Văn Thông

BV Trung Ương Quân Đội 108, Hà Nội

Phản biện 2: GS TS Hoàng Khánh

Trường Đại Học Y Dược Huế, TP Huế

Phản biện 3: PGS TS Nguyễn Hữu Công

Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, TPHCM

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH vào hồi …… giờ……….ngày…….tháng…… năm ………

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Khoa học Tổng hợp TPHCM

- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề

Tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng là một thể đặc biệt trong các nguyên nhân gây nhồi máu não Bệnh cảnh lâm sàng của tắc động mạch cảnh trong có thể rất nặng nề nếu hệ thống bàng hệ không hoạt động tốt, dẫn tới tử vong hoặc phế tật nặng [54],[61],[128] Tuy nhiên vẫn có không ít trường hợp chỉ có đột quỵ ở mức độ trung bình, nhẹ,

ở dạng thiếu máu não thoáng qua hoặc thậm chí không có triệu chứng [109]

Một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết cục chính là tình trạng tưới máu bàng hệ Để cải thiện tưới máu bàng hệ cho các bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong, người ta có thể can thiệp nội mạch, tuy nhiên chỉ mới có những tín hiệu ban đầu về độ an toàn qua các nghiên cứu

cỡ mẫu nhỏ [75],[123], trong khi đó phương pháp phẫu thuật bắc cầu động mạch cảnh ngoài-cảnh trong cho một kết quả đáng thất vọng qua một nghiên cứu lớn, do đó không được khuyến cáo thường quy cho các bệnh nhân này [51] Để cải thiện tình hình, người ta nghiên cứu phẫu thuật bắc cầu trên những bệnh nhân chọn lọc bằng PET thể hiện nguy cơ tái phát cao [47],[64], với các kết quả bước đầu khả quan Câu hỏi đặt ra là kết cục thực sự của các bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong ra sao, tình hình và ảnh hưởng của tuần hoàn bàng hệ như thế nào, và có yếu tố nào thông dụng có thể giúp chọn lọc bệnh nhân nguy cơ tái phát cao để phẫu thuật bắc cầu hay không? Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát các yếu tố tiên lượng của nhồi máu não do tắc động mạch cảnh trong, với các mục tiêu cụ thể sau:

1 Mô tả đặc điểm tuần hoàn bàng hệ và tổn thương nhu mô não

ở các bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong

2 Mô tả kết cục sống, phục hồi chức năng, và kết cục tái phát đột quỵ của các bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong

3 Tìm các yếu tố liên quan đến tiên lượng các kết cục của bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong

Tính cấp thiết của đề tài

Có một thực tế đang tồn tại là nhiều người cho rằng mọi bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong đều có bệnh cảnh nặng nề, tiên lượng xấu, dẫn đến thái độ thiếu tích cực trong chẩn đoán và điều trị Dữ liệu cụ thể

về thể bệnh đặc biệt này rất nghèo nàn, không có nghiên cứu nào đã từng được công bố tại Việt Nam Do đó cần phải có một nghiên cứu khảo sát rõ lâm sàng và kết cục của nhóm bệnh này Nghiên cứu này cũng cung cấp thông tin về tuần hoàn bàng hệ và các yếu tố tiên lượng kết cục của bệnh nhân để có thể góp phần chọn lọc được các bệnh nhân cần can thiệp tích cực, loại trừ các bệnh nhân quá nhẹ hoặc quá nặng,

để đạt được hiệu quả tốt hơn

Những đóng góp mới của luận án

Luận án cung cấp dữ liệu chi tiết về lâm sàng, tình hình tưới máu bàng

hệ tương ứng với mức độ tổn thương não, và kết cục ngắn hạn cũng như dài hạn của các bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong Đây là một nghiên cứu theo dõi dài hơi, với thời gian theo dõi trung bình hơn 2 năm, nên thông tin có được rất quý giá

Luận án cũng tìm ra được các yếu tố tiên đoán kết cục chức năng và sống còn của nhóm bệnh nhân này, giúp bác sĩ lâm sàng có thể hình

dung tốt hơn về tiên lượng của mỗi bệnh nhân, góp phần đưa ra những quyết định có cơ sở hơn

Bố cục của luận án

Luận án gồm 132 trang, bao gồm các phần đặt vấn đề (3 trang), tổng quan tài liệu (35 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (16 trang), kết quả nghiên cứu (35 trang), bàn luận (39 trang), và kết luận – kiến nghị (4 trang) Luận án được minh họa bằng 30 bảng, 18 hình,

29 biểu đồ Luận án sử dụng 143 tài liệu tham khảo, trong đó 25 tài liệu tiếng Việt, 118 tài liệu tiếng Anh

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Biểu hiện lâm sàng của tắc động mạch cảnh trong

Tắc động mạch cảnh trong có thể hoàn toàn không có triệu chứng, hoặc gây thiếu máu não mọi mức độ, từ rất nhẹ đến rất nặng gây hôn

mê và tử vong Tương ứng với lâm sàng là tổn thương nhồi máu não trên hình ảnh học có thể không có nhồi máu (9%), nhồi máu lỗ khuyết (21%), nhồi máu thể vân bao trong (28%), nhồi máu ranh giới (38%), nhồi máu chất trắng khác (14%) và nhồi máu lớn thùy não (23%) [140]

Các biểu hiện đặc biệt gợi ý tắc động mạch cảnh trong là cơn mù mắt thoáng qua, bệnh sử có yếu tố huyết động với khởi phát triệu chứng khi bệnh nhân đứng dậy, khi có tụt huyết áp sau bữa ăn, khi mất nước, mất máu, hoặc suy tim [128] Ngoài ra còn có dấu cách hồi võng mạc

và dấu lắc chi [57],[84],[127],[142]

1.2 Sinh bệnh học của thiếu máu não do tắc động mạch cảnh trong

Lấp mạch là cơ chế phổ biến nhân, chiếm tới 2/3 các trường hợp Nguồn lấp mạch thường là mảnh huyết khối tách ra từ đầu xa chỗ tắc

[82], hoặc cũng có thể tách ra từ đầu gần của cục tắc trôi theo động mạch cảnh ngoài qua các nhánh bàng hệ vào não

Giảm lưu lượng máu não (cơ chế huyết động) xảy ra do bàng hệ không đầy đủ, kèm với rối loạn huyết động, gây ra giảm tưới máu phần xa, vùng ranh giới Rối loạn huyết động đánh giá bằng PET hoặc một số

kỹ thuật khác đã được ghi nhận là yếu tố nguy cơ độc lập cho nhồi máu não hoặc thoáng thiếu máu não về sau [49],[138]

Trong nhiều trường hợp, có thể có hiện diện phối hợp cả hai cơ chế này trên cùng một bệnh nhân, có thể gây ra tổn thương nhồi máu lớn hơn so với từng cơ chế

1.3 Kết cục của tắc động mạch cảnh trong

Nguy cơ chung cho đột quỵ tiếp theo là 5-7% mỗi năm, nguy cơ đột quỵ cùng bên động mạch tắc là 2-6% mỗi năm [62],[66],[82] Số liệu theo nghiên cứu ở Rochester cho thấy nguy cơ tái tái phát nhồi máu não ở bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong thấp hơn so với bệnh nhân hẹp động mạch này, nguy cơ 5 năm là 14% ở bệnh nhân tắc và 40% ở bệnh nhân hẹp [128]

Tỉ lệ tử vong sau 5 năm là 29% [128], hoặc 17/44 trường hợp sau 3 năm [61]

Các yếu tố nguy cơ tái phát đột quỵ ở bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng được ghi nhận quan trọng nhất là suy giảm huyết động, gồm tăng phân xuất bắt giữ oxy (OEF) đánh giá trên PET scan [62], [139], đánh giá huyết động trên phổ ký cộng hưởng từ [81], cộng hưởng từ tưới máu [76], và SPECT [72]

1.4 Điều trị tắc động mạch cảnh trong cấp tính

Tắc cấp tính là thánh thức cho điều trị vì kết cục xấu mà ít lựa chọn điều trị Bệnh nhân tới sớm trong vòng 4,5 giờ có thể điều trị bằng tiêu huyết khối tĩnh mạch, nhưng thường kết quả không cao do cục máu

tắc có kích thước lớn Cụ thể theo một nghiên cứu hồi cứu thì hầu hết các bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong không tái thông sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối tĩnh mạch [44]

Các phương pháp tái thông nội mạch cấp cứu cũng đã được nghiên cứu thực hiện trên đối tượng bệnh nhân này, bước đầu ghi nhận có kết quả khả quan với tỉ lệ tái thông đạt được ở 42% bệnh nhân, và kết cục tốt ở 33% bệnh nhân [123], tuy nhiên số liệu còn nhỏ và không có đối chứng

Với sự phát triển của can thiệp thần kinh, sự xuất hiện các dụng cụ lấy huyết khối mới, đặc biệt là dụng cụ lấy huyết khối dạng stent như Solitaire FR và Trevo, triển vọng can thiệp cấp cứu đạt hiệu quả cao cho nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong ngày càng lớn, tuy hiện chưa có nghiên cứu nào tập trung đặc biệt vào đối tượng này

1.5 Điều trị tắc động mạch cảnh trong mạn tính

Điều trị nội khoa bao gồm điều chỉnh các yếu tố nguy cơ, dùng thuốc chống tiểu cầu, một số ít trường hợp dùng kháng đông tuy bằng chứng không rõ ràng Các trị liệu này có mục đích làm giảm nguy cơ tái phát Bóc nội mạc động mạch cảnh trong không còn thực hiện cho tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong nữa kể từ sau nghiên cứu của Thompson năm 1970 [130] trong đó chỉ có 41% trong số 118 bệnh nhân được tái lập dòng chảy và tử vong xảy ra ở 6,2% số trường hợp

Phẫu thuật bắc cầu cảnh ngoài-cảnh trong từ động mạch thái dương nông vào nhánh của động mạch não giữa là một phương pháp được chú ý Tuy nhiên, kết quả của thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với cỡ mẫu lớn 1377 bệnh nhân được công bố năm 1985 [51] đã không chứng

tỏ được bất kỳ lợi ích nào của phẫu thuật này so với điều trị nội Mãi đến những năm 2000, các báo cáo nghiên cứu phẫu thuật bắc cầu cảnh

ngoài-cảnh trong trên những đối tượng chọn lọc nguy cơ tái phát cao bằng PET mới mang lại những kết quả hứa hẹn bước đầu [47],[83] Đáng tiếc là kết quả nghiên cứu COSS mới được công bố năm 2011 đánh giá mổ bắc cầu cảnh ngoài – cảnh trong ở các đối tượng nguy cơ cao chọn lọc bằng PET so sánh với điều trị nội đã phải dừng sớm do không thấy lợi ích nào của phẫu thuật [108]

1.6 Tiên lượng của nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong

Không có nhiều nghiên cứu đánh giá tiên lượng chức năng và tái phát

ở bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong Một vài yếu tố được ghi nhận có ý nghĩa tiên lượng hồi phục chức năng là độ nặng đột quỵ ban đầu, đánh giá bằng thang điểm NIHSS (Kwak HS) [89], rung nhĩ (Matsubara) [94]

Các yếu tố tiên lượng tái phát đột quỵ sau nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong được ghi nhận qua một số nghiên cứu, trong đó có tuổi, bệnh lý ban đầu là thiếu máu não hơn thiếu máu võng mạc, đã có lần tái phát triệu chứng, có dấu lắc chi, tiền sử đột quỵ, và bàng hệ màng não mềm là các yếu tố có liên quan đến tăng nguy cơ tái phát [106] Tuổi và fibrinogen huyết tương là hai yếu tố được ghi nhận là yếu tố tiên đoán tái phát trong nghiên cứu của Powers và cộng sự [109] Một yếu tố quan trọng có giá trị tiên đoán tái phát là tăng OEF ở vùng não tưới máu của động mạch cảnh tắc đo bằng PET, ghi nhận trong nghiên cứu của Powers WJ [109], Yamauchi H [139] và Grubb RL [62]

2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh:

Đột quỵ nhồi máu não lần đầu; Tổn thương não được xác định thuộc

hệ cảnh; Nhập viện trong vòng 5 ngày sau khởi phát; Có tắc động mạch cảnh trong cùng bên xác định bằng hình ảnh CTA hoặc MRA

2.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân có bằng chứng nhồi máu não tuần hoàn sau; Có xuất huyết trong não hoặc xuất huyết dưới nhện; Có nhồi máu cơ tim cấp; Có rối loạn đông máu hoặc các bệnh lý nội khoa giai đoạn cuối; hoặc Có bất

kỳ phế tật nào trước đây với điềm mRS từ 2 trở lên

2.4 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: mô tả loạt ca với theo dõi tiến cứu và phân tích kết cục

Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu liên tiếp các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn ban đầu sẽ được làm siêu âm dupplex trong vòng 24 giờ, nếu có tắc động mạch cảnh trong sẽ được chụp mạch máu bằng CTA hoặc MRA và được chọn vào nghiên cứu nếu CTA hoặc MRA khẳng định có tắc động mạch cảnh trong cùng bên não có triệu chứng

Bệnh nhân sẽ được đánh giá lần đầu trong vòng 24 giờ sau nhập viện, được theo dõi điều trị chuẩn theo phác đồ của bệnh viện Chợ Rẫy Thuốc chống huyết khối được chỉ định theo nguyên nhân, dùng kháng đông nếu có nguồn lấp mạch từ tim và bệnh nhân có khả năng theo dõi điều chỉnh INR

Bệnh nhân được đánh giá lâm sàng và mRS vào thời điểm xuất viện hoặc trở nặng, đánh giá điểm mRS và các biến cố sau xuất viện vào

các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 1 năm, và đánh giá lần cuối khi kết thúc nghiên cứu Đánh giá sau xuất viện chủ yếu qua điện thoại 2.5 Phương pháp xử lý dữ liệu:

Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương nhu mô não và đặc điểm tuần hoàn bàng hệ; mô tả đặc điểm từng nhóm tổn thương nhu mô não, phân tích cơ chế nhồi máu và kết cục từng nhóm

Mô tả tỉ lệ các kết cục tái phát, tử vong, và phục hồi chức năng Dùng phương trình sống còn Kaplan Meier để ước tính tỉ lệ tử vong và tái phát tích lũy

Phân tích các yếu tố tiên đoán kết cục theo hai bước, bước một là phân tích đơn biến, sau đó các biến có giá trị sẽ được đưa vào phân tích đa biến để tìm giá trị tiên đoán độc lập sau khi điều chỉnh với các biến khác Phân tích kết cục chức năng được thực hiện bằng hồi quy đa biến logistic, phân tích kết cục tử vong và tái phát được thực hiện bằng mô hình hồi quy Cox đa biến

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 5/2008 tới tháng 12/2010, chúng tôi thu nhận được 121 bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ vào nghiên cứu

Thời gian theo dõi trung bình cho toàn bộ mẫu NC là: 792,8 ngày (26,4 tháng, tức 2,2 năm); ít nhất là 1 ngày (nhập viện và tử vong trong cùng ngày), dài nhất là 1710 ngày (57 tháng , tức khoảng 4,68 năm)

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 60,1, nhỏ nhất là 20 tuổi, và lớn nhất là 90 tuổi

Mẫu nghiên cứu có 94 nam, chiếm 77,7% Thời gian đến nhập viện trung bình là 32,9±35,9 giờ kể từ lúc khởi phát Điểm GCS lúc nhập viện trung bình là 11,8, với 41,3% bệnh nhân còn tỉnh táo và 6,6% bệnh nhân hôn mê thực sự (GCS 3-7) Điểm NIHSS lúc nhập viện trung bình là 17,7±8,2 điểm, trung vị là 17 điểm 56,2% bệnh nhân tổn thương ở bán cầu trái, 76,9% tắc động mạch cảnh do huyết khối xơ vữa động mạch, 10,7% lấp mạch từ tim, 5% tắc do nguyên nhân khác, bao gổm bóc tách động mạch, thiểu sản, Takayasu, và 7,4% không xác định được nguyên nhân

3.2 Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ và tổn thương nhồi máu não trên hình ảnh học

3.2.1 Đặc điểm tổn thương nhồi máu não

Có 22,3% các trường hợp bị nhồi máu rất rộng, từ toàn bộ vùng tưới máu động mạch não giữa đến toàn bộ vùng tưới máu động mạch cảnh trong hoặc toàn bộ bán cầu Tuy nhiên, cũng có khoảng 50% các trường hợp chỉ nhồi máu não một phần nào đó, thậm chí chỉ có ổ nhồi máu rất nhỏ

Biểu đồ 3.15: Phân bố các loại hình ảnh tổn thương nhồi máu não (ĐMCT: động mạch cảnh trong; ĐMNG: động mạch não giữa)

Toàn bộ bán cầu 3,3% Toàn bộ ĐMCT 9,9%

Toàn bộ ĐMNG 9,1%

Phần lớn ĐMNG 20,7%

Vỏ lớn 17,4%

Sâu lớn 8,3%

Ranh giới sâu 18,2%

Ranh giới

nông

7,4%

Vỏ nhỏ 3,3%

Sâu nhỏ 2,5%

3.2.2 Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ cho động mạch não giữa

2 trường hợp (1,7%) động mạch não giữa cùng bên được cấp máu từ

hệ đốt sống thân nền qua động mạch thông sau, và 11 trường hợp (9,1%) được cấp máu nhờ cả hai bàng hệ thông trước và thông sau Có

7 trường hợp (5,8%) được cấp máu bằng các đường bàng hệ khác ngoài đa giác Willis (bàng hệ màng mềm, bàng hệ cảnh ngoài, hoặc không rõ nguồn) Còn lại 33 trường hợp (27,3%) không được cấp máu bàng hệ

3.2.3 Đặc điểm của động mạch não giữa đoạn M1 bên tổn thương

Đoạn M1 có hình dạng kích thước bình thường trong 49 trường hợp (40,5%), giảm khẩu kính nhẹ (nhỏ) trong 8 trường hợp (6,6%), giảm khẩu kính nặng (rất nhỏ, mảnh) trong 3 trường hợp (2,5%), hẹp khu trú trong 9 trường hợp (7,4%) với 6 trường hợp hẹp nhẹ và 3 trường hợp hẹp nặng, cắt cụt trong 12 trường hợp (9,9%) và mất tín hiệu hoàn toàn trong 40 trường hợp (33,1%)

3.2.4 Đặc điểm bàng hệ và kết cục của từng nhóm tổn thương não

Biểu đồ 3.18 Tương quan cấp máu bàng hệ và kết cục của các nhóm tổn thương nhồi máu não

0,84,1 1,76,6 5,8 13,2 11,6

28,1 30,6 26,426,4

47,1

31,4 19,8 14,955,4 24,8

Toàn

bộ ĐMNG (n=11)

Phần lớn ĐMNG (n=25)

Vỏ lớn ĐMNG (n=21)

Sâu lớn ĐMNG (n=10)

Ranh giới sâu (n=22)

Ranh giới nông (n=9)

Ổ nhỏ (n=7)

Có bàng hệ Tử vong mRS 0-3