Đánh giá hiệu quả giảm đau của viên nang morphin sulfat 30 mg sản xuất trong nước trên bệnh nhân ung thư

Với mong muốn đánh giá tác dụng thực sự của viên nang Morphin Sulfat 30mg của XNDP TW2 để góp phần nâng cao chất lượng sử dụng thuốc, đảm bảo tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong điều

BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

BẠCH HOÀNG ĐẠT

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM DAU CỦA VIÊN NANG

TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ

(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược s ĩ KHOÁ 1999-2004)

Người hướng dẫn: Th.s Phan Quỳnh Lan

B.s Nguyễn Phi Yến

Nơi thực hiện : Khoa Chống đau BV- K cơ sở Tam Hiệp Thời gian ': 1I12I2Q02Ỉ>29I2I2004

W i i n - y (

( 1 w V ỈẸ \:*I

V v LC <Y)% ị

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin b à / tỏ ỉòng biết ơn sầu sắc tói: ĩh.s Phan Quỵnồ Lan, ồộ môn Dược Lầm ôàng Trường dại học Dược Hồ Nội vả DS Nguỵễn P hi Yến, Phó trưỗng khoa Chăm sóc Triệu chứng ồệnh Viện K cơ sỏ Tam Hiệp - Những người dã tận tình giúp đõ, chỉ bẳo vỗ dành cho tôi sự giúp đõ vô cùng quý báu trong suốt quá trình nghiên cứu vả hoàn thành luận văn tốt nghiệp nà/.

Tôi cũng xin chần thảnh caw ơn:

-Các thầỵ cô trong bộ môn Dược Lâm ôàng, cấc khoa phòng vầ các bộ môn dã dìu dắt, dạỵ dỗ tôi trong suốt những năm học qua.

-Cốc bác sĩ, dược sĩ, / tá, cán bộ công nhản viên Đènh viện K cơ sỏ Tam Hiệp những người dã giúp đõ và tạo điều kiện đ ể tôi hoàn thầnh khoố luận nà/.

Tôi xin bậỵ tỏ lòng biết ƠÍ1 tới người thần trong gia đỉnh luôn tạo mọi diều kiện cho trong suốt quá trình học tập đ ể tôi đạt được như ngầỵ hôm na/.

Hà Nội, ngày 19 tháng 5 năm 2004

Sinh viên Bạch Hoàng Đạt

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN: Bệnh nhân

GĐNV: Giảm đau ngoại vi

GĐTƯ: Giảm đau trung ương

NSAID: Thuốc chống viêm phi steroid

TDKMN: Tác dụng không mong muốn

TKTW: Thần kinh trung ương

XNDP TW2: Xí nghiệp Dược phẩm trung ương 2

WHO: Tổ chức Y tế thế giới

2 2

2 2

3 4

5

5 5

6

6 7

8

9 10

13

13 13 14 14 14 15 15 16

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỂ

PHẦN I TỔNG QUAN

Đau

Khái niệm về đau, ngưỡng đau, phân loại cảm giác đau Bộ phận nhận cảm đau

Đường dẫn truyền cảm giác đau

Hệ thống giảm đau trong não và tu ỷ

Ung thư và đau trong ung thư

Một số khái niệm cơ bản về ung thư

Các giai đoạn ung thư

Đau trong ung thư

Đánh giá đau trong ung thư

Điều trị giảm đau trong ung thư

Nguyên tắc sử dụng thuốc

Các nhóm thuốc

Điều trị đau lồng ghép trong điều trị ung thư

Morphin

Nguồn gốc

Công thức hoá học

Cơ chế tác dụng

Chỉ định

Chống chỉ định

Tác dụng không mong muốn

Dạng thuốc và hàm lượng

Liều dùng và cách sử dụng

PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 17

PHẦN 3 KẾT QUẢ VÀ ĐỂ XUẤT 20

3.1 Khảo sát chung 20

3.1.1 Tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 20

3.1.2 Các loạnig thư trong mẫu nghiên cứu 20

3.1.3 Các giai đoạn ung thư 21

3.1.4 Tình hình sử dụng thuốc giảm đau trước viên nang Morphin 22

3.1.5 Điểm đau trước khi dùng viên nang Morphin 24

3.2 Đánh giá hiệu quả sử dụng 25

3.2.1 Thời gian thuốc bắt đầu tác dụng 25

3.2.2 Thời gian thuốc kéo dài tác dụng 27

3.2.3 Hiệu quả điều trị của viên nang Morphin 28

3.2.4 Liều dùng viên nang Morphin 31

3.2.5 Các thuốc giảm đau phối hợp điều trị đau 33

3.2.6 Các thuốc giảm đau phụ trợ 34

3.2.7 Các phương pháp giảm đau phối hợp 35

3.2.8 Các TDKMM do viên nang Morphin gây ra 35

3.2.9 Các cách khắc ph ụ c 36

3.2.10 Lý do kết thúc điều trị 37

PHẦN 4 KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUÂT 39

Tài liệu tham khảo Phụ Lục

ĐẬT VẤN ĐỂ

Tại Việt Nam, theo ước tính mỗi năm có khoảng 150.000 người mới mắc bệnh ung thư trong đó tỷ lệ tử vong khoảng 60% [9] Hơn một nửa bệnh

nhân ung thư ở nước ta được phát hiện ở giai đoạn muộn (giai đoạn III và IV)

Vì vậy nhu cầu về điều trị đau và giảm nhẹ triệu chứng trong ung thư là rất cần thiết

Morphin là thuốc giảm đau nhóm opioid đã được dùng từ nhiều thập

kỷ qua với hiệu quả điều trị đã được nhiều nghiên cứu công nhận Các dạng thuốc dùng đường uống thuận tiện cho bệnh nhân ung thư điều trị lâu dài và được khuyên dùng [12,14,18] Tuy nhiên ở Việt Nam, hầu hết các bệnh viện

và cơ sở y tế vẫn chỉ có Morphin tiêm dùng trong điều trị, dạng viên uống Morphin mới bắt đầu đưa vào sử dụng tại khoa Chống Đau bệnh viện K cơ sở Tam Hiệp, nên việc đánh giá hiệu quả là điều cần thực hiện

Với mong muốn đánh giá tác dụng thực sự của viên nang Morphin Sulfat 30mg của XNDP TW2 để góp phần nâng cao chất lượng sử dụng thuốc, đảm bảo tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong điều trị, chúng tôi cùng

tập thể y bác sĩ ở đây tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả giảm

đau của viên nang Morphin Sulfat 30mg sản xuất trong nước trên bệnh nhân ung thư” nhằm mục tiêu:

• Đánh giá hiệu quả giảm đau của viên nang Morphin Sulfat 30mg trong điều trị cho bệnh nhân ung thư bao gồm :

-Tác dụng giảm đau của thuốc

PHẦN I :TổNG QUAN

1.1 ĐAU

1.1.1 Khái niệm về đau, ngưỡng đau, phân loại cảm giác đau

1.1.1.1 Khái niệm vê đau [1,7,8,10,20]

Hội Nghiên cứu đau quốc tế (IASP) định nghĩa: "Đau là một cảm nhận khó chịu thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên hoặc được mô tả là có những tổn thương đó".[7]

Đau là phản ứng của cơ thể với một tác nhân có hại nào đó kích thích từ bên trong hoặc bên ngoài cơ thể Nó là cơ chế tự bảo vệ của cơ thể chống lại các kích thích có hại, đôi khi là triệu chứng báo trước một bệnh nào đó

1.1.1.2 Ngưỡng đau [4,8]

Ngưỡng đau là cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau Kích thích càng lớn hơn ngưỡng đau bao nhiêu thì càng đau bấy nhiêu

1.1.1.3 Phân loại cảm giác đau [7,11,15]

Để định hướng điều trị đau thì có thể phân loại đau theo các cách sau:

> Theo nguyên nhân đau:

+ Đau nhận cảm (nociceptive pain): Xuất phát từ sự kích thích vào các thụ thể đau ở bề mặt (da và các cấu trúc bề mặt) hay các tổ chức nằm sâu trong cơ thể (gan, tuỵ ), nguyên nhân do tổn thương hay viêm ở các mô

+ Đau thần kinh (neuropathic pain): Do tổn thương hay chèn ép vào chính các sợi trục thần kinh

> Tính chất kéo dài của cơn đau:

+ Đau cấp: thời gian đau ngắn, nguyên nhân thường xác định được

+ Đau mạn: đau ung thư, đau xương khớp

1.1.2 Bộ phận nhận cảm đau [4,15]

Bộ phận nhận cảm đau còn gọi là thụ thể đau (receptor đau) có nhiều ở

da, màng xương, thành động mạch, bề mặt khớp Các mô ở tạng ít có thụ thể đau nhưng nếu tổn thương rộng sẽ gây cảm giác đau nội tạng

Thụ thể đau có 3 loại khác nhau: thụ thể đau cơ học, hoá học và nhiệt Các kích thích cơ học, hoá học, nhiệt sẽ tác động vào các thụ thể đau chuyên

biệt ở trên, từ đó cảm giác đau được dẫn truyền về não Tại các mô bị tổn

thương, các chất trung gian hoá học như: prostaglandin, bradykinin, histamin, serotonin được tiết ra góp phần làm tăng cảm giác đau, tăng tốc độ dẫn truyền cảm giác đau, làm đau nặng hơn

1.1.3 Đường dẫn truyền cảm giác đau (hình 1) [1,4,7 ]

1 Đường tuỷ sống - đồi thị.

2 Đường tuỷ sống - cấu trúc lưới.

3 Đường tuỷ sông - cổ - đồi thị Hình 1: Đường đẫn truyền cảm giác đau.

1.1.3.1 Đường dẫn truyền cảm giác đau hướng tâm

Khi có kích thích đau thì tín hiệu đau từ các thụ thể đau được truyền về tuỷ sống qua 2 loại sợi thần kinh cảm giác sau:

3

- Sợi A6 có myelin bao bọc, dẫn truyền cảm giác đau nhanh, tốc độ dẫn truyền 6 -3 0 m/s, gây cảm giác đau nhói.

- Sợi c không có myelin bao bọc, dẫn truyền cảm giác đau chậm với tốc

độ dẫn truyền 0,5 - 2 m/s, gây cảm giác rát bỏng

1.1.3.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau từtuỷ sống lên não

Chất p được tiết ra ở các synap với nơron thứ 2 ở sừng sau tuỷ Chất p là

chất dẫn truyền cảm giác đau, có bản chất peptid (11 acid amin) ở tuỷ sống,

chất p có tác dụng kích thích nơron thứ 2 dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lên não theo các đường sau:

- Đường tuỷ sống - đồi thị trước bên

- Đường tuỷ sống - cấu trúc lưới

- Đường tuỷ sống - cổ - đồi thị

Từ đồi thị và cấu trúc lưới có các nơron dẫn truyền cảm giác đau lên vỏ não và các trung tâm dưới vỏ (hệ limbic, vùng dưới đồi) Tuy nhiên, trên vỏ não không có một trung tâm chuyên biệt cảm nhận đau mà não chỉ đóng vai trò nhận thức mức độ đau

1.1.4 Hệ thống giảm đau trong não và tuỷ sống [4,7]

Các vùng quan trọng nhất của vỏ não có khả năng làm mất cảm giác đau là: quanh não thất III, chất xám quanh cống Sylvius, thân não

Các nơron vùng quanh não thất III (thuộc não trung gian), quanh cống Sylvius (thuộc cầu não trên) truyền tín hiệu đến các nơron khu trú ở phần dưới cầu não và phần trên hành não Từ đây, các tín hiệu được truyền đến sừng sau của tuỷ sống, đây là nơi đến của các sợi dẫn truyền A5 và c Tín hiệu này kích thích các nơron ở tuỷ sống bài tiết các opiat nội sinh (enkephalin, endorphin )- Các opiat nội sinh này ức chế bài tiết chất p và gây ức chế trước synap do đó ngăn chặn đường dẫn truyền cảm giác đau qua sợi Aô và c

4

1.2 Ung thư và đau ung thư

1.2.1 Một sô khái niệm cơ bản về ung thư [5]

Ung thư là bệnh lý "ác tính" của tế bào Khi bị kích thích bởi các tác nhân sinh ung thư, tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô tổ chức, không tuân theo các cơ chế kiểm soát về phát triển của thể

Khác với u lành (chỉ phát triển tại chỗ, chậm, có vỏ bọc xung quanh), các khối u ác tính (ung thư) xâm lấn vào các tổ chức xung quanh Các tế bào ung thư có khả năng di căn xa, tạo các khối u mới, cuối cùng dẫn tới tử vong

Đa số ung thư có biểu hiện mạn tính trải qua quá trình phát triển lâu dài, triệu chứng đau thường xuất hiện ở ung thư giai đoạn cuối

1.2.2 Các giai đoạn ung thư [5,19]

Chẩn đoán giai đoạn ung thư là để đánh giá sự xâm lấn và tràn lan của ung thư từ đó tiên lượng bệnh và lựa chọn phác đồ điều trị tối ưu nhất

Có 2 cách phân loại ung thư :

'r Phân loại TNM:

- T (Tumor): T, - T4:dựa vào kích thước khối u

- N (Nodes): Nj_3 : dựa vào dấu hiệu xâm lấn hạch tại vùng

- M (Metastasis): di căn xa

> Phân loại theo giai đoạn: [5]

Dựa vào sự tiến triển của ung thư: tại chỗ, tại vùng, toàn thân mà chia thành các giai đoạn I, II, III, IV

- Giai đoạn I: Tị, N0, M0: ung thư khu trú ở cơ quan gốc

- Giai đoạn II: T2, N|, M0: ung thư nguyên phát xâm lấn tới mô lân cận

- Giai đoạn III: T3, N2, M0: ung thư nguyên phát xâm lấn rộng, sâu tới mô lân cận hoặc ăn lan vào xương

- Giai đoạn IV: T4, N3, Mị', ung thư đã có di căn xa.

Trên đây chỉ là phác hoạ một cáchybản, còn xếp giai đoạn cụ thể thì còn tuỳ thuộc vào từng loại ung thư

-5

1.2.3 Đau ung thư [5, 7,14,20]

Đa số bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối là bị đau đớn, trong số này 60% bệnh nhân bị đau nặng Nhiều bệnh nhân bày tỏ không sợ chết bằng sự dằn vặt của đau đớn Một số khối u gây đau rất sớm như u thần kinh, ung thư xương, u não Đau ung thư là đau mạn tính, dai dẳng, có khi kéo dài vài tháng tới vài năm nếu như không có biện pháp kiềm chế

^ Nguyên nhân đau:

- Do bản thân ung thư (rất phổ biến)

- Liên quan tới ung thư: viêm loét do nằm lâu, co cơ

- Liên quan tới điều trị ung thư: đau do sẹo mạn tính sau phẫu thuật, viêm

cơ do tia xạ, viêm các rễ thần kinh do điều trị bằng hoá chất

- Các rối loạn đồng thời: thoái hoá cột sống, viêm xương khớp

Nhiều bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối có thể đau do đồng thời nhiềunguyên nhân trên

> Bẩn thân ung thư gây đau do các cơ chếsau\

- Xâm lấn tới mô mềm

- Thâm nhiễm tới nội tạng

- Thâm nhiễm tới cơ xương

Vì vậy điều trị đau ung thư cần phải được điều trị tổng thể

1.2.4 Đánh giá đau trong ung thư [9,11,14,15]

Đánh giá đau là một bước quan trọng có tính chất quyết định trong kiểm soát đau trong ung thư Để đánh giá đau thoả đáng đòi hỏi phải có sự hiểu biết

6

không chỉ về mặt thể chất mà còn về tâm lý, yếu tố xã hội và yếu tố tinh thầnảnh hưởng tới bệnh nhân Những bước chính trong đánh giá đau :

> Tin vào lời kể của bệnh nhân về đau

> Những bàn luận bước đầu về đau: Nhận biết qua người chăm sóc, các biểu hiện kêu rên, nét m ặt

'r Đánh giá mức độ đau: Bệnh nhân sẽ được bác sĩ hoặc nhân viên y tế hướng

dẫn cách cho điểm đau theo thang điểm từ 0 đến 10 Đối với trẻ em, bệnh nhân không thể đọc, viết thì không thể sử dụng mức thang chuẩn hay câu hỏi như người lớn mà có thể đánh giá thông qua nét mặt: cười , khóc, và đánh giá biểu hiện của nét mặt phù hợp mức độ đau

> Nắm vững những chi tiết bệnh sử đau: Vị trí đau, ảnh hưởng của đau, yếu

tố nào làm đau tăng lên hoặc giảm đi

> Đánh giá tình trạng tâm lý bệnh nhân

'r Tiến hành khám thực thể : Đây là bước cần thiết để xác định nguyên nhân

đau và phương pháp điều trị thích hợp

> Tuần tự đích thân xem xét lại mọi điều tra nghiên cứu cần thiết

> Cân nhắc thay thế các phương pháp để kiểm soát đau

> Theo dõi kết quả điều trị

Nếu bỏ qua những bước trên thường dẫn tới chẩn đoán nhầm và kiểm sọátkhông được thoả đáng[14]

1.3 ĐIỂU TRỊ GIẢM ĐAU TRONG UNG THƯ

1.3.1 Điều trị giảm đau ung thư bằng thuốc :

Liều thuốc tiếp theo nên dùng trước khi liều thuốc trước đó hết tác dụng.

£3^ Theo bậc thang: WHO đưa ra khái niệm thang giảm đau như là một cách để khuyến khích sử dụng hợp lý các opioid giảm đau để tương xứng với mức độ đau của bệnh nhân :

1 Lựa chọn thuốc mức độ đau Nếu ban đầu đau nhẹ chỉ dùng 1 NSAID và thuốc phụ trợ

2 Nếu đau vẫn còn tiếp diễn hoặc tăng thì phối hợp 1 NSAID với 1 opioid yếu và thuốc phụ trợ (bậc 2)

3 Nếu đau vẫn tiếp diễn hoặc tăng, chuyển sang đau nặng thì nên sử dụng opioid mạnh và phối hợp 1 NSAID và thuốc phụ trợ

Đau

Hình 2: Ba bậc thang giảm đau theo WHO Tuy nhiên trong điều trị giảm đau cho bệnh nhân đau do ung thư : “Liều chuẩn là liều có tác dụng giảm đau “

Các bệnh nhân đau do ung thư được đánh giá điểm đau theo thang điểm

từ 0 đến 10, 4 điểm đã được sử dụng Morphin uống giảm đau và phối hợp các thuốc phụ trợ giảm đau khác mà không cần đợi đau nặng

o** Tuỳ theo từng cá thể: Không có liều chuẩn cho những thuốc opioid.Liều đúng là liều có tác dụng giảm đau cho bệnh nhân

í.3** Theo dõi trong quá trình điều trị.

❖ Cơ chế tác dụng: [2,7]

Các opiat liên kết với các receptor opiat đặc hiệu với nó để:

- Ngăn cản dẫn truyền tín hiệu đau

- ức chế giải phóng chất gây đau (chất P)

♦> Một sô tác dụng phụ của GĐTƯ và cách khắc phục (bảng 1)

Bảng 1: Một số tác dụng phụ của thuốc GĐTƯ và cách khắc phục.

Buồn nôn, nôn Dùng thuốc chống nôn như: metoclopramid (Elitan)

Táo bón - Tăng vận động, ăn nhiều rau xanh, uống nhiều nước.

- Dùng thuốc chống táo bón: sorbitol, macrogol 4000 Đau đường mật Dùng thuốc giãn cơ vòng như atropin

Co cơ vòng khí quản Dùng thuốc mềm cơ ngắn: succinylcholin

Suy hô hấp Chuẩn bị sẵn phương tiện cấp cứu, nalorphin

Lưu ý chung khi dùng thuốc GĐTƯ: Thận trọng khi sử dụng thuốc cho người già, người có bệnh tâm phế mạn Không dùng cho trẻ em dưới 5 tuổi, ngộ độc rượu, barbiturat, và những thuốc ức chế hô hấp khác.

♦♦♦ Liều của các thuốc nhóm GĐTƯ được quy đổi theo liều Morphin như bảng sau:

Bảng 2: Qui đổi liều của thuốc nhóm Opioid / 11,20 ỉ

1.2.3 Thuốc giảm đau ngoại vỉ

Thuốc giảm đau ngoại vi là thuốc giảm đau chỉ có tác dụng với các chứng đau nhẹ và khu trú Tác dụng tốt với các chứng đau do viêm (đau khớp, viêm cơ, viêm dây thần kinh, đau răng) Khác với Morphin, các thuốc này không có tác dụng với đau nội tạng, không gây ngủ, không gây khoan khoái

và không gây nghiện

Thuốc còn có tác dụng hạ sốt nên còn gọi là thuốc hạ sốt, giảm đau, chống viêm

❖ Cơ chế tác dụng: [2,7]

NSAIDs ức chế men cyclooxygenase (COX), ngăn cản quá trình sinh

tổng hợp PG, các chất trung gian hoá học của phản ứng viêm Thuốc làm giảm tổng hợp PG F2, làm giảm tính cảm thụ của các thụ thể đau với các trung gian hoá học của phản ứng viêm như: bradykinin, histamin, serotonin

❖ Tác dụng không mong muốn của NSAIDs [1,6]

- Loét dạ dày- tá tràng, đặc biệt khi sử dụng lâu dài Do đó nên sử dụng thuốc chống loét dạ dày, tá tràng kèm theo như: ức chế bơm proton H+, kháng H2 liều cao, prostaglandin

- Xuất huyết, kéo dài thời gian chảy máu do ức chế ngưng kết tiểu cầu

- Gây viêm thận kẽ, hoại tử gan do ức chế tổng hợp PG, một chất có vai trò quan trọng trong tuần hoàn máu ở thận

- Cơn hen giả có thể do NSAID ức chế c o x làm tăng tạo leucotrien, chất gây co thắt khí phế quản vì vậy chống chỉ định cho bệnh nhân hen

- Dị ứng với nhiều mức độ khác nhau

*t* Các thuốc giảm đau ngoại vỉ [2,7,20]

Phân loại thuốc GĐNV theo cấu trúc hoá học và tác dụng:

Thuốc hạ sốt - giảm đau - chống viêm (NSAIDs):

- Dẫn xuất acid salicylic: aspirin, natri salicylat

- Dẫn xu ấ tpyrazolon: metamizol, Phenylbutazon

- Dẩn xuất indol: indometacin

- Dẫn xuất oxicam: piroxicam (Rogam), tenoxicam (Tilcotil)

- Dần xuất propionic: ibuprofen, naproxen

- Dẫn xuất acid phenylacetic: diclofenac (Voltaren)

1.3.2.3 Các thuốc giảm đau hỗ trợ [14,15]

Thuốc an thần', diazepam {Seduxen)

Nhóm thuốc này có tác dụng giảm căng thẳng thần kinh, làm tăngngưỡng đau nên được dùng phối hợp để giảm đau

Thuốc chống trầm cảm 3 vòng: amỉtriptylin

Được dùng phối hợp với thuốc GĐTƯ trong điều trị đau thần kinh

Thuốc chống co giật: carbamazepin

Dùng cho các bệnh nhân đau thần kinh, động kinh, co giật

Thuốc chống co thắt cơ trơn: có 2 loại:

- Loại kháng cholin: atropin, tiemonium

- Loại không kháng cholin: papaverin, drotaverin

Dùng cho các bệnh nhân đau do co thắt cơ trơn, đau quặn

Glucocorticoid: dexamethason, methylprednisolon

Thường dùng cho bệnh nhân đau do các nguyên nhân sau: tăng áp lực nội sọ; chèn ép, xâm lấn thần kinh; xâm lấn mô mềm; đau gan thứ phát do căng tức Trong điều trị đau ung thư, glucocorticoid được sử dụng khá phổ biến

Thuốc tê: procain, lidocain, bupivacain

Phong bế có hồi phục, sự phát sinh, dẫn truyền các xung động thần kinh

vì vậy các kích thích đau không thể phát sinh, nếu có thì cũng không dẫn truyền được do đó không thể cảm nhận được đau

Thuốc mê: ketamin

Dùng cho các bệnh nhân đau không đáp ứng với các thuốc khác

1.3.1 Điều trị giảm đau lồng ghép trong điều trị ung thư [5,14,20]

Tất cả bệnh nhân ung thư có đau cần được đánh giá về khả năng điều trị ung thư Khi khối u giảm đi, đau đớn sẽ bớt dần, các biện pháp giảm đau cũng được loại bỏ dần

♦> Điều trị tia phóng xạ

Là phương pháp giảm đau có hiệu quả, nhất là khu u ở những vị trí hóc hiểm Hiệu quả giảm đau toàn phần hay một phần có thể nhận thấy trên 80% các bệnh nhân được tia xạ Hiệu quả giảm đau sẽ cao hơn khi được tia sớm trước khi khối u gây đau

Các chỉ định chung của tia xạ giảm đau là :

Các di căn vào xương và các tổ chức phần mềm

o* Chèn ép tuỷ sống hoặc màng cứng,

o* Hạch sâu phúc mạc chèn ép vào rễ thần kinh

*** Điều trị hoá chất và nội tiết:

Hiệu quả giảm u và giảm đau rõ rệt trong các bệnh Hodgkin, u lympho

ác, bệnh bạch cầu, ung thư tinh hoàn, ung thu vú, tiền liệt tuyến và ung thư phổi tế bào nhỏ Thời gian giảm đau đạt được phụ thuộc vào tác dụng chống khối u

1.4 MORPHIN

1.4.1 Nguồn gốc [3,12]

Morphin được tách chiết từ thuốc phiện lần đầu tiên vào năm 1804 bởi một dược sĩ người Pháp là Segen (nhưng 10 năm sau ông mới công bố kết quả này) Sau đó một dược sĩ người Đức là Sertuner đã nghiên cứu, và năm 1817

đã điều chế được Morphin tinh khiết dưới dạng các muối của nó Đến năm

1950 thì công thức của Morphin mới được xác định đầy đủ nhờ công trình tổng hợp toàn phần Morphin

Morphin là một chất alcaloid đầu tiên được tìm thấy trong thực vật Nó chứa khoảng 10% trong thuốc phiện đã sấy khô

Cây thuốc phiện (Papaver somniferum) được trồng ở nhiều nơi như: Trung Quốc, Trung Cận Đông, ấn Độ, Mehicô, nhiều nhất vùng tam giác vàng (biên giới giữa Thái Lan, Miến Điện và Lào )

1.4.3 Cơ chê tác dụng [2,6,16]

Morphin chủ yếu tác dụng trên hệ TKTW và trên ruột qua thụ thể muy (|i.) ở sừng sau tuỷ sống Mặc dù Morphin có tác dụng tương đối chọn lọc trên

thụ thể muy, nhưng có thể tác dụng trên thụ thể khác đặc biệt ở liều cao Tác

dụng rất đa dạng, bao gồm giảm đau, buồn ngủ, thay đổi tâm trạng, ức chế hô hấp, giảm nhu động dạ dày ruột, buồn nôn, nôn thay đổi về nội tiết và hệ thần kinh tự động

Tác dụng giảm đau thay đổi nhận cảm đau và một phần do tăng ngưỡng đau Hoạt tính giảm đau qua trung gian nhiều là do tác dụng khác nhau trên hệ thần TKTW

Tiêm lOmg Morphin làm giảm đau tốt ở 2/3 trường hợp Sau khi tiêm bắp, nồng độ đỉnh trong máu đạt được trong vòng 10-20 phút, và phân bố nhanh vào các cơ quan ngoại vi Sau khi uống, tác dụng giảm đau tối đa đạt được sau 1-2 giờ và kéo dài 4-5 giờ ở bệnh nhân trên 40 tuổi, tác dụng giảm đau của Morphin tăng lên

1.4.4 Chỉ định [2,6,16,18]

• Đau nhiều hoặc đau không đáp ứng với các thuốc giảm đau khác

• Đau sau chấn thương

• Đau sau phẫu thuật

• Đau ở thời kỳ cuối của bệnh, đau do ung thư

• Các cơn đau gan, đau thận (nhưng Morphin có thể làm tăng co th ắt)

• Đau trong sản khoa

• Phối hợp khi gây mê và tiền mê

1.4.5 Chông chỉ định [2,6,16,18]

• Suy hô hấp

• Triệu chứng đau bụng cấp không rõ nguyên nhân

• Suy gan nặng

• Chấn thương não hoặc tăng áp lực nội sọ.

• Trạng thái co giật

• Nhiễm độc rượu cấp hoặc mê sảng rượu cấp Trẻ em dưới 5 tuổi

• Bệnh nhân đang dùng các chất IMAO

1.4.6 Tác dụng không mong muốn [6,16]

Thường gặp ADR>Ỉ/100

/ Toàn thân: ức chế thần kinh

/ Nội tiết: tăng tiết hormon chống bài niệu

ự Tiêu hoá: buồn nôn, nôn (khoảng 20%), táo bón.

/ Tiết niệu: bí đái

/ Dạng siro, dung dịch Morphin hydroclorid hoặc Sulfat

/ Ống tiêm 10mg/lml, 20mg/2ml, dưới dạng muối hydroclorid muối Sulfat

/ ống tiêm 2mg/lml, 4mg/lml vàlOmg/lml dưới dạng muối hydroclorid hoặc Sulfat không có chất bảo quản để tiêm ngoài màng cứng.

ự Thuốc tiêm

- Liều tiêm dưới da hoặc tiêm bắp thường dùng cho người lớn là 10mg cứ

4 giờ 1 lần, nhưng cũng có thể thay đổi từ 5-20mg

- Tiêm tĩnh mạch: Liều khởi đầu 10-15ml, tiêm tĩnh mạch chậm Truyền tĩnh mạch liên tục tuỳ theo trạng thái người bệnh, thông thường 60-80mg/24 giờ

- Tiêm ngoài màng cứng 10mg /lm l chỉ dùng cho người ưng thư đã điều trị kéo dài quen thuốc

- Người cao tuổi: Liều khởi đầu giảm dần

/ Cách dùng : Dựa vào đánh giá ban đầu về đau, tiền sử việc sử dụng các

thuốc giảm đau trước khi dùng Morphin bác sĩ kê đơn liều đầu Nếu bệnh nhân dùng 240mg codein mà không cắt cơn đau thì ta có thể chuyển sang thuốc giảm đau bậc cao hơn là Morphin và liều tương ứng là 30mg Nếu liều đầu không đủ kìm chế cơn đau thì phải đánh giá lại, trường hợp bệnh nhân cảm thấy ngủ lơ mơ li bì phải giảm dần 50% liều đầu Thuốc phải dùng theo giờ mà không đợi khi đau mới dùng Khi có cơn đau cấp một liều Morphin cấp cứu nên sử dụng ngay và nhắc lại sau 1 giờ nếu cần thiết

PHẦN 2

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN c ứ u

Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư điều trị tại khoa Chống đau bệnhviện K cơ sở Tam Hiệp từ 1/12 /2002 đến 29/ 2 / 2004 và được điều trị giảmđau bằng viên nang Morphin Sulfat 30mg do XNDP TW2 sản xuất

❖ Tiêu chuẩn loại trừ :

- Các bệnh nhân không đủ tỉnh táo

- Các bệnh nhân không tuân thủ điều trị: tự ý thay đổi liều, tự ý dùng thêm các thuốc giảm đau khác khi không được chỉ định của bác sĩ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u :

❖ Phương pháp nghiên cứu tiến cứu: theo dõi trực tiếp bệnh nhân

♦♦♦ Các thông tin ghi chép vào phiếu

♦♦♦ Các chỉ tiêu khảo sát bao gồm :

❖ Khảo sát chung về các yếu tố :

/ Giới, tuổi, giai đoạn ung thư

/ Loại ung thư

/ Thuốc giảm đau đã dùng trước khi sử dụng viên nang Morphin

/ Điểm đau trước khi dùng viên nang Morphin: Chúng tôi sử dụng thang điểm (0->10) kết hợp hình ảnh khuôn mặt mô phỏng mức độ đau để giải thích cho BN hiểu cách cho điểm theo thang điểm đau (phụ lục 2), sau đó

BN tự đánh giá điểm đau của mình và kết hợp các triệu chứng lâm sàng

Từ đó bác sĩ kết luận mức độ đau của bệnh nhân

Thông thường qui ước: Điểm 0 : Không đau

Điểm 1-3: Đau nhẹ Điểm 4-7: Đau vừa Điểm 8-10: Đau nặng

\

- 1 7

-\

• Đánh giá hiệu quả giảm đau của viên nang Morphin :

/ Thời gian thuốc bắt đầu tác dụng: Tính từ lúc BN uống thuốc đến khi BN cảm thấy cơn đau bắt đầu dịu đi

/ Thời gian thuốc kéo dài tác dụng: Tính từ lúc BN cảm thấy cơn đau bắt đầu dịu đến khi BN cảm thấy bắt đầu xuất hiện cơn đau trở lại

/ So sánh mức độ giảm đau trước và sau uống viên nang Morphin

Bệnh nhân trước khi sử dụng thuốc được chúng tôi hướng dẫn cách đánh giá điểm đau của mình và tự đánh giá điểm trước và sau khi dùng thuốc, đồng thời đánh giá mức độ giảm đau của mình Các thông số này được chúng tôi ghi chép vào phiếu theo dõi

Với ba chỉ tiêu trên, với mỗi BN chúng tôi tiến hành 1 lần với liều uống viên nang Morphin đầu tiên.

• Đánh giá hiệu quả điều trị của cả đợt thông qua chỉ số tăng liều Opioid [17]

/ CSTL = (LTĐ-LKĐ)* 100/LKĐ*SỐ ngày

Trong đó CSTL: Chỉ số tăng liều opioid trong đợt điều trị

LKĐ: Liều Morphin khởi đầu/ngày LTĐ: Liều Morphin tối đa/ngày/đợt điều trị Hiệu quả được đánh giá :

• Thuốc giảm đau dùng phối hợp điều trị đau

• Các phương pháp giảm đau kết hợp

• Các tác dụng không mong muốn, cách khắc phục

/ Ngày xuất hiện, thời gian kéo dài

1 8

y Mức độ

y Cách xử trí

• Lý do kết thúc sử dụng thuốc

♦♦♦ Các số liệu nghiên cứu được ghi vào phiếu theo dõi bệnh nhân (phụ lục 1)

và xử lý theo các thuật toán thống kê trên máy tính với sự trợ giúp của phần mềm SPSS for Window Version 10.05

1 9

KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN

3.1 KHẢO SÁT CHUNG

Trong thời gian nghiên cứu 1/12/2002 đến 29/2/2004 tại khoa Chống đau Bệnh viện K cơ sở Tam Hiệp, chúng tôi theo dõi tiến cứu trên 59 bệnh nhân, trong đó 61,0% là nam, nữ chiếm 39,0%

3.1.1 Tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu :

Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu là 56,3- Bệnh nhân ít tuổi nhất là 37 và cao tuổi nhất là 74 Tỷ lệ bệnh nhân được phân chia theo các nhóm tuổi được trình bày trong bảng sau :

3.1.2 Các loại ung thư trong mẫu nghiên cứu :

Các loại ung thư khác nhau thì kiểu đau, mức độ đau khác nhau nên việc sử dụng thuốc giảm đau cũng khác nhau