Tổng quan về Hội chứng khoang bụng

Chữ viết tắt• ACS: Hc khoang bụng abdominal compartment syndrom • IAP: áp lực ổ bụng intra-abdominal pressure • IAH: tăng áp lực ổ bụng intra-abdominal hypertension • BN: bêê

Hôôi chứng khoang bụng

(abdominal compartment syndrome)

Bs Nguyễn Hữu Thư

Chữ viết tắt

• ACS: Hc khoang bụng (abdominal compartment syndrom)

• IAP: áp lực ổ bụng (intra-abdominal pressure)

• IAH: tăng áp lực ổ bụng (intra-abdominal hypertension)

• BN: bêênh nhân

• CRF: suy thâên mãn

• CI: cung lượng tim

• APP: Áp lực tưới máu ổ bụng (Abdominal perfusion pressure)

• MAP: Áp lực đôêng mạch trung bình (Mean arterial pressure)

• APP: áp lực tưới máu trong ổ bụng (Abdominal perfusion

Khái niêôm

Khái niêôm

• H/c khoang bụng (ACS) là tình trạng bệnh lý do tăng áp lực trong khoang bụng (IAH), nó hình thành tác dụng không mong muốn lên tuần hoàn khu vực và đe dọa khả năng sống cũng như

hoạt động chưc năng các cơ quan trong ổ bụng

• Khái niệm này không mới, song gần đây tăng

IAP và hội chưng khoang bụng (ACS) hình

thành gia tăng đáng kê, đặc biệt trên các bệnh nhân hồi sưc, kiêm soát ACS ngăn chặn suy đa phủ tạng

• APP tiên đoán suy tạng và kết quả điều trị

Lịch sư

Lịch sư

• Vào đầu 1876, Wendt báo cáo bệnh án sự phối hợp

tăng IAP với suy chưc năng thận

• Năm 1911, Emerson điêm lại sinh lý bệnh của IAP và

lưu ý, khi IAP tăng cao, nhiều súc vật thí nghiệm chết do suy tim, phổi

• Năm 1923, Thorington và Schmidt công bố bệnh án

bệnh nhân bị cổ chướng cấp có IAP 19 mmHg và bệnh nhân này bị suy thận Sau khi chọc tháo dịch, lợi tiêu, chưc năng thận dần được phục hồi Họ tiến hành thực nghiệm trên chó và nhận thấy lượng nước tiêu giảm khi gây cổ chướng thực nghiệm Khi IAP>30mmHg, con vật

vô niệu

• Năm 1947, một nghiên cưu trên 17 người khoẻ mạnh tình nguyện cho thấy khi IAP>20 mmHg, dòng máu qua thận và sưc lọc cầu thận giảm 25%

Lịch sư (tt)

• Knauer công bố tác dụng (+) của việc chọc tháo cổ chướng cho BN xơ gan lên huyết động: khi IAP giảm nhờ chọc tháo cổ chướng, tuần hoàn tĩnh mạch về tim tăng đáng kê, dẫn tới huyết

động được cải thiện, CO và SV tăng đáng chú ý Gần đây, khi phẫu thuật nội soi trở thành phổ

biến, IAP tăng là tình huống nhân tạo Tác dụng trực tiếp của tăng IAP này đã và đang được

nghiên cưu trong quá trình gây mê hồi sưc

• Năm 1984, Kron dùng hệ thống kín đo IAP gián tiếp qua sond bàng quang

Định nghĩa

Định nghĩa

• IAP: áp suất ở trạng thái ổn định trong ổ

bụng, người khoẻ IAP 0-5 mmHg

IAP thay đổi tỉ lệ nghịch với áp lực trong lồng ngực khi thở bình thường Yếu tố

khác, như ho, hắt hơi, và hát lớn, có thê

gây ra IAP tăng mạnh trong thời gian ngắn

và sau đó dễ dàng trở lại bình thường.

• IAH: là một bệnh lý áp lực ổ bụng > 12 mm

Hg kéo dài hoặc lặp đi lặp lại.

• APP: là thước đo sự tương đối đầy đủ của lưu lượng máu trong ổ bụng APP được

tính: MAP-IAP = APP APP ở bệnh nhân

IAH hoặc ACS nên được duy trì ở mưc ≥ 60 mmHg.

Định nghĩa (tt)

• Hc khoang bụng (ACS) được xác định khi có 3 điều kiện phối hợp:

1 Áp lực trong ổ bụng (IAP) > 20 mmHg; (có

hoăêc không APP < 60mmHg)

2 Suy chưc năng đa phủ tạng nặng dần (lưu

lượng nước tiêu < 1mL/kg/h; áp lực đỉnh đường thở > 45 cmH2O; PaO2/FiO2 < 150; CI <

3L/min/m2 mặc dù đã được hồi sưc tích cực);

3 Sau khi giảm áp lực ổ bụng, chưc năng các phủ tạng được cải thiện rõ rệt

J Hołody-Zaręba et al, frequently missed abdominal compartment syndrome, Pzeglad chirurgiczny, 2012, 84, 8, 426–749

trong ổ bụng và ngoài ổ bụng

• Hầu hết các bác sĩ lo ngại khi IAP đạt 20 - 25 mmHg

Dịch tê

• Malbrain nghiên cưu các BN ở ICU cho tần xuất bệnh khoảng 2%

• ACS cũng liên quan tới nguyên nhân và cách giải quyết NC của

Meldrum và Balog trong quần thê chấn thương tương tự nhau cho tần xuất ACS 14% Hai nghiên cưu này tiến hành trong 6 năm Trong loạt đầu nghiên cưu của Meldrum chỉ nhắm vào ACS nguyên phát và chủ động mở ổ bụng điều trị Ngược lại nghiên cưu của Balogh trong 6 năm sau, ổ bụng không đê mở mà đóng lại bằng túi Bogotha sau kiêm soát tổn thương Thủ thuật này làm giảm đáng kê tần xuất ACS nguyên phát, tuy vấn đế ACS thư phát thì còn phải xem xét lại.

• Sugrue báo cáo tần xuất tăng IAP ở các BN phẫu thuật phải mở bụng nói chung từ 33-81%, phụ thuộc mưc IAP ấn định ban đầu (18 hay 20 mmHg)

• Nghiên cưu trên các BN nội khoa, Malbrain báo cáo tỷ lệ tăng IAP là 18%, dù sư dụng giá trị khởi điêm khá rộng rãi (12 mmHg).

• Với mưc 20 mmHg, Balogh cho tần xuất tăng của các BN sốc chấn

thương nặng là 39% Tỷ lệ 32% tăng IAP là của nhóm BN vết thương thấu bụng nguy kịch.

• Những BN có IAH tỷ lệ tư vong cao hơn đáng kê

so với BN không có IAH.

• ICU: tỷ lệ tư vong 37,9% đối với BN có IAH và

19,1% BN không có IAH (P = 0,001) Tỷ lệ tư

vong 28 ngày là 48,4% so với 27,8% (P =

0,001), và tỷ lệ tư vong 90 ngày là 53,7% so với 35,8% (P = 0,004).

• BN có IAH thư phát tỷ lệ tư vong cao hơn đáng

kê so với những BN có IAH nguyên phát (P =

0,03) Reintam và cộng sự kết luận rằng sự phát triên của IAH là một yếu tố nguy cơ độc lập cho

tư vong và so với IAH nguyên phát, IAH thư

phát xảy ra không thường xuyên, có sự khác

biêêt trong quá trình phát triên, và có tiên lượng

xấu hơn.

Dịch tê (tt)

IAH and ACS A Comprehensive Overview, Rosemary Koehl Lee, CriticalCareNurse Vol 32, No 1, FEBRUARY 2012

Dịch tê IAP trong viêm tuỵ cấp

• 60-80% VTC có tăng áp trong ổ bụng

(IAP)

• Tăng áp trong ở bụng có liên quan đến

phản ưng viêm và thường xảy ra sớm

• 17% BN IAP tiến triên đến suy tạng

• Đánh giá mưc độ nặng có gía trị trong tiên lượng và điều trị

SINH LÝ BÊêNH

Sinh lý bêônh

• Tưới máu não:

– IAP tăng đẩy vòm hoành lên phía trên,

 giảm thê tích lồng ngực và

 ↑ áp lực trong lồng ngực  ↑ áp lực tĩnh mạch cảnh, đe dọa

lưu lượng máu từ não trở về Như vậy, áp lực nội sọ tăng lên, đặc biệt khi bị bỏng nặng do tổn thương đầu và bụng hay phối hợp với nhau.

Áp lực nôêi so : intracranial pressure (ICP)

Cắt xương ưc: sternotomy

Surgical Treatment: Evidence-Based and Problem-Oriented Holzheimer RG, Mannick JA, editors.

Munich: Zuckschwerdt ; 2001.

Sinh lý bêônh (tt)

• Chưc năng tim mạch:

– Tăng IAP hạn chế máu về tim và như vậy máu sẽ ư lại ở phần thấp và chi dưới Tăng áp lực trong lồng ngực làm tăng PVC và PCWP và như vậy chúng không được sư dụng đê đánh giá tiền gánh Tăng gánh thất trái do tăng SVR Tăng áp lực trong lồng ngực cũng làm tăng hậu gánh thất phải, dẫn đến suy thất phải Vách liên thất bị đẩy sang trái làm hạn chế áp lực đổ đầy thất trái

– Suy tim với tăng PCWP, tăng SVR, giảm CI là biêu hiện đầy đủ hậu quả tăng IAP lên tim và xác nhận ACS hình thành

Surgical Treatment: Evidence-Based and Problem-Oriented Holzheimer RG, Mannick JA, editors.

Munich: Zuckschwerdt ; 2001.

Sinh lý bêônh (tt)

• Chưc năng hô hấp:

– Tăng IAP đẩy vòm hoành lên cao do đó sưc căng lồng ngực giảm và sưc cản đường thở tăng đòi hỏi can thiệp thở máy Thêm nữa tỷ lệ thông khí tưới máu rối loạn làm trao đổi khí và oxy hoá máu giảm sút

– Về kinh điên, chẩn đoán ACS căn cư tổn thương vùng bụng, gây thiêu niệu và tăng áp lực đường thở.

Sinh lý bêônh (tt)

• Chưc năng thận:

– Thiêu niệu rồi vô niệu là dấu hiệu điên hình của ACS bất chấp việc bù dịch tích cực Cơ chế gây rối loạn chưc năng thận bao gồm tác động trực tiếp của áp lực lên nhu mô thận, giảm tưới máu thận do CI giảm, tăng giữ muối và nước do hoạt hóa hệ renin-angiotensine.

– Thông thường, ngưỡng đánh giá thiêu niệu cấp là 0.5 mL/kg/h – cần tích cực hồi sưc chung

– Với các trường hợp có nguy cơ ACS cao, người ta gợi ý thiêu niệu nên chọn ngưỡng 1 mL/kg/h.

Sinh lý bêônh (tt)

• Chưc năng tiêu hoá:

– Tăng IAP làm giảm tưới máu lách và sưc cản mạch trong lách tăng

– Khi nghiêm trọng, tổ chưc thiếu oxy dẫn đến các rối loạn khác: Ruột non với hệ thống tế bào nhung mao rất dễ bị tổn thương Thiếu oxy làm rối loạn hấp thu, tổn thương nhung mao và mất chưc năng hàng rào bảo vệ của ruột Tưới máu ruột có thê đánh giá bằng trương lực dịch vị Giảm sút pH xuyên thành dạ dày (pHi), Tăng áp lực riêng phần của CO2 dạ dày-ruột (PgCO2), gia tăng khoảng trống giữa PCO2 riêng

phần dạ dày-ruột với PaCO2 (PCO2gap) là những chỉ thị cho tình trạng suy giảm tưới máu tạng trong ổ

bụng

Sinh lý bêônh (tt)

• Tưới máu đầu chi:

– Tăng IAP làm tăng áp lực tĩnh mạch đùi, tăng sưc cản ngoại vi

và giảm dòng máu qua động mạch đùi tới 65%.

Sinh lý bêônh (tt)

• Vi tuần hoàn:

– Các nghiên cưu cho thấy giảm áp trong ACS làm tăng bạch cầu trung tính Giảm áp trong ACS cũng phối hợp với giải phóng cytokines vào tĩnh mạch cưa, tăng tính thấm của phổi với mưc

độ tương tự mưc độ hồi sưc chống sốc chảy máu và hồi sưc chung.

Tóm lại

Hôôi chứng khoang bụng (ACS)

“ .kết quả cuối cùng của tiến triên không ngừng, áp suất trong ổ bụng gia tăng không kiêm soát được từ nhiều rối loạn mà cuối cùng dẫn đến suy đa tạng, như hiêêu ưng domino”

Biêu hiêôn lâm sàng của ACS

HT thần kinh TW

➩ Áp lực nôêi sọ

➪ Áp lực tưới máu não

➩ Áp lực trong lồng ngực

➩ Áp lực đường thở

➪ Sưc căng

➪ PaO2 ➩ PaCO2

➩ Shunt

➩ Vd/Vt

DẠ DÀY RUÔôT

➪ Lưu thông máu vùng châêu ➪ Lưu thông máu ruôêt non ➪ Lưu thông máu nhung mao ➪ pHi

THÂôN

➪ Lưu lượng nước tiêu ➪ Lưu thông máu đến thâên ➪ Tốc đôê lọc cầu thâên

GAN

➪ Lưu thông máu TM cưa ➪ Chưc năng Mitochondrial ➪ Thanh thải Lactate

THÀNH BỤNG

➪ Sưc căng ➪ Lưu thông máu quanh trực tràng

Curr Opin Crit Care 2005; 11:333

NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân

• ACS nguyên phát - liên quan đến chấn

thương hoặc bệnh lý trong ổ bụng/vùng châêu cần sớm phẫu thuật hoặc can thiệp.

• ACS thư phát - không có nguồn gốc bêênh lý ở vùng bụng/vùng châêu

• ACS tái phát - phát triên của ACS sau

phẫu thuật hoặc điều trị nôêi.

• Nguyên nhân nguyên phát

– Chấn thương bụng có chảy máu

– Viêm tuỵ

– Vỡ phình đm chủ bụng

– Khối máu tụ sau phúc mạc

– Tắc ruôêt/liêêt ruôêt

• Nguyên nhân thư phát

– ARDS

– Chấn thương năêng hoăêc bỏng

năêng

– Truyền dịch khối lượng lớn

– Hạ thân nhiêêt < 33 đôê C

– Nhiễm toan pH < 7.2

– Hạ HA

– Truyền máu > 10 đơn vị

– Bêênh lý đông máu

– Sepsis

– PEEP >10

Nguyên nhân (tt)

• Nguyên nhân mãn tính

– Béo phì

– Suy gan có cổ chướng

– Bêênh lý ác tính

Nguyên nhân (tt)

Thiếu máu Đáp ưng viêm

Thoát mao mạch

Phù mô

(Bao gồm thành ruôêt và mạc treo)

Tăng áp ở bụng (IAH)

Truyền dịch hồi sưc Chấn thương/bêênh năêng

Đo IAP

Đo IAP

• Khuyến cáo nên đo IAP khi có bất kỳ yếu tố

nguy cơ với IAH / ACS hiện diện ở BN bêênh

năêng hoặc bị chấn thương (mưc đôê IC)

Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome,

Intensive Care Med (2013) 39:1190–1206, World Society of the Abdominal Compartment Syndrome

Các phương pháp đo IAP

• Đo trực tiếp qua ống thông trong phúc mạc

• Đo gián tiếp

– Đo qua sond dạ dày

– IVC: tĩnh mạch chủ dưới

– Đo qua trực tràng

– Đo áp lực bàng quang - Tiêu chuẩn vàng

Đo áp lực bàng quang

• Kỹ thuật đáng tin cậy nhất

• Tương quan chặt chẽ với áp lực đo trực tiếp trong ổ bụng

• Thông qua ống sond Foley

Sự tương quan giữa áp lực bàng quang

và áp lực đo trực tiếp trong ổ bụng

Bob H Saggi, Abdominal compartment syndrome, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6965/

Hướng dẫn của

WSACS Cheatham, ICM

2006

Đánh giá kết qua

• Vị trí bệnh nhân phẳng và nằm ngưa

• Đọc áp lực trung bình

• Cuối thì thở ra

• BN có nguy cơ IAH hoăêc ACS sẽ phải đo IAP

mỗi 4-6 giờ

• BN có huyết đôêng không ổn định hoăêc có suy

tạng phải đo mỗi 1 giờ

• Đo IAP có thê được ngưng khi nguyên nhân gây IAH đã giải quyết và IAP duy trì ở mưc < 10-12

mm Hg từ 24 đến 48 giờ.

Theo dõi không liên tục

• Hêê thống kín

• Hêê thống mở

Kỹ thuâôt

• Kỹ thuâêt Transducer

• Kỹ thuâêt Manometer

Kỹ thuâôt Manometer

• Tương tự kỹ thuâêt đo CVP với côêt dịch

• Dụng cụ: sond tiêu, thuớc đo cm

Kỹ thuâôt U-tube

IAH and ACS A Comprehensive Overview, Rosemary Koehl Lee, CriticalCareNurse Vol 32, No 1, FEBRUARY 2012

Kỹ thuâôt U-tube (tt)

IAH and ACS A Comprehensive Overview, Rosemary Koehl Lee, CriticalCareNurse Vol 32, No 1, FEBRUARY 2012

Kỹ thuâôt Transducer

IAH and ACS A Comprehensive Overview, Rosemary Koehl Lee, CriticalCareNurse Vol 32, No 1, FEBRUARY 2012

Kỹ thuâôt Transducer (tt)

IAH and ACS A Comprehensive Overview, Rosemary Koehl Lee, CriticalCareNurse Vol 32, No 1, FEBRUARY 2012

Kỹ thuâôt Transducer (tt)

IAH and ACS A Comprehensive Overview, Rosemary Koehl Lee, CriticalCareNurse Vol 32, No 1, FEBRUARY 2012

Lượng giá

• Truyền dịch là một yếu tố nguy cơ được

biết đến với IAH, đặc biệt nếu BN có thoát dịch Theo dõi bilan nước là viêêc làm quan trọng của điều dưỡng trong việc quản lý BN,

• Hạn chế quá tải dịch;

CVP (điều chỉnh) = CVP (đo được) – (IAP/2)

ĐIỀU TRI

Áp lực tưới máu ổ bụng (APP)

• APP phản ánh thực sự tưới máu ruột tốt hơn so với một mình IAP

• APP tối ưu > 60 mmHg

Theo dõi và Điều trị

• Phát hiện sớm thông qua theo dõi thường xuyên ở bệnh nhân có nguy cơ (IC)

• Theo dõi IAH/ACS trong ICU với BN có

suy tạng mới hoặc tiến triên (IC)

• Tìm kiếm xu hướng gia tăng áp lực ổ bụng

• Duy trì tưới máu cơ quan và điều trị lâm sàng với đôê I & II

• Tư vấn phẫu thuật sớm ở BN có nguy cơ

• Can thiệp sớm BN có ACS hoặc IAH đôê III (ID)

• Dự đoán can thiệp phẫu thuật khẩn đê

ngăn chặn hoạt tư mô / tư vong

Điều trị (tt)

• Burch đã mô tả các giai đoạn IAH liên quan đến chiến lược điều trị thích hợp:

– Đôê I 12 – 15 mmHg duy trì thê tích

– Đôê II 16 – 20 mmHg Hồi sưc tăng thê tích

– Đôê III 21 – 25 mmHg Hồi sưc và giải áp

– Đôê IV >25 mmHg (ACS) Giải áp ngay

Điều trị (tt)

Bn có IAH (IAH >12mmHg)

Điều trị ↓ IAH Tránh truyền dịch quá tai

Tưới máu cơ quan tối ưu

(IC)

IAP > 20mmHg + suy tạng

Bn có ACS

Theo dõi IAH

đo mỗi 4 giờ ở

những BN năông

(IC)

IAP <12 mmHg Liên tục ?

No

IAH đã giai quyết Ngưng đo IAP Và theo dõi lâm sàng

yes yes

Chiến lược điều trị IAH/ACS (tt)

Xác định và điều tri

bêônh nguyên

Bn có ACS nguyên phát không?

Thực hiêên giảm áp ỏ bụng (2D)

BN có ACS thư phát hoăêc tái phát

Tiếp tục điều trị nôêi đê giảm IAP (1C)

Đo IAP mỗi 4 giờ với BN năêng (1C) Tránh hiêên tượng quá tải dịch (2D)

IAP > 20mmHg, Suy tạng tiến triên?

IAP>20, có suy tạng ? có liên tục ?IAP <12,

IAH đã giải quyết Giảm tần suất đo IAP& Theo dõi Bn

yes

No A

yes

No

yes No

Điều trị nôôi giam IAP

1-Cải thiêên sưc căng thành bụng (compliance)

An thần và giảm đau

Bloc thần kinh cơ

Tránh nằm đầu cao > 30 0

2-Loại bỏ sưc chưa trong lòng ruôêt

Sond dạ dày

5-Hỗ trợ các cơ quan

Thông khí tối ưu

Pplat (điều chỉnh) = Pplat (đo được) – (IAP/2) CVP (điều chỉnh) = CVP (đo được) – (IAP/2)