Đề kháng Aspirin và đề kháng Clopidogrel trong bệnh mạch vành

Trong nghiên cứu của Lev, tỷ lệ kháng aspirin là 12,7% và clopidogrel là 24%, đáp ứng kém với thuốc chống kết tập tiểu cầu làmtăng nguy cơ các biến cố tim mạch bất lợi, nhóm BN kháng với

MỞ ĐẦU

Bệnh tim mạch chiếm tỷ lệ tử vong cao nhất trong các nguyên nhân gây tửvong trên thế giới, trong đó bệnh động mạch vành (BMV) chiếm đến 50% , đây làbệnh lý xảy ra trên hệ thống động mạch vành do lòng động mạch vành bị hẹp, trên90% trường hợp căn nguyên là xơ vữa động mạch, BMV đồng thời cũng là vấn đềsức khỏe cộng đồng đáng quan tâm do tỉ lệ mắc bệnh và tử vong ngày càng giatăng Trong thập kỷ trước (2001) theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới, trên thế giới có 7,2triệu người tử vong, 59 triệu người tàn phế do các biến chứng nhồi máu cơ tim, suytim và đột tử, mỗi năm có khoảng 5,8 triệu trường hợp BMV mới được phát hiện.BMV không những gây tử vong đứng hàng đầu trong tất cả nguyên nhân gây tửvong, nó còn gây ra tình trạng thương tật, mất sức lao động và gánh nặng cho cộngđồng và hệ thống chăm sóc y tế, ước tính Hoa Kỳ đã chi 9 tỷ USD mỗi năm choviệc chăm sóc bệnh nhân mạch vành

Cùng với sự tiến bộ của y học, trong lĩnh vực chẩn đoán, điều trị và quản lýbệnh nhân BMV đã có nhiều đổi thay theo chiều hướng tích cực, đặc biệt tronglĩnh vực dự phòng tiên phát vì thế xu hướng tử vong toàn cầu do BMV ở các nướcphương Tây có giảm hơn, trong dự án “khuynh hướng theo dõi và các yếu tố quyếtđịnh BMV” ở 31 quốc gia, tỷ lệ biến cố mạch vành giảm từ 23% (ở nữ) đến 25%(ở nam) và tỷ lệ tử vong cũng giảm từ 34 – 42%, nhưng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong

do BMV ở các nước đang phát triển lại có xu hướng gia tăng

Trong lĩnh vực điều trị bệnh mạch vành cũng có nhiều phát triển hơn trước,

đa dạng hơn phương thức điều trị như thông tim can thiệp, phẫu thuật bắc cầu độngmạch vành bên cạnh phương pháp điều trị nội khoa truyền thống Ngày nay, với sựphát triển của nền y học thực chứng thì điều trị nội khoa sau nong hoặc sau phẫuthuật cầu nối mạch vành vẫn là ưu tiên hàng đầu, trong đó chống kết tập tiểu cầu vẫn

là thuốc lựa chọn đầu tay của các bác sĩ lâm sàng cho tất cả các bệnh nhân BMV (trừ phi

có chống chỉ định) , do có nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả giảm tỷ lệ các biến cốmạch vành và tử vong khi sử dụng các thuốc này như nghiên cứu SAPAT (1992),Physician’s Health Study (1991), CAPRIE (1996), Antithrombotic Trialist’sCollaboration (2002), CURE (2001), PCI-CURE (2001)…Từ đó, các hiệp hội timmạch lớn trên thế giới đều khuyến cáo trong điều trị BMV: “liệu pháp kháng tiểucầu phải được thực hiện sớm, phải cho aspirin càng sớm càng tốt và cho liên tụckéo dài” Lợi ích của aspirin được công nhận rộng rãi khi sử dụng trong ngănngừa huyết khối gây tắc mạch, nhưng những biến cố tim mạch vẫn xuất hiện ởnhững bệnh nhân được điều trị với aspirin Có khoảng 10 - 20%, số bệnh nhânđang điều trị với aspirin có thể bị huyết khối gây lấp mạch khi theo dõi dài hạn,điều này cho thấy tác dụng chống kết tập tiểu cầu của aspirin không như nhau ở tất

cả các bệnh nhân, từ đó đã có khái niệm “đề kháng aspirin” Cùng với aspirin,clopidogrel được xem là liệu pháp kháng tiểu cầu chuẩn trong hội chứng mạchvành cấp và trong các thủ thuật can thiệp mạch vành qua da Nếu như trong y văntrước đây chỉ đề cập đến hiện tượng đề kháng aspirin, thời gian gần đây ngày càng

có nhiều tác giả quan tâm đến đề kháng với clopidogrel, những đồng thuận chothấy đáp ứng kém với clopdogrel có liên quan chặt chẽ với các biến cố thiếu máucục bộ hoặc huyết khối trong stent Trong nghiên cứu của Lev, tỷ lệ kháng aspirin

là 12,7% và clopidogrel là 24%, đáp ứng kém với thuốc chống kết tập tiểu cầu làmtăng nguy cơ các biến cố tim mạch bất lợi, nhóm BN kháng với aspirin thì tỷ lệ tửvong, tái nhồi máu cơ tim và tái thông mạch vành xuất hiện 39,1%; trong khi đó ởnhóm không kháng aspirin chỉ 23,2% có biến cố tim mạch, 10,3% bệnh nhân tửvong chung ở nhóm kháng clopidogrel so với 6,8% nhóm đáp ứng với clopidogrel

Vì thế, hiện nay, các nhà lâm sàng tim mạch rất quan tâm đến khả năng đáp ứngcủa tiểu cầu đối với các thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị bệnh lý xơ vữađộng mạch nói chung và trong BMV nói riêng, đã có rất nhiều xét nghiệm để đánh

giá chức năng tiểu cầu như: đo thời gian chảy máu; kết tập tiểu cầu bằng độ truyềnquang; Phân tích chức năng tiểu cầu (PFA 100® System); Verify now aspirin;plaletes work; định lượng 11- dehyro thromboxane trong nước tiểu được xem làcông cụ triển vọng để tối ưu hóa hướng dẫn liệu pháp chống kết tập tiểu cầu Trong

đó, xét nghiệm PFA 100® System đang được sử dụng ở một số trung tâm timmạch lớn tại Tp.Hồ Chí Minh Trong thực hành lâm sàng việc đo đáp ứng của tiểucầu với thuốc chống kết tập tiểu cầu rất cần thiết, có vai trò quan trọng trong điềutrị cũng như điều chỉnh liều lượng thuốc trên những BN bệnh tim mạch Trên thếgiới đã có nhiều công trình nghiên cứu về lĩnh vực này, nhưng ở Việt Nam còn rất

ít nghiên cứu đề cấp vấn đề này Tỷ lệ đề kháng aspirin, clopidogrel và các vấn đềliên quan hiện vẫn còn là khoảng trống y văn trong nước Từ những suy nghĩ trên,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đáp ứng tiểu cầu bằng xét nghiệm chức năng tiểu cầu (PFA 100® System) trong điều trị bệnh lý mạch vành” để có cơ sở phù

hợp hơn trong chiến lược dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu cho bệnh nhân có bệnhmạch vành

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

I MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:

Nghiên cứu đánh giá đáp ứng tiểu cầu bằng xét nghiệm chức năng tiểu cầu(PFA 100® System) ở bệnh nhân bệnh mạch vành có sử dụng đồng thời hai thuốc

chống kết tập tiểu cầu aspirin và clopidogrel.

II MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT:

1 Xác định tỷ lệ đáp ứng tiểu cầu với điều trị aspirin và clopidogrel ở

bệnh nhân có bệnh mạch vành

2 Xác định tỷ lệ đáp ứng tiểu cầu với điều trị aspirin và clopidogrel theo

phân nhóm tuổi, giới, tình trạng hút thuốc lá, thể trạng, phân loại bệnh mạch vành(cấp hay mạn), tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh thận mạn,suy tim, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ và tiền sử nhồi máu cơ tim

3 Khảo sát mối tương quan giữa thời gian đáp ứng tiểu cầu (closure time)

của xét nghiệm PFA 100® System với các yếu tố: tuổi, chỉ số khối cơ thể, sốlượng tiểu cầu, bạch cầu, hemoglobin, dung tích hồng cầu, độ thanh thải creatininhuyết thanh và phân suất tống máu

4 Khảo sát một số yếu tố nguy cơ liên quan tình trạng không đáp ứng

điều trị aspirin và clopidogrel như: tuổi, giới, tình trạng hút thuốc lá, béo phì, tănghuyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh thận mạn, suy tim, hội chứngmạch vành cấp và các thuốc cơ bản điều trị bệnh mạch vành

III LỢI ÍCH CỦA ĐỀ TÀI:

 Kết quả nghiên cứu góp phần giúp các nhà lâm sàng tim mạch có cáinhìn tổng quát về sự đáp ứng của các thuốc chống kết tập tiểu cầu trong chiến lượcđiều trị bệnh mạch vành

 Đề tài có thể làm tài liệu tham khảo và là tiền đề cho các nghiên cứutiếp theo về vấn đề này

SƠ ĐỒ BIẾN SỐ

BỆNH NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH ĐƯỢC CAN THIỆP ĐẶT STENT

DÙNG THUỐC CHỐNG NGƯNGTẬP TIỂU CẦU KÉP (ASPIRIN VÀ CLOPIDOGREL)

DÙNG THUỐC CHỐNG NGƯNGTẬP TIỂU CẦU KÉP (ASPIRIN VÀ CLOPIDOGREL)

XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TIỂU CẦU PFA 100

TUỔI, CHỈ SỐ KHỐI CƠ THỂ, SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU, BẠCH CẦU, HỒNG CẦU, HEMOGLOBIN, DUNG TÍCH HỒNG CẦU,

ĐỘ THANH THẢI CREATININ VÀ PHÂN SUẤT TỐNG MÁU

KHẢO SÁT MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA THỜI GIAN ĐÁP ỨNG TIỂU CẦU VỚI:

TUỔI, CHỈ SỐ KHỐI CƠ THỂ, SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU, BẠCH CẦU, HỒNG CẦU, HEMOGLOBIN, DUNG TÍCH HỒNG CẦU,

ĐỘ THANH THẢI CREATININ VÀ PHÂN SUẤT TỐNG MÁU

KHẢO SÁT MỘT SỐ YẾU

TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN TÌNH TRẠNG KHÔNG ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU: TUỔI, GIỚI, HÚT THUỐC LÁ, BÉO PHÌ, TĂNG HUYẾT ÁP, ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, RỐI LOẠN LIPID MÁU, BỆNH THẬN MẠN, SUY TIM, BỆNH MẠCH VÀNH VÀ MỘT SỐ THUỐC ĐIỀU TRỊ CƠ BẢN

KHẢO SÁT MỘT SỐ YẾU

TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN TÌNH TRẠNG KHÔNG ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU: TUỔI, GIỚI, HÚT THUỐC LÁ, BÉO PHÌ, TĂNG HUYẾT ÁP, ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, RỐI LOẠN LIPID MÁU, BỆNH THẬN MẠN, SUY TIM, BỆNH MẠCH VÀNH VÀ MỘT SỐ THUỐC ĐIỀU TRỊ CƠ BẢN

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ BỆNH MẠCH VÀNH:

Từ thời cổ xưa, triệu chứng bệnh mạch vành đã được nhắc đến, nhưng mãiđến thế kỷ thứ 18, mới được các nhà y học quan tâm Năm 1768, WilliamHeberden lần đầu tiên dùng thuật ngữ “angina pectoris” để mô tả tình trạng đaungực, nhưng đến gần 5 năm sau tình trạng đau ngực này mới được chứng minh cónguồn gốc từ tim bởi EdWard Jenner Caleb Parry Năm 1833, Johann Lobstein đãdùng thuật ngữ xơ vữa động mạch cho thương tổn động mạch vành, đến năm 1846,Rudolf Wirchow đã chứng minh tình trạng tắc nghẽn mạch vành là nguyên nhângây BMV Cùng thời điểm đó (1850), Richard Quain ghi nhận tình trạng thoái hóa

mỡ ở cơ tim là do tắc nghẽn động mạch vành nhưng đến hơn 30 năm sau, kết quảgiải phẫu bệnh của tình trạng nhồi máu cơ tim mới được Karl Weigert mô tả Đếnnăm 1901, William Osler mới phân loại cơn đau thắt ngực và gọi nhánh trướcĐMV là động mạch gây đột tử Một móc quan trọng (năm 1918) hình ảnh nhồimáu cơ tim (NMCT) qua đo điện tâm đồ bề mặt đã được Herrick và Smith ghi lại.Năm 1929, Werner Forssmann đầu tiên giới thiệu phương pháp chụp động mạchvành và kỹ thuật này phát triển nhanh trong những năm đầu 1950 sau đó Judkins

và đồng sự đã giới thiệu thủ thuật chụp mạch vành chọn lọc qua động mạch đùi vàđến năm 1977 kỹ thuật này hoàn thiện bởi Grüntzig

Tìm hiểu lịch sử, dịch tễ học BMV giúp chúng ta nhìn nhận được tầm quantrọng của vấn đề, cũng như phương hướng điều trị, phòng ngừa chính xác và hiệuquả tình trạng bệnh lý này

1.2 DỊCH TỄ HỌC BỆNH MẠCH VÀNH,,[100 ]:

BMV là nguyên nhân chính gây tử vong và tàn phế ở các nước phát triển.Mặc dầu, BMV tần suất tử vong có giảm trong 4 thập kỷ trước tại Mỹ và các quốcgia khác, nhưng nó vẫn chiếm 1/3 nguyên nhân tử vong chung ở những người trên

35 tuổi, ước tính có khoảng một nữa nam giới và nữ giới tuổi trung niên tại Mỹ cóbiểu hiện BMV.

Trong báo cáo cập nhập tình trạng bệnh tim mạch và đột quị tại Mỹ (2010),tần suất hiện mắc (prevalent) BMV trong dân số chung là 17,6 triệu người, trong

đó có 8,5 triệu người NMCT và 10,2 triệu người đau thắt ngực ổn định, đến năm

2011, số người người mắc bệnh có giảm hơn khoảng 16,3 triệu người có BMV,nhưng biến chứng NMCT vẫn còn cao (7,9 triệu người) và 9 triệu người BMVmạn, tần suất hiện mắc tăng dần theo tuổi ở cả hai giới

Theo dữ liệu của NHANES (National Health and Nutrition ExaminationSurvey), thống kê trên 16,768 người trưởng thành tại Mỹ, tần suất BMV chiếm3,62% (độ sai chuẩn 0,16) và biến cố NMCT 3,61% (độ sai chuẩn 0,2)

Dữ liệu từ 44 năm theo dõi và 20 năm giám sát trong nghiên cứuFramingham chứng minh bước đầu tần suất mới mắc biến cố mạch vành bao gồm

cả hai nhóm công nhận và không công nhận về mặt lâm sàng có NMCT, đau thắtngực không ổn định (ĐTNKOĐ), đột tử do mạch vành và đột tử không do mạchvành, dữ liệu quan sát cho thấy, người trên 40 tuổi nguy cơ phát triển BMV là 49%

ở nam và 32% ở nữ, tổng biến cố mạch vành cũng tăng theo tuổi ở cả hai giới, tầnsuất mới mắc ở người từ 65 – 94 tuổi gấp 2-3 lần lứa tuổi 35 – 64, dưới 65 tuổi 12trường hợp/1000 người – năm ở nam và 5 trường hợp/1000 người – năm ở nữ

Ở các quốc gia phát triển xu hướng tử vong do BMV giảm đi nhiều từ thậpniên 60, nhưng ở các quốc gia đang phát triển (gồm Trung Quốc, Ấn Độ, Cận samạc Sahara Châu Phi, Mỹ La tin và các quốc gia Trung Đông) lại có xu hướngtăng thêm, từ 9 triệu người (1990) đến 19 triệu người (2020), tỉ lệ tử vong do BMVtăng 120% đối với nữ và 137% ở nam

Tại Việt Nam, BMV đang ngày càng gia tăng rõ rệt gây nhiều thay đổi trong

mô hình bệnh tim mạch Từ năm 1954 đến năm 1962 bệnh này rất hiếm gặp Mỗi

năm tất cả các bệnh viện ở Hà Nội và Hải Phòng chỉ gặp 1 – 2 trường hợp Saunăm 1963, tình hình có nhiều thay đổi, mỗi năm số lượng người bị NMCT tăngdần, theo thống kê của Sở Y tế Tp.Hồ Chí Minh chỉ riêng năm 2000 đã có 3,222bệnh nhân bị NMCT và tử vong 122 trường hợp Trong 6 tháng đầu năm 2001 có1,725 trường hợp NMCT.

1.3 VAI TRÒ THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU VÀ VẤN ĐỀ

KHÁNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH:

1.3.1 ĐẶC ĐIỂM VÀ CHỨC NĂNG CỦA TIỂU CẦU:

1.3.1.1 ĐẶC ĐIỂM TIỂU CẦU:

Tiểu cầu được sinh ra từ mẫu tiểu cầu ở tủy xương, sau đó vỡ thành từng hạtnhỏ mang hình tròn hay bầu dục, có kích thước 2 – 7 µm, lưu thông trong máu với

số lượng 150,000 – 300,000/mm3 Thời gian bán hủy trong máu từ 8 – 12 ngày

Mặc dầu không có nhân nhưng tiểu cầu có đầy đủ chức năng của một tế bàonguyên vẹn Trong bào tương chứa các thành phần sau đây:

+ Actin, myosin và thrombosthenin giúp tiểu cầu co thắt

+ Các mảnh của hệ lưới nội bào và bộ máy golgi: tổng hợp cácemzym và chứa calcium

+ Ty thể và hệ thống emzym: tổng hợp adenosin triphosphate(ATP) và adenosin diphosphate (ADP)

+ Hệ thống các emzyme tổng hợp prostaglandine: vai trò trongtrong các phản ứng tại chổ xơ vữa mô và mạch máu

bám chặt vào mạch máu khi lớp nội mạc bị tổn thương và nhất là khi có sự phô bàicủa collagen từ các lớp sâu hơn của mạch máu Ngoài ra, màng tiểu cầu còn chứanhiều phospholipid có vai trò trong cơ chế hình thành cục máu đông.

Hình 1.1 Đặc điểm siêu cấu trúc của tiểu cầu trên tiêu bản cắt ngang dưới

kính hiển vi điện tử phóng đại 30,000 lần.

(Nguồn: Richard A McPherson, Matthew R Pincus (2011), Elsevier

Saunders, Philadelphia, p 801 - 821.)

1.3.1.2 CHỨC NĂNG CỦA TIỂU CẦU:

Tiểu cầu chủ yếu tham gia vào cơ chế đông cầm máu ban đầu, tạo nút chậntiểu cầu, cơ chế diễn ra như sau:

Tiểu cầu đang trôi lơ lững trong dòng máu, khi gặp bất thường thành mạch –lớp nội mạc bị tổn thương hay các sợi collagen của thành mạch lộ ra, khi đó nóphồng ra và mọc các tua tủa thêm các chân giả giúp nó dễ dàng bám dính vàothành mạch

Các protein co cơ co thắt mạnh để phóng thích ra các hạt, các hạt này giảiphóng các chất như ADP, calcium, các chất hoạt mạch và tiền viêm như yếu tốvon-Willebrand và yếu tố 4 tiểu cầu

Các enzym tổng hợp Thromboxan A2, sau đó chất này được tiết vào máu,đồng thời Thromboxan A2 và ADP hoạt hóa các tế bào lân cận là chúng tăng tínhkết dính để bám vào tiểu cầu đã được các tiểu cầu hoạt hóa ban đầu

Sự hoạt hóa của tiểu cầu đã thay đổi cấu hình của các thụ thể glycoprotein ở

bề mặt tiểu cầu vốn liên quan đến sự kết tập tiểu tiểu và tính bám dính của tiểucầu vào lớp dưới nội mạc

Như vậy, khi thành mạch bị tổn thương, nó kích hoạt tiểu cầu theo kiểu dâychuyền khiến ngày càng có nhiều tiểu cầu bị kích hoạt và càng có nhiều tiểu cầuđến bám vào chổ tổn thương để hình thành một nút chận tiểu cầu, nút chận nàythường lỏng lẻo nhưng cũng đủ cầm máu trong trường hợp thành mạch bị tổnthương nhỏ Sau đó, tiểu cầu kích thích dòng thác đông cầm máu qua cơ chế tăngsản xuất thrombin Thrombin biến fibrinogen thành fibrin giúp cho cục máu đôngtrở nên bền vững hơn, ngoài ra thrombin còn tham gia sự kích hoạt của tiểu cầu

Hình 1.2: Chức năng tiểu cầu và các thuốc chống kết tập tiểu cầu tác động lên các thụ thể trên tiểu cầu

Chú thích: 5-HT2A: 5-hydroxy tryptamine 2A receptor; GP: Glycoprotein; TP: Thromboxane receptors; vWF: von Willebrand factor.

Tính hiệu hoạt hóa tiểu cầu trong tế bào

(Nguồn: Antonio Tello-Montoliu, Masafumi Ueno, Dominick J Angiolillo

vì vậy chúng ta cần nắm rõ vai trò của nó trong thực hành lâm sàng để có nhữnglựa chọn phù hợp trong chiến lược điều trị

Có nhiều loại thuốc chống kết tập tiểu cầu dựa trên cơ chế tác động khácnhau lên các thụ thể trên bề mặt tiểu cầu:

1 Tác động các thụ thể ở màng tiểu cầu: kháng tiếp nhận thể GP IIb/IIIa

và nhóm thienopyridine

2 Tác động lên chuyển hóa acid arachidonic: ức chế men cyclo –

Oxygenase (COX) cản trở hình thành Thromboxan A2 (TXA2) như aspirin,sulfinpyrazon, flurbiprofen…

3 Làm tăng AMP vòng của tiểu cầu: dipyridamol

Dưới đây là hai thuốc được dùng phổ biến trên lâm sàng:

 Aspirin: hoạt chất acid salicylic được phát hiện trong vỏ cây liểu có

tính chất giảm đau và hạ sốt từ rất lâu đời, nhưng mãi đến năm 1838, Raffaele Piriakhám phá ra nó chứa hoạt chất acid salicylic, đến năm 1899, nó được đưa ra thịtrường có tên thương mại là aspirin Đến năm 1955, aspirin được phát hiện kéo dàithời gian chảy máu, Beaumont và cộng sự, thấy nó có khả năng dùng để dự phònghuyết khối, nhưng mãi đến năm 1967 những nghiên cứu bước đầu trong điều trịbệnh tim mạch mới bắt đầu

Về dược động học, aspirin được hấp thu một phần ở dạ dày, xuống đếnruột thì thuốc được hấp thu dễ dàng hơn và nhanh chóng được thủy phân thànhacid salicylic là chất chuyển hóa có hoạt tính, liên kết với protein huyết tương tới

75 – 90% Sau đó, thuốc được đào thải hoàn toàn qua nước tiểu, thời gian bán thảicủa acid acetyl salicylic ngắn 15 – 20 phút nhưng của acid salicylic từ 3 – 9 giờ

Aspirin gắn vào gốc Serin vị trí 529 của men Cyclooxygenase 1 (COX1) củatiểu cầu, do đó ức chế không hồi phục men COX1 và ngăn không cho acidarachidonic chuyển thành TXA2 Tác dụng của aspirin làm giảm sản xuất TXA2

và TXA2 là chất làm co mạch mạnh và kích thích gây kết tập tiểu cầu Trong một

số nghiên cứu gần đây, aspirin còn kích thích các bạch cầu đa nhân tăng tiết NO,chất này cần thiết để ức chế tiểu cầu kết tập, hậu quả làm tăng GMPc của tiểu cầu

để ức chế men COX1 Ngoài ra, aspirin có vai trò trong bệnh xơ vữa động mạch,các mono bào gắn vào tế bào nội mạc nhờ các phân tử kết dính E-selectin vàVCAM -1, 2 chất này kích thích bởi TNF-α được giải phóng bởi các mono bào ởmảng xơ vữa, TNF-α làm tăng sinh một số yếu tố nhân gọi là KB, bình thường KB

bị bất hoạt trong bào tương bởi một protein mang tên IKB Apirin ức chế sự thoáigiáng của IKB, do đó làm giảm mối liên kết mono bào – đại thực bào với các E-selectin và VCAM-1 nội mạc và làm cản trở sự tiến triển của mảng xơ vữa độngmạch

Hình 1.3 : Chuyển hóa Arachidonic acid thông qua men cyclooxygenase1 và

-2 trong hệ thống tim mạch.

Ghi chú: COX: Cyclooxygenase; PG: Prostaglandin; PGI2 : Prostacyclin; TX: Thromboxane.

(Nguồn: Karsten Schrör, Kurt Huber & Thomas Hohlfeld(2011), Biomarkers Med,

5(1), p31-42.)Trong các khuyến cáo của hội tim mạch lớn trên thế giới và cả ở Việt Nam,aspinrin được khuyến cáo sử dụng đầu tay cho bệnh nhân có BMV bởi có nhiềunghiên cứu chứng minh hiệu quả này: Nghiên cứu Veterans Administration (1983);RISC (1991); Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial; Phycian’s Health Study

(1991); Antithrombotic Trialist’s Collaboration (2002) (xin xem tóm tắt ở phụ lục 2)

 Clopidogrel: là dẫn chất thienopyridin có cấu trúc hóa học giống

ticlodipin (do nhiều tác dụng phụ nên ngày nay thuốc này ít được dùng) Về dượcđộng học, clopidogrel được hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, không bị tác độngcủa thức ăn hoặc các chất kháng acid, nồng độ đạt đỉnh trong huyết tương sau uốngkhoảng 1 giờ Thuốc được gan chuyển hóa mới có tác dụng, chất chuyển hóa chính

Tiểu cầu

XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH STRESS OXY HÓA

Chức năng tiểu cầu Hình thành huyết khối

Gen điều chỉnh ngay (Viêm) Phóng thích các cytokine

thấy trong máu SR 26334, một dẫn chất acid carboxylic không có hoạt tính, chấtchuyển hóa có hoạt tính chưa biết rõ, thời gian bán thải khoảng 8 giờ.

Về tính chất dược lý: clopidogrel ức chế chọn lọc và không hồi phục thụ

thể P2Y12 trên màng tiểu cầu dẫn đến ức chế hoạt hóa tiểu cầu phụ thuộc ADPlàm cho các thụ thể GP IIb/IIIa không được hoạt hóa, các tiểu cầu không kết dínhvới nhau Các nghiên cứu trên mô hình súc vật thực nghiệm thấy clopidogrel chỉ

có tác dụng khi được gan chuyển hóa, tác dụng chống kết tập tiểu cầu, dự phònghuyết khối cả động mạch và tĩnh mạch mạnh hơn ticlodipin, kéo dài nhiều ngàysau khi ngưng thuốc

Hình 1.4 Receptor P2 và cơ chế hoạt hóa clopidogrel.

Ghi chú: CYP: cytochrome P450; ADP: adenosine diphosphate; PLC: phospholipase C; DAG:

Tiểu cầu bắt đầu kết tập

Tiểu cầu kết tập ổn định

diacylglycerol; IP3: inositol triphosphate; PIP2: phosphatidylinositol bisphosphate; PKC: protein kinase C; MLCK-P: phosphorylation of myosin light chain kinase; cAMP: cyclic adenosine monophosphate; VASP: vasodilator-stimulated phosphoprotein; GP: glycoprotein; PI3K: phosphatidylinositol 3-kinase; AC: activates.

(Nguồn: D J Angiolillo, A Fernandez-Ortiz, E Bernardo, et al (2007), J Am

Coll Cardiol, 49(14), 1505-1516.

Trong thực hành lâm sàng clopidogrel là thuốc chống kết tập tiểu cầu lựachọn thứ hai sau aspirin, nhưng hiện nay cũng có nhiều nghiên cứu cho thấy việckết hợp đồng thời hai loại thuốc này trong một số tình huống chọn lọc có hiệu quảcao hơn việc dùng đơn độc Một số nghiên cứu sau chứng minh điều này: Nghiêncứu CAPRIE (1996); CURE (2001), PCI-CURE (2001); CLARITY-TIMI 28;

COMMIT-CCS 2 ((xin xem tóm tắt ở phụ lục 2)

Ngoài aspinrin và clopidogrel còn có các nhóm thuốc chống tiểu cầu khácđược dùng trong lâm sàng: thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa hay pydiridamol vàmới hơn là prasugrel và ticagrelor tuy nhiên mức độ ít phổ biến Vì vậy, chúng tôixin không trình bày khuôn khổ luận văn này

Với những chứng cứ từ thử nghiệm lâm sàng lớn, đáng tin cậy Vì thế, cáchiệp hội tim mạch trên thế giới đã khuyến cáo rộng rãi việc sử dụng các thuốcchống kết tập tiểu cầu trên lâm sàng như: Hội Tim và Trường Môn Tim Mạch Hoa

Kỳ (AHA/ACC), Hội Tim Châu Âu (ESC), Hội Tim Mạch Canada (CCS) và cả

Hội Tim Mạch Học Việt Nam (HTMHVN) (xin xem tóm tắt ở phụ lục 3)

1.3.3 ĐỀ KHÁNG THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH:

1.3.3.1 ĐỀ KHÁNG ASPIRIN:

Lợi ích của aspirin được công nhận rộng rãi khi sử dụng aspirin trong ngănngừa huyết khối gây tắc mạch, nhưng những biến cố tim mạch vẫn xuất hiện ởnhững bệnh nhân được điều trị với aspirin Có khoảng 10 - 20%, số bệnh nhânđang điều trị với aspirin có thể bị huyết khối gây lấp mạch trong khi theo dõi dài

hạn, điều này cho thấy tác dụng chống kết tập tiểu cầu của aspirin không như nhau

ở tất cả các bệnh nhân Song song với các kết quả thu được trên lâm sàng thì cácxét nghiệm đo mức độ kết tập tiểu cầu sau khi điều trị với aspirin, mức độ kíchhoạt tiểu cầu và thời gian chảy máu xác định mức đáp ứng của từng bệnh nhân vớiđiều trị aspirin Dựa trên lâm sàng không đáp ứng với điều trị aspirin và các xétnghiệm cận lâm sàng “giảm hay không đáp ứng” với aspirin trên một số bệnhnhân, mà hiện nay có khái niệm “kháng aspirin” Thuật ngữ “kháng aspirin” được

sử dụng để mô tả nhiều hiện tượng khác nhau, tình trạng mất khả năng của aspirintrong ức chế sinh tổng hợp TXA2, gây kéo dài thời gian chảy máu, ảnh hưởng đếnkết quả của một hoặc nhiều test xét nghiệm chức năng tiểu cầu, bảo vệ bệnh nhântránh biến chứng huyết khối Tuy nhiên, theo y văn, chỉ đưa ra hai khái niệm vềhiện tượng này: đề kháng sinh học hay xét nghiệm và đề kháng về lâm sàng, Sau

đây là các định nghĩa:

Kháng aspirin trong phòng xét nghiệm được định nghĩa khi aspirin không

có tác dụng làm chống kết tập tiểu cầu bởi một trong các xét nghiệm kết tập tiểucầu trong phòng thí nghiệm (thời gian chảy máu, test ngưng tập tiểu cầu, PFA100® System…) có hay không có biến cố lâm sàng

Kháng aspirin trong cận lâm sàng còn được định nghĩa thất bại của aspirin

về mặt dược học, hoặc thất bại của aspirin trong tác dụng chống kết tập tiểu cầu

Định nghĩa kháng aspirin theo tác dụng dược học là vẫn còn sản xuất TXA2mặc dù đang điều trị với aspirin Sự có mặt của TXA2 được đo thông qua các chấtbiến dưỡng của TXA2 trong huyết thanh hoặc trong nước tiểu

Căn cứ vào những phương pháp khác nhau để phát hiện tình trạng khángaspirin và các định nghĩa về đề kháng sinh học của aspirin Weber và cộng sự, cóthể chia đề kháng apirin sinh học thành 3 loại:

Type 1 – đề kháng dược lực học: dùng aspirin không hiệu quả nhưng thêmaspirin 100 µM trong ống nghiệm thì ức chế hoàn toàn sự kết tập tiểu cầu vớicollagen và ức chế hình thành TXA2.

Type 2 – đề kháng dược động học: Không uống aspirin cũng không thêm

aspirin trên in vitro nhưng vẫn có hiện tượng ức chế kết tập tiểu cầu và ức chế hình

thành TXA2

Type 3 – giả đề kháng: hiện tượng ngưng tập tiểu cầu vẫn xảy bởi một nồng

độ collagen thấp (1 µg/mL), mặc dầu sự hình thành TXA2 đã bị ức chế hoàn toàn

do uống aspirin

Kết tập tiểu cầu vẫn tồn tại mặc dù đang điều trị với aspirin được định nghĩa

là thất bại của aspirin trong ức chế kết tập tiểu cầu Tuy nhiên, sự kết tập tiểu cầuđôi khi vẫn xảy ra mặc dù aspirin ức chế hoàn toàn sự sản xuất ra TXA2, và sự kếttập tiểu cầu xảy ra theo con đường khác Do đó danh từ “kháng aspirin” đôi khivẫn chưa chính xác trong một số các trường hợp, như trong trường hợp aspirin ứcchế sản xuất hoàn toàn TXA2 mà tiểu cầu vẫn có thể kết tập gây huyết khối Vìvậy, danh từ “không đáp ứng” với điều trị aspirin thích hợp hơn để chỉ sự thất bạicủa aspirin trong cả 2 trường hợp: ức chế sản xuất TXA2 và giảm kết tập tiểu cầu

Kháng aspirin trong lâm sàng được định nghĩa aspirin không có khả năng

ngăn ngừa biến cố gây lấp mạch do huyết khối trên những bệnh nhân xơ vữa độngmạch khi đang điều trị với aspirin Hiện tượng này còn gọi là thất bại với điều trịbằng aspirin Trong một phân tích gộp của các nghiên cứu về dự phòng thứ phátbiến cố tim mạch lớn và biến cố mạch máu não có 25% số bệnh nhân thất bại vớiđiều trị aspirin trong 2 năm đầu tiên, điều này cũng không có nghĩa là aspirinkhông thể ức chế được sự kết tập tiểu cầu mà chỉ thất bại của aspirin trong ngănngừa biến chứng huyết khối

Tần suất kháng aspirin:

Tổng kết của tác giả L Macchi và cộng sự về tần suất đề kháng aspirin trên

lâm sàng ở bệnh nhân bệnh lý mạch máu não và BMV cho thấy tần suất khángaspirin hiện nay chưa được xác định rõ, theo các nghiên cứu thì tần suất khángaspirin dao động rất lớn từ 5% đến 60%, trong các bệnh nhân bị bệnh mạch máunão, BMV, sau mổ bắc cầu hoặc đặt stent mạch vành và trong nhóm người bìnhthường Sở dĩ, tần suất dao động lớn như vậy vì hiện nay chưa có một chẩn đoán rõràng, chưa có phương pháp xét nghiệm chuẩn để chẩn đoán

Năm 1978, Metha và cộng sự đã cho những bằng chứng đầu tiên về sự đềkháng aspirin, trong nghiên cứu này tác giả ghi nhận khoảng 30% số bệnh nhânbệnh mạch vành có tác dụng ức chế kết tập tiểu cầu thấp sau một liều aspirin duynhất Từ đó đã có nhiều nghiên cứu cho thấy tần suất kháng aspirin ở bệnh nhân cóbệnh mạch máu não khoảng 8 – 34%; bệnh mạch vành mạn ổn định 6 – 29%; nhồimáu cơ tim cấp 35 – 40%, phẫu thuật bắc cầu mạch vành 42 – 54%; suy tim sung huyết

55% và khoảng 40% ở bệnh nhân có bệnh mạch máu ngoại biên (MMNB) (bảng 1.1)

Bảng 1.2 Tần suất đề kháng aspirin:

Bệnh Số bệnh

nhân (n)

Liều aspirin (mg/ngày)

Tần suất kháng aspirin (%)

Phương pháp đánh giá

 Cơ chế đề kháng và các yếu tố liên quan:

- Có nhiều cơ chế gây đề kháng aspirin, theo Weber có thể đề xuất thành hainhóm cơ chế chung trong đề kháng aspirin là cơ chế nội sinh và cơ chế ngoại sinh:

+ Cơ chế ngoại sinh:

+ Hoạt hóa tiểu cầu bởi các chất ngoại sinh như hút thuốc lá, theo nghiêncứu của Gum và cộng sự, hút thuốc lá có tỷ lệ đề kháng aspirin cao hơn nhữngbệnh nhân không hút thuốc lá Hung và cộng sự đã chứng minh, khói thuốc lá làyếu tố hoạt hóa tiểu cầu để hình thành cục máu trắng trong bệnh lý mạch vành,điều này ngăn cản sự ức chế tiểu cầu khi dùng liều aspirin thông thường

+ Gia tăng số lượng tiểu cầu sinh ra vượt quá sự ức chế tiểu cầu khi uốngaspirin chỉ một lần/ngày do thời gian bán thải của aspirin chỉ 30 phút Một nghiêncứu của N Zimmermann và đồng sự trên 24 bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạchvành và 5 người tình nguyện khỏe mạnh được dùng aspirin liều 100mg/ngày, tácgiả tiến hành đếm số lượng (bằng máy tự động) và đo chất lượng tiểu cầu (bằngphương pháp đo độ kết tập tiểu cầu với collagen trong huyết tương giàu tiểu cầu và

nồng thromboxan B2 trong nước tiểu), nhận thấy số lượng tiểu cầu sau 1 ngàyphẫu thuật giảm 25% so với trước phẫu thuật (p<0,05) và chúng tăng cao vào ngàythứ 5 và 10 sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật (p<0,05) và độ kết tập tiểu cầulúc trước mổ 100% nhưng sau mổ là 95% (ngày 1), 103% (ngày 5) và 91% (ngày

10 sau mổ) khác biệt này không có ý nghĩa thống kê và nồng độ thromboxan B2trong nước tiểu không thay đổi, phân tích hồi qui đa biến cho thấy số lượng tiểucầu non tạo ra sau tình trạng giảm tiểu cầu có ảnh hưởng đến hiệu quả chống kếttập tiểu cầu của aspirin ở bệnh nhân có bệnh mạch vành (p<0,001)

+ Không tuân thủ điều trị hoặc dùng liều thấp có thể không đủ ức chế đượctiểu cầu ở một số bệnh nhân trẻ hoặc béo phì

+ Do tương tác thuốc, sử dụng đồng thời kháng viêm non-steroid khác, gâytương tác về mặt dược động học, NSAID ngăn không cho aspirin gắn vào COX1.Nghiên cứu của Catella-Lawson và cộng sự, việc dùng đồng thời aspirin vàibuprofen làm giảm khả năng bảo vệ tim mạch của aspirin nhưng điều này khôngthấy khi có sự kết hợp đồng thời aspirin và rofecoxib

+ Tăng cholesterol máu: bệnh nhân tăng cholesterol máu làm tăng khả năngkết tập tiểu cầu và sản xuất TXA2 Trong một số nghiên cứu cho thấy nồng độcholesterol máu dưới 4,14 mmol/L có đáp ứng tiểu cầu tốt hơn khi dùng aspirin sovới nhóm bệnh nhân có nồng độ cholesterol cao hơn mức này Trong khí đó,nghiên cứu của Sane và cộng sự ghi nhận có đến 60% kháng với aspirin khi nồng

độ cholesterol toàn phần trên 220 mg/dL và LDL-cholesterol trên 130 mg/dL

- Cơ chế nội sinh: tuổi, giới, một số nguyên nhân di truyền làm thay đổi đáp

ứng của bệnh nhân với aspirin Nhiều kiểu đa hình di truyền đã được xác định cóliên quan với đề kháng aspirin như đa hình gene COX1, đa hình PLA1/A2 của gen

mã hóa GPIIIa, đa hình gen quy định thụ thể ADP P2Y1 trên tiểu cầu, vWF và thụ

thể collagen Bệnh nhân đề kháng aspirin do đa hình di truyền cần sử dụng cácthuốc kháng tiểu cầu khác trong phòng ngừa nguyên phát và thứ phát bệnh lý tim mạch

Ngoài những cơ chế trên, các tác giả khác còn đề cập đến một số cơ chế khác[10]:

- Khi đi qua màng ruột, aspirin có thể bị chuyển hóa sang dạng bất hoạt làsalicylic acid bởi men esterase của ruột, trong khi đó các men ức chế bơm proton

có thể làm tăng tác dụng của men esterase

- TXA2 còn được tổng hợp thông qua COX2 hoặc nguồn gốc từ đơn bào, đạithực bào và tế bào nội mạc Trong trường hợp này, aspirin không ức chế đượcchức năng tiểu cầu vì TXA2 vẫn còn được sản xuất Ngoài ra, tiểu cầu còn đượchoạt hóa bởi các yếu tố khác như collagen, ADP hoặc yếu tố von Willebran,

- Bên cạnh đó, sản phẩm của quá trình peroxide hóa lipid là isprostane gâykích thích thụ thể Thromboxane Một số yếu tố nguy cơ tim mạch như hút thuốc lá,đái tháo đường, béo phì, rối loạn lipid máu, tăng đường huyết, tăng homocysteinemáu gây tăng sản xuất isprostane và stress oxy hóa, đưa đến tình trạng kích thíchtiểu cầu không thể ức chế bởi aspirin

- Hiện tượng viêm toàn thân cũng như các bệnh lý tim mạch (HCMVC, suytim), cũng là những yếu tố kích hoạt tiểu cầu và làm giảm tác dụng của aspirin

Hình 1.5 Cơ chế đề kháng aspirin

(Nguồn: 1/ Nguyễn Hữu Khoa Nguyên, Châu Ngọc Hoa (2011), Y Học TP Hồ

Chí Minh, 15(phụ bản số 1, chuyên đề hội nghị khoa học ĐHYD), p16-22

2/ J P Depta, D L Bhatt (2008), Am J Cardiovasc Drugs, 8(2), 91-112.)

- Trong thực hành lâm sàng hiện nay, các nhà lâm sàng cũng cần quan tâmđến kháng aspirin, cần đưa vào các xét nghiệm giúp phát hiện nhóm BN có khángaspirin Nếu những BN có kháng aspirin cần có chiến lược điều trị bằng nhữngthuốc kháng kết tập tiểu cầu khác như sử dụng thêm clopidogrel trong phòng ngừatiên phát huyết khối gây tắc mạch hoặc thêm 1 thuốc chống kết tập tiểu cầu nhưcilostazol, hoặc tăng liều duy trì của clopidogrel trên những BN sau nong mạchmáu Những tiêu chí đánh giá trung gian đã được sử dụng trong các yếu tố nguy cơtim mạch như cao huyết áp (đo huyết áp động mạch), rối loạn mỡ máu (nồng độLDL Cholesterol, Triglyceride trong máu) , thì trong tương lai đo đáp ứng của

COX2

Tăng hoạt hóa COX2:

Đa hình của gen COX2

Xơ vữa động mạch

Phân hủy mẫu tiểu cầu

Tác nhân kích thích tiểu cầu không phải TXA2: Epinephrin,

vWF, ADP, Collagen, Hồng cầu,

thrombin Đa hình các gen khác:

Thụ thể vWF Thụ thể ADP Thụ thể GP IIb/IIIa Thụ thể collagen

Sản xuất TXA2 ngoài tiểu cầu:

Đại thục bào Đơn bào

Tế bào nội mạc

Tình trạng lâm sàng tăng kích hoạt hoạt hóa tiểu cầu:

Viêm hệ thống Hội chứng vành cấp Suy tim sung huyết Dòng máu có lực xé cao

Tăng sản xuất isoprostane:

Hút thuốc Đái tháo đường Béo phì Tăng lipid máu Tăng triglycerid máu Tăng homocystein máu

Các yếu tố giảm ức chế COX1:

Không tuân trị Liều aspirin thấp Kém hấp thu

Đa hình gen COX1 Bất hoạt do esterase niêm mạc Béo phì

Trẻ tuổi

Tương tác thuốc:

NSAID

Kích thích thụ thể Thromboxane

Tổng hợp Thromboxane

Arachidonic Acid Prostaglandin G2/H2 TXA2 Hoạt hóa tiểu cầu/Kết tập Huyết khối xơ vữa

tiểu cầu với thuốc ức chế tiểu cầu rất cần thiết và có vai trò quan trọng trong điềutrị và chọn lựa thuốc điều trị ức chế tiểu cầu trên những BN tim mạch.

- Chẩn đoán: cho đến nay việc chẩn đoán kháng aspirin còn nhiều tranh luận,

do có nhiều xét nghiệm, nhiều tiêu chuẩn khác nhau và các tác giả chưa thống nhất

về điều này Sau đây là một số tiêu chuẩn gợi ý:

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đề kháng aspirin bằng xét nghiệm chức

năng tiểu cầu Tác giả Kháng aspirin bằng các xét nghiệm tiểu cầu

Lev EI,và cs ≥ 2 trong 3 tiêu chuẩn: ARU ≥550, 5 µmol/L ADP-induced

aggregation ≥70%, và 0.5 mg/mL AA-induced aggregation

≥20%

Gum PA và cs 10 µM ADP-induced aggregation ≥70% và độ kết tập tiểu

cầu ≥20% với 0.5 mg/mL AAAngiolillo DJvà cs PFA-100 CEPI-CT ≤193 giây

Macchi Lvà cs PFA-100 CEPI-CT <186 giây

Andersen Kvà cs PFA-100 CEPI-CT ≤193 giây hoặc CADP-CT ≤118 giây

Christiaens Lvà cs PFA-100 CEPI-CT ≤186 hoặc CADP-CT ≤121 giây

Ghi Chú: AA = arachidonic acid; ADP = adenosine diphosphate;

ARU = đơn vị phản ứng với aspirin thực hiện bằng test Rapid PlateletFunction Assay-ASA;

CADP-CT= collagen/adenosine diphosphate-closure time;

CEPI-CT = collagen/epinephrine-closure time

(Nguồn: A D Ferguson, H Dokainish, N Lakkis (2008)Tex Heart Inst J, 35(3),

313-320.)

1.3.3.2 ĐỀ KHÁNG CLOPIDOGREL:

Hiện nay, phối hợp aspirin với clopidogrel được xem là liệu pháp kháng tiểucầu chuẩn trong NMCT và các thủ thuật nong mạch vành qua da Nếu như trong yvăn trước đây chỉ đề cập đến hiện tượng đề kháng aspirin, thời gian gần đây ngày

càng có nhiều tác giả quan tâm đến sự đề kháng với clopidogrel Sau đây là cáckhái niệm:

Thất bại với điều trị clopidogrel: sau khi điều trị với clopidogrel để dự

phòng biến cố thiếu máu cục bộ do huyết khối xơ vữa động mạch trên lâm sàngnhưng biến cố vẫn xảy ra, điều này có thể do sự không tuân trị hoặc do hoạt tínhđặc biệt trên chức năng tiểu cầu của clopidogrel hoặc sự đáp ứng không đầy đủ củaclopidogrel hoặc đề kháng clopidogrel[57]

Kháng clopidogrel: được định nghĩa là một tình huống trong đó phong bế

không hoàn toàn các thụ thể P2Y12 trên màng tiểu cầu, được đo lường bằng cácxét nghiệm đặc biệt trong cơ chế ức chế tiểu cầu của clopidogrel ở bệnh nhân tuânthủ điều trị clopidogrel, điều này có thể xảy ra trong một số trường hợp như: khiếmkhuyết trong hấp thu hoặc chuyển hóa clopidogrel hoặc sự kết hợp clopidogrel vớicác thụ thể tiểu cầu đặc biệt

Chẩn đoán kháng clopidogrel: cũng như đề kháng aspirin, việc chẩn đoán

kháng clopidogrel hiện vẫn chưa thống nhất, nhiều phương pháp được áp dụng đểđánh giá chức năng tiểu cầu với điều trị clopidogrel nhưng chưa có xét nghiệm nào

là tối ưu Tổng hợp y văn, tác giả A D Ferguson đã đưa ra một số tiêu chuẩn nhưsau (bảng 1.3):

Bảng 1.3: Một số tiêu chuẩn chẩn đoán kháng clopidogrel Tác giả Kháng clopidogrel bằng các xét nghiệm tiểu cầu

Lev EI và cs Đáp ứng>11%, đề kháng ≤10% của thay đổi cơ bản trong ức chế

clopidogrel ở nồng độ 5 và 20 µmol/L ADPSerebruany VL Giảm đáp ứng clopidogrel khi số lượng tiểu cầu đáp ứng dưới 2

độ lệch chuẩn của trung bình và tăng đáp ứng khi số lượng tiểucầu đáp ứng trên 2 độ lệch chuẩn của trung bình dựa trên biểu đồphân phối chuẩn của sự kết tập tiểu cầu

Lepantalo A Đáp ứng >10%, kém đáp ứng ≤10% dựa trên % thay đổi trong ức

chế clopidogrel

Samara WN Đáp ứng >30%, kém đáp ứng 10 - 30%, đề kháng <10% dựa trên

% thay đổi trong ức chế clopidogrel

Angiolillo DJ Đáp ứng >10%, kém đáp ứng≤10% dựa trên % thay đổi trong ức

chế clopidogrel

Muller I Đáp ứng ≥30%, kém đáp ứng 10 - 29%, đề kháng <10% dựa trên

% thay đổi trong ức chế clopidogrel

Ghi chú: các tác giả trên đều dùng phương pháp đo đô kết tập tiểu cầu bằng phương pháp truyền quang.

Nguồn: A D Ferguson, H Dokainish, N Lakkis (2008), Tex Heart Inst J,

35(3), 313-320

- Juergen Koessler và cộng sự, ứng dụng kỷ thuật PFA 100 với bộ màng lọc thế

hệ mới INNOVANCE PFA P2Y để chẩn đoán kháng clopidogrel khi CT ≤106giây, đáp ứng CT >106 giây

 Tần suất kháng clopidogrel: tần suất đề kháng clopidogrel dao động 5,8

– 25% theo tổng hợp của Patrick Gladding và cộng sự (bảng 1.4)

Bảng 1.4 Tần suất đề kháng clopidogrel:

bằng độ truyềnquang với ADP

5,8%

Nguồn: Patrick Gladding, Mark Webster, John Ormiston, et al (2008),

American Heart Journal, 155(4), p591-599.

- Juergen Koessler và cộng sự, ứng dụng kỷ thuật PFA 100 với bộ màng lọc thế

hệ mới INNOVANCE PFA PFA P2Y để chẩn đoán kháng clopidogrel khi CT

≤106 giây, đáp ứng CT >106 giây tần suất đáp ứng với thuốc là 84%

 Cơ chế đề kháng và các yếu tố liên quan:

Clopidogrel là tiền chất được chuyển hóa bởi men cytochrom P450 thànhdạng hoạt động, ức chế không hồi phục sự gắn kết ADP trên thụ thể P2Y12 ở tiểu

cầu, làm bất hoạt khả năng kết tập tiểu cầu Trước đây có nhiều giả thuyết đượcđưa ra để giải thích sự đề kháng clopidogrel Các giả thuyết này tập trung vào 3nhóm yếu tố: lâm sàng, tế bào và di truyền nhưng hiện nay sự hiểu biết sâu hơn vềđặc điểm chuyển hóa của thuốc, người ta thấy đặc điểm chuyển hóa của thuốcđóng vai trò quan trọng trong đề kháng thuốc Về mặt di truyền học, những ngườimang gen allele CYP2C19*2 có đề kháng thuốc cao hơn những bệnh nhân khôngmang gen này Có nhiều yếu tố tham gia vào sự đề kháng này, những yếu tố nàybao gồm: tăng chỉ số khối cơ thể, nồng độ HbA1c trong máu, yếu tố vWillebrand,đái tháo đường, BMV làm tăng tái hoạt hóa tiểu cầu khi sử dụng clopidogrel, đồngthời làm tăng biến cố tim mạch xấu: tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim, huyếtkhối trong stent mạch vành Ngoài ra, các yếu tố như hút thuốc lá, độ dài stentđược đặt, kháng aspirin cũng tham gia vào quá trình đề kháng thuốc Một số thuốc

sử dụng kèm cũng có thể làm giảm đáp ứng của clopidogrel như ức chế bơmproton; chẹn canxi; statin do cùng chuyển hóa qua hệ thống men CYP3A4 tại gan.Thuốc ức chế bơm proton làm giảm tác dụng của clopidogrel lần đầu tiên đượcnhắc đến trong nghiên cứu OCLA (Omeprazole CLopidogrel Aspirin), nghiên cứuthiết kế phân nhóm ngẫu nhiên mù đôi có đối chứng thực hiện trên 174 bệnh nhânBMV được đặt stent dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu kép được phân thành hainhóm dùng omeprazol và placebo, sau 7 ngày bệnh nhân được đánh giá độ ức chếtiểu cầu bằng phương pháp VASP Các nhà nghiên cứu báo cáo mức độ ức chế tiểucầu của nhóm dùng omeprazole thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm dùng placebo.Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu sau đó đã chứng minh ngoài omeprazol thì thuốc ứcchế bơm proton khác như pantoprazol, esomeprazol thì không làm giảm tác dụngcủa thuốc Hiện chưa có nghiên cứu nào chuyên biệt để đánh giá tương tác thuốcgiữa statin, chẹn canxi và clopidogrel, nhưng một số nghiên cứu quan sát thấy rằng

statin và chẹn canxi không làm ảnh hưởng đến tác dụng clopidogrel Các yếu tốtham gia vào cơ chế đề kháng clopidogrel được tóm tắt trong sơ đồ sau:

Hình 1.5 Cơ chế đề kháng clopidogrel (Nguồn: K M Musallam, K Charafeddine, A Bitar, et al (2011), "Resistance

to aspirin and clopidogrel therapy" Int J Lab Hematol, 33(1), 1-18.)

Tuy nhiên, cơ chế đề kháng clopidogrel hiện nay được nghiên cứu và chấp nhậnnhiều nhất là đa hình kiểu hình gen di truyền Trong đó, đa dạng về kiểu hình của

gen CYP2C19 được đề cập nhiều nhất Có ít nhất 17 kiểu allen của gen này liênquan với kiểu hình có thể làm tăng, giảm hoặc cân bằng R-130964 liên quan đếntýp hoang dại Allen của týp hoang dại được ký hiệu *1 và kiểu gen hoang dại kýhiệu CYP2C19*1/*1 hoạt động bình thường CYP2C19*2 và CYP2C19*3 không

có chức năng, các kiểu allen khác liên quan đến bất hoạt hoặc giảm chuyển hóathuốc như CYP2C19*4,*5,*6,*7 và *8, tuy nhiên các kiểu allen này tần suất xuấthiện ít hơn CYP2C19 *2 và *3 là kiểu gen chính gây giảm chức năng allen ở người

da trắng (85%) và người châu Á (99%) Những bệnh nhân có tình trạng chuyểnhóa thuốc kém do mất chức năng cả 2 allen, tình trạng chuyển hóa trung gian khichỉ mất 1 allen Kiểu gen này phụ thuộc nhiều vào chủng tộc Việc phát hiện cácgen này chủ yếu bằng kỹ thuật PCR cho CYP2C19 *2 và *3, một vài nơi tìmCYP2C19*17 liên quan chuyển hóa thuốc nhanh

Bảng 1.6 Tình trạng chuyển hóa thuốc liên quan kiểu gen CYP2C19 phân

CYP2C19*2 và CYP2C19*3 hiện diện nhiều ở bệnh nhân không đáp ứng vớithuốc so với bệnh nhân đáp ứng, sự khác biệt 2 nhóm có ý nghĩa thống kê(p<0.0001).

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TIỂU CẦU:

1.4.1 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG TIỂU CẦU TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH VỚI ASPIRIN VÀ CLOPIDOGREL :

Phương pháp tiếp cận để biết được không đáp ứng với thuốc chống kếttập tiểu cầu dựa chủ yếu vào đánh giá chức năng tiểu cầu của bệnh nhân, bằngcách sử dụng các xét nghiệm như: đo kết tập tiểu cầu bằng phương pháp truyềnquang bổ sung acid arachidonic hoặc ADP; xét nghiệm phân tích chức năng tiểucầu (PFA 100® System); VerifyNow ® (aspirin hoặc P2Y12), VASP (vasodilator-stimulated phosphoprotein phosphorylation); plateletwork; đo thromboxane B2trong huyết thanh hoặc11- B2 dehydrothromboxane trong nước tiểu

Bảng 1.7: So sánh các xét nghiệm phân tích chức năng tiểu cầu

và ứng dụng lâm sàng:

Xét nghiệm Ưu điểm Nhược điểm Nghiên

cứu

Theo dõi aspi/clopi

Thời gian chảy

PFA 100® System Nhanh, đơn giản

tương quan với kết quả lâm sàng

Phụ thuộc yếu tố Von Willebrand và Hematocric Không điều chỉnh được

độ chính xác của máy ở mỗi lần đo

Verify now Đơn giản, nhanh,

tương quan với kết quả lâm sàng

Không điều chỉnh được

độ chính xác của máy ở mỗi lần đo

Tương quan với kết quả lâm sàng

Thời gian xét nghiệm lâu, đắt tiền Giá trị chẩn đoán thấp

Đo 11 dehyro

thromboxane trong Đặc hiệu cyclooxy genase-1, xét Không đặc hiệu cho tiểu cầu, đo gián tiếp, phụ Có Không

nước tiểu nghiệm tương quan

với kết quả lâm sàng.

thuộc chức năng thận

Giá trị chẩn đoán không chắc chắn

VASP Đặc hiệu cho

P2Y12 hoạt hóa

Đắt tiền, cần dụng cụ đặc biệt, người làm

Có Với bản

đồ tiểu cầu.

Multiplate®

analyzer Dùng nhiều điệncực, máu toàn

phần, thể tích nhỏ, đơn giản và nhanh

Cần dụng cụ đặc biệt Aspi/clopi

(Nguồn: 1.Đỗ Quang Huân (2010), Chuyên Đề Tim Mạch Học, Tháng

4/2010, Wedside: http://timmachhoc.vn, Đăng nhập: 10/11/2011

2 Patrick Gladding, Mark Webster, John Ormiston, Sarah Olsen,

Harvey White (2008), American Heart Journal, 155(4), p591-599.)

Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng phương pháp PFA 100® System đểđánh giá chức năng tiểu cầu ở bệnh nhân dùng aspirin và clopidogrel

 Xét nghiệm phân tích chức năng tiểu cầu PFA 100 (Plaletes

Function Anlyzer system 100®):

PFA -100 là một hệ thống phân tích chức năng tiểu cầu Trong đó máu toànphần hòa với dung dịch citrat được hút vào cái hộp (cartridge) sử dùng một lần cómột khoảng hở kích thước nhỏ (147 µm) ở giữa và có màng phủcollagen/epinephrine (CEPI) hoặc collagen/ADP (CADP) Các chất chủ vận nàygây kết dính tiểu cầu, kích hoạt và kết tập tiểu cầu dẫn đến tắc nhanh chóng khoảng hở vàmáu ngừng di chuyển được gọi là thời gian lấp kín (Closure Time - CT)

Sử dụng cartridge collagen/ADP (CADP) thông thường không nhạy với cácthuốc thienopyridine vì vậy nhà sản xuất đã phát triển một cartridge mới -INNOVANCE PFA P2Y* sử dụng prostaglandin E1 (PGE1) để hoạt hóa adenylcyclase trong cartridge

Khoảng giá trị bình thường tham khảo của hai phương pháp phụ thuộc vào nồng độcitrate.Với nồng độ citrate khác nhau, giá trị bình thường tương ứng theo bảng 1.7:

Bảng 1.8: Giá trị bình thường của xét nghiệm PFA 100 theo nhà sản xuất:

Sodium citrate 3,2% 84 – 160 giây 68 – 121 giây < 106 giây

(không phụ thuộc vàonồng độ citrate)Sodium citrate 3,8% 82 – 150 giây 62 – 100 giây

(Nguồn: Công Ty TNHH Trang Thiết Bị Y Mai Đông (2011), Nhà phân phối

Các sản phẩm của Siemens Diagnostics Tp Hồ Chí Minh, Tr 1 - 10.[1])

Ưu điểm của phương pháp này: chỉ cần một thể tích máu tĩnh mạch đượccitrate hóa (800 µL), có lợi khi dùng đánh giá chức năng tiểu cầu ở trẻ em, có thểkhông cần người làm có kinh nghiệm, máy thực hiện nhanh và tự động hoàn toàn.Phương pháp PFA-100 được thiết kế để tầm soát những vấn đề về cầm máu banđầu và thay thế cho xét nghiệm thời gian máu chảy, nhanh hơn xét nghiệm đongưng tập tiểu cầu bằng độ truyền quang Phương pháp này có giá trị tiên đoán âmcao, khi kết quả trong giới hạn bình thường cho phép loại trừ những rối loạn cầm máuban đầu Có nhiều nghiên cứu dùng xét nghiệm PFA 100 để đánh giá chức năng tiểucầu cho hai thuốc aspirin và clopidogrel, điểm cắt lựa chọn để kết luận đáp ứng vàkhông đáp ứng với thuốc dao động từ 160 đến 193 giây với xét nghiệm PFA CEPI

(bảng 1.8) cho aspirin và 106 đến 299 cho clopidogrel giây (bảng 1.9).

Bảng 1.9: Liều và điểm cắt để đánh giá đáp ứng và không đáp ứng điều

trị với asprin:

Nghiên cứu Đối tượng và cỡ mẫu Liều aspirin (mg/

ngày)

Điểm cắt (giây)

Nghiên cứu Tina Svenstrup Poulsen và cộng sự, sử dụng xét nghiệm PFA

100 để theo dõi điều trị aspirin ở bệnh nhân có bệnh mạch vành Nghiên cứu bệnhchứng (n=20) được thực hiện trong 2 năm (2001 – 2003), tác giả nhận thấy điểmcắt 165 giây để kết luận đáp ứng hoặc không đáp ứng với aspirin có mối tươngquan chặt với xét nghiệm đo độ kết tập tiểu cầu bằng phương pháp truyền quang(hệ số Kappa = 0.7)

Bảng 1.10: Liều và điểm cắt để đánh giá đáp ứng và không đáp ứng với điều

trị bằng clopidogrel:

Nghiên cứu Đối tượng và cỡ mẫu Liều clopidogrel

(mg/ngày)

Điểm cắt (giây)

Juergen Koessler BMV, có can thiệp

mạch vành (n= 50)

Liều tải 600 mgLiều duy trì 75 mg

106

BMV, có can thiệp mạch vành (n= 50)

Liều tải 600 mg Liều duy trì 75 mg

200

Nicoline J Breet BMV, có can thiệp

mạch vành (n= 588)

Liều tải 600 mg Liều duy trì 75 mg

299

David L

McGlassona

BMV, có can thiệp mạch vành (n= 101)

Liều tải 300 - 600 mg Liều duy trì 75 mg

106

Một số yếu tố có thể ảnh hưởng lên kết quả của xét nghiệm PFA 100® System như:

o Nồng độ citrate: các phòng xét nghiệm phải sử dụng nồng độ citrate luôn

cố định, không thay đổi (3,2% hoặc 3,8%)

o Thời gian mẫu máu được đưa đến phòng xét nghiệm: càng sớm càng tốt,

tối đa trong vòng 4 giờ và không được trữ lạnh

o Dung tích hồng cầu (Hct): closure time tăng khi Hct giảm (<25%) và

ngược lại closure time giảm khi dung tích hồng cầu quá cao (> 50%)

o Số lượng tiểu cầu: closure time tăng khi số lượng tiểu cầu dưới 100.000 x

109/L và giảm khi số lượng tiểu cầu >500.000 x 109/L

o Nhóm máu và yếu tố vonWillebrand: closure time có tương quan nghịch

với mức von-Willebrand trong máu, thường người có nhóm máu O closure timetăng vì trong máu người có nhóm máu O có yếu tố von – Willebrand thấp

o Các thuốc ức chế COX như aspirin hay NSAID chỉ làm tăng closure time ở

xét nghiệm PFA-100 sử dụng màng collagen/epinephrine (CEPI), còn màng phủcollagen/ADP (CADP) thì không ảnh hưởng Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa ảnhhưởng đến closure time của cả hai phương pháp

o Khiếm khuyết chức năng tiểu cầu mắc phải: cầu nối tim phổi, suy gan và

hội chứng urê huyết cao đều làm tăng closure time

o Một vài loại thức ăn có thể ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu như: thức

ăn giàu acid omega 3, gừng, tỏi, nghệ, hành, nấm đen, đinh hương, bạch quả Vìvậy, tốt nhất làm xét nghiệm xa các bữa ăn

1.5 LƯỢC QUA CÁC NGHIÊN CỨU:

Trong bệnh lý tim mạch do xơ vữa động mạch, các xét nghiệm chức năng tiểucầu được ứng dụng để theo dõi đáp ứng của thuốc chống kết tập tiểu cầu và được

đề cập trong rất nhiều công trình nghiên cứu ngoài nước, y văn trong nước còn giớihạn, chúng tôi chưa tìm thấy công trình nghiên cứu liên quan về vấn đề này đượccông bố trong nước

- Nghiên cứu của tác giả Brad S Karon và cộng sự, nghiên cứu được thực

hiện trên 29 người tình nguyện khỏe mạnh, uống aspirin 80 mg/ngày trong 7 ngày

và nhóm nhỏ uống 325 mg aspirin trong 7 ngày, sau đó tất cả đối tượng đều đượcxét nghiệm chức năng tiểu cầu bằng cả 3 phương pháp PFA 100, VerifyNow và đokết tập tiểu cầu bằng phương pháp truyền quang Kết quả cả 2 xét nghiệm PFA

100, VerifyNow không ghi nhận bệnh nhân nào kém đáp ứng với aspirin, còn đokết tập tiểu cầu bằng phương pháp truyền quang phát hiện 2/29 đối tượng khôngđáp ứng với aspirin, tác giả nhận thấy giữa 3 xét nghiệm trên có sự tương đồng rấttốt (hệ số kappa = 90%)

- M Coakley và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 90 bệnh nhân bệnh tim

thiếu máu cục bộ sử dụng hệ thống xét nghiệm PFA 100 để xác định đáp ứng tiểucầu với điều trị aspirin liều 75mg hằng ngày cho thấy tỉ lệ đáp ứng tốt, bình thường

và không đáp ứng với aspirin tương ứng là 51%, 33% và 16%

- Marcucci nghiên cứu trên 146 BN bị NMCT cấp được nong mạch vành có

uống liều nạp clopidogrel 300mg và tiêm tĩnh mạch 500mg aspirin Sau nongmạch vành, tất cả BN được uống 100mg aspirin và 75mg clopidogrel mỗi ngày.Trong khi nong, heparin không phân đoạn được sử dụng Marcucci nhận thấy có28% số BN trong nghiên cứu có kháng aspirin khi sử dụng test nhanh đo chứcnăng tiểu cầu với điều trị aspirin Trong thời gian theo dõi 1 năm, trong nhóm BNkháng với aspirin, tỷ lệ tử vong, tái NMCT và tái thông mạch vành xuất hiện trên43,9% số BN; trong khi đó ở nhóm không kháng aspirin thì chỉ có 24,8% có biến

cố tim mạch (tử vong, tái NMCT, tái thông MV, P < 0,05) Các phân tích thống kêcho thấy kháng aspirin là yếu tố nguy cơ độc lập cho các biến cố tim mạch (HR2,9; 95% CI: 1,1 đến 9,2; P < 0,05)

- Tác giả Hobikoglu cộng sự, nghiên cứu đáp ứng với aspirin trên 104 BN

HCMVC bằng test nhanh PFA 100® System Kết quả nghiên cứu cho thấy, tần

suất kháng aspirin 40,3% ở bệnh nhân có HCMVC so với 27% ở bệnh nhân BMV

ổn định Nhóm BN kháng aspirin thì biến cố tim mạch gộp (tử vong NMCT, taibiến mạch máu não và tái thông mạch máu) sau 20 tháng ở là 30%, cao hơn ởnhóm không kháng aspirin 10% (HR 2,46; 95%, CI:1,18 đến 5,13; P= 0,006) Khiphân tích đa biến, tác giả phát hiện ra rằng kháng aspirin là yếu tố độc lập dự báobiến cố tim mạch (HR: 3,03 ; 95%: CI:1,06 đến 8,02 , P = 0,038)

- Chen theo dõi trên 468 BN bị BMV với thời gian dõi trung bình 379±200

ngày Tác giả Chen nhận thấy có đến 27,4% số BN kháng với aspirin và trong số

BN kháng aspirin tăng đáng kể tỷ lệ tử vong tim mạch, NMCT, cơn đau thắt ngựckhông ổn định, cần phải nhập viện, tai biến mạch máu não và thiếu máu nãothoáng qua so với nhóm BN không kháng aspirin (15,3% so với 5,3%; HR 3,12;95% CI 1,6 đến 5,91; P < 0,001) Phép kiểm thống kê cho thấy kháng aspirin, đáitháo đường, NMCT trước đó và hemoglobin thấp là những yếu tố nguy cơ độc lập

dự báo biến cố tim mạch

- Nghiên cứu của Juergen Koessler và cộng sự, tiến hành trên 50 bệnh nhân

có BMV được can thiệp mạch vành qua da dùng kháng kết tập tiểu cầu kép aspirin

và clopidogrel, xét nghiệm PFA 100 với cartridge INNOVANCE PFA P2Y* đểđánh giá trực tiếp thụ thể P2Y12, kết quả 84% bệnh nhân đáp ứng với điều trịclopdogrel (điểm cắt closure time (CTs) = 106 giây); 76% (CTs = 200 giây) và74% nếu chọn điểm cắt là 300 giây Xét nghiệm này có mối tương quan tốt nhấtvới xét nghiệm phosphoryl hóa- VASP, với điểm cắt 106 giây độ nhạy cho xétnghiệm này 100% nhưng độ đặc hiệu 47% còn với điểm cắt 206 giây độ nhạy cógiảm xuống (97%) nhưng cải thiện đáng kể độ đặc hiệu (65%)

- Nghiên cứu của tác giả David L McGlasson và cộng sự trên 101 bệnh nhân

BMV trước đặt stent dùng xét nghiệm PFA 100 với cartridge INNOVANCE PFAP2Y để đánh giá trình trạng đáp ứng tiểu cầu với bệnh nhân dùng liều tải

clopidogrel 300 – 600 mg so sánh với các xét nghiệm khác như VerifyNowP2Y12, kết tập tiểu cầu máu toàn với thêm 5 – 10 µmol/L ADP, kết tập tiểu cầubằng phương pháp truyền quang Điểm cắt chọn trong nghiên cứu là ≥106 giây, độnhạy của xét nghiệm là 59% với nồng độ citrate 3,2% và 95% với citrate 3,8%

Bảng 1.10 So sánh độ nhạy phát hiện tình trạng kháng clopidogrel của xét

nghiệm PFA với các xét nghiệm khác.

Nguồn: David L McGlassona, Anand D Shahb, George A Fritsmac (2011),

Blood Coagulation and Fibrinolysis, 22, p 583-587.

- Trong nghiên cứu của T Chakroun và đồng sự, khảo sát tần suất khángaspirin trong bệnh lý mạch vành bằng 3 xét nghiệm chức năng tiểu cầu Nghiêncứu tiến hành trên 191 bệnh nhân bệnh mạch vành mạn dùng aspirin 250 mg/ngàyđược đánh giá chức năng tiểu cầu bằng xét nghiệm đo thời gian chảy máu, PFA

100 và đo 11-dehydrothromboxane B trong nước tiểu, tần suất kháng aspirin tươngứng với từng phương pháp trên là 15,7%, 20,4% và 24,6%, và chỉ có 7,3% bệnhnhân kháng aspirin với 2 xét nghiệm cùng lúc và 1,6% kháng asprin với cả 3 xétnghiệm cùng lúc

- Tác giả Birgit Linnemann và đồng sự đánh giá khả năng phát hiện tìnhtrạng không đáp ứng với clopidogrel bằng xét nghiệm PFA 100 sử dụng màngINNOVANCE ở 22 bệnh nhân có bệnh mạch máu ngoại biên được dùngclopidogrel liều tải 300 mg trước can thiệp đặt stent mạch máu và 75 mg/ngày liềuduy trì sau đặt stent, tần suất không đáp ứng clopidogrel giống nhau (27,3%) ở cả

hai phương pháp đo kết tập tiểu cầu bằng độ truyền quang khi thêm 2 µM ADP vàPFA INNOVANCE P2Y Tác giả nhận thấy giữa hai xét nghiệm này có độ tươngquan chặt với nhau (hệ số kappa trên 70%)

- Nghiên cứu của I Narvaez và cộng sự thực hiện trên 268 bệnh nhân BMV

có can thiệp mạch vành chương trình có dùng aspirin liều 100 – 300 mg/ngày được

đo chức năng tiểu cầu bằng xét nghiệm PFA 100 với điểm cắt là 174 giây, tác giảghi nhận 16% trường hợp kháng với điều trị aspirin, đồng thời ghi nhận ở nhữngbệnh nhân kháng aspirin có nồng độ Apolipoprotein B và fibrinogen cao hơn có ýnghĩa thống kê so với nhóm không kháng aspirin và lipoprotein(a) được xác định

là yếu tố nguy cơ độc lập của tình trạng đề kháng aspirin OR:1,30; CI 95%:1,00 –1,68; p<0,05)

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

- Dân số nghiên cứu: bệnh nhân BMV nhập viện khoa Nội Tim Mạch, Viện

Tim Tp Hồ Chí Minh

- Đối tượng chọn bệnh: bệnh nhân BMV đã được chẩn đoán xác định bằng

chụp động mạch vành cản quang với hẹp động mạch vành có ý nghĩa, được đặt stent mạchvành và đang sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu kép (aspirin và clopidogrel)

- Đối tượng loại trừ:

+ Bệnh nhân không được dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu kép

+ Thiếu máu cấp hoặc mạn tính hoặc đa hồng cầu

+ Giảm hoặc đa tiểu cầu

+ Các bệnh lý bẩm sinh ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu

+ Đang dùng thuốc kháng viêm non-steroid hoặc đang dùng thuốc ứcchế thụ thể GP IIb/IIIa, kháng vitamin K

+ Phẫu thuật bắc cầu tim phổi

+ Xơ gan

+ Bệnh thận mạn mức độ nặng hoặc đang lọc máu

+ Bệnh nhân tâm thần hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt

ngang, có phân tích

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:

2.2.2.1 Cỡ mẫu:

 Chúng tôi chọn điểm cắt với xét nghiệm chức năng tiểu cầu:

 Aspirin: PFA CEPI ≤ 170 giây  không đáp ứng

 Clopidogrel: PFA P2Y ≤106 giây  không đáp ứng

 Tiến hành nghiên cứu dò đường (pilot study) trên 45 đối tượng có đủtiêu chuẩn nhận mẫu: tần suất đáp ứng điều trị với aspirin là 78% và Clopidogrel71%, chúng tôi sử dụng kết quả này để tính cỡ mẫu

 Tính cỡ mẫu cho đối tượng điều trị với aspirin :

= 135

Trong đó:

Mức ý nghĩa α = 5%

Z1-α/2: hệ số tin cậy 1,96

d : sai số cho phép của nghiên cứu: 0,07

pA: tần suất đáp ứng bình thường khi sử dụng aspirin 78%

 Tính cỡ mẫu cho đối tượng điều trị với clopidogrel :

= 162

Trong đó:

Mức ý nghĩa α = 5%

Z: là hệ số tin cậy 1,96

d : sai số cho phép của nghiên cứu: 0,07

pC: tần suất đáp ứng bình thường khi sử dụng clopidogrel 71%

Vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi cần ít nhất 162 bệnh nhân

2.2.2.1 Phương pháp chọn mẫu:

- Chúng tôi áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, liên tiếp Bệnh nhânnhập viện thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu và loại ra nhữngbệnh nhân nằm trong tiêu chuẩn loại trừ

2.2.3 Cách thức tiến hành nghiên cứu:

2.2.3.1 Dụng cụ thu thập số liệu:

- Phiếu thu thập số liệu được thiết kế sẳn (phụ lục 1).

- Máy đánh giá chức năng tiểu cầu bằng phương pháp PFA 100® system hiệuSIEMENS với hai màng lọc CEPI và INNOVACE P2Y

Hình 2.1 Máy xét nghiệm chức năng tiểu cầu PFA 100® System hiệu SIEMENS được dùng tại phòng xét nghiệm Viện Tim Tp Hồ Chí Minh.

(Nguồn: Công Ty TNHH Trang Thiết Bị Y Mai Đông, Nhà phân phối Các sản

phẩm của Siemens Diagnostics )

2.2.3.2 Kỹ thuật thu thập số liệu:

- Về thu thập số liệu: nhất quán theo trình tự bệnh án nghiên cứu đặt ra.

- Định nghĩa các tiêu chuẩn lượng giá và tiêu chuẩn loại trừ:

a Xét nghiệm Plaletes Function Anilyser (PFA – 100):

Nguyên lý xét nghiệm: PFA -100 là một hệ thống phân tích chức năng tiểu

cầu Trong đó máu toàn phần hòa với dung dịch citrat được hút vào cái hộp(cartridge) sử dụng một lần có một khoảng hở ở giữa và có màng phủcollagen/epinephrine (CEPI) hoặc collagen/ADP (CADP) hoặc prostaglandin E1(PFA P2Y) Các chất chủ vận này gây kết dính tiểu cầu, kích hoạt và kết tập tiểu