Khảo sát tình hình sử dụng thuốc và tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao

Bệnh lao có lịch sử xuất hiện từ rất lâu nhưng cho đến nay vẫn tồn tại và phổ biến ở nhiều quốc gia, khu vực trên thế giới. Từ giữa thế kỷ 20, cùng với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học công nghệ đặc biệt là công nghệ vi sinh hóa dược, các thuốc chống lao lần lượt ra đời, đem lại nhiều tiến bộ khả quan trong trị liệu bệnh lao và có lúc người ta tưởng chừng đã thanh toán được bệnh này.Tuy nhiên năm 1993 TCYTTG đã phải tuyên bố bệnh lao đang quay lại và ngày càng kèm theo nhiều khó khăn mới.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao có lịch sử xuất hiện từ rất lâu nhưng cho đến nay vẫn tồn tại và phổ biến ở nhiều quốc gia, khu vực trên thế giới Từ giữa thế kỷ 20, cùng với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học công nghệ đặc biệt là công nghệ vi sinh - hóa dược, các thuốc chống lao lần lượt ra đời, đem lại nhiều tiến bộ khả quan trong trị liệu bệnh lao và có lúc người ta tưởng chừng đã thanh toán được bệnh này.Tuy nhiên năm 1993 TCYTTG đã phải tuyên bố bệnh lao đang quay lại và ngày càng kèm theo nhiều khó khăn mới

Theo TCYTTG, hiện nay trên thế giới có khoảng 2,2 tỉ người bị nhiễm lao, chiếm 1/3 dân số thế giới, ước tính hàng năm có thêm khoảng 9 triệu người mắc lao mới và khoảng 2 triệu người chết do lao Trong đó có khoảng 75% bệnh nhân lao đều đang ở lứa tuổi lao động

Một trong những nguyên nhân của tình hình trên là điều trị không tuân thủ đúng nguyên tắc, giám sát dùng thuốc thiếu chặt chẽ, cũng như tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao gây gián đoạn thời gian dùng thuốc đã và đang làm gia tăng tình trạng vi khuẩn lao kháng thuốc, dẫn tới thất bại trong điều trị

Do đó việc khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống lao đóng một vai trò quan trong trong việc đánh giá sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả

Các thuốc chống lao thiết yếu bao gồm isoniazid, pyrazinamid, streptomycin, ethambutol có ưu điểm diệt trừ hiệu quả vi khuẩn lao nhưng cũng gây cho người dùng nhiều tác dụng không mong muốn, ảnh hưởng đến việc điều trị bệnh lao Bởi vậy việc theo dõi, đánh giá và xử trí kịp thời tác dụng không mong muốn đảm bảo điều trị lao đúng nguyên tắc, góp phần tích cực vào điều trị thành công bệnh lao

Từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “ Khảo sát tình hình

sử dụng và tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao tại Bệnh viện Phổi Thanh Hóa từ tháng 01 đến tháng 3 năm 2013 ” với các mục tiêu sau:

1.Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống lao trên bệnh nhân lao điều trị nội trú tại Bệnh viện Phổi Thanh Hóa từ tháng 01 đến tháng 3 năm 2013.

2.Khảo sát các tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao trên bệnh nhân lao điều trị tại Bệnh viện Phổi Thanh Hóa từ tháng 01 đến tháng 3 năm 2013.

số bệnh nhân và 98% số người chết do lao có thu nhập vừa và thấp, 75% ở độ tuổi lao động Tình hình dịch tễ bệnh lao ảnh hưởng tới thu nhập quốc dân và chỉ số phát truển con người của các quốc gia.

Trên thế giới, tỷ lệ điều trị thành công hiện nay là 82%, tỷ lệ phát hiện đạt 37% số bệnh nhân ước tính, rất nhiều bệnh nhân lao không được phát hiện và điều trị trở thành nguồn lây bệnh cho cộng đồng Cũng theo WHO mỗi năm có thêm 1% dân số thế giới nhiễm lao mới Đặc biệt có tới hơn 33% số bệnh nhân lao tại khu vực Đông Nam Á

1.1.2 Ở Việt Nam

Việt Nam đứng thứ 13 trong tổng số 22 nước có số bệnh lao cao trên toàn cầu (WHO, 2004), đứng thứ 3 chỉ sau Trung Quốc và Philippin về số lượng bệnh nhân lao lưu hành cũng như lao mới hằng năm trong khu vực Tây Thái Bình Dương

Năm 1995 trước những biến động xấu của tình hình dịch tễ bệnh lao, công tác chống lao nước ta gặp những thách thức mới là bệnh lao kháng thuốc và bệnh lao /HIV (+) Ngoài ra, tình hình tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao cũng là một vấn đề nổi cộm Từ năm 1994 đến 1998, trong 3004 báo cáo ADR của hơn 18 nhóm thuốc gửi về trung tâm ADR Hà Nội có tới 375 báo cáo là ADR của thuốc chống lao, chiếm tới 12,48%,cao thứ 2 chỉ sau nhóm kháng sinh và sulfamid

Năm 1999 chiến lược DOTS đã bao phủ 100% số huyện cả nước

Hiện nay nguy cơ nhiễm lao hằng năm của nước ta là 1,5%

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LAO

1.2.1 Nguyên nhân gây bệnh

Vi khuẩn lao là nguyên nhân gây bệnh lao Vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis là chủng chủ yếu gây bệnh lao trên toàn thế giới Ngoài ra các chủng vi khuẩn khác thuộc họ Mycobacteria cũng có thể gây bệnh lao như:

M.africanum, M.avium,…Đây là những vi khuẩn kháng cồn, kháng acid phát hiện bằng phương pháp Ziehl - Neelsen

1.2.2 Một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng hay gặp.

Ngoài ra có thể có triệu chứng khác tùy theo thể lao: khàn tiếng trong lao thanh quản; nhức đầu, buồn nôn, nôn hay hôn mê trong lao màng não (là dạng lao hay gặp ở trẻ em); đau sưng khớp, biến dạng khớp trong lao xương khớp; rối loạn tiêu hóa, đau bụng, chướng bụng trong lao hệ thống tiêu hóa

1.2.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng

* Xét nghiệm vi khuẩn lao trong đờm

Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp

là phương pháp phổ biến và rẻ tiền, được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán và theo dõi điều trị lao phổi Phương pháp thường dùng là nhuộm soi rực tiếp Ziehl

- Neelsen Mỗi bệnh nhân 3 lần trong 3 ngày liên tiếp, kết luận mắc lao khi có kết quả AFB (+) Ngoài ra còn sử dụng phương pháp nuôi cấy trong môi trường Loeweinstein đọc kết quả sau 8 tuần Tuy nhiên nếu kết quả là âm tính thì cũng chưa loại trừ bệnh lao

* X - Quang phổi

Giúp phát hiện những tổn thương lao phổi Các dạng tổn thương thường gặp là: tổn thương hình nốt, đám thâm nhiễm, hang lao, u lao, nốt vôi hóa, đường mờ.

* Phản ứng Mantoux

Là một trong các test Tuberculin dùng phổ biến hiện nay Nếu kết quả phản ứng này âm tính không có nghĩa là không mắc lao Phản ứng dương tính càng mạnh càng chứng tỏ nhiễm trực khuẩn lao nhiều, khả năng mắc lao càng cao Kết quả dương tính mạnh ở trẻ em là yếu tố chẩn đoán có giá trị đặc biệt khi trẻ càng nhỏ, trẻ chưa được tiêm BCG hoặc đã tiêm trên 10 năm

* Xét nghiệm máu ngoại vi

Số lượng và tỷ lệ lympho tăng, tốc độ máu lắng tăng cao Tuy nhiên chỉ

số này không đặc hiệu, có thể gặp trong một số bệnh khác

* Các xét nghiệm khác tìm vi khuẩn lao

Xét nghiệm PCR, phản ứng ELISA

1.2.3 Phân loại bệnh lao

1.2.3.1 Theo vị trí tổn thương

* Lao phổi:

• Lao phổi AFB (+) đảm bảo một trong các tiêu chuẩn sau:

- Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB (+) từ 2 mẫu đờm khác nhau

- Một tiêu bản đờm AFB (+) và có hình ảnh nghi lao trên X-quang phổi

- Một tiêu bản đờm AFB (+) và nuôi cấy (+)

• Lao phổi AFB (-):

- Kết quả xét nghiệm AFB (-) ít nhất 6 mẫu đờm khác nhau qua 2 lần khám cách nhau 2 tuần đến 1 tháng kèm theo tổn thương nghi lao trên X-quang phổi

- Kết quả xét nghiệm đờm AFB (-) nhưng nuôi cấy dương tính

• Lao ngoài phổi:

Lao màng phổi, lao màng bụng, lao màng não, lao hạch, lao xương khớp, lao tiết niệu sinh dục, lao ruột phúc mạc, lao da

1.2.3.2 Theo tiền sử dùng thuốc

- Lao mới: bệnh nhân chưa bao giờ dùng thuốc hoặc mới dùng thuốc

chống lao dưới 1 tháng

- Lao tái phát: bệnh nhân đã điều trị lao và được xác định là điều trị khỏi

hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại AFB (+)

- Lao thất bại: bệnh nhân còn vi khuẩn lao trong đờm từ tháng điều trị thứ

5 trở đi

- Lao điều trị lại sau bỏ trị: bệnh nhân ngừng không dùng thuốc trên 2

tháng trong quá trình điều trị sau đó quay lại với xét nghiệm đờm AFB (+)

1.2.3.3 Theo độ tuổi

Lao trẻ em, lao người lớn, lao ở người già

1.2.4 Một số thể lâm sàng bệnh lao

- Lao kê: Là tổn thương do vi khuẩn lan theo đường máu.Trên X - quang

có những nốt nhỏ mịn, phân bố đều rải khắp hai phổi Triệu chứng thường gặp là sốt kéo dài không rõ nguyên nhân kèm lách to, thiếu máu

- Lao màng phổi: Cứ khoảng 6 người bị lao thì có 1 người mắc lao màng

phổi Triệu chứng đáng chú ý là đau tức ngực nhiều và khó thở Xét nghiệm dịch màng phổi có albumin từ 40 - 70 g/l; Rivalta (+); lympho chiếm 80 - 90% thành phần các tế bào

- Lao màng não: Là thể lao cấp tính gây tử vong cao và để lại nhiều di

chứng nếu không điều trị sớm và tích cực

- Lao hạch: Là thể lao ngoài phổi thường gặp, chiếm khoảng 3 - 5% các

trường hợp lao Xét nghiệm thường thấy test Mantoux dương tính trên 15mm, tốc độ máu lắng tăng, sinh thiết hạch có nang lao

- Lao ở người nhiễm HIV: Bệnh lao là biến chứng quan trọng và là

nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh HIV (+), chiếm 1/3 các trường hợp tử vong liên quan đến AIDS Những người bị nhiễm HIV sẽ có nguy cơ cao mắc lao sau sơ nhiễm, cũng như nguy cơ cao bị vi khuẩn lao tiềm tàng trong cơ thể tái hoạt động trở lại, do cơ thể: HIV gây tổn thương T- CD4, làm giảm đáp ứng

miễn dịch qua trung gian tế bào đối với M.tuberculosis Một người bình thường

nếu bị nhiễm lao sẽ có nguy cơ 5 - 10% mắc bệnh lao trong cuộc đời, nhưng một người nhiễm lao đồng thời nhiễm HIV thì nguy cơ đó là 30 - 50%

Cơ chế tác dụng chính xác của INH vẫn chưa được biết Những nghiên cứu trước đây cho thấy INH làm rối loạn chuyển hóa protein, acid nucleic, carbonhydrat, lipid của vi khuẩn Trong đó cơ chế chủ yếu là thuốc ức chế tổng hợp acid mycolic, do acid mycolic chỉ có ở Mycobacteria, cơ chế này phù hợp với lý giải tại sao thuốc đặc hiệu với trực khuẩn lao.

Tác dụng không mong muốn và cách xử lý.

- Độc tính ở gan: viêm gan là tác dụng phụ lớn nhất, do việc chuyển hóa INH qua phản ứng acetyl hóa tạo thành acetyl hydrazine hoặc các chất độc cho gan Độc tính ở gan tăng theo độ tuổi Việc dùng kết hợp INH với RMP hoặc trường hợp bệnh nhân nghiện rượu hay có tiền sử bị bệnh gan, xơ gan, suy dinh dưỡng có thể tăng nồng độ INH trong máu

Tăng transaminase máu có thể xảy ra sau vài tháng đầu dùng thuốc, nhưng khoảng 20% không có triệu chứng lâm sàng, phần lớn chỉ có biểu hiện mệt mỏi suy nhược hoặc khó chịu cho đến khi có triệu chứng vàng da và niêm mạc Có thể tiếp tục dùng INH khi transaminase < 3N Cần phải ngừng INH khi transaminase tăng > 3N hoặc có biểu hiện vàng da, nếu không có thể sẽ dẫn đến

tử vong Viêm gan do INH thường hết nếu dùng thuốc không liên tục

- Độc tính trên thần kinh: do INH làm tăng thải pyridoxin qua nước tiểu làm giảm dự trữ pyridoxin gây ra hội chứng Pellagra: phát ban ngoài da, viêm thần kinh ngoại biên, thiếu máu Nguy cơ càng cao nếu bệnh nhân dùng liều cao, suy dinh dưỡng, nghiện rượu, ung thư, tăng ure máu, có thai, tiểu đường hay những người có thói quen nhịn ăn uống không thường xuyên Do đó cần dùng thêm vitamin B6 với liều 15 - 50mg/ngày Khi dùng INH Khi có tác dụng không mong muốn trên thần kinh phải phối hợp thêm vitamin B6 liều 100 - 200 mg/ngày

- Ngoài ra INH có thể gây nên các rối loạn tiêu hóa như buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau vùng thượng vị hoặc các phản ứng quá mẫn: sốt, nhức đầu, phát ban

1.3.1.2 Rifampicin

Dược động học

RMP được hấp thụ nhanh qua đường tiêu hóa, thức ăn làm chậm và giảm hấp thu thuốc Liên kết với protein huyết tương khoảng 80% Thuốc phân bổ rộng rãi vào các mô và dịch cơ thể Khuyến tán vào dịch não tủy khi màng não

bị viêm Thuốc vào được cả nhau thai và sữa mẹ RMP thải trừ qua mật, phân, nước tiểu và qua chu trình ruột gan Thời gian bán thải dùng lần đầu là 3-5h, khi dùng lặp lại giảm xuống 2-3h và kép dài hơn ở người suy gan

Phổ tác dụng và cơ thể

RMP có hoạt tính với các vi khuẩn thuộc chủng Mycobacterium, đặc biệt

là vi khuẩn M Tuberculosis, M.laprae và Mycobacterium khác như M Bovis,

M avium Nồng độ ức chế tối thiểu đối với vi khuẩn lao là 0,1-2,0 ug/ml

Ngoài ra RMP là một kháng sinh phổ rộng, in vitro có tác dụng tốt đối với cầu khuẩn gr(+) và gr(-), nhưng đối với cầu khuẩn ruột thì hiệu quả lâm sàng chưa được khẳng định chắc chắn RMP rất có tác dụng với tụ cầu kể cả chủng kháng penicillin Nồng độ ức chế tối thiểu với tụ cầu là 1ug/ml Màng não cầu, lậu cầu và Haemophilus influenzae cũng nhạy cảm với RMP Do vậy RMP được dùng trong điều trị nhiễm khuẩn nặng do tụ cầu như viêm nội tâm mạc, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết và viêm cốt tủy Khi kháng các kháng sinh khác thì RMP được dùng với acid fusidic RMP không kháng chéo với kháng sinh và các thuốc chống lao khác, tuy nhiên nếu dùng RMP đơn độc hoặc lạm dụng thì những chủng kháng thuốc phát triển rất nhanh Do vậy cần sử dụng RMP nghiêm ngặt để bảo đảm điều trị thành công

Cơ chế tác dụng: RMP gắn vào tiểu đơn vị β của ARN - polymerase, làm sai lệch thông tin của enzym này, do đó ức chế sự khởi đầu của quá trình tổng hợp mới Thuốc có tác dụng diệt khuẩn Trên người, ARN - polymerase ít nhạy cảm với thuốc nên ít khi gây độc tính, trừ khi dùng liều rất cao

Vi khuẩn kháng RMP là do có sự thay đổi cấu trúc ở tiểu đơn vị của enzym ARN - polymerase Tuy nhiên kháng thuốc của vi khuẩ lao với RMP thường thấp hơn các vi khuẩn khác Vì thế, RMP nên giành riêng cho điều trị

nhiễm khuẩn lao và các nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn nhạy cảm đã kháng nhiều thuốc.

Tác dụng không mong muốn

- Tác dụng không mong muốn của RMP thường ít xảy ra, thường thấp hơn 4% khi sử dụng liều thông thường Tác dụng ngoại ý hay gặp nhất là: phát ban (0,8%), sốt (0,5%), các triệu chứng đường tiêu hóa khoảng 1,5% Tác dụng phụ trên tiêu hóa thường gặp là thuốc gây rối loạn tiêu hóa: ợ chua, ợ hơi, buồn nôn, nôn, chán ăn, đau bụng nhẹ, tiêu chảy; các tác dụng này thường ít khi phải ngừng dùng thuốc Tác dụng phụ trên gan hay gặp là thuốc làm tăng nồng độ trong huyết tương của SGOT, SGPT, bilirubin và phosphatase kiềm

- Viêm gan là tác dụng phụ ít gặp Khi dùng RMP đơn độc, viêm gan kèm tăng mức AST theo kiểu bậc thang xảy ra ở khoảng 10% số bệnh nhân

Với người chức năng gan bình thường viêm gan hiếm khi xảy ra, nguy cơ độc tính với gan tăng lên khi dùng cùng INH hay có bệnh gan mãn tính, nghiện rượu, người già Cần theo dõi kỹ các xét nghiệm chức năng gan, nếu có tác dụng

có hại phải ngừng thuốc ngay Phải thận trọng khi dùng RMP ở người có suy gan

Ngoài ra có thể gặp hội chứng giả cúm: đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, ngủ gà; viêm kết mạc mắt Hiếm gặp là các phản ứng toàn thân (sốt, rét, run), giảm tiểu cầu, bạch cầu, tăng bạch cầu ưa eosin, thiếu máu tan máu, yếu cơ, suy thận

Tác dụng và cơ chế

Cơ chế tác dụng của PZA chưa được biết đầy đủ PZA có tác dụng diệt trực khuẩn lao Mycobacterum tuberculosis thông qua chất chuyển hóa còn hoạt tính là acid pyrazunoic, pyramidase Acid pyrazinoic Acid tích lũy trong tế bào

có tác dụng diệt khuẩn bằng con đường rối loạn chuyển hóa AND Nồng độ ức chế tối thiểu trực khuẩn lao là dưới 20 ug/ml ở pH 5,6 Thuốc hầu như không có tác dụng ở pH trung tính

PZA có tác dụng với trực khuẩn lao đang tồn tại trong môi trường nội bào

có tính acid của đại thực bào Đáp ứng viêm ban đầu với hóa trị liệu làm tăng số

vi khuẩn trong môi trường acid Khi đáp ứng viêm giảm và pH tăng thì hoạt tính diệt khuẩn của PZA giảm Trực khuẩn lao kháng thuốc nhanh khi dùng PZA đơn độc

Tác dụng không mong muốn và xử trí.

Phản ứng có hại thông thường nhất là gây độc cho gan, phụ thuộc liều dùng

- Thường gặp, ADR > 1/100: Tại gan gây viêm gan Với chuyển hóa, PZA làm tăng acid uric máu, tuy nhiên sự tăng acid uric không phải lúc nào cũng gây nên bệnh Gout, có thể gây cơn Gout ở người có nguy cơ

- ít gặp, 1/100 > ADR > 1/1000: Trên xương khớp, gây đau các khớp lớn

và khớp nhỏ do liên quan đến sự tăng acid uric trong máu, triệu chứng này thường tự khỏi trong vòng 8 tuần ngay cả việc tiếp tục sử dụng PZA Aspirin là thuốc hữu hiệu để điều trị biến chứng này chứ không phải allopurinol

- Hiếm gặp, ADR <1/1000: thuốc gây buồn nôn, nôn, chán ăn: rối loạn chuyển hóa porphyrin; khó tiểu tiện; mẫn cảm với ánh sáng, ngửa, phát ban

Cần kiểm tra chức năng gan trước, trong và sau khi điều trị với PZA Người có dấu hiệu tổn thương gan nặng, phải ngừng dùng thuốc

1.3.1.4 Ethambutol

Dược động học

Khoảng 75 - 85% EMB được hấp thu qua đường uống Thức ăn không ảnh hưởng tới hấp thu Thuốc phân bố rộng rãi vào tất cả các mô và dịch cơ thể, nồng độ thuốc ở dịch não tủy thấp ngay cả khi có viêm màng não Khoảng 80% liều uống đào thải theo nước tiểu trong vòng 24 giờ Thuốc chuyển hóa ở gan bằng phản ứng oxy hóa tạo dạng aldehyd hay dạng acid carbocylic Khoảng 20% thuốc còn lại thải trừ theo phân Thời gian bản thải của EMB từ 3 đến 4 giờ

ở người chức năng thận bình thường và tăng lên 7 đến 8 giờ khi có suy giảm chức năng thận

Tác dụng và cơ chế

EMB là thuốc chống lao tổng hợp có tác dụng kìm khuẩn Gần như các

chủng Mycobaeterium tuberculosis, M.kansasii và một số chủng M.avium đều

nhạy cảm với EMB Thuốc cũng ức chế sự phát triển của hầu hết vi khuẩn lao kháng INH và RMP Nồng độ ức chế tối thiểu in vitro đối với vi khuẩn lao kháng thuốc nhanh nếu dùng EMB đơn độc Vì vậy phải phối hợp EMB với các thuốc chống lao khác theo hướng dẫn điều trị của Tổ chức y tế thế giới ở Việt Nam tỷ lệ kháng EMB năm 1997 là 1,1%

Cơ chế tác dụng của EMB chưa được biết đầy đủ Một số tài liệu cho rằng EMB ức chế acid mycolic thâm nhập vào trong thành tế bào vi khuẩn lao và kìm hãm sự nhân lên của tế bào vi khuẩn bằng cách ngăn cản tổng hợp ARN

Tác dụng không mong muốn và xử trí

EMB ít gây độc tính khi dùng ở liều thông thường Tác dụng phụ lớn nhất của EMB là viêm dây thần kinh thị giác, giảm thị lực và không phân biệt được màu đỏ và màu xanh lá cây Tác dụng này liên quan đến liều dùng, thường xuất hiện ở liều quá 50mg/kg/ngày Tỷ lệ tác dụng không mong muốn này là 5% ở những người bệnh dùng liều 25mg/kg/ngày và chưa đến 1% ở những người bệnh dùng liều 15mg/kg/ngày Thuốc tăng tích lũy ở người giảm chức năng thận nên làm tăng độc tính với mắt Nên kiểm tra chức năng mắt trước và hàng tháng trong thời gian dùng EMB Hiệu chỉnh liều là bắt buộc với người có giảm chức năng thận hay giảm thị lực

Độc tính khắc của EMB có thể kể đến như sốt, phát ban, rối loạn tiêu hóa, đau đầu, phản ứng da EMB còn gây tăng nồng độ acid trong máu do làm giảm thải trừ, nên có thể gây ra đau khớp hay cơn Gout cấp.

1.3.1.5 Streptomycin

Streptomycin là thuốc trong hóa trị liệu chống lao ra đời đầu tiên

Streptomycin được phân lập từ Streptomycin griseus tháng 7 năm 1943 Sau đó

năm 1944, SA Wakssman công bố sự ra đời Streptomycin và tác dụng đặc biệt

của nó trên Mycobacterium tuberculosis.

Dược động học

SM ít hấp thu qua đường uống, thuốc chủ yếu dùng đường tiêm bắp SM phân bố vào hầu hết các mô và dịch cơ thể, nhưng qua hang rảo máu não hạn chế nên nồng độ thuốc trong dịch não tủy thấp SM liên kết với protein huyết tương khoảng 20-30% Thuốc thải trừ qua thận ở dạng còn hoạt tính Thời gian bán thải ở người bình thường là 2-5h, nhưng có thể tăng lên tới 111h ở người suy thận Khi chức năng lọc ở cầu thận giảm do bất kỳ nguyên nhân nào đều dẫn đến giảm thải trừ và tăng nồng độ thuốc trong huyết tương và trong các tổ chức khác Có khoảng 1% thuốc thải trừ qua mật

Tác dụng và cơ thể

SM là một kháng sinh diệt khuẩn nhóm aminoglycosis có tác dụng tốt trên trực khuẩn lao, nhất là vi khuẩn lao đang ở giai đoạn sinh sản nhan SM tác dụng trên vi khuẩn lao ngoại bào, tác dụng nàu phụ thuộc vào độ PH của môi trường chứa vi khuẩn lao

Phổ kháng khuẩn của SM bao gồm vi khuẩn gram hiếu khi và một số vi khuẩn gram dương SM không có tác dụng với vi khuẩn yếm khí SM có hoạt

tính đặc biệt chống M Tuberculosis, M.kansasii và M.bovis.

Cơ chế: SM ức chế quá trình tổng hợp protein bình thường của vi khuẩn bằng cách gắn vào riboxom làm sai lệnh mã thông tin trong tổng hợp protein

Tác dụng không mong muốn và xử trí

Tác dụng không mong muốn của SM là phản ứng quá mẫn và độc tính ở tai ở cả hai nhánh, với nhánh tiền đình gây chóng mặt, ù tai, mất thăng bằng khi nhắm mắt Tác dụng này thường xảy ra ở trẻ em và người lớn trên 40 tuổi Do thuốc thấm qua được màng nhau thai nên gây điếc tai và dị tật ở thai nhi nên không dùng cho phụ nữ có thai Cần theo dõi thính lực khi sử dụng thuốc.

SM gây độc với thận có thể gây suy thận, do thuốc tích lũy ở tế bào ống thận dẫn tói làm tăng ure và creatinin máu, làm giảm độ thah thải creatinin Thuốc còn có thể gây liệt hô hấp do tác dụng “block” thần kinh cơ

SM có thể gây dị ứng ở nhiều mức độ: nổi mẩn, sốt, ban đỏ toàn thân Hoặc đôi khi gây tê quanh môi, mắt, cảm giác như kiến bò sau tiêm

1.3.2 Nguyên tắc điều trị bệnh lao

* Phối hợp các thuốc chống lao: phối hợp ít nhất 3 loại thuốc trong giai đoạn tấn công 2 - 3 thuốc trong giai đoạn duy trì

* Dùng thuốc đúng liều: các thuốc chống lao có tác dụng hiệp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định Nếu dùng liều thấp sẽ không đạt hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, dùng liều cao dễ gây tai biến

Do vậy khi phối hợp, liều thuốc chống lao phải giữ nguyên như khi dùng đơn độc

* Dùng thuốc đều đặn: các thuốc lao phải được tiêm hoặc uống cùng một lúc, vào một giờ nhất định trong ngày để đạt được nồng độ đỉnh trong huyết tương, phải uống thuốc xa bữa ăn để được hấp thu tối đa

* Dùng thuốc đủ thời gian quy định để tránh tái phát, thời gian dùng tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh, nhưng ít nhất là 6 tháng, thông thường là

8 - 12 tháng

* Điều trị chia 2 giai đoạn: Tấn công và duy trì

- Giai đoạn tấn công: kéo dài 2 -3 tháng, phối hợp 3 thuốc trở lên và dùng hàng ngày, mục đích làm giảm nhanh vi khuẩn lao trong các vùng tổn thương để ngăn chặn đột biến kháng thuốc

- Giai đoạn duy trì: kéo dài 4 - 6 tháng, phối hợp 2 thuốc trở lên, mục đích

để tiêu diệt hết các vi khuẩn lao có trong tổn thương tránh tái phát

* Điều trị có kiểm soát

Điều trị có kiểm soát theo chương trình DOTS nhằm mục đích: theo dõi việc dùng thuốc của bệnh nhân, xử lý kịp thời các biến chứng bệnh và tác dụng phụ của thuốc

1.3.3 Một số phác đồ điều trị đang áp dụng trong chương trình chống lao quốc gia Việt Nam.

* Phác đồ điều trị bệnh nhân lao mới: bệnh nhân lao/HIV (-): 2SRHZ/6HE, bệnh nhân lao /HIV (+) 2RHZE/6HE.

* Lao tái trị (tái phát, thất bại): 2SRHZE/1RHZE/5H 3 R 3 E 3

Các trường hợp lao nặng như lao màng não, lao kê, lao cột sống biến chứng thần kinh có nguy cơ đe dọa tính mạng người bệnh có thể kéo dài thời gian dùng thuốc hơn tùy thuộc mức độ bệnh.

* Phác đồ điều trị lao trẻ em: 2RHZ/4HR Trường hợp nặng có thể bổ sung SM

trong 2 tháng tấn công

Nói chung trong các trường hợp nhiễm lao nặng, tùy mức độ có thể dùng kéo dài hơn các công thức trên để điều trị triệt để.

1.3.4 Liều dùng các thuốc chống lao theo khuyến cáo của WHO.

Khuyến cáo của WHO năm 1997 về khoảng liều tối ưu của thuốc chống lao thể hiện trong bảng 1.1

Bảng 1.1 Liều thuốc chống lao tối ưu theo khuyến cáo WHO năm 1997

Tên thuốc Liều hàng ngày Liều ngắt quãng

3 lần/tuần (mg/kg)

2 lần/tuần (mg/kg)

Isoniazid 5 (4 - 6) 10 (8 - 12) 15 (13 - 17)Rifampicin 10 (8 - 12) 10 (8 - 12) 10 (8 - 12)Pyrazinamid 25 (20 - 30) 35 (30 - 40) 50 (40 - 60)Ethambutol 15 (15- 20 ) 30(25-35) 45(40 - 50)

Streptomycin 15(12-18) 15(12-18) 15(12-18)

1.3.5 Tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao và cách xử trí

Có một số TDKMM của thuốc chống lao và cách xử trí tóm tắt qua bảng sau:

Bảng 1.2 Tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao

Loại nhẹ

Đau đầu, chán ăn, buồn

nôn, đau bụng, ỉa chảy,

ngứa nhẹ

RMP Điều trị triệu chứng,

kiểm tra lại liều

Nôn mửa ( nghi có suy

gan cấp )

Phần lớn các thuốc chống lao

Ngừng thuốc lao, thử chức năng gan, thời gian máu chảy, máu đông

Shock, xuất huyết, suy

thận

PHẦN II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng

Những bệnh nhân lao đã trị nội trú tại Bệnh viện Phổi Thanh Hóa từ tháng 01/2013 đến tháng 3/2013.

2.1.2 Cách lấy mẫu

Lấy mẫu toàn bộ số bệnh nhân lao được điều trị tại Bệnh viện Phổi Thanh Hóa trong thời gian trên, bao gồm 370 bệnh án

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Loại hình nghiên cứu: Khảo sát hồi cứu

2.2.2 Nội dung nghiên cứu:

2.2.2.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

- Liều dùng các thuốc chống lao

- Tình hình sử dụng thuốc ngoài khoảng liều tối ưu

2.2.2.3.Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng

- Tỷ lệ bệnh nhân có TDKMM và sự liên quan với tuổi, giới, thể lao, tiền

sử người bệnh

- Tần suất xuất hiện TDKMM

- Mức độ và các triệu chứng biểu hiện TDKMM của từng thuốc

- Thời gian từ khi dùng thuốc đến khi có TDKMM

- Xét nghiệm giúp chẩn đoán TDKMM

- Biện pháp can thiệp cụ thể khi có TDKMM

2.2.3 Phương pháp tiến hành

- Khảo sát hồi cứu bệnh án của bệnh nhân lao điều trị nội trú lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp của bệnh viện trong thời gian từ tháng 01/2013 đến tháng 3/2013

- Thông tin từ bệnh án được ghi vào “phiếu thu thập tình hình sử dụng thuốc chống lao” theo mẫu

- Đánh giá liều dùng của thuốc: dựa theo kiều thực tế được sử dụng và cân nặng của bệnh nhân so với liều Quy định của CTCLQG

- Đánh giá TDKMM: Dựa trên những biểu hiện bất thường được Bs ghi nhận là TDKMM của thuốc để thu thập các thông tin liên quan về TDKMM như sau:

+ Triệu chứng xuất hiện

+ Thời gian xuất hiện

+ Các thuốc đã dùng

+ Các XN chẩn đoán TDKMM

+ Biện pháp can thiệp

- Ngừng thuốc: ngừng 1 thuốc, 2 thuốc hoặc cả phác đồ để điều trị triệu

chứng đến khi ra viện

- Tạm ngừng thuốc: người bệnh được chỉ định tạm ngừng 1, 2 thuốc hoặc

cả phác đồ đến khi giảm triệu chứng hoặc xác định được chính xác thuốc gây ra TDKMM; sau đó tùy từng trường hợp có thể tiến hành các biện pháp sau:

+ Dùng lại phác đồ cũ sau khi đã điều trị giảm triệu chứng

+ Điều trị giải mẫn cảm ( giúp BN thích ứng dần với phác đồ mới, hoặc Điều trị giải mẫn cảm thích ứng lại với phác đồ cũ )

+ Thay thuốc chuyển phác đồ: thay loại thuốc gây ra TDKMM bằng loại thuốc khác

- Điều trị hỗ trợ giảm triệu chứng: bệnh nhân vẫn tiếp tục dùng phác đồ

đnag điều trị và được chỉ định thêm mốt số thuốc để điều trị giảm triệu chứng

- Không can thiệp: với một số TDKMM, Bs chỉ ghi nhận trong bệnh án,

giữ nguyên phác đồ điều trị, chỉ theo dõi triệu chứng và không có can thiệp thêm

2.2.4 Xử lý số liệu:

Xử lý số liệu bằng toán thống kê y học trên máy tính bằng chương trình Epi Info 2000 và Excel 6.0

PHẦN III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Trong tổng số 370 bệnh án nghiên cứu có 370 bệnh nhân ghi nhận tuổi, kết quả Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi thể hiện trong hình 3.1

Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Độ tuổi bình quân của mẫu khảo sát là 47,18 tuổi, cao nhất là 94 tuổi, thấp nhất là 04 tuổi Số bệnh nhân lao cao nhất là ở nhóm tuổi 50-59 chiếm 19,72%

Độ tuổi từ 20-59 chiếm 71,86%, đây là độ tuổi đóng vai trò sản xuất ra của cải vật chất cho xã hội, tỷ lệ mắc lao ở nhóm tuổi nào càng cao chứng tỏ sự tác động càng lớn của bệnh lao tới đời sống kinh tế Cũng như nhiều nghiên cứu trước đây số bệnh nhân lao tập trung nhiều nhất ở nhóm tuổi này

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Phân bố bệnh nhân theo giới được thể hiện qua hình 3.2 Nam chiếm 71,89% tổng số bệnh nhân cao gấp hơn 2,5 lần nữ Phù hợp với kết quả nghiên cứu trên cỡ mẫu 380 của Đỗ Thị Mỹ Anh ( 2004 ) tỷ lệ này là 2,5:1; thấp hơn so với nghiên cứu của Lê Anh Tuấn ( 1992 ) tỷ lệ này là 3:1 và Nguyễn Thị Lan Anh ( 2002 ) tỷ lệ này là 3,2:1 Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ Nam mắc lao cao hơn hẳn nữ Điều này một phần do nam giới thường phải lao động nặng nhọc hơn, đồng thời họ cũng có yếu tố nguy cơ cao hơn như uống rượu, hút thuốc, nghiện ma túy,

Hình 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử và yếu tố liên quan

Kết quả phân bố bệnh nhân theo tiền sử và yếu tố liên quan thể hiện qua bảng 3.1 sau:

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử và yếu tố liên quan

Kết quả nghiên cứu mẫu khảo sát cho thấy người bệnh có tiền sử uống nhiều bia rượu chiếm tới 13,51% Đây là những người đồng thời có nguy cơ cao

về tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao

Hút thuốc từ lâu đã là một yếu tố nguy cơ đối với các bệnh về phổi và đường hô hấp, có thể do làm giảm chức năng ho đường thở, giảm sức đề kháng nên giám tiếp làm tăng nguy cơ nhiễm lao và mắc lao, tỷ lệ bệnh nhân lao nghiện thuốc lá ở khảo sát này là 8,91% và tỷ lệ nghiện thuốc lào là 8,10% Hơn nữa, một thực tế là những người lao động nặng thường là những người hay dùng thuốc lá, thuốc lào và uống bia rượu, do vậy nguy cơ mắc lao càng lớn tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu và nghiện ma túy trong khảo sát này cao hơn

so với khảo sát của Đỗ Thị Mỹ Anh ( 2004 )

Khi cho bệnh nhân dùng thuốc lao, bác sĩ thường khai thác xem bệnh nhân có tiền sử dị ứng hay không để phòng tránh các tác dụng không mong