Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện việt đức trong thời gian từ 01 01 2003 đến 31 12 2003

Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện việt đức trong thời gian từ 01 01 2003 đến 31 12 2003 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện việt đức trong thời gian từ 01 01 2003 đến 31 12 2003 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện việt đức trong thời gian từ 01 01 2003 đến 31 12 2003 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện việt đức trong thời gian từ 01 01 2003 đến 31 12 2003 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện việt đức trong thời gian từ 01 01 2003 đến 31 12 2003 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện việt đức trong thời gian từ 01 01 2003 đến 31 12 2003 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện việt đức trong thời gian từ 01 01 2003 đến 31 12 2003 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện việt đức trong thời gian từ 01 01 2003 đến 31 12 2003 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện việt đức trong thời gian từ 01 01 2003 đến 31 12 2003 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện việt đức trong thời gian từ 01 01 2003 đến 31 12 2003 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện việt đức trong thời gian từ 01 01 2003 đến 31 12 2003 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện việt đức trong thời gian từ 01 01 2003 đến 31 12 2003 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện việt đức trong thời gian từ 01 01 2003 đến 31 12 2003 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện việt đức trong thời gian từ 01 01 2003 đến 31 12 2003 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện việt đức trong thời gian từ 01 01 2003 đến 31 12 2003 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện việt đức trong thời gian từ 01 01 2003 đến 31 12 2003 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện việt đức trong thời gian từ 01 01 2003 đến 31 12 2003 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện việt đức trong thời gian từ 01 01 2003 đến 31 12 2003 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện việt đức trong thời gian từ 01 01 2003 đến 31 12 2003 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện việt đức trong thời gian từ 01 01 2003 đến 31 12 2003 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện việt đức trong thời gian từ 01 01 2003 đến 31 12 2003 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện việt đức trong thời gian từ 01 01 2003 đến 31 12 2003 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện việt đức trong thời gian từ 01 01 2003 đến 31 12 2003 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện việt đức trong thời gian từ 01 01 2003 đến 31 12 2003 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện việt đức trong thời gian từ 01 01 2003 đến 31 12 2003 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện việt đức trong thời gian từ 01 01 2003 đến 31 12 2003 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện việt đức trong thời gian từ 01 01 2003 đến 31 12 2003 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện việt đức trong thời gian từ 01 01 2003 đến 31 12 2003 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện việt đức trong thời gian từ 01 01 2003 đến 31 12 2003 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện việt đức trong thời gian từ 01 01 2003 đến 31 12 2003 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện việt đức trong thời gian từ 01 01 2003 đến 31 12 2003

BỘ Y TỀ TRƯỚNG DẠI HỌC D ư ợ c HÀ MỘI* * * 4

ca^ 80

SÙI NGOC TUẤN

KHẢO SÁT TÌNH HÌMH sử DUNG KHẢNG SINH TAI KHOA PHẪU THUÂT NHI - BỀNH VIỀN VIỀT DỨC TRONG THỜI GIAN TỪ 01/01/2003 DEM 31/12/2003

(KHOẢ LUẬN TỐT NGHIỆP m íợ c sĩ Í)ẠI HỌC KHO Á * * * * * xm - 20041

QlựẤtòi litt’tt'tlij dẫn I CJhue s ĩ (Bùi ^Đứe ẨLêip Qltfl tíuỊe hiện. : 3Choa (J)hují /íỉiiứ ỉ Q ịh ì (Bênh DÌèti (V ìii rĐứi'

Oi ộ m ồn (Dườe M âm iùntỊ

-!

Ý 7irti’đntfirĐai hoe ^Dííđe Qỉệì (~7hffi gian, tliụe hiên : *xJĩt thú tỉ ÍJ 01/2003 itên thánụ 05/2004

HÀ NỘI, 5-2004

Lèo cám 0R

S m án e h â n th à n h />«(/ tẻ- lồttíị biêí tín, iả tí Site tớ i v ĩ h u e sĩ

(Bùi ( -Đ ứ e Ẩ l Ì Ị Ị Ị - - ộ ' i ả n ự t ù ê t i O ỉ ơ niên < T )uj& e Lảm s à H ự - ^ ĩ r t t i í t K Ị ( D ạ i litìe (DưỂte '3CỈL Qlội.

( ^ ù n t ị t t ì ừ n t h ê e / t e b á c S Ĩ , í / t á ú ă n h â n t ù ê t t U l t o a ( J ) h Ả u í h t i ậ í Qihì, f()hồtiiỊ D C ê hũạeh iổtttị ỉtđp, 3Cltoa (J)ỉ iinfi, 3£Uott t'Ottee (Bềnh tùĩn COÌU ^tìíYe, ếe thầụ eồ bồ mỏ ti ^Diítíe lảm sị tỉ í/- CĩntịtHỊ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN Đ Ể 1

PHẦN 1 TỔNG Q U A N 3

1.1 Đặc điểm sinh lý của trẻ em 3

1.1.1 Thời kỳ trong tử cung 3

1.1.2 Thời kỳ sơ sinh 4

1.1.3 Thời kỳ bú mẹ 4

1.1.4 Thời kỳ răng sữa 5

1.1.5 Thời kỳ niên thiếu hoặc tuổi học đường 6

1.2 Phân loại phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm k h u ẩ n 7

1.3 Nguyên tắc sử dụng kháng s i n h <s 1.3.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh cho trẻ em 8

1.3.2 Nguyên tắc sử dụng k/s dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 10

1.4 Đặc điểm sinh học của các vi khuẩn hay gặp trong phẫu thuật nhi và độ nhạy cảm vói kháng sinh của chúng 12

PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 17

2.1 Đối tượng nghiên cứ u 17

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 17

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 17

2.3.1 Đặc điểm của bệnh nhi tại khoa Phẫu thuật Nhi 17

2.3.2 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh 17 2.4 Xử lí kết quả 1<S

PHẨN 3 KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN í ‘>

19 19

20

21

22

24 25

27

27 29 37 38 40 41 47

47

47 47

50

3.1 Đặc điểm của bệnh nhi tại khoa Phẫu thuật Nhi

3.1.1 Sự phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi

3.1.2 Sự phân bố bệnh nhân theo giới tính

3.1.3 Sự phân bố bệnh nhân theo loại bệnh

3.1.4 Sự liên quan giữa giới tính và loại bệnh

3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo tháng

3.1.6 Sự phân bố bệnh nhân theo chỉ định phẫu thuật

3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh

3.2.1 Các nhóm kháng sinh và kháng sinh được dùng tại khoa PTN 3.2.2 Sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật

3.2.3 Thay đổi kháng sinh trong quá trình điều tr ị

3.2.4 Liều dùng của các kháng sinh hay sử dụng trong một ngày

3.2.5 Thời gian sử dụng kháng sinh

3.2.6 Sử dụng kháng sinh với mục đích dự phòng

PHẦN 4 KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT

4.1 Kết lu ận

4.1.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

4.1.2 Kháng sinh và tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa PTN

4.2 Đề xuất

TÀI LIỀU THAM KHẢO

PHU LỤC

CHÚ GIẢI MỘT SỐ CHỮ VIẾT TẮT

: Kháng sinh

: Phẫu thuật Nhi

ĐẶT VÂN ĐỂHiện nay trong hầu hết các khoa phòng của các bệnh viện thì k/s là loại thuốc được sử dụng nhiều nhất Từ khi ra đời (1938-Flehmin2; phát hiện ra Penicillin) đến nay k/s đã trở thành công cụ đắc lực góp phần vào việc bảo vệ sức khoẻ cho người bệnh, đặc biệt như ở nước ta hiện nay nơi mà nhiễm khuẩn vẫn còn là một trong những tai biến hay gặp nhất trong ngoại khoa.

Số lượng và chủng loại k/s rất đa dạng và phong phú với nhiều loại hoạt chất và biệt dược khác nhau Điều này có ý nghĩa cho việc lựa chọn loại thuốc tốt nhất cho người bệnh

Tuy nhiên công tác quản lý lại chưa được chặt chẽ, việc mua bán các loại k/s còn tự do, dễ dàng và đặc biệt việc sử dụng chưa hợp lý có thể dẫn tới những hậu quả khôn lường Nhiều tai biến do dị ứng thuốc, ngộ độc thuốc, do tác dụng phụ của thuốc đã xảy ra gây tổn hại tới sức khoẻ thậm chí đe dọa cả tính mạng bệnh nhân Ngoài ra hiện tượng vi khuẩn kháng thuốc cũng gây nhiều khó khăn cho công tác điều trị các bệnh nhiễm khuẩn

Trong các đối tượng đặc biệt cần lưu ý khi sử dụng k/s như người cao tuổi, phụ nữ có thai, người suy gan, thận và trẻ em thì bệnh nhân là trẻ em cần phải được quan tâm chú trọng đặc biệt hơn cả, bởi vì “Trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ” Cơ thể trẻ em có những đặc điểm riêng biệt, các chức năng cơ thể chưa hoàn thiện sẽ ảnh hưởng tới dược động học và dược lực hoc của thuốc và ngược lại các tác dụng không mong muốn của thuốc cũng anh hưởng xấu tới sự phát triển bình thường của trẻ

Có nhiều công trình nghiên cứu tại các khoa Nhi của các bệnh viện cho thấy việc sử dụng k/s cho bệnh nhi còn nhiều điều bất cập như về lựa chọn k/s, đường dùng, liều dùng v.v Ngoài ra trong các khoa ngoại Nhi thì việc sử dụng k/s với mục đích dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật còn chưa đúng nguyên tắc

Nhằm góp phần vào việc hướng dẫn sử dụng k/s an toàn hợp lý, đặc biệt

là trong phẫu thuật nhi Chúng tôi thực hiện đề tài: "Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa Phẫu thuật Nhi -B ệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 01/01/2003 đến 31/12/2003” với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát mô hình bệnh tật hay gặp nhất tại khoa Phẫu thuật Nhi

2 Khảo sát và đánh giá việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhi tại khoa Phẫu thuật Nhi

Từ đó đề xuất ra các biện pháp cụ thể nhằm nâng cao hiệu quả và độ an toàn trong việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhi điều trị tại khoa

PHẢN 1 TONG QUAN

1.1 Đặc điểm sinh lý của trẻ em [2, 8,13, 25, 26]

Sự phân chia các thời kỳ hoặc giai đoạn sinh lý của trẻ em là một thực

tế khách quan, nhưng ranh giới giữa các giai đoạn không rõ ràng Các cách chia đều dựa vào những đặc điểm cơ bản về sinh học của trẻ, nhưng cách gọi tên mỗi thời kỳ cũng như phân đoạn thời gian cũng khác nhau tuỳ theo lừnii trường phái Cách phân chia dưới đây là của trường phái các nhà Nhi khoa

Liên Xô trước đây, đã được sử dụng rộng rãi ở nước ta.

1.1.1 Thời kỳ trong tử cung

Tính từ lúc thụ thai cho tới khi đẻ

Sự phát triển bình thường từ 280- 290 ngày, tính từ ngày đầu liên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng Thời kỳ này chia làm 2 giai đoạn:

* Giai đoan phát triển phối:

Ba tháng đầu dành cho biệt hoá các bộ phận Nếu như có nhĩrnc yếu tố độc hại (hoá chất, một số thuốc như các thuốc chống ung thư, phenobarbilal, carbamazepin ) có thể gây rối loạn hoặc cản trỏ' hình thành các bộ phận, sẽ gây quái thai hoặc các dị tật sau này

* Giai đoan phát triển thai nhi:

Bắt đầu từ tháng thứ tư Lúc này đã hình thành rau thai và qua đó người

mẹ trực tiếp nuôi con

Nhìn chung thời kỳ trong tử cung tác hại của thuốc tới thai nhi thông qua việc người mẹ dùng thuốc không đúng chỉ định và thực ra thời kỳ này thì ảnh hưởng của thuốc tới thai nhi là lớn nhất và nguy hiểm nhất

Một số k/s cần phải lưu ý khi sử dụng cho người mẹ khi mang thai đó là tetracyclin qua được rau thai, tích luỹ ở xương và răng của thai nhi, tạo chelat với calci, nó làm cho răng sữa và răng vĩnh viễn bị đổi màu suốt đời, dẻ bị sâu răng, giảm sản men răng, chậm phát triển bộ xương

Không dùng các aminosid và các quinolon là những thuốc độc với Ihính giác vì những thuốc này qua được rau thai và ảnh hưởng trực tiếp tới thai Chí dùng khi thực sự cần thiết sau khi cân nhắc kỹ giữa lợi ích cho mẹ và rủi ro cho thai nhi và nhất thiết phải có sự hướng dẫn cụ thể của bác sĩ chuyên khoa Nói chung nên hạn chế dùng thuốc k/s cho người mẹ khi mang thai.

1.1.2 Thời kỳ sơ sinh

Kể từ lúc sinh cho đến khi được 28- 30 ngày tuổi

Đăc điểm sinh hoc nổi bât:

Chức năng các bộ phận và các hệ thống đều chưa hoàn thiện nhưng nó biến đổi rất nhanh đặc biệt trong tuần đầu của cuộc sống Thời kỳ này lượng nước trong cơ thể trẻ chiếm đa số nhất là các trẻ đẻ non (Trẻ sơ sinh tí lệ nước

so với tỉ trọng cơ thể lớn hơn người lớn: trẻ sơ sinh đủ tháng thì 70% lượng cơ thể là nước, trẻ sơ sinh đẻ non là 85%) Vì vậy cần chú ý các kháng sinh phân

bố rộng trong pha nước như các aminosid, gycopeptid có thể gây ngộ độc thuốc Thời kỳ này trẻ phát triển nhanh, có nhiều thay đổi về chuyển hoá và thải trừ thuốc vì vậy cần điều chỉnh liều điều trị cho từng bệnh nhi cụ thể

Vé mat bênh lý bao gồm:

> Các bệnh lý trước đẻ như các dị tật bẩm sinh, rối loạn chuyến hoá

> Các bệnh do đẻ như sang chấn, ngạt

> Các bệnh mắc phải sau đẻ như nhiễm khuẩn toàn thân hoặc tại chỗ

1.1.3 Thời kỳ bú mẹ

Tiếp theo thời kỳ sơ sinh cho đến hết năm đầu hoặc có thể tính đến 24 tháng

Đăc điểm sinh hoc cơ bản:

Tốc độ tăng trưởng nhanh, nhất là trong 3 tháng đầu Chức năng các bộ phận phát triển nhanh nhưng vẫn chưa hoàn thiện, ở trẻ đã hình thành các phản xạ có điều kiện và đến cuối năm trẻ bắt đầu tập nói

v é mat bênh lý bao gồm:

> Các bệnh về dinh dưỡng va tiêu hoá: Suy dinh dưỡng, Ihiếu máu, còi

X ươn lĩ, tiêu chảy cấp

> Các bệnh nhiễm khuẩn mắc phải như viêm phổi, viêm màng não mủ

Nói chung các bệnh nhiễm khuẩn dỗ có xu hướng lan toả

Bôn cạnh việc chú V sử dụng các k/s cho cơ the người con la cần phái chú trọng đến việc dùng k/s cho cả ne; ười mẹ như chloramphenicol, cephalosporin, streptomycin, erythromycin Vì đây là những thuốc có khá năni» vào được sữa mẹ với tỷ lệ cao

Mặc clu nhiều k/s chỉ vào sữa mẹ được một phần nhỏ chưa đủ gay hại cho trẻ nhưng khi chức năng gan thận của người mẹ không tốt nên tốc độ thải trừ thuốc giảm đi dẫn đến nồng độ thuốc trong sữa cao, có thể gây hại cho trẻ qua việc bú mẹ Ngoài ra các k/s chống chỉ định với lứa tuổi này còn có cotrimoxazol, nhóm cyclin, nhóm quinolon

Khi được một tuổi cân nặn" của trẻ tăng gấp 3 lần lúc mới sinh, vì vậy liều lượng thuốc cán tính theo mg/kg cân nặng hoặc mg/m2 diện tích bề mặt

cơ thể Việc hiệu chỉnh liều là rất cần thiết với trẻ đẻ non, trẻ có những rối loạn chức năng gan, thận

1.1.4 Thời kỳ răng sữa

Có thể chia thời kỳ này thành 2 giai đoạn:

* Giai đoạn nhà trẻ: 1 - 3 tuổi

* Giai đoạn mẫu giáo: 4 - 6 tuổi

Đăc diem sinh hoc:

Tốc độ tăng trưởng chậm hơn các giai đoạn trên Chức năng cơ bản của các bộ phận dã drill drill hoàn ihiộn Chức năng vận động và hệ CƯ pluíl triển nhanh nên trỏ có khả năn" phối hợp động tác khéo léo hơn Trí tuệ phát triển, dặc biệt ỉà về ngôn ngữ

v ẻ măt bênh lý:

> Xu hướng bệnh ít lan toả hơn

> Xuất hiện các bệnh có tính chất dị ứng: hen phế quản, nổi mề đay, viêm cẩu thận cấp

> Dễ mắc các bệnh lây nhiễm do trẻ được tiếp xúc rộng rãi với môi trường cũng như các nguồn bệnh khác nhau

Các k/s không nên sử dụng cho trẻ trong giai đoạn này là nhóm cyclin (tetracyclin, chlortetracyclin ), nhóm quinolon (acid nalidixic, ciprofloxacin ) cả hai nhóm này đều độc với hệ cơ và xương, răng, ảnh hưởng trực liếp tới

sự phát triển bình thường của trẻ

1.1.5 Thời kỳ niên thiếu hoặc tuổi học đường

Thời kỳ này chia làm 2 giai đoạn:

* Giai đoạn tiểu học: 7 -1 1 tuổi

* Giai đoạn tiền dậy thì: 11-15 tuổi

Đăc điểm sinh hoc:

Về mặt hình thái và chức năng các bộ phận đã hoàn thiện Hệ cơ phát triển, răng vĩnh viễn thay thế cho răng sữa, tế bào vỏ não đã biệt hoá, chức năng vỏ não phát triển mạnh và phức tạp hơn, hình thành rõ rệt tâm sinh lý giới tính

Vé măt bênh lý: Gần giống với người lớn

Thời kỳ này tốc độ thải trừ thuốc xảy ra nhanh hơn so với người lớn ngay cả khi dùng một liều duy nhất Ví dụ: Các thuốc nhóm aminosid

Đa số các k/s không chống chỉ định cho lứa tuổi này, trừ nhổm quinolon nên sử dụng khi trẻ trên 15 tuổi vì nhóm này có nhiều lác dụng không mong muốn đặc biệt là trên hệ xương khớp gây tổn thương sụn làm trẻ chậm phát triển về cơ xương

1.2 Phân loại phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm khuẩn [23]

Theo nguy cơ nhiễm khuẩn, Dellinger đã chia các phẫu thuật ra làm

3 loại: Phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch nhiễm và phẫu thuật nhiễm

* Ý nghĩa của sự phân loại: Nhằm lựa chọn phác đồ sử dụng k/s là dự phònghay điều trị và tiên lượng kết quả điều trị lâm sàng Đối với phẫu thuật sạch và sạch nhiễm có thể có hoặc không có vi khuẩn tại phòng mổ nhưng chua có nhiễm trùng khu vực mổ thì có thể không dùng k/s hoặc chí cẩn dùng dự phòng là đạt hiệu quả Riêng phẫu thuật nhiễm thì hiện tượng nhiễm trùng đã xảy khi phẫu thuật nên việc dùng k/s theo phác đồ điều trị là bắt buộc

Bảng 01: Phân loại phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm khuẩn.

Loại phẫu

thuât

khuẩn (%)Sạch

(Loại I)

Không phải mổ chấn thươngKhông mở đường hô hấp, tiêu hóa hay tiếtniệu, sinh dục

Quy trình vô khuẩn và kĩ thuật mổ tốt

Ví dụ: Phẫu thuật tim mạch, chính hình

Mổ đường mật, tiết niệu sinh dục khi đã có nhiễm khuẩn

Vi phạm trầm trọng quy tắc vô khuẩn khi mổ

1.3 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh [1, 2, 8, 24]

1.3.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh cho trẻ em

Sử dụng k/s cho trẻ em phải tuân theo các nguyên tắc cơ bản của việc sử dụng k/s như :

> Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

> Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý

> Phôi hợp kháng sinh hợp lý

> Sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định

'r Thay đổi kháng sinh trong điều trị hợp lý.

Ngoài ra còn phải chú ý một sô điểm sau đây:

* Lựa chọn các kháng sinh không chông chỉ định đỏi vói trẻ em.

Nhóm k/s cần lun ý nhất khi sử dụng cho trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh là nhóm aminosid (gentamycin, amikacin ), glycopeptid (vancomycin), polypeptid (colistin) vì đây là những k/s có khả năng phân bố nhiều trong pha nước nên khuếch tán rộng ở các lứa tuổi này Ngoài ra chú ý không sử dụng các quinolon cho trẻ dưới 15 tuổi, cyclin cho trẻ dưới 8 tuổi, chloramphenicol, sulphamid (cotrimoxazol) cho trẻ sơ sinh

*Lựa chọn dạng thuốc thích hợp

Với bệnh nhi, lựa chọn dạng thuốc cũng rất quan trọng Mỗi dạng thuốc

có cách dùng và đường dùng riêng, có đặc tính giải phóng thuốc khác nhau.Với cùng một hoạt chất nhưng ở dạng bào chế khác nhau có những tá dượckhác nhau và thành phần này cũng ảnh hưởng đến độ an toàn trong điều trị thậm chí có thể gây những phản ứng dị ứng

* Lựa chọn đường dùng thuốc

Bất cứ trường hợp nào cũng nên sử dụng đường uống Đường tiêm chí thích họp với những trường hợp trẻ bệnh nặng, nôn hoặc ỉa chảy nhiều Tránh tiêm bắp vì gây đau và xơ cứng cơ, tiêm tĩnh mạch cũng có thể có những rủi ro như thuốc thoát mạch gây hoại tử tại nơi tiêm

* Liều dùng thuốc kháng sinh

+Tính tổng liều trong ngày:

Liều lượng thuốc của trẻ em có thể tính theo tuổi, cân nặng hoặc diện tích bề mặt cơ thể hoặc phối hợp các yếu tố đó

- Tính liều theo cân nặng thể hiện bằng tng/kg (Công thức của Clark).

Liều của người lớn X Cân nặng của bệnh nhi (kg)Liều của bệnh nhi = -

70Lưu ý trẻ béo phì cho kết quả cao hơn nhiều so với mức cần thiết Mặtkhác không phải tất cả các trẻ nhập viện đều được cân nặng chính xác, cânnặng của trẻ có thể thay đổi trong quá trình điều trị Trong trường hợp này línhliều theo tuổi dựa vào công thức sau:

-Tính liều theo tuổi (Công thức của Young):

Liều người lớn X Tuổi bệnh nhi (năm)Liều của bệnh nhi = -

Tuổi bệnh nhi (năm) + 12

-Tính liều theo diện tích da đơn vị mg/m2:

Diện tích da của bệnh nhi (m2) X Liều người lớn Liều bệnh nhi = -

+SỐ lần dùng thuốc trong ngày:

Việc quyết định dùng thuốc bao nhiêu lần một ngày phải dựa vào các thông số về dược động học của k/s đặc biệt là trị số t|/2 (Thời gian bán thái)

1.3.2 Nguyên tắc sử dụng kháng siiilì (rong dự phòng nhiễm khuẩn sau

phẫu thuật [3, ó, 7, 8, ió, 17,19, 24, 28]

Sử dụng k/s trong lrường hợp này nhằm ngăn chặn quá trình nhiễm khuẩn có thể xảy ra cho người bệnh sau phẫu thuật Trong điều kiện nước ta hiện nay việc sử dụng k/s dự phòng trong; phẫu thuật là bắt buộc vì điều kiện

vọ sinh môi trườn li kém, khả năm; vồ khuẩn của phòng mổ và tiệt khuẩn dụng

cụ, bông gạc, áo quần không phải lúc nào cũng bảo đảm

* ỉìa nguyên tắc cần nắm vữníỊ

- Thòi dỉểm dưa thuốc phải đúng

“N hất thiết phải đưa kháng sinh trước lúc rạch dao nhưng không tiêm sớm hơn 2h so vói thời điểm m ổ ”

Có thể đưa thuốc theo đường tiêm bắp, tĩnh mạch, đặt trực (runs hoặc uống nhưng đườna tĩnh mạch được khuyến khích hơn cả Trẻ em không nôn

sử dụng đường tiêm bắp vì ở trẻ em khối lượng cơ ít, lưu lư ợ n g máu tới cơ ít nên hấp thu kém nhiều khi không đủ nồng độ k/s đảm bảo mục đích dự phòng

và có thể gây xơ cứng cơ ở trẻ Dù đưa thuốc theo đường nào thì nguyên tắc

chung ỉà bảo đảm kháng sinh có nồng độ cao nhất lúc rạch dao.

Nếu như đưa k/s chậm hơn 3h sau khi mổ thì hiệu quả dự phòng không còn nữa, lúc nàv việc sử dụ nu k/s phai theo nguyên tắc điều trị

- Lựa chọn kháng sinh theo loại phẫu thuật.

Mỗi loại phau lluiậl cỏ the gặp các vi khuẩn khác nhau Chẳng hạn tron‘4 phẫu thuật các bệnh đường tiết niệu, sinh dục hoặc các phẫu thuật đường tiêu hoa thì hay Sĩặp E.coli và các vi khuẩn íĩram âm khác và các vi khuẩn kị khí Trong khi đó các phẫu thuật như cắt ngón thừa hoặc cắt các u bướu hay một số bệnh ở phần bìu bẹn lại gặp các vi khuẩn gram dương nhiều hơn viTốc độ thai trừ thuốc ở trẻ lừ 1- 6 tuổi cao hơn người lớn nên liều dùng trongngày cao hơn mà số lần đưa thuốc cũng có thể nhiều hơn

1.3.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong dụ phòng nhiễm khuẩn sau

phẫu thuật [3, 6, 7, 8 ,1 6 ,1 7 ,1 9 , 24, 28]

Sử dụng k/s trong trường hợp này nhằm ngăn chặn quá trình nhiễm khuẩn có thể xảy ra cho người bệnh sau phẫu thuật Trong điều kiện nước ta hiện nay việc sử dụng k/s dự phòng trong phẫu thuật là bắt buộc vì điều kiện

vệ sinh môi trường kém, khả năng vô khuẩn của phòng mổ và tiệt khuẩn dụng

cụ, bông gạc, áo quần không phải lúc nào cũng báo đảm

* Ba nguyên tắc cần nắm vững

- Thời điểm đưa thuốc phải đúng

“Nhất thiết phải đưa kháng sinh trước lúc rạch dao nhung không tiêm sớm hơn 2h so với thời điểm m ổ ”

Có thể đưa thuốc theo đường tiêm bắp, tĩnh mạch, đặt Irực tràng hoặc uống nhưng đường tĩnh mạch được khuyến khích hơn cá Trẻ em không nên

sử dụng đường tiêm bắp vì ở trẻ em khối lượng cơ ít, lưu lượng m á u tới CƯ íl nên hấp thu kém nhiều khi không đủ nồng độ k/s đảm bảo mục đích dự phòng

và có thể gây xơ cứng cơ ở trẻ Dù đưa thuốc theo đường nào thì nguyên tắc

chung là bảo đảm kháng sinh có nồng độ cao nhất lúc rạch dao.

Nếu như đưa k/s chậm hơn 3h sau khi mổ thì hiệu quả dự phòng không còn nữa, lúc này việc sử dụng k/s phải theo nguyên tắc điều trị

- Lựa chọn kháng sinh theo loại phẫu thuật.

Mỗi loại phẫu thuật có thể gặp các vi khuẩn khác nhau Chẳng hạn trong phẫu thuật các bệnh đường tiết niệu, sinh dục hoặc các phẫu thuật dường tiêu hoá thì hay gặp E.coli và các vi khuẩn gram âm khác và các vi klnián kị khí Trong khi đó các phẫu thuật như cắt ngón thừa hoặc cắt các u bướu hay một số bệnh ở phần bìu bẹn lại gặp các vi khuẩn gram dương nhiều hơn viTốc độ thải trừ thuốc ở trẻ nhỏ cao hơn người lớn nên liều dùng trong ngàycao hơn mà số lần đưa thuốc cũng có thể nhiều hơn

khuẩn gram âm Do đó việc lựa chọn k/s dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cần phải căn cứ vào phổ tác dụng của k/s nên các vi khuẩn hay gặp trong phẫu thuật đó Ngoài ra cần phải quan tâm tới các đặc tính dược động học của thuốc, đặc biệt là thời gian bán thải và khả năng khuếch tán của k/s đến các

mô, các tổ chức được phẫu thuật

* Nên chọn loại có t l/2 dài để đỡ phải tiêm nhiều lần nhất là với những loại phẫu thuật kéo dài

* Khả năng khuếch tán của k/s khi tiến hành phẫu thuật tại các mô các lổ chức khó thấm như tuyến tiền liệt, xương, mắt cần được quan tâm

* Và một yếu tố nữa quan trọng là nếu có thể chọn k/s thì nên chọn loại rẻ nhất trong các loại đạt 2 tiêu chuẩn trên

* Ngoài ra có thể phối hợp các k/s với nhau để nới rộng phổ tác dụng lên các

vi khuẩn hay gặp trong phẫu thuật mà đôi khi dùng đơn lẻ k/s chưa đem lại hiệu quả cao nhất Ví dụ phối hợp cefotaxim hoặc gemtamycin với metronidazol để dự phòng nhiễm vi khuẩn kị khí trong phẫu thuật viêm ruột thừa [24, 28]

- Độ dài của đợt điều trị phải đúng.

Về nguyên tắc chỉ sử dụng k/s đến khi hết nguy cơ thâm nhập của vi khuẩn gây bệnh Liều dùng đầu tiên được dùng lúc tiền mê nên sau khi mổ xong chỉ cần dùng tiếp 1-2 liều nữa là đủ Số lần dùng thuốc tùy thuộc vào loại phẫu thuật, độ dài cuộc mổ, t 1/2 của k/s lựa chọn

* Loại phẫu thuật' Các loại phẫu thuật thông thường chỉ cần dùng không quá

24h sau mổ Riêng phẫu thuật tim mạch và các phẫu thuật sạch nhưng nếu bị nhiễm khuẩn thì sẽ gây hậu quả nghiêm trọng, do đó nhiều ý kiến cho rằng nên dùng khi bỏ các ống thông hoặc kéo dài tới 48h sau khi mổ Còn các phẫu thuật khác chỉ cần dùng một liều duy nhất Ngoài ra việc dùng k/s kéo dài hao lâu còn phụ thuộc nhiều vào tay nghề của phẫu thuật viên, thực trạng vùng mổ

(đã nhiễm khuẩn chưa), thể trạng bệnh nhân (trẻ em, người già yếu, người bị suy giảm hệ thống miễn dịch).

* Độ dài cuộc mổ: Nếu cuộc mổ kéo dài vượt quá khả năng bảo vệ của một

liều k/s thì việc đưa lặp lại có thể phải tiến hành ngay khi đang mổ và số lần đưa thuốc sau mổ nên kéo dài hơn, nên chọn kháng sinh có t l/2 dài hơn

với kháng sinh của chúng [4, 9,10,11, 20, 26].

Theo số liệu mà khoa Vi sinh - Bệnh viện Việt Đức cung cấp dựa trên những mẫu bệnh phẩm của bệnh nhi được làm xét nghiệm vi sinh tại khoa PTN năm 2003 thì trqng phẫu thuật nhi thường gặp những vi khuẩn sau:

• E.coli (Escherichia coll)

Trực khuẩn gram âm, hiếu khí, sống cộng sinh trong đường tiêu hoá E.coli chỉ gây bệnh khi lạc vào vị trí cơ thể bị suy giảm miễn dịch Hay gặp trong các phẫu thuật các bệnh đường tiết niệu sinh dục, các bệnh đường tiêu hoá Do

sử dụng kháng sinh bừa bãi nên hiện nay xuất hiện rất nhiều chủng E.coli đa kháng kháng sinh Điều này gây khó khăn cho quá trình điều trị Vì vậy khi điều trị nhiễm khuẩn gây bởi E.coli cần phải làm kháng sinh đồ thường xuyên

để lựa chọn kháng sinh cho thích hợp

Bảng 02: Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của E.coli gây bệnh

Nhạy Trung gian Kháng

• E nterobacter spp.

Là các trực khuẩn gram âm không hình thành nha bào Enterobacter bình thường cũng sống cộng sinh ở đường tiêu hoá, ngoài da và ngoại cảnh Chúng thường gặp trong các phẫu thuật tiết niệu sinh dục, tiêu hoá Đề kháng cao với các k/s thông thường như các beta-lactam, aminosid, phenicol Đã xuất hiện nhiều chủng sinh ra enzym betalactamase phổ rộng, do đó việc điều trị nhiẻm khuẩn do loại vi khuẩn này gây ra cần phải tiến hành là k/s đồ để lựa chọn k/s

Bang 03 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Enterobacter spp.

Nhạy Trung gian Kháng

đã đề kháng cao với ngoại cảnh và các k/s thông thường

Cần tiến hành xét nghiệm để chẩn đoán chủng và làm k/s đồ để lựa chọn k/s hợp lý

Bang 04 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Enterococcus spp

• Pseudomonas aeruginosa (Trực khuẩn mủ x anh)

Trực khuẩn gram âm, hiếu khí, không sinh nha bào Trực khuẩn mủ xanh

có mặt hầu như khắp mọi nơi trong bệnh viện: đầu các ống thông, các dụng cụ khí dung, máy hô hấp nhân tạo, máy hút ẩm, thậm chí trong cả các dung dịch sát trùng để rửa các vết thương Hay gặp trong các trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện và trong các loại phẫu thuật như tiêu hoá, tiết niệu, tai nạn, chấn thương Hiện nay trực khuẩn mủ xanh là nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn bệnh viện

Nhiễm khuẩn do trực khuẩn này gây ra rất khó điều trị và nó thường gây nhiều biến chứng nặng nề vì nó đã đề kháng tự nhiên với hầu hết các k/s thông thường Việc điều trị p aeruginosa nhất thiết phải căn cứ vào k/s đồ

Bảng 05: Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của p aeruginosa

Nhạy Trung gian Kháng

• Proteus spp.

Là những trực khuẩn gram âm hiếu khí Binh thường Proteus cũng sống

cộng sinh ở đường tiêu hoá, ngoài da và ngoại cảnh Proteus spp thường gặp

trong các phẫu thuật tiết niệu, tiêu hoá Hiện nay các chủng này đã đề kháng cao với tất cả các k/s trong điều trị nên phải dựa vào k/s đồ để lựa chọn và kết hợp các k/s

Bảng 06: Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Proteus spp.

Nhạy Trung gian Kháng

B ans 07: Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Citrobacter spp.

Nhạy Trung gian Kháng

Gentamycin 64 46,9 0 53,1

Bảĩiỉi OS: Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Acinetobacter spp.

Nhạy Trung gian Kháng

mủ áp xe gan đường mật, các tai nạn chấn thương

B ans 09: Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Bacteroides spp.lt I ì

Kháng sinh Sô chủng Tỷ lệ chủng nhạy cảm (%)

PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Toàn bộ bệnh án của bệnh nhân nhi tại khoa PTN trong năm 2003 từ ngày 01/01/2003 đến 31/12/2003 tính tại thời điểm bệnh nhân nhập viện.2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả các bệnh nhi có chỉ định phẫu thuật (Mổ phiên-mổ cấp cứu)2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

* Bệnh nhân có độ tuổi lớn hơn 16 tuổi

* Bệnh nhân không có can thiệp phẫu thuật

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

* Hồi cứu trên những bệnh án lưu tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án

* Lập phiếu ghi thông tin khảo sát

* Lập các bảng, biểu đồ để khảo sát

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu.

2.3.1 Đặc điểm của bệnh nhân tại khoa

*Theo lứa tuổi

* Theo giới tính

* Theo loại bệnh

* Theo số lượng bệnh nhân trong tháng

* Theo chỉ định phẫu thuật (cấp cứu hay mổ phiên)2.3.2 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh

* Các nhóm kháng sinh và kháng sinh được sử dụn

* Đánh giá sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật

* Đánh giá thay đổi kháng sinh trong quá trình điề

* Đánh giá liều dùng của một số kháng sinh hay được sử dụng

* Đánh giá thời gian sử dụng kháng sinh

* Đánh giá việc sử dụng kháng sinh với mục đích dự phòng

2.4 Xử lí kết quả.

Tất cả các số liệu thu được sẽ được xử lí bằng phương pháp thống kê y học với phần mềm SPSS 11.5, với test kiểm định X2, p < 0,05

PHẨN 3 KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN.

3.1 Đặc điểm của bệnh nhi tại khoa Phẫu thuật Nhi.

Sau quá trình khảo sát trên tổng sô bệnh án là 628 bệnh án của bệnh nhi được điều trị tại khoa PTN chúng tôi thu được kết quả như sau:

3.1.1 Sự phân bô bệnh nhân theo lứa tuổi.

Bệnh nhi được điều trị lại khoa phân bố ử các lứa tuổi như sau:

Bans 10: Phân bố bệnh nhản theo lứa tuổi.

Qua bảng và biểu đồ trên ta nhận thấy bệnh nhân thuộc lứa tuổi từ 1 đến

5 tuổi chiếm cao nhất với 34,7% Có thể nói ử lứa luổi này trẻ đã biết nói, biết

đi nên việc phát hiện ra bệnh cũng dễ dàng hơn Mặt khác ở trẻ nhỏ hơn 1 tuổi thì chỉ đến khi đủ độ tuổi nhất định mới có thể can thiệp phẫu thuật

Ớ lứa tuổi dưới 1 tuổi chiếm 11% Chủ yếu gặp các phẫu thuật như cắt

bỏ ngón thừa hoặc cắt các u máu, bạch huyết

Ở các lứa tuổi mà lớn hơn 5 tuổi đến bệnh viện là do cha mẹ phát hiện muộn hoặc do điều kiện kinh tế, địa lỷ xa xôi chưa đủ điều kiện phẫu thuật

3.1.2 Sự phân bố bệnh nhân theo giới tính.

Qua quá trình nghiên cứu về chỉ tiêu giới tính của bệnh nhi được điều trị tại khoa Kết quả được thể hiện trong bảng như sau:

Bảng 11: Phân bố bệnh nhân theo giới tính.

Bảng và biểu đồ trên cho thấy bệnh nhân đến điều trị tại khoa PTN chủ yếu là nam giới chiếm tỷ lệ là 80,7% còn bệnh nhân nữ chỉ chiếm 19,3 %

Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Nhâm năm 1998 [18] thì từ 1/6

đến 31/7, tỷ lệ nam tới điều trị tại khoa PTN là 56,3% và nữ là 43,7%

3.1.3 Sự phân bố bệnh nhân theo loại bệnh [14]

Bệnh của bệnh nhi tại khoa rất đa dạng và phong phú với các loại bệnh khác nhau, ở các vị trí khác nhau Các loại bệnh được sắp xếp theo các nhóm chính sau:

Bảììíỉ 12: Phân bố bệnh nhân theo loại bệnh.

1 Các bệnh đường tiết niệu, sinh dục 230 36,6

Ta thấy các bệnh đường tiết niệu, sinh dục chiếm nhiều nhất: 36,6% chủ yếu là các bệnh như ẩn tinh hoàn, lỗ đái thấp, hoặc hẹp bao quy đầu Các bệnh đường tiêu hoá chiếm lỷ lệ 16,7% trong đó có các bệnh ỏ' đường tiêu hoá trên như teo thực quản, hẹp thực quản và bệnh thuộc đường tiêu hoá dưới như bệnh dãn đạtIràng bẩm sinh, viêm ruột thừa

Bệnh ở các chi chủ yếu vãn là các dị tật bẩm sinh như dính ngón hoặc thừa ngón ở cả chi trên và chi dưới và chỉ chiếm tỷ lệ 1,9%

Qua bảng trên ta còn thấy bệnh thuộc bìu bẹn cũng có số lượng nhiều chiếm tỷ lệ là 20,1% trong đó có các bệnh như thoát vị bẹn, Nang thường tinh hay bệnh nước màng tinh hoàn

Các loại u bướu ở đây chiếm 4,7% bao gồm chủ yếu là các u lành tính như u bã đậ’!, u máu, u bạch huyết và các loại u này có thể xuất hiện ở rất nhiều vị trí như chân tay, mí mắt, vai, gáy, một số trường hợp u máu lan toả, lái phát nên rất khó chữa tiệt căn

Bệnh khác ở đây gồm một số bệnh như: Dị dạng lồng ngực, cao huyết

áp trong hẹp động mạch thận

Tai nạn chấn thương ở đây chiếm tỉ lệ là 8,9% nhiều nhất là các chấn thương do tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, có trường hợp do bị dao đâm

do xô xát ử một bệnh nhân 15 tuổi

Việc sắp xếp các bệnh thuộc các nhóm trên có ý nghĩa hết sức quan trọng, nó liên quan đến chỉ định phẫu thuật, liên quan đến việc sử dụng k/s trong dự phòng nhiễm khuẩn phẫu thuật và trong quá trình điều trị vì đối với mỗi loại bệnh thì lại gặp những loại vi khuẩn khác nhau, căn cứ vào loại vi khuẩn và tình hình kháng thuốc của chúng mà lựa chọn loại k/s hợp lý

3.1.4 Sự ỉiêĩii quan giữa giới tính và loại bệnh '

Với mỗi một loại bệnh thì nó lại phân bố khác nhau ở bệnh nhân nam

và nữ Đổ nắm bắt rõ việc từng đối tượng tới khoa PTN để điều trị các bệnh

thuộc loại nằo Sau khi tiến hành nghiên cứu, kết quả về mối liên quan giữa giới tính và loại bộnh được trình bày trong bảng sau:

Bảng 13: Liên quan giói lính và loại bệnh

Nam (Số ca)

1 Bệnh đường tiết niệu sinh dục 211 41,6 19 15,7

Với jị= 11,526 và p = 0,0017 (p <0,05), điều này chứng tỏ có mối liên

quan giữa giới tính và loại bônh gặp trong khoa PTN và mối liên quan này cỏ

ý nghĩa thống kê vì p < 0,05 Qua bảng 13 và giá trị của X2 và p, la lliẩy rằng các bệnh nhân nam tới viện chủ yếu là chữa các bênh liên quan lới dường liốt niệu, sinh dục tỷ lệ là 41,6%) như các trường hợp ẩn tinh hoàn, tạt lỗ đái thấp hay hẹp bao quy đầu Còn số lượng bệnh nhan nữ chiếm nhiều ở các bệnh u bướu chiếm tỷ lệ 39,7%) mà cụ thể là u máu, u bạch huyết, Ihạm chí có bệnh nhan chỉ có vài ngày tuổi

3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo tháng.

Số lượng bệnh nhân điều trị tập trung trong một tháng có thổ có ảnh hưởng lớn tới tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện, từ đó nó liên quan đến việc

sử dụng k/s Do đó sau khi nghiên cứu chỉ tiêu này kết quả được trình bày trong bảng sau:

Bảng Ỉ4 : Sự phân bố bệnh nhân theo tháng