Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết tại viện y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới bệnh viện bạch mai

Tuy nhiên, chúng ta cũng đang phải đối đầu với sự nảy sinh và lan tràn của các vi khuẩn đề kháng với một hay nhiều loại kháng sinh làm cho công tác điều trị trở nên khó khăn và tốn kém,

B ộ Y T Ế TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

ĐỖ HẢI HÀ

TRONG ĐIÊU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI VIỆN Y HỌC ■ ■ ■ ■ LÂM SÀNG CÁC BỆNH NHIỆT ĐỚI BỆNH VIỆN BẠCH MAI■ ■ ■ ■ ■

(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược SĨKHOẤ 1997 - 2002)

Người hướng dẫn : Nơi thực hiện

Thời gian thực hiện :

THS NGUYỄN THỊ LIÊN HƯƠNG

DS CKI NGUYỄN THANH LIÊM VIỆN Y HỌC LÂM SÀNG CÁC BỆNH « ■ ■ NHIỆT ĐÓI BỆNH ViỆN BẠCH MAI ■ ■ ■ ■

BỘ MÔN DƯỢC LÃM SÀNG ■ ■

2/2002 - 5/2002

Hà nội - 5/2002

£ ề ie ả jn ttítt

Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Th.s Nguyễn Thị Liên Hương DS CKl Nguyễn Thanh Liêm

Bộ môn Dược Lâm sàng Trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình giúp

đỡ tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này, Tôi cũng xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn tới:

DS Nguyễn Thị Hồng Thủy - Khoa Dược Bệnh viện Bạch Mai cùng tập

thể các bác sĩ y tá Viện Y học Lâm sàng nhiệt đới Bệnh viện Bạch Mai, các thầy cô giáo, gia đình và bạn bè đã tận tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện khóa luận

Do thời gian có hạn, nên khóa luận khó tránh khỏi những thiếu sót, tôi rất mong nhận được sự đóng góp, ý kiến phê bình của thầy cô và các bạn

Hà Nội, ngày 26 tháng 5 năm 2002

Sinh viên

Đỗ Hải Hà

MỤC LỤC

Trang

LỜI CẢM ƠN

CHÚ GIẢI CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỂ 1

PHẦN I: TỔNG QUAN 2

1.1 Đại cương về bệnh nhiễm khuẩn huyết 2

1.1.1 Khái niệm N K H 2

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh 2

1.1.3 Các triệu chứng lâm sàng của NKH 3

1.1.4 Các biến chứng 4

1.2 Căn nguyên vi khuẩn gây NKH 5

1.2.1 Các loài vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn huyết 5

1.2.2 Định hướng căn nguyên vi khuẩn gây NKH dựa vào đường vào của vi khuẩn .8

1.3 Điều tr ị 8

1.3.1 Nguyên tắc điều trị 8

1.3.2 Vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị NKH 9

PHẦN II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 14

2.1 Đối tượng nghiên cứ u 14

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 14

PHẦN III ; Kết quả nghiên cứu : 15

3.1.Một số yếu tố liên quan đến bệnh nhiễm khuẩn huyết 15

3.1.1 Phân chia bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết theo lứa tuổi 15

3.1.2 Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện các tháng trong năm 16

3.1.3 Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết 16

3.1.4.Đường vào của vi khuẩn 17

3.1.5 Phân chia bệnh nhân theo căn nguyên gây bệnh 19

3.2 Vâh đề sử dụng kháng sinh ữong điều trị nhiễm khuẩn huyết 20

3.2.1 Các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 20

3.2.2 Phác đồ điều trị khởi đầu 21

3.2.3 Các kiểu thay đổi kháng sinh trong điều trị 24

3.2.4 Đánh giá tổng quát về tỷ lệ các nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn huyết 25

3.2.5 Tỷ lệ các thuốc dùng kèm 27

3.2.6 Thời gian điều trị của bệnh N K H 28

3.2.7 Hiệu quả điều tr ị 29

3.3 Một số nhận xét về việc sử dụng kháng sinh trong điều trị NKH trên các phương diện hợp lý, an toàn 30

PHẦN IV : KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUÂT 31

4.1 Kết luận: 31

4.1.1 Các yếu tố liên quan đến bệnh NKH 31

4.1.2, Vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị NKH 31

4.2 Đề xuất 32

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

ĐẶT VÂN ĐỂ

Nhiễm khuẩn huyết là hội chứng lâm sàng nguy kịch bắt nguồn từ sự xâm nhập vào máu bởi một số vi sinh vật và các sản phẩm độc tố của chúng, ở Mỹ, theo thống kê của Trung tâm kiểm soát bệnh tật, hàng năm có khoảng 300.000 - 500.000 bệnh nhân bị NKH, trong số đó có từ 1/3 - 1/2 số trưòỉng hợp bị tử vong [8] ở Ấn

Độ, Kumar trong bốn năm nghiên cứu cho thấy tỷ lệ NKH là 13,72% [8] Tại Việt Nam, từ nhiều năm qua đã có nhiều công trình nghiên cứu về lâm sàng, vi sinh vật

và điều trị NKH ở các chuyên khoa khác nhau cho thấy tình trạng NKH vẫn còn khá trầm trọng Theo tác giả Ngô Vi Hùng, trong bảy năm tại Viện Quân y 108 cho thấy

tỷ lệ NKH chung là 11,1% [13]; còn tại Viện Y học lâm sàng nhiệt đới - Bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ là 11,8% trong số các bệnh nhiễm khuẩn [8] Tỷ lệ tử vong do NKH

là rất cao nếu không phát hiện và điều trị kịp thời

Hiện nay, với những tiến bộ vượt bậc của khoa học kỹ thuật cho ra đời nhiều kháng sinh mới tốt hon, đã và đang góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhiễm khuẩn nói chung và NKH nói riêng Tuy nhiên, chúng ta cũng đang phải đối đầu với

sự nảy sinh và lan tràn của các vi khuẩn đề kháng với một hay nhiều loại kháng sinh làm cho công tác điều trị trở nên khó khăn và tốn kém, đặc biệt trong điều trị những bệnh nhiễm trùng nặng như NKH Vì vậy, để theo dõi vấn đề sử dụng kháng sinh

trong điều trị NKH chúng tôi tiến hành đề tài; "Khảo sát tình hình sử dụng kháng

sinh trong điều trị NKH tại Viện Y học lám sàng nhiệt đới Bệnh viện Bạch Mai”

Các biểu hiện lâm sàng của NKH là hậu quả của tác động qua lại giữa các

sản phẩm của vi khuẩn với các yếu tố trung gian của người bệnh

Các sản phẩm của vi khuẩn.

Các sản phẩm của vi khuẩn được xem là quan trọng nhất bao gồm:

+ Các lipopolysaccarid đối vói vi khuẩn Gram âm (LPS), nhất là ứiành phần lipid A

+ Các peptidoglycan đối với vi khuẩn Gram dương

+ Các độc tố (ví dụ: độc tố ruột của tụ cầu gây shock nhiễm độc)

Cơ chế tác dụng của LPS và lipid A được nghiên cứu sâu rộng nhất LPS có

thể hoạt hóa trực tiếp các hệ thể dịch hoặc tế bào và đến lượt mình các hệ này thúc

đẩy sự xuất hiện các hội chứng NKH

Các yếu tố trung gian của người bệnh

Có nhiều yếu tố trung gian của người bệnh tham gia vào bệnh sinh NKH;

+ Các sản phẩm chuyển hóa có hoạt tính của bổ thể

+ Kinin và các hệ đông máu cũng như các yếu tố được phóng thích từ các tế bào đã

bị kích thích, đặc biệt là cytokin, yếu tố hoại tử u alpha (TNF) và interleukin 1 (IL -1)

+ Các enzym và các chất oxy hoá từ các bạch cầu đa nhân

+ Các peptid vận mạch (ví dụ: histamin) và các sản phẩm chuyển hoá của

acid arachidonic

Ngoài ra, catecholamin, angiotensin, các hormon tuyến yên, insullin và

glucagon đều góp phần vào các biểu hiện lâm sàng trong NKH

Hình 1 : Giản đồ tác động giữa LPS và các yếu tố trung gian của người bệnh

1.1.3 Các triệu chứng lâm sàng của NKH[ 10,14].

* Sốt cao, rét run: sốt cao, rét run là một triệu chứng rất hay gặp, song có tới

13% bệnh nhân có thể hạ thân nhiệt với nhiệt độ trực tràng thấp hơn hoặc bằng

36,5“c lúc khỏi phát nhiễm trùng huyết và thêm 5% lúc đầu không hạ thân nhiệt,

song nhiệt độ không vượt quá 37,5°c Hiện tượng không sốt trước hết thấy ở ngưòi

cao tuổi và người nghiện rượu, tăng urê máu và thưcmg có tiên lượng xấu

* Các triệu chứng khác:

Tim mạch ; + mạch nhanh nhỏ, không đều, loạn nhịp

+ huyết áp: thường thấy hạ huyết áp

Thần kinh : + Trạng thái kích thích: mê sảng, thao cuồng

+ Trạng thái ức chế: lơ mơ, li bì, bán mê hoặc hôn mê

Hô hấp : + Thở nhanh, nông, suy hô hấp

Tiêu hoá : + Lưỡi khô bẩn

+ Xuất huyết dạ dày, ruột

Da : + Tái, có khi có ban, xuất huyết, vàng da

1.1.4 Các biến chứng [14].

* Suy hô hấp: NKH là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới hội chứng suy hô hấp

nguy kịch ở người lớn Mức độ bão hoà oxy máu động mapfer^^iảm dần và sự xuất hiện các vết thâm nhiễm lan toả ở phổi trên hình ảnh chụp X quang lồng ngực là những nét mang tính đặc trưng

*Các rối loạn đông máu: giảm tiểu cầu ở mức nhẹ nhất tới mức trung bình

gặp trong 70% số bệnh nhân bị NKH Nguyên nhân là do các ảnh hưỏỉng trực tiếp của LPS cũng như các quá trình hoạt hoá ngưng tập tiểu cầu theo nhiều cơ chế gây

ra Số lượng tiểu cầu nhỏ hơn 50.000 trong một ml không kèm suy tủy thường kèm theo đông máu nội mạch rải rác Sự hoạt hóa các yếu tố Hageman cũng góp phần vào hội chứng này cũng như sự giải phóng tác nhân hoạt hóa plasminogen từ các đại thực bào và tế bào nội mô

*Suy thận: Giảm tưới máu thận hoặc tổn thương thận với các triệu chứng đái

ít, tăng nitơ máu, protein niệu với mức độ khác nhau, sự xuất hiện các tế bào ống thận hoặc biểu mô và trụ hạt trong nước tiểu

*Các nội tạng khác: Hoại tử cơ tim, hoại tử ruột, hoại tử gan có thể xảy ra

vào giai đoạn cuối của NKH

1.2 CẢN NGUYÊN VI KHUẨN g â y NKH [ 5,6,7,8,14,15].

1.2.1 Các loài vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn huyết.

Trước hết, cần khẳng định rằng bất cứ vi khuẩn nào cũng đều có thể gây nên NKH Tuy nhiên tùy từng nơi, từng khu vực với điều kiện kinh tế xã hội khác nhau

mà tỷ lệ gặp các vi khuẩn khác nhau

Theo các nghiên cứu của các tác giả trong nước và ngoài nước thì vi khuẩn Gram âm đóng vai trò quan trọng trong NKH nói chung, chiếm khoảng 60% tổng số các trường hợp NKH [8,14]

Ị.2.1.1 Các loài vỉ khuẩn Gram âm gậy nhiễm khuẩn huyết.

- E.coli : Trong các vi khuẩn Gram âm gây NKH, thì họ Enterobacteriaceae

chiếm tỉ lệ cao nhất, trong đó E.coli đứng hàng đầu Các tác giả Canada cho thấy NKH do E.coli là 52,5%; ở Đài Loan là 28,45%; ở Pháp là 20% [8 ] ở Việt Nam, tại Bệnh viện Bạch Mai tác giả Phạm Văn Ca nhận thấy E.coli chiếm tỉ lệ 37,6%[8]

Các chủng E.coli gây NKH là do chúng có hoạt tính tan máu Hemolysin, khả năng gây độc của kháng nguyên K (chính kháng nguyên này tạo cho vi khuẩn xâm nhập sâu hơn và lan rộng hơn) Cuối cùng E.coli có khả năng kết dính làm cho hồng cầu cũng như các tế bào có thẩm quyền miễn dịch kết dính với nhau làm giảm khả năng hoạt động bình thường của chúng tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển mạnh và nhanh hơn

Các nhóm kháng sinh tác dụng tốt trên E.coli là Cephalosporin thế hệ III, IV, aminosid, quinolon Tuy nhiên,theo kết quả nghiên cứu của chương trình giám sát quốc gia về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp 8/2001 [ 7] nhiều thuốc trong các nhóm này cũng đã xuất hiện kháng với tỷ lệ khoảng 20% như: ceftriaxon (18,9%); gentamicin (28,3%); ciprofloxacin (27,5%) Một số kháng sinh

có độ nhậy cảm cao là ceftazidim (94,1%); cefepim (95,6%); amikacin (94,3%); netilmicin (95,9%)

- Enterobacter: Là mối quan tâm thứ hai^ậatrlSÍKH do E.coli ở Việt Nam, một số tác giả cho thấy tỷ lệ NKH do Enterobacter cao: 50,7% tại Viện Quân y 108

và 30,77% ở bệnh viện Chợ Rẫy[ 13,16]

Các kháng sinh còn nhạy cảm cao trên Enterobacter là: amikacin (83,5%) Các kháng sinh được coi như tác dụng tốt cũng chỉ có độ nhạy cảm khoảng 50%- 80%: ceftazidim (76,7%); ciprofloxacin (63,2%); cefotaxim (61,3%); tobramycin (52,3%).

-Pseudomonas

p.aeruginosa: Là thủ phạm chính trong các NKH sau bỏng, các bệnh về máu

và cơ quan tạo máu Theo Lê Thu Hồng trong năm 1993 tại Viện Bỏng Quốc Gia thấy căn nguyên NKH sau bỏng chủ yếu là p.aemginosa (40%) [11]; p.aeruginosa hay gây NKH là do vi khuẩn này có thể xâm nhập mạnh vào tổ chức và mô liên kết nhờ các enzym ngoại bào, do đó gây NKH nhiều bộ phận Vi khuẩn này có hoạt tính tan máu mạnh là do có men fibrinolysin làm tan vỡ hồng cầu Chúng còn có khả năng ức chế hiện tượng opsonin hoá làm giảm hoạt tính thực bào của các đại thực bào và các tế bào đa nhân trung tính

Hiện nay, p.aeniginosa đã giảm nhạy cảm với hầu hết các kháng sinh dùng trong điều trị, như độ nhạy cảm của amikacin (76,1%), netilmicin (61,7%), gentamicin (49,6%) Nhiều cephalosporin thế hệ III, IV đã bị vi khuẩn kháng với tỷ

lệ cao Ví dụ: cefotaxim tỉ lệ kháng là 41,6%; ceftriaxon (53,9%)

Trong các loài Pseudomonas, loài vi khuẩn gây bệnh đặc biệt nhất với tỷ lệ tử vong cao nhất phải kể đến loài p Pseudomallei Đây là vi khuẩn sống hoại sinh ở đất, nước tại một số vùng trên thế giới tạo thành các vùng dịch tễ đặc biệt ở khu vực Đông Nam Á

- Klebsiella: NKH do Klebsiella thưòỉng liên quan tới nhiễm trùng sau đẻ, do

người mẹ bị nhiễm trùng ối và đứa trẻ hít phải nước ối khi được sinh ra

1.2.1.2 Các loài vi khuẩn Gram dươns gậy NKH.

- S.aureus: tụ cầu vàng cũng là một căn nguyên được nhiều tác giả đề cập

đến và là một trong các tác nhân gây nhiều biến chứng trong điều trị, đặc biệt với các trưòỉng hợp mắc phải trong bệnh viện Theo tác giả Phạm Văn Ca tỉ lệ NKH do S.aureus tại bệnh viện Bạch Mai là 53,06%[8] S.aureus gây nên NKH là do chúng

có các đặc tính sau: chúng có thành phần protein A trong cấu trúc tế bào và có khả năng ức chế tác động miễn dịch tế bào, gây giảm tế bào B và T lympho Vi khuẩn

này có nhiều men ngoại bào (như men Hyaluronidase, Coagulazae) có thể phá huỷ tổ chức làm vi khuẩn lan tràn ra các cơ quan lân cận hoặc làm đông đặc huyết tương tạo thành vách sợi huyết bao quanh sang chấn làm cho kháng sinh cũng như các tế bào thực bào không tiếp xúc được với vi khuẩn Đặc biệt vi khuẩn thường có dung huyết tố làm dung giải hồng cầu tạo ra men ß- lactamase phá huỷ kháng sinh nhóm ß- lactam.

Hiện nay, S.aureus đã giảm nhạy cảm với các kháng sinh thường sử dụng như: Mức độ kháng của tụ cầu vàng với Oxacilin (28,4%); Cephalotin

- s epidermỉdỉs: là nguyên nhân hàng đầu gây NKH và tử vong với

các bệnh nhân phải sử dụng catheter tĩnh mạch

- Liên cầu: NKH do liên cầu thường liên quan tới bệnh như nhiễm

trùng đường tiết niệu, các bệnh về hệ thống tim mạch, bệnh về phụ khoa hoặc trẻ sơ sinh Trong đó liên cầu nhóm A đóng vai trò lớn trong NKH ở bệnh viện và được coi là nguyên nhân gây nên các ổ dịch địa phương và thường xuất hiện ở trẻ em hơn là người lớn

- Phế cầu: là tác nhân gây NKH mắc phải trong bệnh viện từ khi

kháng sinh được sử dụng một cách rộng rãi

- Các trực khuẩn Gram dương: NKH do trực khuẩn Gram dương

thường ít gặp Người ta đã mô tả NKH do Bacillus anthracis gây nên trong các trường hợp bị bệnh than với tỷ lệ tử vong rất cao

1.2.2 Định hướng căn nguyên gây NKH dựa vào đường vào của vi khuẩn [10,14 ].

Có thể dựa vào ổ nhiễm khuẩn khởi đầu để dự đoán vi khuẩn gây bệnh

Bảng 1: Định hướng căn nguyên gây NKH dựa vào đường vào của vi khuẩn.

Bỏng

Tụ cầuTrực khuẩn mủ xanh, tụ cầu

Hô hấp

Họng, xoangViêm tai xưoỉng chũmRăng

Phổi

Liên cầu, phế cầu, não mô cầu Tạp khuẩn

Tạp khuẩn, vi khuẩn kị khí

Phế cầu, tụ cầu, vi khuẩn Gram âm

Tim Viêm nội tâm mạc Liên cầu, tụ cầu, vi khuẩn đường ruột

Gan, mật Sỏi, nhiễm triòng đường mật Trực khuẩn Gram âm, vi khuẩn kị khí

Tiết niệu Sỏi, viêm tiết niệu Trực khuẩn Gram âm, trực khuẩn mủ xanh

ruột Viêm ruột

Trực khuẩn Gram âm, vi khuẩn kị khí, Samonella

Tử cung Nạo phá ứiai, sót rau sau đẻ Tụ cầu, trực khuẩn Gram âm, vi khuẩn kị khí

+ Điều trị cân bằng nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan.

+ Điều trị suy thận

+ Điều trị xuất huyết và đông máu rải rác trong lòng mạch

+ Hạ sốt khi nhiệt độ trên 39°c

+ Dinh dưỡng nâng cao thể trạng

+ Chăm sóc vệ sinh, chống loét

- Giải quyết các ổ nhiễm trùng tiên phát nếu có thể: Dẫn lưu các ổ mủ, trích tháo ổ áp xe

1.3.2 Vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị NKH.

132.1 Môt số nhóm kháne sinh thườns dùne trone điều ùi NKH ß,4J 7 /.

• NHÓM ß LACTAM (CÁC PENICILIN VÀ CEPHALOSPORIN)

* Cơ chế tác dụng:

Vách vi khuẩn Gram dương và một phần vi khuẩn Gram âm là mạng lưới dày đặc của peptidoglycan nối với nhau Xúc tác cho sự nối peptidoglycan là các enzym transpeptidase và carboxypeptidase Khi gặp kháng sinh nhóm ß lactam thì transpeptidase tạo phức nhầm với ß lactam, tạo phức bền và không hồi phục,rút cuộc vi khuẩn không tạo được vách

ß lactam gồm hai phân nhóm chính là phân nhóm penicillin và phân nhóm

Cephalosporin.

*Phân nhóm penỉcilỉn.

- Penicilin G: Là kháng sinh phổ hẹp và có tác dụng diệt khuẩn Thuốc có

tác dụng đối với cầu khuẩn Gram dương (liên cầu, phế cầu), cầu khuẩn Gram âm, trực khuẩn Gram dương ưa khí và kị khí

Hiện nay Penicillin G ít được sử dụng do hay bị dị ứng và nhiều chủng vi khuẩn đã kháng thuốc

- Oxacilin ; Đây là kháng sinh có tác dụng rất tốt trong các trường hợp

nhiễm tụ cầu, đặc biệt là tụ cầu tiết ß lactamase Thuốc dùng dưới dạng muối natri tan trong nước, không bị phân huỷ ở dạ dày nên có thể uống hoặc tiêm

- Các chất ức chế p lactamase (Natri sulbactam và Kali clavulanat).

Hai chất này thường dùng kết hợp với penicillin có hoạt phổ rộng hoặc penicillin nhạy cảm với (3 lactamase trong điều trị các nhiễm khuẩn do vi khuẩn có khả năng tiết p lactamase gây ra Một số cặp phối hợp thường được sử dụng là:

Ampicilin + natri sulbactam Biệt dược Unasyn

Amoxicilin + kali clavulanat Biệt dược Augmentin

*Phán nhóm cephalosporin.

Phân nhóm cephalosporin gồm 4 thế hệ, cả 4 thế hệ đều là những kháng sinh phổ rộng, tuy nhiên hoạt lực trên các chủng vi khuẩn Gram âm và Gram dương có khác nhau

- Cephalosporin thế hệ I: Có phổ tác dụng trên các cầu khuẩn Gram âm,

Gram dương và một vài trực khuẩn Gram âm

Trong điều trị NKH cephalosporin thế hệ I được sử dụng trong các trường hợp nhiễm khuẩn Gram dương, đặc biệt là tụ cầu, ví dụ như: cefazolin, cefapirin

- Cephalosporin thế hệ II: ít được chỉ định trong điều trị NKH do hiệu quả

tác dụng trên vi khuẩn Gram dương kém thế hệ I, còn hiệu quả tác dụng trên vi khuẩn Gram âm kém thế hệ III, IV

- Cephalosporin thế hệ III: Tác dụng mạnh trên vi khuẩn Gram âm nhất là

các Enterobacteriae đa kháng Cefoperazon, ceftazidim tác dụng tốt trên các vi khuẩn Gram âm bao gồm cả trực khuẩn mủ xanh

- Cephalosporin thế hệ IV: Tác dụng tương tự thế hệ III nhưng bền vững

hcm với một số các p lactamase Ví dụ Cefepim

Các Cephalosporin thế hệ III, IV được lựa chọn trong các trường hợp nhiễm khuẩn huyết Gram âm

*Tác dụng không mong muốn của nhóm p lactam: Thuốc có thể gây hiện

tượng dị ứng với khoảng vài phần trăm người bệnh Biểu hiện chung là nổi mẩn da, phù mạch, giảm bạch cầu trung tính Một số tai biến khác có thể gặp nhưng ít xảy ra là: suy tuỷ, độc với thận, tiêu chảy

* NHÓM AMINOSID.

* Cơ chế tác dMiỉg;Aminosid diệt khuẩn, ức chế tổng hợp vi khuẩn ở mức riboxom.

* Phổ tác dụng: Tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn hiếu khí Gram âm nhất là vi

khuẩn đưòmg ruột, các trực khuẩn Gram âm Trên cầu khuẩn tác dụng tốt với tụ cầu vàng, màng não cầu, lậu cầu Thuốc không tác dụng trên đa số liên cầu, phế cầu, vi khuẩn kỵ khí, nấm

Aminosid thường được phối hợp với một kháng sinh khác trong điều trị NKH

để tăng tác dụng điều trị Các aminosid thường dùng là: gentamicin, amikacin, netilmicin

Amikacin, netilmicin là hai kháng sinh thường được sử dụng do không bị vô hiệu hoá bởi nhiều enzym chống aminosid của vi khuẩn

* Tác dụng không mong muốn: Các aminosid độc với thính giác và thận

Đặc biệt cần chú ý độc tính với thận của thuốc vì thuốc thải trừ chủ yếu qua thận

NHÓM OUINOLON

* Cơ chế tác dụng:

- ức chế enzym DNA gyrase là một enzym tham gia vào quá trình tổng hợp

acid nhân của vi khuẩn

* Phổ tác dụng:

- Quinolon thế hệ I: Tác dụng chủ yếu trên trực khuẩn Gram âm Thuốc đạt nồng độ cao trong nhu mô thận, nhất là nước tiểu nên hay dùng Quinolon trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu do vi khuẩn Gram âm

- Quinolon thế hệ II (Fluoroquinolon); Có tác dụng rộng hơn quinolon thế hệ

I Thuốc tác dụng trên trực khuẩn Gram âm, tụ cầu (kể cả chủng đã kháng Meticilin)

- Thuốc hay được sử dụng là Pefloxacin: Có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp với các kháng sinh khác trong điều trị NKH Thuốc khuy ếch tán rất tốt vào mô và giữ bền nồng độ hữu hiệu trong thể dịch Thuốc chuyển hoá qua gan và thải trừ chủ yếu qua thận Kiềm hoá nước tiểu làm tăng đào thải thuốc

*rác dụng không mong muốn: Tai biến cần được quan tâm khi dùng thuốc là

viêm và có thể đứt gân Achille Khi có dấu hiệu viêm gân bắt buộc phải dừng thuốc.NHÓM 5 NITROIMIDAZOL

* Cơ chê tác dụng: Vi khuẩn kỵ khí thực thụ chứa các protein khử được

nhóm nitro của thuốc dẫn tới hai hậu quả: Dạng tự do của thuốc trong tế bào vi khuẩn giảm và tạo chất chuyển hoá trung gian không bền và độc với tế bào và với ADN làm chết vi khuẩn Sau đó những chất chuyển hoá này chuyển rất nhanh thành những phân tử không độc

Trong điều trị NKH, thuốc được sử dụng là Metronidazol và thường được lựa chọn phối hợp với các kháng sinh khác trong trường hợp có nghi ngờ nhiễm khuẩn

kỵ khí Thuốc phân phối vào tất cả các mô và dịch sinh học, có nồng độ cao trongnước bọt, dịch não tuỷ, dịch não thất, mủ màng phổi, mủ abces Thuốc chuyểnhoá qua gan, không tích luỹ khi suy thận

NHÓM GLYCOPEPTID

Trong trường hợp tụ cầu đã kháng các kháng sinh khác thì thường được chỉ định điều trị bằng kháng sinh nhóm này (thuốc được sử dụng là Vancomycin)

* Cơ chế tác dụng: ức chế giai đoạn cuối của tổng hợp vách tế bào vi khuẩn.

* Phổ tác dụng: Thuốc tác dụng trên vi khuẩn Gram dương, tất cả các vi

khuẩn Gram âm đều kháng thuốc

* Dược động học: Thuốc lọc qua cầu thận, không vào dịch não tuỷ Thuốc dễ gây viêm tĩnh mạch huyết khối ở nơi tiêm, vì vậy cần pha loãng trong dung dịch

NaCl 0,9% hoặc glucose 5% để được dung dịch 1% truyền từ từ trong 30 - 40 phút,

sau đó dùng dung dịch không chứa thuốc để "rửa mạch", luôn thay đổi chỗ tiêm

1.3.3.2 Phác đồ điều trì NKH theo khuyến cáo của BTVSDKS 2001.

Căn cứ vào phổ tác dụng của kháng sinh, tính kháng thuốc của vi khuẩn BTVSDKS 2001 đã đưa ra khuyên cáo về lựa chọn kháng sinh trong điều trị NKH ở bảng sau:

Bảng 2: Điều trị NKH theo các vi khuẩn gây bệnh.

Vi khuẩn Kháng sinh đặc hiệu Kháng sinh thay thế

s aureus

s epidermidis

Meticilin Oxacilin Vancomycin

Cephalotin phối hợp với Vancomycin hoặc

Gentamicin Streptococci nhóm A, B

Pneumococcí

Meningococci

Penicilin G Penicilin G Penicilin G

Cephalotin Cefotaxim Ceftriaxon

Imipenem hoặc Aztreonam hoặc

Amikacin

Tobra mycin hoặc Gentamicin hoặc Amikacin phối hợp với

Quinolon.

Klebsiella

Cephalotin hoặc Cefotaxim phối hợp với

Gentamicin

Gentamicin hoặc

Tobramycin Amikacin

Haemophillus influenzae

Ampicilin tiêm tĩnh mạch phối hợp với Cloramphenicol

Cefotaxim Ceftriaxon

Bacteroides fragilis Imipenem hoặc

Metronidazol

Clindamycin hoặc Cefoxitin

PHẦN II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN c ứ u

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán là nhiễm khuẩn huyết điều trị nội trú tại viện YHLSNĐ Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 01/4/2001 đến 31/4/2002

* Xử lý số liệu:

- Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê Y học.

PHẦN III

Qua theo dõi 101 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại viện YHLSNĐ bệnh viện Bạch Mai chúng tôi thu được kết quả sau:

3.1 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH NHIỄM KHUẨN h u y ết

3.1.1 Phân chia bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết theo lứa tuổi

Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên theo một số tác giả thì bệnh gặp nhiều hơn ỏ độ tuổi trên 18 Kết quả nghiên cứu tỷ lệ các nhóm tuổi của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết được điều trị ở bệnh viện Bạch Mai

Nhận xét: Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết gặp chủ yếu ở độ tuổi từ 18 trở lên, trong

đó nhóm tuổi từ 18 - 40 chiếm tỷ lệ cao nhất 34,7%, tiếp đó là nhóm tuổi từ 41 - 60 chiếm 30,7%, nhóm tuổi lớn hofn 60 chiếm 29,7% Nhìn chung tỷ lệ mắc bệnh ở ba nhóm tuổi là không có sự khác biệt đáng kể

3.1.2 Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện các tháng trong năm

Qua quá trình nghiên cứu, theo dõi các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, trao đổi với bác sỹ điều trị, chúng tôi nhận thấy rằng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhập viện các tháng trong năm là tương đối đồng đều Kết quả đánh giá được thể hiện ở bảng 4

Bảng 4: Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân nhập viện các tháng trong năm.

Tỷ lệ (%) 9.9 3.9 5,9 5,9 7,9 6,9 5,9 4,9 8.9 7,9 6,9 11,9 12,9

Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân rải đều các tháng trong năm.Tuy nhiên, tỷ lệ này cao

hơn vào các tháng chuyển từ mùa xuân sang hè, có lẽ là do thời tiết lúc này nóng ẩm

là điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển

3.1.3 Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh nặng với các triệu trứng lâm sàng đa dạng, phong phú Trong quá trình khảo sát chúng tôi nhận thấy có một số biểu hiện chính sau đây (Bảng 5 trang 17)

Nhận xét: Các triệu chứng lâm sàng điển hình của NKH đều được gặp trong

mẫu nghiên cứu trong đó một số biểu hiện phổ biến gặp với tỉ lệ tương đối cao là:

- Sốt: 100% bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết đều có sốt và thường là sốt cao trên 38°c Tuy nhiên cũng gặp 11,9% bệnh nhân chỉ có sốt nhẹ

dưới 3S^C.

Tính phổ biến đi kèm sốt là rét run chiếm 87,1% các trường hợp Qua nghiên cứu chúng tôi thấy rằng các bệnh nhân có sốt đi kèm rét run ngày một đến vài cơn, cùng với một tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng là dấu hiệu nghĩ tới nhiễm khuẩn huyết

- Các biểu hiện trên tim mạch: Bắt gặp 20,8% bệnh nhân có biểu hiện huyết

áp tụt kẹt

- Các biểu hiện da, niêm mạc: Có 51,5% bệnh nhân có da và niêm mạc xanh nhợt, 21,7% có biểu hiện vàng da