Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình

Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị viêm xoang tại khoa tai mũi họng bệnh viên đa khoa tỉnh thái bình

BỘ YTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

—oOo—

ầ

KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỂU TRỊ VIÊM XOANG TẠI KHOA TAI MỦI HỌNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA

j£ ở í eảm ưn.

Tôi xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo trường Đại học Dược Hà Nội, Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành bản luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

-PGS.TS 'Xoànạ Q hỊ3U tn Ttmụễn Trưởng bộ môn Dược lâm sàng trường

Đại học Dược Hà Nội

-Th.s <Vũ (Jrunq JCiin Phó trưởng bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học

Y khoa Thái Bình.

Những ngưòi thầy đã trực tiếp, tận tình giúp đỡ tôi tùng bước và chỉ bảo cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong suốt quá trình làm luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn các giảng viên và nhân viên:

- Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình.

- Bộ môn Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà Nội

- Khoa Dược Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình

- Cùng toàn thể các bạn đồng nghiệp đang nghiên cứu và học tập tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện đề t à i

Xin chân thành cảm ơn những tình cảm quý báu và tất cả những sự giúp đỡ tận tình của người thân, gia đình

Hà Nội ngày 19 tháng 5 năm 2007

TỐNG THỊ QUỲNH GIAO

MỤC LỤC

Trang

Đặt vấn đ ề 1

Phần 1: Tổng quan 2 1.1 Giải phẫu, sinh lý, bệnh học của bệnh v x 2

1.1.1 Giải phẫu 2

1.1.2 Sinh lý 2

1.1.3 Bệnh học xoang 3

1.2 Điều trị viêm xoang 5

1.2.1 Nguyên tắc điều trị v x 5

1.2.2Các nhóm thuốc chủ yếu trong điều trị vx 5

1.3 Sử dụng KS trong điều trị viêm xoang 13

1.3.1 Tinh hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp trong điều trị vx 13

1.3.2 Các phác đổ điều trị viêm xoang 14

Phần 2: Đôi tượng và phương pháp nghiên cứu 16 2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.2 Phương pháp nghiên cứu 16

2.3 Xử lý kết quả nghiên cứu 18

Phần 3: Kết quả nghiên cứu và bàn luận 19 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 19

3.1.1 Tuổi và giới 19

3.1.2 Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử v x tái phát theo mùa 20

3.1.3 Tỷ lệ bệnh nhân đã dùng thuốc trước khi nhập viện 21

3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị vx 22

3.2.1 Các nhóm thuốc đã sử dụng điều trị v x trong mẫu nghiên cứu 22

3.2.2 Khảo sát sử dụng corticoid trong điều trị v x 23

3.2.3 Khảo sát sử dụng kháng histamin H 1 trong điều trị v x 27

3.2.4 Khảo sát sử dụng KS trong điều trị v x 29

3.3 Đánh giá hiệu quả điều t r ị 35

3.3.1 Tỷ lệ khỏi bệnh sau điều trị 35

3.3.2 Độ dài thời gian điều trị 36

Phần 4: Kết luận và để xuất 38 4.1 kết luận 38

4.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 38

4.1.2 Sử dụng thuốc điều trị vx trong mẫu nghiên cứu 38

4.1.3 Hiệu quả điều t r ị 39

4.2 Đề xuất 39 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

ĐẶT VẤN ĐỂ

Viêm xoang là một bệnh rất phổ biến ở Việt Nam, tỷ lệ người bị viêm

xoang chiếm 2-5% dân số Ớ Hoa kỳ tỷ lệ người bị viêm xoang chiếm 14%

dân số (30 triệu người, với chi phí ước tính khoảng 2,4 tỷ đô la mỗi năm) [10] Bệnh v x không chỉ gặp ở người lớn mà còn gặp ở trẻ em với nhiều thể lâm sàng rất khác nhau

Viêm xoang được điều trị bằng phương pháp nội khoa hoặc và phương pháp phẫu thuật đã đạt đựơc thành công trong điều trị ở phần lớn bệnh nhân Phẫu thuật chi dùng cho những bệnh nhân viêm mũi xoang mạn hay cấp tái phát không đáp ứng với điều trị nội khoa, hoặc không đáp ứng hiệu quả với điều trị nội khoa đơn thuần

Bệnh v x nếu được chuẩn đoán và điều trị sớm thì hiệu quả điều trị sẽ cao và phần lớn các trường hợp có thể điều trị khỏi Tuy nhiên bệnh v x có tỷ

lệ tái phát cao, dễ chuyển từ v x cấp tính sang mạn tính nếu không được điều trị đúng mức ngay từ đầu hoặc đế bệnh tiến triển qua nhiều năm Đặc biệt trong tình trạng hiện nay, việc sử dụng kháng sinh tràn lan, phổ biến đã làm tăng tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn làm cho việc điều trị kém hiệu quả ,

dễ gây ra biến chứng, do đó ảnh hưởng đến sức khoẻ, học tập, công tác và sản xuất, gây tốn kém tiền bạc và thời gian của người bệnh

Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả trong điều trị bệnh v x là vấn đề cấp bách trong chăm sóc sức khoẻ cho bệnh nhân của cán bộ y tế Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị bệnh v x tại khoa TMH bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình nhằm mục tiêu:

- Tìm hiểu các nhóm thuốc sử dụng trong điều trị viêm xoang

- Đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm xoang do nhiễm khuẩn

Từ đó mong muốn đóng góp được những đề xuất về sử dụng thuốc trongđiều trị viêm xoang, góp phần nâng cao chất lượng điều trị, đảm bảo an toàn, hợp lý, hiệu quả và kinh tế trong sử dụng thuốc ở nhóm bệnh này

Đáy xoang hàm liên quan đến các răng từ số 5- 7 hàm trên Xoang hàm được lót lớp niêm mạc với các tế bào trụ có lông chuyên nhưng mỏng và ít tuyến hơn ở mũi.

- Xoang sàng trước: Có sớm nhất gồm nhiều hốc nhỏ phân cách bởi các vách xương mỏng gọi là các tế bào sàng Xoang sàng trước nằm giữa xoang hàm ở dưới và xoang trán ở trên, phía ngoài ngăn cách với hốc mắt bởi xương giấy, phía trên ngăn cách với đại não bởi mảnh ngang hay mảnh thủng xương sàng Xoang có lỗ dẫn lưu ra mũi ở khe giữa

- Xoang trán: Là một tế bào sàng phát triển trong xương trán, là xoang phát triển chậm nhất, thường có sau 10 tuổi Xoang trán có thành dưới ngăn cách với hố mắt, thành trong ngăn cách với thuỳ trán đại não Xoang trán thông với mũi bởi một ống hẹp đổ vào khe giữa

* Nhóm xoang sau: Gồm xoang sàng sau và xoang bướm.

- Xoang sàng sau: Cũng gồm các tế bào sàng đi ngang dưới nền sọ tới xoang bướm ở phía sau Xoang sàng sau liên quan với hốc mắt và dây thần kinh hậu nhãn cầu, có lỗ dẫn lưu ở khe trên, gần cửa lỗ mũi sau

- Xoang bướm: Là hốc nằm trong xương bướm, trên nóc vòm mũi họng, liên quan phía trên với tuyến yên và xoang tĩnh mạch hang [12]

1.1.2 Sinh lý.

Các xoang mặt không chỉ là các hốc thông với mũi mà niêm mạc của các xoang cũng là niêm mạc đường hô hấp trên, có cùng cấu trúc như niêm mạc mũi

Do đó về mặt sinh lý mũi cùng với các xoang mặt tạo thành tiền đồn của đường hô hấp.

Với các tế bào lông chuyển và tế bào tiết, các xoang mặt cũng tạo thành hệ thống lông nhày đê phối hợp và hỗ trợ cho hoạt động này của mũi Sự chuyển động trên mặt các tế bào lông chuyến trong các xoang theo hướng đồng tâm mà tâm điểm

là lỗ thông mũi - xoang, qua đó các “vật lạ ” kháng nguyên theo dịch nhầy đi tới mũi

để đưa ra phía sau của mũi xuống họng

Sự phù nề, bít tấc lỗ thông mũi xoang làm cản trở sự thông khí và dẫn lưu của xoang, thay đổi áp lực không khí trong xoang làm rối loạn hoạt động sinh lý của niêm mạc xoang Từ đó đưa đến các quá trình bệnh lý tổn thương niêm mạc xoang gây viêm các xoang mặt

Về chức năng ngửi và phát âm chưa được xác định rõ Người ta cũng thấy các xoang đặc biệt là các tế bào sàng sau có vai trò chức năng ngửi, do đó viêm xoang sàng sau cũng có thể đưa đến giảm hoặc mất ngửi Là các hốc rỗng trong khối xương mặt ở quanh hốc mũi, các xoang làm cho phát âm được vang to hơn đặc biệt với xoang trán và xoang hàm [3],[12]

1.1.3 Bệnh học xoang

1.1.3.1, Khái niệm

Viêm xoang là tình trạng viêm nhiễm của niêm mạc phú trong các hốc xoang mặt Quá trình viêm nhiễm cấp tính không được điều trị đúng mức tái diễn nhiều lần hoặc diễn biến kéo dài trở thành viêm xoang mạn tính

- Lỗ thông của xoang hàm không phải ở chỗ thấp nhất của xoang nên các chất tiết trong xoang khó ra ngoài, xoang hàm nằm gần hốc mũi nên vi khuẩn từ hốc mũi

dễ xâm nhập vào xoang Hơn nữa ngoài các nguyên nhân chung gây v x xoang hàm còn có thể bị viêm do nguyên nhân từ các răng hàm trên Nên xoang hàm dễ bị viêm hơn các xoang khác

- Các xoang sau gồm nhiều hốc nhỏ, có vách ngăn cách nên sự dẫn lưu kém hơn

1.1.3.2 Phân loại:

Theo diễn biến bệnh có thể chia thành các thể viêm xoang cấp tính, viêm xoang mạn tính

- Dựa vào thời gian bị bệnh:

+ Viêm xoang cấp tính: Kéo dài dưới 3 tuần

+ Viêm xoang mạn tính: Kéo dài trên 3 tuần và thỉnh thoảng có những đợt hồi viêm, những đợt viêm cấp

- Dựa vào vị trí viêm: Viêm xoang trước, viêm xoang sau, viêm đa xoang

* Viêm xoang cấp tính: [7], [12]

- Nguyên nhân:

+ Nhiễm khuẩn: Có thể do vi khuẩn hoặc virus gây nên Thường gặp nhất là do viêm mũi, cảm lạnh, viêm đường hô hấp trên kéo dài quá 10 ngày, viêm xoang do răng Có tới 65% các trường hợp viêm xoang là do virus gây nên

+ Dị ứng: Nguyên nhân này ngày càng gặp nhiều do sự ô nhiễm của môi trường Từ nguyên nhân này nếu không điều tiị có thê nhiễm khuẩn gâv viêm xoang nhiễm khuẩn.+ Các kích thích lý, hoá: Các hơi khí hoá chất độc độ ẩm cao cũng là nguyên nhân gây viêm xoang cấp

+ Chấn thương : Cơ học hay áp lực gây xung huyết, phù nề, tổn thương

niêm mạc và thành xoang Hay gặp ở thợ lặn, người đi máy bay Iên núi cao, hoặc chấn thương xoang do tai nạn

+ Các yếu tố tại chỗ như: Dị hình vách ngân hay đặt mè che vào mũi quá thời gian qui định (mũi trước quá 48 h; mũi sau quá 24 h) làm ứ tắc xuất tiết trong xoang+ Các yếu tố toàn thân: Như suy nhược, đái tháo đường

- Chẩn đoán: Các triệu chúng xuất hiện và tiến triển rầm rộ trong vòng 4 tuần lièn tiếp sau một đợt viêm đường hô hấp trên cấp tính kéo dài ( viêm mũi họng cám lạnh )thường bị ở nhiều xoang, đặc biệt là các xoang trước (xoang trán, xoang hàm ) Ớ trẻ

em thường gặp viêm xoang sàng cấp xuất ngoại (hiện nay ít gặp)

* Viêm xoang mạn tính (thường can thiệp ngoại khoa) [7],[10] ,[12].

- Nguyên nhân: Do viêm xoang cấp tính kéo dài quá 3 tháng, không được điều trị hoặc điều trị nửa vời, quá trình viêm sẽ không thể tự phục hồi, do đó điều trị nội khoa thường kém hiệu quả

+ Các viêm mũi mạn quá phát, các u ở mũi, dị hình vách ngăn gây cản trở dẫn luu xoang

+ Các bệnh tích do răng thường chiếm tỷ lệ đáng kể.

+ Dị ứng mũi xoang là cơ địa dễ đưa tói viêm xoang mạn

+ Các yếu tố nghề nghiệp như tiếp xúc thường xuyên với hoá chất, với môi trường lạnh, ẩm kéo dài hay thay đổi không k h í

+ Vi khuẩn trong viêm xoang mạn tính mủ khác quá nhiều so với viêm xoang

cấp tính, thường gặp nhất là bacteroides, Veilloneỉla, Rhinibacterium, H.influenzae, S.viridans, vài loại Streptococci và một số vi khuẩn kỵ khí.

1.2 Điều trị viêm xoang

+ Kết hợp thuốc và các phương pháp điều trị trong viêm xoang cấp là vô cùng quan trọng

Sử dụng trong điều tiị v x nhằm giảm vi trùng tích tụ trong xoang Khi sự hoạt động của

hệ thống dịch nhầy, lông chuyển trô lại chức năng bình thường thì có thê ngùng KS [10]

* Tiêu chuẩn lựa chọn KS theo kinh nghiệm điều trị nhiễm trùng TMH và vỉém xoang gốm:

- Có hiệu lực cao đối với phế cầu (Piìeumococcus).

- Hiệu quả tốt đối với vi trùng gram âm (H.infenzae,M■catarrhaìis).

- Phổ kháng khuẩn bao trùm toàn bộ tụ cầu (Staphylococcus)

- Phổ kháng khuẩn bao trùm vi khuẩn kỵ khí

- Các penicillin có khả năng acyl hoá D-alanin transpepúđase, làm cho quá trình

tổng hợp peptidoglycal không thực hiện được Sinh tổng hợp vách tế bào bị ngừng lại

- Các penicillin hoạt hoá enzym tự phân giải murein hydrolase làm tăng phân huỷ vách tế bào vi khuẩn

- Vi khuẩn gram âm vách tế bào ít peptidoglycal nên ít nhạy cảm với penicillin,

vi khuẩn gram âm có lớp vỏ phospholipid bao phủ bên ngoài làm các penicillin khó thấm qua, nên nói chung penicillin ít tác dụng trên vi khuẩn gram âm (trừ penicillin phổ rộng, ưa nước có thê đi qua các kênh porin trên màng tế bào vi khuẩn gram âm )

A Đặc điểm dược dộng học

- Dạng tiêm bắp hấp thu tốt đạt nồng độ tối đa trong máu sau 15-30 phút, tiêm

tĩnh mạch hấp thu ngay dễ dàng

- Dạng uống đạt nồng độ tối đa trong máu cao 45-60 phút

- Phân phối vào tất cả các mô, qua được rau thai, qua sữa nhưng ít vào dịch não tuỷ và thần kinh trung ương [4],[ 15]

A Các đại diện

- Belzylpenicillin (penicillin G): Là kháng sinh phổ hẹp có tác dụng chủ yếu trên

vi khuẩn gram dương, như phế cầu (Pneumococcus) tụ cầu (Staphylococcus), liên cầu (Streptococus) trực khuẩn uốn ván, than, hoại thư sinh hơi, bạch hầu, xoắn khuẩn giang mai Có tác dụng trên một số vi khuẩn gram âm như lậu cầu (Neisseria ạonorrhoeae), màng não cầu (Neisseria meningitidis).

Trước đây penicillin được chỉ định cho các nhiễm khuẩn đường hô hấp, TMH Nhưng nay ít được sử dụng do gây nhiều dị ứng và nhiều chủng đã kháng thuốc.

- Penicillin phổ rộng gồm: ampicillin và amoxill có phổ kháng khuẩn tương tự nhau và đều là các KS có phổ rộng hơn các penicillin khác

Các aminopenicillin có tác dụng với cá vi khuẩn gram dương và âm Amoxillin hấp thụ qua đường tiêu hoá tốt hơn ampicillin

# Các cephalosporin: Gồm 4 thế hệ, các cephalosporin thế hệ trước tác dụng

trên vi khuẩn gram dương mạnh nhưng trên gram âm yếu hơn thế hệ sau và ngược lại

- Cephalosporin thế hệ ỉ gồm : Cephalexin, cefazolin, cephalothin, cephapirin,

cefadrox Tác dụng trên các vi khuẩn gram (+) như tụ cầu, liên cầu, phế cầu ( trừ

liên cầu kháng methicillin) Có tác dụng trên một số vi khuẩn gram âm như : E coìi, Klebsiella pneumonia, Proteus mirabiìis và Sììiíịclla.

- Các cephalosporin thể lìệ 2 gồm: cefaclor, cefuroxim, cefatetan, cefmetazol,

cefonicid, ceforanid, cefamandon, cefprozil có phổ tác dụng tương tự cephalosporin thế hệ 1 Tuy nhiên tác dụng trên vi khuẩn gram (+) yếu hon còn trên các vi khuẩn

gram âm mạnh hơn thế hệ 1, không tác dụng với Pseudomonas và enterococcus.

- Cephalosporin thê hệ 3 gồm : Cefotaxim cefixim cefoperazon ceftazidim

ceftizoxim, ceftriazon tác dụng tốt trên vi khuẩn gram âm, bền vũng với beta lactamase và đạt được nồng độ trong dịch não tuỷ Với vi khuẩn gram dương tác dụng

kém penicillin và cephalosporin thế hệ 1 thuốc có tác dụng cả với p.aeruginosa và tốt

nhất là ceftazidim và cefoperazon

- Cephalosporin thế hệ 4 gồm: cefepim, cefpirom có phổ tác dụng mạnh hơn cepalosporin thê hệ 3 có tác dụng tốt với các vi khuẩn: Enterobacterìaceae, Haemophilus pseudomonas, Streptococcus, lậu cầu, não mô cầu Thuốc bền vững hơn

với beta lactamase do vi khuẩn gram âm tiết ra, vì vậy có tác dụng trên cả một số vi khuẩn đã kháng cephalosporin thế hệ 3

# Các KS beta lactam khác gồm: Carbapenem, monobactam, các chất ức chế

beta lactamase (Acid clavulanic, sulbactam và tarobactam)

- Carbapenem

+ Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn

+ Phổ tác dụng rộng nhất hiện nay, có tác dụng trên nhiều loại vi khuẩn gram

âm và gram dương, vi khuẩn ưa khí và kỵ khí các vi khuẩn tiết ra beta lactamase kê

Ampicillin + Natri sulbactam tỷ lệ 2:1 ( biệt dược unasyn) phổ tác dụng trên

cầu khuẩn gram dương như Staphylococcus aureus sinh ra beta lactamase, vi khuẩn

ưa khí và kỵ khí gram âm (trừ Pseudomonas)

Amoxicillin + kali clavulanat theo tỷ lệ 1:4 ( biệt dược augmentin) Phổ tác dụng trên Staphyỉoccoci, H.influenzae và E Ctìli tiết ra beta lactamase.

Nhóm macrolid [4] Các macrolid đều có vòng macrocyclolacton, nhưng khác

nhau ở nhóm chức và số lượng nguyên tử cacbon ở vòng lacton

- Vòng lacton có 14 C: Erythromycin, claritromycin, roxitromycin và dirithromyđn

- Vòng lacton có 15 C: Azithromycin

- Vòng lacton có 16 C: Josamycin và spiramycin

* Đặc điểm dược động học:

- Các macrolid có khả năng xâm nhập vào tổ chức mô như lách, tuyến tiền liệt,

VA, đặc biệt ở phổi Các macrolid đến được các ổ mủ rất nhanh, khuếch tán tốt trong dịch màng phổi, dịch cổ trứơng

- Hấp thu tốt qua đường uống và ít tác dụng phụ [4], [15]

* Macrolid Ì4 c

- Tác dụng: Kìm khuẩn

- Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn

- Phổ tác dụng trung bình, chủ yếu tác dụng lên vi khuẩn gram dương, chỉ

có tác dụng lên một số ít vi khuẩn gram âm tương tự như penicillin So với các

KS khác là có tác dụng với các vi khuẩn nội bào Mycoplasma Clamycliơ,

Brucella, Legionella, các xoắn khuẩn Treponema, Borreìia burgdorferi, pallidum,vì khuẩn cơ hội Mycobacterium kansasii.

* Macrolid 15 C: Phổ tác dụng tương tự erythromycin nhưng rộng hơn và hiệu ỉực cũng mạnh hơn Có tác dụng cá với Toxoplasma gondii, Branhưmelía catarhalis

vù Streptococcus nhạy cảm với methicillin.

* Macrolid 16 C: Thuốc có tác dụng trên H.influenzae, M.catarhaỉis, Neisseria,

vi khuẩn nội bào, vi khuẩn cơ hội ở bệnh nhân nhiễm I IIV/AIDS

Nhóm lincosamid Gồm: Clindamycin và lincomycin có cấu trúc hoá học khác

với các macrolid nhưng có phổ tác dụng và cơ chế tác dụng tương tự các KS macrolid

* Đặc điếm dược động hục:

- Lincomycin hấp thu 20-35% qua ống tiêu hoá, không uống trong bữa ăn, vì

làm giảm nồng độ trong huyết tương, tiêm bắp hấp thu hoàn toàn Còn clindamycin không bị ảnh hưởng bởi thức ăn

- Cả hai đại diện này đều phân phối mạnh vào các mô vào dịch sinh học như dịch nhầy niêm mạc xoang, thấm kém vào dịch não tuỷ khuếch tán tốt vào xương, vào được tuần hoàn thai, qua được sữa mẹ [4], [15]

Nhóm aminoglycosid: [4] Gồm streptomycin, gentamycin, tobramycin,

amikacin, kanamycin và neomycin

Mức độ độc sẽ không như nhau vói các aminoglycosid: Loại aminoglycosid dẫn chất thế 4, 5 deoxy-2 streptamin có độc tính cao nhất

* Cơ chế tác dụng: Tạo ra các protein của tế bào vi khuẩn không có hoạt tính

làm vi khuẩn bị tiêu diệt

* Phổ túc dụng: Các aminoglycosid có hoạt phổ rộng, có tác dụng trên vi khuẩn

gram âm, trên vi khuẩn gram dương kém penicillin

* Độc tính: (khi sử dụng liều cao và thời gian kéo dài.)

- Gây hoại tử tổ chức dây thần kinh thính giác (ù tai, khó nghe, điếc khó phục hổi)

- Kích ứng cầu thận và ống thận, nặng, gây hoại tử cấp ống thận (Aminosid được bài xuất chủ yếu qua đường thận, nước tiểu)

- Mẫn cảm với thuốc hay xảy ra: đau đầu sai lệch công thức máu

Nhóm phenicol [4] Gồm cloramphenicol và thiamphenicol

* Cơ chế tác dụng: Là KS kìm khuẩn, ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn

* Phổ tác dụng: Có phổ rộng, tác dụng lên nhiều vi khuẩn gram(-) và (+),tác

dụng tốt với Salmonella lyphv, Shigella, Vibriocholera và các vi khuẩn kị khí gram

âm như Bacteroides fragilis, nhưng không tác dụng trên p.aeruginosa Thuốc cũng tác dụng vói Rickettsia, Brucella, Klebsiella, các xoắn khuẩn và virus lớn.

Nhóm quinolon [4],[15]

*Đặc điếm dược dộng học.

- Hấp thu gần hoàn toàn qua ống tiêu hoá, tiêm tĩnh mạch thời gian bán thải thay

đổi nhiều theo cá thể, vì chuyển hoá mạnh ở gan

- Các quinolon kinh điển khuếch tán kém trừ nhu mô thận Các quinolon mới khuếch tán tốt vào các mô và giữ nồng độ hữu hiệu trong dịch thể

- Có nhiều tác dụng phụ nên chống chỉ định cho phụ nữ có thai, trẻ em dưới 16 tuổi, người suy gan hoặc thận

# Quinolon thế hệ 1: Gồm acid nalidixic, cinoxacin, oxolinic, pipemidic,

piromidic, flumequin

- Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp AND do ức chế AND-gyrase

- Tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn ưa khí gram âm như E.coli, Proteus, Klepsiello, enterobơcter, trừ Pseudomonas aeruginosa Khổng có tác dụng trên vi

khuẩn gram dương và vi khuẩn kị khí

# Quinoìon thế hệ 2: Gồm Ciprofloxacin, enoxacin, levofloxacin, lomefloxacin,

norfloxacin, ofloxacin, sparfloxacin, pefloxacin

- Cơ chế tác dụng: Thuốc sẽ gắn với AND-gyrase làm mất hoạt tính enzym, làm

vi khuẩn không có khả năng mở vòng xoắn để thực hiện việc sao chép mã di truyền được, vi khuẩn bị tiêu diệt

- Phổ tác dụng: Các Fluoroquinolon có tác dụng mạnh trên vi khuẩn ưa khí gram

âm như: Enterobacter, E.coli, Shigella, Salmonella Tác dụng trên một sô cầu khuẩn gram đương (Staphylococcus, Streptococcus) và vi khuẩn nội bào, thuốc ít tác dụng

trên vi khuẩn kị khí

Nhóm nitro imdazol: Gồm metronidazol, tinidazol, secnidazol, omidazol.

- Metwnidazoi: Có tác dụng diệt khuẩn, điều trị vi khuẩn kị khí, thuốc

được hấp thu tốt khi uống, phân bố rộng khắp trong các dịch cơ thể và đi vào tận dịch não tuỷ khi dùng với nồmg độ cao Metronidazol chuyển hoá ở gan và thải trừ qua nước tiểu

- Rodogyỉ: Là chế phẩm phối hợp giữa metronidazol: 125 mg và

Spiramycin:750000 UI Đây là KS hay được dùng điều trị vx để nới rộng phổ kháng khuẩn trên vi khuẩn kị khí

Bảng 1.1 Mỏi liên quan giữa vi khuẩn gây bệnh vx và KS điều trị [4]

Vi khuẩn Chủng gram Kháng sinh lựa chọn

Cephalosporin I Erythromycin Clindamycin Vancomycin

Streptococcus

pneumoniae

+

Nhạy cảm với penicillin Penicillin, Amoxicillin Kháng penicillin Ceftriaxon cefotaxim

Vancomycin

Cephalosporin I Co-trimoxazol

Clindamycin Cefotaxim ceftriaxon

Moraxella

catarrhalis

-Amoxicillin+acidclavulanicAmpicillin+sulbactam,Co-trimoxazol

Cephalosporin r u n Ciprofloxacin Erythromycin TetracyclinHaemophilus

Influenzae

-Co-trimoxazolAmoxicillin+acidclavulanic

Cefuroxim,ampicillin,Amoxycillin,CiprofloxacinAzithromycin

1.2.2.2 Thuốc Glucocorticoid: [4]

* Cơ chế chống viêm:

- Glucocorticoid ức chế phospholipase A2 thông qua kích thích tổng hợp

lipocortin, làm giảm tổng hợp cả leucotrien và prostaglandin

- ức chế tác dụng dòng bạch cầu đơn nhân, đa nhân, limpho bào đi vào mô

để gây khởi phát phản ứng viêm

Vì vậy thuốc có tác dụng chống viêm do mọi nguyên nhân (cơ học, hoá học )

* Phân loại: Dựa vào thời gian tác dụng chia 3 nhóm

10 0

250

20

u, T, TC

ư, T

Ghi chú: - Các tác dụng được so sánh với tác dụng tương úng của hydrocoitison.

- U: uống, T: tiêm, TC: dùng tại chỗ

I.2.2.3 Thuốc kháng hỉstamin Hj [7]

- Tác dụng: Kháng histamin H,

- Cơ chế: Đối kháng cạnh tranh với histamin tại receptor H| của tế bào đích

- Trong điều trị vx chủ yếu là chữa dị ứng ở đường hô hấp trên

- Tác dụng không mong muốn của thuốc kháng histamin H ị:

+ An thần, gây ngủ không sử dụng cho người làm công việc cần sự tỉnh táo + Làm tăng tác dụng của rượu và các thuốc ức chê thần kinh trung ương, gây chóng mặt mệt m ỏi

+ Ăn không ngon, nôn, buồn nôn

+ Kháng cholinergic gây khô miệng, mũi, họng

+ Gây hiện tượng xoắn đỉnh, nhất là bệnh nhân điều trị KS là nhóm macrolid, nhóm chống nấm như ketoconazol có thể gây loạn nhịp tâm thất

Ngoài ra còn có các nhóm thuốc khác làm giảm triệu chứng của bệnh như: Thuốc long đờm, thuốc chông phù nề tiêu viêm (alpha chymotrypsin, serratiopeptidase) thuốc hạ sốt giảm đau (paracetamol), thuốc co mạch (Naphazolin), thuốc giảm triệu chứng đau đầu (piracetam, cinnazizin)

- Sinh ra các enzym như các betalactamase làm mất tác dụng của thuốc

- Thay đổi đích tác dụng làm cho KS không có điểm đến để phát huy tác dụng

- Thay đổi tính thấm của thành tế bào VK làm cho nồng độ KS xâm nhập vào VK không đủ đê tiêu diệt VK

Tụ cầu vàng là một tác nhân rất hay gặp trong nhiễm khuẩn đường hô hấp với độc tô cao đã kháng nhiều KS Các KS dùng phổ biến trong điều trị nhiễm khuẩn TMH đã bị kháng với tỷ lệ cao Theo [9] cloramphenicol là KS trước kia

có tác dụng tốt với tụ cầu vàng nay bị kháng 100%, erythromycin là 94,12% spiramycin 76,47% Tụ cầu vàng còn nhạy cảm khi phối hợp một KS nhóm betalactamase với chất ức chế men betalactamase Đặc biệt còn nhạy cảm với KS nhóm amynoglycosid như gentamycin, amykacin, với tỷ lệ từ 64%-77% Theo [14] tụ cầu vàng đề kháng đa KS cao tính chung cả nước (2004) 38,1%, (2005) 43,7%, Phế cầu cũng là một VK gây bệnh đường hô hấp chiếm 14,3%

Trước đây, s.pneumoniae rất nhạy cảm với penicillin nên hầu như không ở

đâu làm test đánh giá độ nhạy cảm của phế cầu đối với thuốc, từ cuối thế kỷ 60

sau khi phát hiện ra chủng s.pneumoniae kháng thuốc đầu tiên, sự kháng thuốc của vi khuẩn này càng gia tăng ở khắp thế giới Các chủng s.Pneumoniae đề

kháng cao với các KS thường dùng KS điêu trị nhiễm khuẩn đường hô hấp bị đề

kháng cao nhất là erythromycin, co-trimoxazol Theo [13] khi nghiên cứu 93

chủng S.pneumoniae có đường kính vùng ức chế với oxa < 19mm có 52,7% số

chủng có MIC < 1,0 |ig/ml điều trị bans penicillin được, 47.3% có MIC > 1.5

|ig/ml không điều trị bằng penicillin Hiện nay nhiều chủng đã kháng penicillin với nồng độ ức chế tối thiểu MIC > 4,0 |ig/ml

hợp gặp ở người lớn

- Điều trị vx cấp

+ Điều trị theo kinh nghiệm phải hướng tới các vi khuẩn gây bệnh có thê gặp Cấy vi khuẩn từ dịch dẫn lưu rất ít có giá trị mà phải từ dịch chọc rửa xoang hàm mới có giá trị

* Viêm xoang mạn

- Tác nhân gây bệnh khó xác định, hầu hết những bệnh nhân v x mạn có tiền sử phẫu thuật xoang đều có vi khuẩn khi cấy Vi khuẩn thường gặp là S.aureus, Pseudomonas và các vi khuẩn gram âm khác Các trường hợp này đều có thể nhiễm vi khuẩn kỵ khí Lựa chọn KS cho v x mạn nên theo kết quả nuôi cấy vi khuẩn từ bệnh phẩm

* Các phác đồ điều trị v x

+ Amoxicillin 500mg X 31ần/ ngày trong 10-14 ngày nếu v x gặp lần đầu+ Am oxicillin/Clavulanate hoặc cefuroxim acetil hoặc clarithromycin

có tác dụng tốt nhưng đắt hơn Điều trị kéo dài 1-2 tuần

+ Các KS tiêm tĩnh mạch có thể cần nếu bệnh rất nặng và có dấu hiệu nhiễm độc.+ Viêm xoang bội nhiễm do s aureus và vi khuấn gram (-) gặp phổ biến, những trường hợp này nên xét nghiệm tìm vi khuẩn để chọn KS hợp

lý Sử dụng KS phổ rộng như ceftriaxone hoặc KS diệt tụ cầu như nafcilin đường tĩnh mạch có thê cần thiết và nên căn cứ kết quả nuôi cấy vi khuẩn.+ Phẫu thuật chỉ được chỉ định khi điều trị KS tĩnh mạch thất bại.[3]

- Theo [7] Hướng dẫn điều trị tập 2 trang 77-83 Phác đổ điều trị v x như sau:+ Kháng sinh:

Amocillin Người lớn 250mg-500mg/lần X 3 lần/ ngày.trẻ em < 10 tuổi 125-250mg/ lần X 3Iần/ ngày (với bệnh nhân nhiễm khuẩn đường hô hấp nặng hoặc tái phát lg/lần x3 lần/ngày, hoặc penicillin V : người lớn 1-2 g/ngày uống chia 3-4 lần, trẻ em 25-50 mg/ kg/ngày uống chia 3-4 lần

Nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin, sử dụng Cefuroxim: người lớn Ig/ngày uống chia 2 lần, trẻ em lOmg/ngày uống chia 2 lần hoặc cefaclor: người lớn 250mg/lần X 3 lần/ngày, trẻ em 20-40mg/kg/24 giờ chia 2-3 lần uống hoặc doxycyclin: người lớn 200mg/ngày chia 2 lần trong ngày đầu tiên, sau đó dùng lOOmg/ngày, dùng từ 5-7 ngày, trẻ em > 8 tuối 4-5mg/kg/ ngày chia 2 lần, sau đó giảm liều 2mg/kg/ngày, uống 1 lần

Nếu gặp vi khuẩn kháng thuốc do sinh beta lactam ase thì dùng

Am oxycillin + acid clavulanic(biệt dược augm entin, am oclavunic ): Người lớn 1 viên/ lần x3 lần/ ngày (500mg Amoxycillin +125mg acid clavulanic), trẻ em > 40kg uống theo người lớn, trẻ em < 40 kg 40m g/ kg/ ngày chia 3 lần trong ngày Thời gian dùng thuốc tối thiểu 7 ngày

+ Thuốc loãng nhày acetylcystein (biệt dược mucomyst, mucolator, exomuc, muxystine ) gói 200mg, uống 1 gói/ lần x3 lần/ ngày, dùng 7-10 ngày

+ Thuốc kháng histamin (dùng cho người lớn và trẻ em > 1 2 tuổi): Ctirizin lOmg/viên, uống 1 viên/ ngày, dùng trong 5-10 ngày

+ Thuốc co mạch: Naphazolin 0,1% oxymethazolin 0,05% xịt mũi ngày 2-3 lần, dùng trong 5-7 ngày

+ Khí dung mũi:

Cloramphenicol 0,4% hoặc gentamycin 40mg: lml

Hydrocortison: lml ; Naphazolin: lm l

Trộn lẫn, khí dung mũi ngày 1-2 lần, trong 5-7 ngày

+ Rửa mũi hàng ngày bằng dung dịch natri clorid 0,9 %

PHẦN 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là bệnh án lưu tại phòng kế hoạch tống hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình

2.1.1 T iêu c h u ẩ n lựa chọn

- Bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán là vx điều trị nội trú tại khoa TMH bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình Từ tháng 1/2006-12/ 2006

- Bệnh nhân có thời gian điều trị > 5 ngày

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Bệnh nhân có thời gian điều trị <5 ngày

- Bệnh nhân phải phẫu thụât

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu hổi cứu trên bệnh án v x điều trị nội trú tại khoa tai mũi họng lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình

2.2.1 Phương pháp chọn mảu.

Tất cả các bệnh án của bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

ở trên được lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tính Thái Bình Tổng sô chọn được 95 bệnh án Với mỗi bệnh án chúng tôi đều lập phiếu ghi chép thông tin theo mẫu thống nhất được trình bày ở phần phụ lục

2.2.2 Nội dung khảo sát

2.2.2.1 Khảo sát các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ bệnh v x theo tuổi và giới

- Tý lệ bệnh nhân có tiền sử vx tái phát theo mùa

- Tỷ lệ bệnh nhân đã dùng thuốc trước khi nhập viện

2.2.2.2 Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị v x

- Các nhóm thuốc đã sử dụng trong mẫu nghiên cứu

- Sử dụng corticoid

+ Danh mục corticoid sử dụng điều trị v x trong mẫu nghiên cứu

+ Tỷ lệ đường dùng corticoid trongđiều trị v x

+ Tỷ lệ BN sử dụng corticoid trong điều trị v x

+ Tỷ lệ các corticoid sử dụng trong mẫu nghiên cứu

+ Các phác đổ sử dụng corticoid

- Sử dụng kháng Histamin H |trong điều trị vx

+ Danh mục các thuốc kháng Histamin H| điều trị v x trong mẫu nghiên cứu

+ Các phác đồ và tỷ lệ dùng thuốc kháng Histamin H| điều trị v x trong mẫu nghiên cứu

- Sử dụng kháng sinh

+ Tỷ lệ bệnh nhân làm KSĐ và điều trị theo KSĐ

+ Danh mục các KS sử dụng trong điều trị

+ Tỷ lệ các nhóm KS sử dụng theo đường dùng

+ Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng KS trong mẫu nghiên cứu

+ Các phác đồ KS sử dụng điều trị v x trong mẫu nghiên cứu

2.2.3 Đánh giá về hiệu quả điều trị

2.2 3 I Tỷ lệ kết quả điều trị

+ Khỏi: Hết mọi triệu chứng lâm sàng: Sốt, đau đầu, ngạt mũi, cháy nước m ũ i

+ Đỡ: Các triệu chứng lâm sàng giảm: đỡ đau đầu, đỡ ngạt mũi, đỡ chảy nước m ũ i

+ Không khỏi: Các triệu chứng lâm sàng không giảm, có khi còn tiến triển nặng lên: ngạt tắc mũi, đau nhức đầu, nhiều mũi m ủ

17

hi con tiẻn

ị o oỌ ' \

• ; ỉ ỉ í ỉ / ;V ; p ĩ , )

2.2.3.2.Độ dài thòi gian điều trị

2.3 Xử lý kết quả nghién cứu.

Kết quả nghiên cứu được sử lý bằng phần mền thống kê y học SPSS11.5 for W indow và Excel 2003 theo phương pháp thống kê thông thường

PHẦN 3:

KẾT QUẢ NGHIÊN cứu VÀ BÀN LUẬN

3.1 Đặc điểm mầu nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 95 bệnh án vx điều trị nội trú từ 1/2006-12/2006 được lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình đạt tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ ở trên thu được các kết quả như sau