Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí

Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí

BỌ YTE

NGUYỄN THỊ HẠNH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH s ử DỤNG KHÁNG

SINH TẠI KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG

BỆNH VIỆN VIỆT NAM THUỴ ĐlỂN UÔNG • • • • b í

(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩ VĂN BẰNG IIKHOÁ 2004 - 2007)

Người hướng dẫn: Ths Nguyễn Thị HiềnNoi thực hiện: Bệnh viện Việt Nam - Thuỵ Điển Uông bíThời gian thực hiện: 03/2007 - 05/2007

HÀ NÔI THÁNG 5- 2007

Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã động viên, giúp đỡ tôi hoàn thành khoá luận.

Sinh viên Nguyên Thị Hạnh

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

HSBA: hồ sơ bệnh án

KSDP: kháng sinh dự phòng

NKVM: nhiễm khuẩn vết mổ

ĐẶT VẤN ĐỂ

Nhiễm khuẩn vết mổ là trở ngại lớn trong phẫu thuật ngoại khoa nói chung và phẫu thuật chấn thương nói riêng Tại Mỹ, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 15- 18%, đứng hàng thứ 2 trong số các nhiễm khuẩn bệnh viện Từ năm 1986 đến

1999, hàng năm có 16.000 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ, khiến thòi gian nằm viện tăng thêm từ 7-10 ngày, chi phí thêm khoảng 3.OCX) USD cho mỗi trường hợp, tỷ lệ tử vong khoảng 1,9% [11] Tại Việt Nam, theo Nguyễn Mạnh Nhâm, tỷ

lệ nhiễm khuẩn vết mổ tại bệnh viện Việt Đức từ 01/06/1991 đến 31/07/1991 là 22,6%, trong đó mổ phiên là 19,5%, mổ cấp cứu là 22,7%[16]

Một trong những biện pháp nhằm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật ngoại khoa Song cũng còn nhiều vấn đề được đặt ra trong quá trình sử dụng kháng sinh như lạm dụng kháng sinh, dùng kháng sinh không đủ liều làm cho vi khuẩn kháng kháng sinh dẫn đến hiệu quả điều trị thấp.Khoa ngoại chấn thương bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Ưông bí - Quảng ninh là khoa có số bệnh nhân nhập viện tương đối đông (9,88% trong quý 1 năm 2007) và có tói 77,76% bệnh nhân PTCT Song tình hình sử dụng kháng sinh ở đây như thế nào vẫn chưa được nhiều tác giả quan tâm

Nhằm góp phần sử dụng kháng sinh hiệu quả, an toàn, hợp lý và kinh tế trong phẫu thuật ngoại khoa đặc biệt là trong PTCT, chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại Khoa ngoại chấn thương bệnh viện Việt Nam

- Thụy Điển Uông bí - Quảng ninh” với hai mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân Khoa ngoại chấn thương

2 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh tại Khoa ngoại chấn thương

Từ đó đề xuất các biện pháp nhằm nâng cao hiệu quả, an toàn, họp lý vàkinh tế trong việc sử dụng kháng sinh đối với bệnh nhân PTCT tại khoa

PHẦN I - TỔNG QUAN

1.1 NHIỄM KHUẨN VÀ s ử DỤNG KHÁNG SINH TRONG NGOẠI KHOA 1.1.1 Nhiễm khuẩn trong ngoại khoa

1.1.1.1 Quá trình nhiễm khuẩn

Vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể qua vết thương hở tạo nên “nhiễm khuẩn nguyên phát” Vi khuẩn ở cống rãnh, đất nhiễm bẩn phân người, phân gia súc và

vi khuẩn ở bệnh viện thường có độc tính mạnh và rất kháng kháng sinh, ở trong vết thương, gặp điều kiện thuận lợi (vết thương nhiều ngóc ngách, tụ máu, thiếu máu tổ chức ) vi khuẩn tăng sinh mạnh mẽ tạo ra tình trạng “nhiễm khuẩn thứ phát” Mặt khác, vết mổ và thời gian mổ dài còn tạo điều kiện cho vi khuẩn từ không khí, hơi thở, nước bọt, dụng cụ không vô trùng xâm nhập vào [20]

1.1.1.2 Chẩn đoán nhiễm khuẩn trong ngoại khoa

Nhiễm khuẩn gặp trong ngoại khoa gồm nhiễm khuẩn vết thương (nhiễm khuẩn khi bị vết thương hở) và nhiễm khuẩn vết mổ (nhiễm khuẩn sau mổ):

Nhiễm khuẩn vết thương: tại chỗ vết thương thấy sưng tấy, đỏ, đau, sờ thấy nóng Các hạch khu vực sưng to, đau, di động, có thể nóng đỏ Biểu hiện toàn thân là sốt ở nhiều mức độ, thể trạng nhiễm trùng, nhiễm độc

Nhiễm khuẩn vết mổ là nhiễm khuẩn sau mổ Khi nhiễm khuẩn vết mổ thường sốt cao, toàn thân biểu hiện tình trạng nhiễm trùng (môi khô, lưỡi bẩn, mặt hốc hác ), thở nhanh, mạch tăng Tại vết mổ hay chỗ đặt dẫn lưu đau nhiều, sưng tấy, có mủ chảy ra Ngoài ra có thể có biểu hiện nhiễm trùng ở các bộ phận khác trong cơ thể như viêm đường hô hấp, tiết niệu- sinh dục

Xét nghiệm công thức máu: Bạch cầu tăng cao, tăng chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính, biểu hiện tình trạng viêm nhiễm trong cơ thể

1.1.1.3 Các vi khuẩn thường gặp trong ngoại khoa [4]

Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp nhất là vi khuẩn Gram (+) và

trực khuẩn Gram (-)

* Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng):

S aureus là cầu khuẩn Gram (+) hiếu- kỵ khí tuỳ tiện, tiết nhiều độc tố và enzyme gây bệnh: Hemolysin, Leucocidin, Coagulase, Desoxyibonuclease, Fibrinolysin, Hyaluronidase Cư trú ở da và niêm mạc mũi của người và động vật

Tụ cầu vàng hay gây nhiễm khuẩn ngoài da (như mụn nhọt, đầu đinh, eczema ), nhiễm khuẩn huyết, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang, biến chứng tại các cơ quan (viêm phổi, viêm nội tâm mạc bán cấp, viêm khớp, tiền liệt tuyến, viêm quanh thận ) Tụ cầu vàng rất kháng kháng sinh Điều trị đặc hiệu bằng Penicillin M (Methicillin, Oxacillin), Vancomycin Có thể dùng Cefepime hoặc Imipenem phối hợp với Aminosid

Đáng chú ý là tỉ lệ đề kháng Vancomycin của s aureus ở bệnh viện Việt Nam Thuỵ Điển Uông bí là 13,1% [10]

* Staphylococcus epidermidis (Tụ cầu trắng nay gọi là tụ cầu da):

s epidermidis khác tụ cầu vàng là không có enzyme coagulase, thường ở trên

da và lỗ mũi người Tụ cầu da thường gây nhiễm trùng cơ hội trên các cơ thể suy giảm miễn dịch như : nhiễm trùng da, viêm nội tâm mạc bán cấp ; ngoài ra còn thấy ở canule, catheter hay trong các phẫu thuật cấy ghép tim, xương Điều tri đặc hiệu bằng Penicillin M (Methicillin, Oxacillin), Vancomycin Có thể dùng Cefepime hoặc Imipenem phối hợp với Aminosid

* Enterococci (Liên cầu đường ruột):

Enterococci là cầu khuẩn Gram (+), xếp thành chuỗi, hiếu- kỵ khí tuỳ tiện,

cư trú thông thường ở đường ruột Enterococci là tác nhân gây nhiễm khuẩn chéo trong bệnh viện, thường gặp nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm nội tâm mạc, ít khi gây

nhiễm khuẩn huyết nhưng nếu có thường nặng (liên quan tình trạng suy giảm sức

* Pseudomonas aeruginosa (Trực khuẩn mủ xanh):

Aeruginosa là trực khuẩn Gram (-) hiếu khí, thích hợp với môi trường ẩm ướt, tiết nhiều enzyme và độc tố p aeruginosa là nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm trùng bệnh viện, đặc biệt nguy hiểm trên những đối tượng suy giảm sức đề kháng, gây viêm mủ tại chỗ, nhiễm khuẩn huyết, viêm các cơ quan (xương, đường tiết niệu, viêm màng não

Điều trị p aeruginosa thường khó khăn do hầu hết các chủng đã đa kháng kháng sinh Thường dùng Cephalosporin thế hệ 3 (Ceftazidime, Ceftriaxone ) hoặc Aminoglycosid

* Enterobacter spp

Enterobacter spp là trực khuẩn Gram (-) không hình thành nha bào, sống cộng sinh ở đường tiêu hoá, ngoài da và ngoại cảnh Thường gây bệnh trong phẫu thuật tiết niệu, sinh dục, tiêu hoá Vi khuẩn kháng nhiều kháng sinh, điều trị cần dựa theo kháng sinh đồ

* Các vi khuẩn kỵ khí

Trong ngoại khoa hay gặp Clostridium tetani và nhóm vi khuẩn gây hoại thư sinh hơi

Clostridium tetani (Trực khuẩn Nicolaier) là trực khuẩn Gram (+), sinh nha bào, xâm nhập vào cơ thể, trong điều kiện vết thương kín hoặc cơ thể bệnh nhân chưa có miễn dịch, gây bệnh bằng ngoại độc tố có ái tính vói thần kinh - cơ Gây bệnh uốn ván, hay gặp trong các vết thương bẩn, dập nát, nhiều ngóc ngách, hoặc vết thương nhỏ, dễ bỏ qua (dẫm phải đinh, gai ); sau các phẫu thuật xương, nạo cốt tuỷ viêm Điều trị: SAT, thuốc an thần chống co giật Kháng sinh có tác dụng diệt vi khuẩn uốn ván và chống bội nhiễm: Penicillin, hoặc Macrolid, Lincosamid nếu dị ứng Penicillin.

Các vi khuẩn gây hoại thư sinh hoi: Bacillus perfringens, Vibrion septique, Bacillus oeclematiens Các vi khuẩn này thường gặp ở các vết thương dập nát ở vùng nhiều cơ, tổ chức thiếu máu Tiên lượng nặng, nhiều nguy cơ cắt cụt chi và

tử vong Điều trị: phẫu thuật sớm, kết hợp kháng sinh liều cao (Penicillin ) [18]

1.1.1.4 Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn

* Loại phẫu thuật: [28]

Những phẫu thuật khác nhau có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ khác nhau, tuỳ thuộc vị trí cơ thể phẫu thuật (đầu mặt, đại tràng ), mổ phiên hay cấp cứu ALTERMEIER- ASA (American Society of Anesthesiologist) đã phân loại phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm khuẩn thành 4 loại sau:

- Phẫu thuật sạch (Clean Wounds): là phẫu thuật ở vùng, tổ chức cơ quan không sưng nề, không nhiễm khuẩn, không chấn thương, không mở vào đường

hô hấp- tiêu hoá-gan mật- sinh dục- tiết niệu trong điều kiện vô trùng Trong phẫu thuật sạch nguy cơ nhiễm khuẩn: 1-5% Tỷ lệ NKVM: 2%

Tác nhân gây nhiễm khuẩn là vi khuẩn ký sinh trên da, trong môi trường phòng mổ

- Sạch nhiễm (Qean- Contaminated Wounds): là phẫu thuật ở vùng, tổ chức

cơ quan không nhiễm khuẩn Phẫu thuật có mở vào đường hô hấp - tiêu hoá - gan

mật - sinh dục - tiết niệu nhưng trong điều kiện có kiểm soát và không bị ô nhiễm bất thường Tác nhân gây nhiễm khuẩn là vi khuẩn ở cơ quan tiêu hoá, tiết niệu, sinh dục (E coli ).

Nguy cơ nhiễm khuẩn 5-10% Tỷ lệ NKVM: 4-10%

- Nhiễm (Contaminated Wounds): là phẫu thuật ở các vùng, tổ chức, cơ quan

bị viêm tấy cấp tính nhưng chưa hình thành mủ; phẫu thuật xử lý các vết thương

hở mới, sạch; các phẫu thuật không kiểm soát được quy trình vô khuẩn hoặc bị dây chất bẩn từ đường tiêu hoá

Nguy cơ nhiễm khuẩn: 10 -15% Tỷ lệ NKVM: >10%

- Bẩn (Dirty Wounds): là phẫu thuật ở vùng, tổ chức cơ quan nhiễm khuẩn; phẫu thuật vào phủ tạng; vết thương bẩn hay đến muộn, có nhiều mô chết, nhiễm trùng có mủ, bị nhiễm phân hay có vật lạ, thủng nội tạng

Nguy cơ nhiễm khuẩn: >25%

* Cơ địa bệnh nhân

- Các bệnh lý kèm theo: Các bệnh lý kèm theo tại thời điểm phẫu thuật là nguy cơ của NKVM Những bệnh nhân có điểm ASA lớn hơn 2 có nguy cơ NKVM cao hơn [28]

Bảng 1: Đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo bệnh lý kèm theo

1 Bệnh nhân không có bệnh nào khác ngoài bệnh phải mổ

2 Bệnh nhân có một bệnh kèm theo ở mức độ trung bình

3 Bệnh nhân có một bệnh mắc kèm ở mức độ nặng

4 Bệnh nhân có tiên lượng xấu

5 Bệnh nhân hấp hối (có khả năng tử vong trong vòng 24giờ)

- Bệnh nhân có nguy cơ NKVM cao: bệnh nhân nằm viện trên 48 giờ trước

mổ (có nguy cơ mang chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện); bị suy giảm miễn dịch do điều trị corticoid, xạ trị, hoá tri, ghép cơ quan; người lớn tuổi (> 65 tuổi); béo phì hoặc suy dinh dưỡng

* Thời gian cuộc phẫu thuật

Các loại phẫu thuật có thòi gian mổ trung bình khác nhau Những bệnh nhân

có thời gian mổ dài hơn thời gian mổ trung bình có nguy cơ NKVM cao

Phẫu thuật trong chấn thương chỉnh hình: thời gian tuỳ tính chất từng cuộc phẫu thuật Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng lớn do thời gian phơi bày vùng mổ với các yếu tố lây truyền từ phòng mổ kéo dài

1.1.2 Sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa

1.1.2.1 Mục đích và nguyên tắc

Sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa nhằm mục đích hạn chế nhiễm khuẩn trước và trong khi bệnh nhân được điều trị và phòng ngừa nhiễm khuẩn sau phẫu thuật [5] Khi sử dụng kháng sinh trong dự phòng và điều trị phải kết hợp với các

kỹ thuật cơ bản của ngoại khoa và các biện pháp khác

1.1.2.2 Kháng sình dự phòng trong ngoại khoa

KSDP là sử dụng kháng sinh trước khi nhiễm khuẩn xảy ra Khi đó, KSDP khác với điều trị sớm trong đó đã có nhiễm khuẩn tuy không nhất thiết phải rõ ràng trước khi mổ [15]

* Mục đích:

Liệu pháp KSDP nhằm mục đích góp phần làm giảm tần suất và mức độ nặng của nguy cơ nhiễm khuẩn, qua đó mang lại lợi ích kinh tế và lao động, tránh tác dụng phụ của thuốc và giảm tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn

* Chỉ định [5], [7], [15]

Chỉ định KSDP căn cứ vào phân loại phẫu thuật và các yếu tố nguy cơ:

- Căn cứ vào phân loại phẫu thuật:

+ Loại phẫu thuật sạch: cần KSDP nếu tính tới nhiễm khuẩn hậu phẫu nặng

có ảnh hưởng đến tiên lương sống còn và/ hoặc chức năng

+ Loại phẫu thuật sạch - nhiễm: là loại có chỉ định dùng KSDP

+ Loại phãu thuật nhiễm và bẩn: phải dùng kháng sinh điều trị, dùng KSDP trong trường hợp này chỉ nhằm mục đích tránh lây lan và diễn biến nặng thêm

- Căn cứ vào các yếu tố nguy cơ:

+ Các trường hợp có nguy cơ nhiễm khuẩn cao hoặc ít có nguy cơ song khi xảy ra thì hậu quả rất xấu

+ Cơ địa bệnh nhân: người già trên 80 tuổi, béo bệu hay quá gầy, cơ thể suy giảm miễn dịch (mắc bệnh đái tháo đường, HIV- AIDS, đang dùng corticoid hoặc các thuốc ức chế miễn dịch )

+ Bệnh nhân nằm viện lâu ngày(trên vài tuần), đã dùng kháng sinh trong thời kỳ nằm viện hay phẫu thuật nhiều lần

+ Thời gian phẫu thuật kéo dài (quá 3-4 giờ)

+ Trong phẫu thuật có dùng các vật liệu thay thế (van tim nhân tạo, đóng đinh nội tuỷ )

* Các phương thức tiến hành [5], [12], [14], [15]

- Chọn kháng sinh thích hợp vói loại vi khuẩn gây bệnh, dựa trên tần suất các

vi khuẩn thường gặp trong từng loại phẫu thuật và độ nhạy của các vi khuẩn đó

Lý tưởng là kháng sinh phổ đủ rộng; ít gây đề kháng; thấm tốt vào mô, đạt nồng

độ đủ mạnh và đủ dài ở mô trong quá trình phẫu thuật; thời gian bán huỷ không quá ngắn để giảm số lần đưa thuốc; ít độc; giá hợp lý Khi cần có thể phối họp kháng sinh Dự trù kháng sinh thay thế nếu dị ứng Các kháng sinh mới phổ rộng, mạnh và đắt dành cho các trường hợp đặc biệt hoặc cho mục đích điều trị

- Thời điểm: đảm bảo nồng độ kháng sinh trong cơ thể đủ hiệu quả vào lúc tiến hành phẫu thuật, tức là khoảng 30 phút trước khi rạch da (thường vào lúc khởi mê nếu tiêm tĩnh mạch) Không tiêm sớm hơn 2 giờ so với thời điểm mổ Với các thuốc đặt trực tràng, thời điểm đặt thuốc phải trước lúc mổ 2 giờ.

- Đường dùng: thường là tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, một số trường hợp có thể dùng đường uống hay đặt trực tràng

- Thòi gian dùng thuốc: thường là 24 giờ Không nên dùng quá 48 giờ do không có lợi và làm tăng nguy cơ kháng thuốc Số lần dùng thuốc phụ thuộc vào loại phẫu thuật, độ dài của cuộc mổ, thòi gian bán thải của kháng sinh

- Chú ý vấn đề giá cả của thuốc dùng

1.1.2.3 Kháng sinh điều trị trong ngoại khoa

Kháng sinh điều trị là dùng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn xảy ra, bao gồm

cả nhiễm khuẩn trước và sau mổ

* Nguyên tắc dùng kháng sinh trong ngoại khoa [12], [17]

- Chỉ dùng kháng sinh cho nhiễm khuẩn Không dùng cho nhiễm virus Dùng càng sớm càng tốt

- Chỉ định theo phổ tác dụng Nếu nhiễm khuẩn đã xác định, dùng kháng sinh phổ hẹp

- Dùng đủ liều để đạt nồng độ đủ và ổn định Không đùng liều tăng dần

- Dùng đủ thòi gian, tuỳ theo từng loại nhiễm khuẩn (từ 1 tuần đến vài tháng) Nếu sau 2 ngày dùng kháng sinh, sốt không giảm, cần thay hoặc phối hợp kháng sinh

- Chọn thuốc theo dược động học, phụ thuộc noi nhiễm khuẩn và tình trạng bệnh nhân

- Kháng sinh điều trị phối hợp vói các phương pháp khác khi cần thiết: dẫn lưu mủ, phẫu thuật lại

* Phối họp kháng sinh trong điều trị [17]

- Chỉ định:

+ Nhiễm 2 hoặc nhều vi khuẩn cùng một thời điểm

+ Nhiễm khuẩn nặng chưa rõ nguyên nhân

+ Sử dụng tác dụng hiệp đổng làm tăng hoạt tính kháng sinh trong một số nhiễm khuẩn đặc biệt (viêm nội tâm mạc )

+ Phòng ngừa xuất hiện vi khuẩn kháng kháng sinh

- Nguyên tắc phối hợp kháng sinh:

+ Kết hợp các kháng sinh có cùng tác dụng diệt khuẩn sẽ có tác dụng cộng hoặc tăng mức

+ Kết hợp các kháng sinh có cùng tác dụng kìm khuẩn chỉ có tác dụng cộng.+ Không kết hợp kháng sinh thuộc nhóm diệt khuẩn với nhóm kìm khuẩn vì

Đường dùng kháng sinh thường là đường tiêm truyền và đường uống

* Đường tiêm- truyền: Bao gồm tiêm dưới da, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch Trong điều trị, đường tiêm và truyền tĩnh mạch được sử dụng

1.2 PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG VÀ s ử DỤNG KHÁNG SINH TRONG KHOA NGOẠI CHẨN THƯƠNG

1.2.1 Các bệnh và phẫu thuật thường gặp trong khoa ngoại chấn thương

1.2.1.1 Gãy xương

Gãy xương là sự gián đoạn về cấu trúc giải phẫu của một xương xảy ra sau một chấn thương đột ngột Có nhiều cách phân loại gãy xương song phân loại có

ý nghĩa chẩn đoán và điều trị là phân loại gẫy xương hở và kín [21]

- Gãy xương kín: Thường do cơ chế gián tiếp, ổ gãy không thông với môi trường bên ngoài, ít nguy cơ nhiễm trùng Một số trường hợp gãy kín có thể chuyển thành gãy hở do bất động, cố định không tốt

- Gãy xương hở: Thường do cơ chế trực tiếp, lực mạnh đánh thẳng vào đoạn chi Xương bị gãy nơi va chạm, trông thấy đầu xương gãy ở dưới vết rách da, có máu chảy lẫn các giọt mỡ của tuỷ xương, ổ gãy thông với môi trường bên ngoài nên vết thương bẩn, nhiều nguy cơ nhiễm trùng

Có 2 phương pháp phẫu thuật chính là cố định ngoài và cố định trong [3, 19]

- Cố định ngoài: được chỉ định chủ yếu cho các trường hợp gãy hở nặng, gãy nhiễm trùng, gãy xương kèm bỏng nặng Sau khi cắt lọc, rạch rộng da, bơm rửa vết thương, tiến hành xuyên đinh qua xương, cặp giữ tạm thời đúng vị trí các đầu gãy và đặt khung cố định ngoài Ở Việt Nam thường dùng các khung Fessa, Hoffmann, Orthofix, Ilizarov, AO Cố định ngoài giúp cố định vững xương gãy đúng vị trí giải phẫu, cử động khớp sớm nhưng nhược điểm là đắt tiền, phức tạp

và dễ bị viêm nhiễm chân đinh và đường xuyên đinh

- Cố định xương bên trong: Tiến hành rạch da, qua cân cơ, phẫu thuật vào ổ gãy và thực hiện các biện pháp cố định Có thể cố định bằng buộc vòng chỉ thép; bằng đinh Kirschner, Rush; cố định bằng nẹp DCP, DHS; bằng vis hoặc bằng

đinh nội tuỷ ư u điểm là cố định ổ gãy vững, ngay cả những trường hợp gãy gần khớp, gãy có biến chứng mạch máu - thần kinh và gãy điều trị bảo tồn không có kết quả Nhược điểm lớn nhất là nguy cơ nhiễm khuẩn nặng, chậm liền xương.

1.2.1.3 Thương tổn thần kinh trung ương [1], [26]

Thương tổn thần kinh trung ương là yếu tố tiên lượng trong chấn thương Vị trí

tổn thương là hộp sọ, cột sống vói các mức độ: từ vết thương da đầu, rạn xương, gẫy vỡ xương đến các khối máu tụ và tổn thương tổ chức não- tủy sống như:

1.2.2 Nhiễm khuẩn trong chấn thương và phẫu thuật chấn thương

1.2.2.1 Nhiễm khuẩn trong chấn thương

Nhiễm khuẩn trong chấn thương rất thường gặp Đặc biệt với các vết thương

hở, gãy xương hở do thông trực tiếp với môi trường bên ngoài Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn trong chấn thương có thể là vi khuẩn nhiễm từ vết thương và ổ gãy Nguy hiểm hơn là vi khuẩn từ môi trường bệnh viện nhiễm vào vết thương, thường có độc tính cao, kháng nhiều loại kháng sinh Các vi khuẩn thường gặp gây nhiễm trùng vết thương:

- Tụ cầu vàng, liên cầu, các vi khuẩn Gram (-)

- Clostridium tetani: Gây bệnh uốn ván

- Bacillus perfringens, Bacillus oeclematiens, Vibrion septique: gây hoại thư sinh hơi

1.2.2.2 Nhiễm khuẩn trong phẫu thuật chấn thương [19]

Mổ kết hợp xương là biến một gãy kín thành một gãy hở nên có nguy cơ nhiễm khuẩn lớn Sau kết hợp xương thường là nhiễm khuẩn nặng, dai dẳng, khó chữa Thường gặp viêm xương, cốt tuỷ viêm, viêm khớp nhiễm khuẩn,

Với chấn thương sọ não và vết thương sọ não, nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cũng rất lớn

Các vi khuẩn gây nhiễm trùng sau mổ: có thể gặp bất cứ loại nào Hàng đầu

là tụ cầu (đặc biệt nguy hiểm là tụ cầu vàng), cũng rất thường gặp Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis, E coli, Streptococcus

Kết quả phân lập các chủng vi khuẩn gây bệnh từ các bệnh phẩm ngoại khoa tại bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông bí - Quảng ninh cũng cho thấy: vi khuẩn hay gặp nhất là tụ cầu vàng, sau đó đến E coli, trực khuẩn mủ xanh [9]

1.2.3 Sử dụng kháng sinh trong chấn thương và phẫu thuật chấn thương

Trong chấn thương và PTCT, kháng sinh được sử dụng với mục đích dự phòng và điều trị Việc phân loại phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm khuẩn để quyết định việc sử dụng kháng sinh rất cần thiết Có thể chia PTCT như sau [5]:

- Phẫu thuật sạch: gẫy xương kín, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật chỉnh hình

- Phẫu thuật sạch nhiễm: cắt cụt chi do hoại thư

- Phẫu thuật nhiễm và bẩn: gãy xương hở, vết thương hở, bị nhiễm khuẩn rộng, vết thương thấu khớp

1.2.3.1 Kháng sinh dự phòng

Việc sử dụng KSDP trong chấn thương và PTCT đang được nghiên cứu và áp dụng Các kết quả cho thấy có mối liên quan rõ rệt giữa việc sử dụng kháng sinh dự phòng và giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn Chỉ định KSDP cần cho sớm Nên cho liều cao trước mổ và kéo dài sau mổ 48 giờ Một liệu pháp là: cho ngay trước mổ 2g đường tĩnh mạch, 48 giờ sau mổ, cho tiếp mỗi 6 giờ lg Cephalosporin thế hệ 1, 2 [19]

1.2.3.2 Kháng sinh điều tỉỊ

Tuỳ theo tình trạng nhiễm khuẩn cụ thể và cơ địa bệnh nhân, bệnh lý kèm theo, điều kiện kinh tế mà lựa chọn kháng sinh cụ thể Việc sử dụng kháng sinh tuân theo các nguyên tắc sử dụng chung Thòi gian điều trị phụ thuộc vào diễn biến lâm sàng Trong cốt tuỷ viêm, thòi gian sử dụng kháng sinh có thể đến 6 tuần, nhiễm khuẩn khớp háng có thể 3-6 tháng Đường dùng ưu tiên là đường tĩnh mạch toàn thân do tác dụng nhanh và hiệu quả Song song điều trị kháng sinh cần kết hợp các biện pháp khác: lấy bỏ xương hoại tử, dẫn lưu mủ khi cần thiết [5]

1.2.3.3 Các nhóm kháng sình thường dùng trong chấn thương và phẫu thuật chấn thương [17], [25]

Việc lựa chọn các nhóm kháng sinh trong PTCT dựa trên khả năng thấm tốt

vào mô xương và có tác dụng đặc hiệu trên vi khuẩn gây bệnh Đối với nhiễm khuẩn và phẫu thuật thần kinh cần lựa chọn các kháng sinh có khả năng thấm tốt qua hàng rào máu não Liều lượng thuốc trong viêm màng não - viêm não, áp xe não thường cao hơn nhiễm khuẩn thông thường.

* Penicillin M:

Là kháng sinh đầu tay chống Tụ cầu vàng, cũng có tác dụng trên phế cầu, trực khuẩn Gram (+) ái khí, lậu cầu Có thể phối hợp với Aminosid Tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 2-8g/ 24 giờ Các chế phẩm: Methicillin, Oxacillin, Qoxacillin

* Vancomycin: chỉ định trong nhiễm tụ cầu vàng kháng Penicillin M

Liều dùng: 2g/ 24 giờ, chia 2 lần

* Nhóm Lincosamid: Chỉ định thay thế khi bị dị ứng với Penicillin trong

nhiễm liên cầu, tụ cầu, phế cầu Liều dùng: Tiêm bắp/ Truyền tĩnh mạch 0.6- 1.8g/ ngày Các chế phẩm: Lincomycin, Qindamycin

* Nhóm FluoroQuinoIon: Phổ rộng trên cả Gram (-) và Gram (+)

Liều 1-1,5 g/ ngày, thời gian điều trị tối đa 3-6 tháng Phối hợp cùng Aminosid trong điều trị tụ cầu vàng hay trực khuẩn mủ xanh kháng thuốc

* Nhóm 5- nitro- imidazole: Tác dụng chọn lọc trên các vi khuẩn kỵ khí: các cầu khuẩn kỵ khí, trực khuẩn kỵ khí Gram (-), trực khuẩn kỵ khí Gram (+) sinh nha bào

* Các bêta-lactam thê hệ mới:

Cephalosporin thế hệ 3 - 4 và các bêta-lactam khác có phổ kháng khuẩn rộng, hiệu lực mạnh, là lựa chọn trong các trường hợp vi khuẩn kháng thuốc Ceftriaxone, Cefotaxim còn có khả năng khuyếch tán qua hàng rào máu- não nến

có thể sử dụng trong nhiễm khuẩn và phẫu thuật thần kinh Liều lượng: 1-3 g/ ngày Với viêm màng não, áp xe não liều có thể tới 6-8 g/ngày

PHẦN II: THựC NGHIỆM VÀ KẾT QUẢ

2.1 ĐỔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân PTCT điều trị nội trú tại Khoa ngoại chấn thương bệnh viện Việt Nam - Thuỵ Điển Ưông Bí, Quảng Ninh giai đoạn từ 01/01/2007 đến 31/03/2007

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân chuyển viên

+ Bệnh nhân tử vong do tai biến phẫu thuật

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu trên những bệnh án của bệnh nhân PTCT lưu tại Phòng

kế hoạch tổng hợp

Lập phiếu khảo sát theo mẫu (phụ lục)

2.1.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.1.3.1 Đặc điểm bệnh nhân tại khoa

- Giới tính.

- Lứa tuổi

- Loại bệnh

- Hình thức phẫu thuật

- Thời gian phẫu thuật

- Thời gian nằm viện trước mổ

- Tình trạng nhiễm khuẩn trước mổ

- Bệnh mắc kèm

- Chức năng thận.

- Loại phẫu thuật

2.1.3.2 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh.

- Các nhóm kháng sinh và kháng sinh được sử dụng tại khoa

- Phối hợp kháng sinh trong điều trị

- Sự thay đổi kháng sinh trong quá trình điều tri

- Đường dùng của kháng sinh

- Thòi gian sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật

- Thời gian điều tn kháng sinh sau phẫu thuật

- Khảo sát việc sử dụng kháng sinh an toàn

2.2 KẾT QUẢ KHẢO SÁT VÀ NHẬN XÉT

Trong thời gian nghiên cứu, căn cứ vào tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, khảo sát trên 190 bệnh nhân PTCT tại Khoa chấn thương Bệnh viện Việt Nam - Thuỵ Điển Uông bí - Quảng ninh, chúng tôi thu được kết quả như sau:

2.2.1 Đặc điểm của bệnh nhân PTCT

2.2.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Kết quả khảo sát bệnh nhân theo giới tính như sau:

Bảng 2.2.1.1 : Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Biểu đồ 2.2.1.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính

2,2.1.2 Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi

Ở mỗi lứa tuổi con người có sức đề kháng vói bệnh tật khác nhau, bệnh mắc kèm khác nhau và đáp ứng với thuốc khác nhau Vì vậy, yếu tố lứa tuổi có ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc và sử dụng thuốc Kết quả khảo sát lứa tuổi như sau:

Bảng 2.2.1.2 : Phân bố bệnh nhân theo tuổi.

Nhận xét: Lứa tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là từ 18 - 60 (77,36%), sau đó đến độ

tuổi < 18 (12,63), cuối cùng là độ tuổi > 60 (10%)

2.2.1.3 Phân bố bệnh nhân theo loại bệnh

Mỗi loại bệnh có thái độ xử trí và điều trị khác nhau và việc phân loại bệnhnói lên đặc điểm của từng khoa trong viện Kết quả phân bố loại bệnh như sau:

Bảng 2.2.1.3 : Phân bố bệnh nhân theo loại bệnh.

Nhận xét: Loại bệnh chiếm tỉ lệ cao nhất là gãy xương (69,47%) Vết thương

phần mềm là 11,05% Rút đinh, tháo nẹp là 7,89% Chấn thương sọ não là 7,37%,trật khớp chiếm 1,58% còn lại là các trường hợp khác

2.2.1.4 Phân bố bệnh nhãn theo hình thức phẫu thuật

Trong phẫu thuật ngoại khoa có hai hình thức phẫu thuật là mổ phiên và mổ cấp cứu Mổ phiên là mổ có kế hoạch, được sắp xếp sau khi hội chẩn và đảm bảo các điều kiện để phẫu thuật Mổ cấp cứu là các ca mổ khẩn cấp, không xếp lịch trước

Tỉ lệ bệnh nhân mổ phiên và mổ cấp cứu được trình bày theo bảng sau:

Bảng 2.2.1.4 : Phân bố bệnh nhân theo hình thức phẫu thuật

Hình thức phẫu thuật Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Biểu đồ 2.2.1.4: Phân bố bệnh nhân theo hình thức phẫu thuật

Nhận xét: Kết quả phân loại bệnh nhần theo hình thức phẫu thuật cho thấy

mổ cấp cứu chiếm tỉ lệ (74,74%) cao gấp gần 3 lần so với mổ phiên (25,26%)

2.2.1.5 Phân bố bênh nhân theo thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật là yếu tố liên quan trực tiếp đến NKVM Kết quả phân

bố bệnh nhân theo thời gian phẫu thuật như sau:

Bảng 2.2.1.7 : Phân bố bệnh nhân theo thời gian nằm viện trước phẫu thuật.

Thời gian nầm viện Số bệnh Tỉ lệ %

Biểu đồ 2.2.1.6: Phân bố bệnh nhân theo thời gian nằm viện trước phẫu thuật

Nhận xét: Bệnh nhân có thời gian nằm viện trước phẫu thuật 0 48 giờ chiếm

tỉ lệ (82,63%) cao gấp gần 5 lần so vói số bệnh nhân có thời gian nằm viện trước phẫu thuật > 48 giờ (17,37%)

2.2.1.8 Phân bố bệnh nhân theo chức năng thận

Căn cứ để đánh giá sự suy giảm chức năng thận là trị số Clearance -

creatinin (Clcr) ở người bình thường tri số này là 80 -lOOml/phút, suy thận nhẹ

nếu Clcr > 50ml/phút, là trung bình với Clcr = 15- 50 và nặng vói Clcr

<15ml/phút [12]

Kết quả khảo sát trên 190 bệnh nhân PTCT chỉ có duy nhất 1 bệnh nhân suy thận nhẹ (ơ c r = 65) chiếm 0,53%

Bảng 2.2.1.5 : Phân bố bệnh nhân theo thời gian phẫu thuật.

Thời gian phẫu Số bệnh Tỉ lệ

2.2.1.6 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng nhiễm khuẩn trước phẫu thuật

Việc đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn trước mổ quan trọng đối với việc chỉ định dùng kháng sinh trước mổ hoặc sau mổ và độ dài đợt điều tiị kháng sinh Để đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn trước mổ căn cứ vào kết quả xét nghiệm huyết học và tình trạng chấn thương của bệnh nhân khi đến viện Kết quả phân bố bệnh nhân theo tình trạng nhiẽm khuẩn trước phẫu thuật như sau:

Bảng 2.2.1.6 : Phân bố bệnh nhân theo tình trạng nhiễm khuẩn trước phẫu thuật

Tình trạng nhiễm Số bệnh Tỉ lệ

Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân có nhiễm khuẩn trước mổ cao hơn (58,42%) so với

tỉ lệ bệnh nhân không có nhiễm khuẩn trước mổ (41,58%)

2.2.1.7 Phân bô bệnh nhân theo thời gian nằm viện trước phẫu thuật

Thời gian nằm viện trước phẫu thuật là yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ Kết quả phân bố về thời gian nằm viện trước phẫu thuật như sau: