PHÂN LOẠI CHỈ ĐỊNH điều TRỊ và CHĂM sóc lâu dài SAU điều TRỊ BỆNH TIM bẩm SINH

TRỊ VÀ CHĂM SÓC LÂU DÀI SAU ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM BẨM SINH PGS.TS.. 5 Hai phương pháp điều trị BTBS BTBS: bệnh tim bẩm sinh... Tổn thương tím Chẩn đốn xác định cần thơng tim - Khơng lỗ v

Trang 1

TRỊ VÀ CHĂM SÓC LÂU DÀI

SAU ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM

BẨM SINH

PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp.HCM

1

Trang 2

Phân loại lâm sàng bệnh tim bẩm

Trang 3

Phân loại lâm sàng BTBS (2)

2 Không tím không shunt

Trang 4

Phân loại lâm sàng BTBS (3)

3 BTBS tím

- Kèm tăng tuần hoàn phổi

TD: - Hoán vị đại động mạch

- Thân chung động mạch

- Thất phải hai đường ra

- Nối liền bất thường toàn bộ tĩnh mạch phổi

- Tuần hoàn phổi giảm hay bình thường

Trang 5

5

Hai phương pháp điều trị BTBS

BTBS: bệnh tim bẩm sinh

Trang 6

6

BTBS cần thông tim trước điều trị (1)

Source: Bridges ND et al Heart Disease in Infants Children and Adolescents Lippincott Williams & Wilkins 6 th ed 2001, p 277

Tổn thương tím Chẩn đốn xác định cần thơng tim

- Khơng lỗ van ĐMP kèm TLT

- TLT vách cơ bè, nhiều lỗ

- Tổn thương tâm thất hoạt

động như một thất, trước

phẫu thuật Glenn hoặc Fontan

- Mạch bàng hệ chủ phổi và giải phẫu ĐMP

- Vị trí, kích thuớc và số khiếm khuyết

- Áp lực mạch phổi, sức cản mạch phổi, áp lực thất cuối tâm trương, giải phẫu học ĐMP, TMP và tĩnh mạch hệ thống

Trang 7

7

BTBS cần thông tim trước điều trị (2)

Source: Bridges ND et al Heart Disease in Infants Children and Adolescents Lippincott Williams & Wilkins 6 th ed 2001, p 277

- Tứ chứng Fallot

- Hốn vị đại động mạch

- Giải phẫu học phần xe ĐMP

- Tuần hồn bàng hệ chủ phổi

- Khơng chắc chắn về giải phẫu học ĐMV

- Hiện diện nhiều lỗ TLT

Trang 8

8

4 kiểu không lỗ van ĐMP kèm TLT

Source: Castaneda AR et al Cardiac Surgery for the Neonate and Infant WB Saunders 1994, p 218

Trang 9

9

Tạo dòng chảy thông tạm thời bằng ngoại khoa

Dòng chảy thông giữa TM hệ thống tới ĐMP

Dòng chảy thông giữa ĐM hệ thống tới ĐMC

nhân tạo

Phẫu thuật Waterston ĐMC lên nối với ĐMP phải

TL : Marrelli AJ, Mullen M Congenital Heart Disease onward into Adulthood Baillìere’s Pediatrics 1996 ; 4 : 192

Trang 10

10

Các kỹ thuật phẫu thuật BTBS (2)

1954 Phẫu thuật triệt để Tứ chứng Fallot

1959 Phẫu thuật Senning tạo màng ở tâm nhĩ/HVĐĐM

1964 Phẫu thuật Mustard tạo màng ở tầng nhĩ/HVĐĐM

1969 Phẫu thuật Rastelli tạo ống dẫn giữa thất phải với ĐMP

1970 Phẫu thuật Fontan/không lỗ van 3 lá

1975 Phẫu thuật chuyển động mạch của Jatène/ HVĐĐM có kèm TLT

1983 Phẫu thuật tái tạo của Norwood ở H/c giảm sản thất trái

1984 Phẫu thuật chuyển động mạch ở trẻ sơ sinh bị HVĐĐM đơn

TL : Marrelli AJ, Mullen M Congenital Heart Disease onward into Adulthood Baillìere’s Pediatrics 1996 ; 4 : 189

Trang 11

11

Giải phẫu học TLN

TL : Heart Diseases in Infants, children and adolescents Williams & Wilkins 5th ed 1995, p 726

Trang 12

12

Bệnh tim bẩm sinh không tím

Thông liên nhĩ (TLN)

• Có 4 kiểu thông liên nhĩ: TLN lỗ thứ 1, TLN lỗ thứ

2, TLN kiểu xoang tĩnh mạch và TLN kiểu xoang vành

Điều trị nội khoa:

– Phần lớn các TLN không dẫn đến suy tim

– Không bị biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng – Đóng lỗ TLN bằng ống thông (catheter) được thực

hiện từ năm 1976

Trang 13

Chỉ định điều trị TLN: can thiệp

hoặc phẫu thuật

• TLN > 5 mm + dãn buồng tim phải

• TLN < 5 mm + Qp/Qs < 1.5: không điều trị

(ngoại trừ đã có thuyên tắc ngược dòng)

• TLN + ALĐMP > 2/3 ALMHT: điều trị nếu

Qp/Qs ≥ 1.5 hoặc dãn mạch phổi dưới oxygen hay NO

TL: Webb GD et al Congenital Heart Disease In Heart Disease 2012, 9th ed, Elsevier, p 1412-1465

ALĐMP: Áp lực động mạch phổi; ALMHT: áp lực mạch hệ thống

Qp: lưu lượng máu phổi; Qs: lưu lượng máu hệ thống

13

Trang 15

15

THE AMPLATZER DEVICE FOR ASD

Trang 16

Biến chứng của đóng TLN bằng

dụng cụ

• Thuyên tắc dụng cụ

• Đặt sai vị trí

• Đột quỵ: do huyết khối từ TM đùi, TM chậu

• Huyết khối trên dụng cụ

• VNTMNT

• Hở 2 lá, hở 3 lá

16

Trang 17

17

THROMBUS FORMATION ON INTRACARDIAC DEVICES

Source: Krumsdorf U et al J Am Coll Cardiol 2004; 43: 302 - 309

Trang 18

Các biến chứng lâu dài sau phẫu

Trang 19

19

Giải phẫu học TLT

TL : Heart Diseases in Infants, children and adolescents Williams & Wilkins 5th ed 1995, p 688

Trang 20

Chỉ định điều trị Thông Liên Thất (TLT)

• TLT quanh màng hay TLT buồng tống

kèm hở van ĐMC ≥ ¼ hoặc VNTMNT tái diễn: đóng TLT

Trang 23

23

COMPLICATIONS OF VSD TRANSCATHETER CLOSURE

• Dislodgment or embolization of devices

• Cardiac perforation

• Excessive bleeding

• Transient arrythmia: PVCs

• Aortic insufficiency

• Peripheral vascular problems

Source: Rao PS et al Catheter based devices Lippincott Williams Wilkins 2nd ed 2003, p 243

Trang 24

Các biến chứng lâu dài sau

phẫu thuật TLT

• Tràn dịch màng ngoài tim

• Shunt tồn lưu ++

– VNTMNT – Suy tim

• Cuồng nhĩ, rung nhĩ

• NTT thất, NNT: hiếm

24

Trang 25

25

ECHOCARDIOGRAPHIC MEASUREMENTS IN THE SELECTION OF PDA PATIENT FOR INTERVENTION

Trang 26

Chỉ định điều trị còn ống động

mạch (CÔĐM)

• Sơ sinh sinh non:

– CÔĐM + suy tim không điều trị nội hiệu quả + suy hô hấp: đóng ÔĐM bằng indomethacin hoặc Ibupofen hoặc phẫu thuật (nếu thuốc không hiệu quả)

– CÔĐM + không triệu chứng: không điều trị, tự đóng

• Trẻ em và người lớn

– CÔĐM nghe được âm thổi + tim trái lớn: điều trị – CÔĐM + không nghe âm thổi + tim trái bình thường: chỉ định điều trị còn bàn cãi

26

Trang 27

• Aortic arch narrowing

• Mild LPA stenosis

• Loss of femoral pulses

Trang 28

28

Giải phẫu học Tứ chứng Fallot

•Tứ chứng Fallot với hình ảnh

động mạch chủ cưỡi ngựa trên

vách liên thất, hẹp van động

mạch phổi , thất phải dầy, thông

liên thất có chiều luồng thông

chảy từ thất phải sang thất trái

Trang 29

Chỉ định phẫu thuật tứ chứng Fallot

• Trẻ em: phẫu thuật triệt để mọi lứa tuổi

– Không phẫu thuật triệt để nếu sinh non hoặc nhẹ cân hoặc giảm sản ĐMP

– Có thể phẫu thuật triệt để < 6 tháng tuổi

• Người lớn chưa được phẫu thuật

– Phẫu thuật triệt để: hiệu quả như trẻ em

• Phẫu thuật lại:

– TLT tồn lưu Qp/Qs > 1.5

– Hẹp phổi tồn lưu: ALTP ≥ 2/3 ALHT

– Hở van ĐMP nặng làm dãn hoặc rối loạn chức năng thất phải (chỉ

29

Trang 30

Phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot

30

Trang 31

31

Các biến chứng lâu dài sau phẫu thuật triệt để 4 Fallot

• Tràn dịch màng ngoài tim

• Shunt tồn lưu :

* TT-> TP

* TT -> nhĩ phải : nguyên nhân suy tim phải

• Hẹp phổi tồn lưu

• Loạn nhịp tim : NTT, cuồng nhĩ, rung nhĩ, NNT

• Suy tim phải

Trang 33

Chỉ định điều trị

• Nên chấm dứt thai kỳ

• Phẫu thuật 2 giai đoạn

• GĐ 1: phẫu thuật Norwood (tạo thôn nối giữa

thân ĐMP với ĐMC lên + cột ÔĐM + mở rộng

TLN)

• GĐ2: phẫu thuật Glenn hai chiều hoặc hemi-

Fontan (Glenn: nối trần nhĩ phải với ĐMP)

33

Trang 34

34

Các vấn đề chính/ chăm sóc lâu dài

sau điều trị BTBS

• Áp lực ĐMP

• Chức năng tim : thất trái, thất phải +++

• Shunt tồn lưu

• Phòng VNTMNT

• Nghẽn shunt tạm thời (TD : Blalock-Taussig …)

• Loạn nhịp tim

• Kháng đông ; kháng kết tập tiểu cầu

• Các biến chứng tùy theo phương pháp phẫu thuật

Trang 36

36

Áp lực ĐMP sau phẫu thuật BTBS

• Kiểm tra bằng siêu âm Doppler :

* trước ra viện

* tháng thứ 3, 6, 12 mỗi năm sau đó

• So sánh với trị số trước phẫu thuật

• Còn cao (> 75% áp lực mạch hệ thống) :

* thất bại trong chỉ định

* nguy cơ : tương tự b/n TAĐMP tiên phát

Trang 37

37

Chức năng tim sau phẫu thuật BTBS

• Tuỳ thuộc :

* bệnh lý BTBS (TD : TLT ≠ TLN ; 4F ≠ 3F)

* Phương pháp phẫu thuật

(TD : phẫu thuật triệt để 4F hoặc phẫu thuật tạm thời 4F)

* Thành công của phẫu thuật

(TD : shunt tồn lưu, bảo vệ cơ tim bằng chất liệt cơ tim …)

• Chức năng thất trái ; chức năng thất phải

Trang 38

38

Shunt tồn lưu trong phẫu thuật BTBS

• TLN : rất hiếm

• COĐM : tùy theo kỹ thuật mổ (cắt khâu hay cột)

• TLT, 4F : tỷ lệ 10-15% tùy theo trình độ phẫu thuật viên

• Nguyên nhân của :

* TAĐMP sau phẫu thuật

* Suy tim trái ; suy tim phải : có thể rất nặng

* VNTMNT

• Có cần phẫu thuật lại ?

Trang 39

39

Phòng VNTMNT sau phẫu thuật BTBS

• Tất cả bệnh nhân còn shunt tồn lưu (ngoại trừ TLN)

• Còn độ chênh áp lực qua một cấu trúc của tim :

* Độ chênh qua ĐMP/phẫu thuật triệt để 4F, hẹp van ĐMP

* Độ chênh áp lực/hẹp eo ĐMC

• Liều kháng sinh duy nhất 1 giờ trước thủ thuật

Trang 40

40

Nghẽn Shunt của phẫu thuật giảm nhẹ

hoặc tạm thời

• Do thoái hóa : phẫu thuật Blalock-Taussig thực sự

• Do cục máu đông/vật liệu nhân tạo (Gore-Tex)

• Do mảnh sùi của VNTMNT

• Phát hiện nghẽn bằng : triệu chứng lâm sàng, siêu âm tim

Trang 41

41

Loạn nhịp tim sau phẫu thuật BTBS

• Đa dạng : ngoại tâm thu, nhịp nhanh kịch phát trên thất, cuồng nhĩ, rung nhĩ, nhịp nhanh thất …

• Nguy hiểm : * Đột tử

* dẫn đến suy tim

* thuyên tắc

• Thay đổi theo phương pháp phẫu thuật :

* Mustard, Senning : NNKPTT

* Xẻ tâm nhĩ : NTT nhĩ, cuồng nhĩ

* Xẻ tâm thất : NTT thất, NNT

• Đọc các biến chứng loạn nhịp sau phẫu thuật/từng loại bệnh

Trang 42

Kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu

• Chỉ định thay đổi theo loại phẫu thuật

• Xử dụng vật liệu nhân tạo như ống Tex (phẫu thuật tạo shunt): thuốc chống

Gore-kết tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel)

• Rung nhĩ, van nhân tạo: thuốc kháng Vit K

42

Trang 43

Kết luận

• Phân loại BTBS: theo tầng giải phẫu của tim

• Chỉ định điều trị: thay đổi không ngừng

• Tiến bộ của can thiệp

• Tiến bộ của phẫu thuật, gây mê, hồi sức

• Chăm sóc lâu dài sau điều trị: cần kết hợp tim mạch nhi và chuyên khoa bệnh tim

bẩm sinh ở người lớn

43

Định dạng
Số trang	43
Dung lượng	1,93 MB