Bước ngoặt trong phòng ngừa đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim

Dabigatran: Bước ngoặt trong phòng ngừa đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim TS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM... Đột quị dạng TMCB: biến chứng chính của rung nhĩ Tính

Dabigatran: Bước ngoặt trong phòng ngừa đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim

TS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM

Rung nhĩ chiếm 1/3 các trường hợp nhập viện vì rối loạn nhịp tim1

Tần suất lưu hành rung nhĩ ước tính hiện nay:

– Châu Âu: 4.5 triệu 1

– Hoa Kỳ: 5.1 triệu 2

Tần suất lưu hành rung nhĩ ngày càng tăng vì các nguyên nhân sau:

– Dân số thế giới ngày càng già đi

– Tần suất lưu hành các bệnh tim mạch mạn ngày càng tăng

Số người được chẩn đoán rung nhĩ tại các nước công nghiệp dự kiến sẽ tăng từ 6.3 triệu năm 2007 lên 7.5 triệu vào năm 20171

1 ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al Circulation 2006;114:e257–354 & Eur Heart J 2006;27:1979–2030;

2 Miyasaka Y et al Circulation 2006;114:119–25;

3 Heeringa J et al Eur Heart J 2006;27:949–53

Rung nhĩ: Một vài số liệu dịch tễ học

Đột quị dạng TMCB: biến chứng chính của rung nhĩ

Tính chung, rung nhĩ tăng gấp 5 lần nguy cơ đột quị2

Khi hiệu chỉnh theo các YTNC khác, rung nhĩ tăng gấp đôi nguy cơ đột quị dạng TMCB3

Nếu không có điều trị dự phòng, mỗi năm có khoảng 1 trong số 20 bệnh nhân (5%) rung nhĩ bị đột quị4

1 Andersen et al Stroke 2009;40:2068–2072;

2 Savelieva I et al Ann Med 2007;39:371–91;

3 Fuster V et al Circulation 2011;123:e269-367

4 Atrial Fibrillation Investigators Arch Intern Med 1994;154:1449–57;

Đột quị dạng TMCB: Biến chứng thường gặp của rung nhĩ

Hậu quả của đột quị liên quan với rung nhĩ

Jorgensen HS et al Stroke 1996;27:1765–9; Marini C et al Stroke 2005;36:1115–9; Kelly-Hayes M et al J Stroke

Cerebrovascular Dis 2003;12:119–26; Lin HJ et al Stroke 1996;27:1760–4

Đột quị liên quan với rung nhĩ

BN sống sót sau đột quị có dự hậu xấu

Nguy cơ cao

bị đột quị tái phát

BN sống sót sau đột quị bị tàn phế vĩnh viễn

Tăng nguy cơ tử vong trong 8 năm

sau đó

BN sống sót sau đột

quị có suy giảm hoạt

động chức năng

Phân loại rung nhĩ dựa vào bệnh tim nền

Rung nhĩ trên nền bệnh van tim

(valvular atrial fibrillation) Rung nhĩ không do bệnh van tim (non-valvular atrial fibrillation)

- Rung nhĩ ở người không có tổn thương van 2 lá có ý nghĩa về mặt huyết động (hậu thấp, thoái hóa), không từng được thay van 2 lá nhân tạo hoặc sửa van 2 lá

- Nguy cơ đột quị / thuyên tắc mạch hệ thống cao hay thấp tùy thuộc vào sự hiện diện của các YTNC kèm theo

- Phân tầng nguy cơ làm cơ sở cho điều trị chống đông

- Nguy cơ đột quị / thuyên tắc mạch hệ

Thuốc KVK giảm có ý nghĩa nguy cơ đột quị

ở bệnh nhân rung nhĩ

VKA = vitamin K antagonist; AF = atrial fibrillation; Random effects model; Error bars = 95% CI; *P>0.2 for homogeneity; †Relative risk

reduction (RRR) for all strokes (ischaemic and haemorrhagic) for ischaemic stroke only the RRR was 67% (95%CI: 54–77%)

Hart RG et al Ann Intern Med 2007;146:857–67

37% RRR 38% RRR

Phân tầng nguy cơ bằng thang điểm CHA2DS2-VASc

Congestive heart failure/LV dysfunction: Suy tim/RLCN thất trái 1

Hypertension: Tăng huyết áp 1

Age ≥ 75: Tuổi ≥ 75 2

Diabetes mellitus: Đái tháo đường 1

Stroke/TIA/thromboembolism: Đột quị/Cơn TMNTQ/thuyên tắc mạch 2

Vascular disease: Bệnh mạch máu* 1

Age 65-74: Tuổi 65-74 1

Sex category (female sex): Giới nữ 1

TỔNG ĐIỂM TỐI ĐA 9

*Bệnh mạch máu: tiền sử NMCT / bệnh động mạch ngoại vi / mảng xơ vữa trong ĐMC

Khuyến cáo về phòng ngừa đột quị /thuyên tắc mạch hệ thống

trong rung nhĩ không do bệnh van tim (ESC 2012)

 CHA 2 DS 2 -VASc = 0: Không cần dùng thuốc chống huyết khối (I–B)

 CHA 2 DS 2 -VASc ≥ 2: Điều trị chống đông bằng thuốc KVK (INR 2-3)

hoặc dabigatran hoặc một thuốc ức chế Xa (rivaroxaban, apixaban), trừ khi có chống chỉ định (I–A)

 CHA 2 DS 2 -VASc = 1: Xem xét dùng thuốc chống đông (thuốc KVK,

dabigatran hoặc thuốc ức chế Xa) sau khi đánh giá nguy cơ chảy máu và hỏi ý kiến của bệnh nhân (IIa–A)

* Bệnh nhân nữ < 65 tuổi, không có YTNC khác: không dùng thuốc (IIa–B)

 Nếu bệnh nhân từ chối dùng thuốc chống đông: Xem xét dùng thuốc

chống tiểu cầu với phối hợp ASA 75-100 mg + clopidogrel 75 mg (nếu

nguy cơ chảy máu thấp) hoặc aspirin 75-325 mg (IIa–B)

INR = International normalized ratio; VKA = vitamin K antagonist

Ansell J et al Chest 2008;133;160S–198S; Nutescu EA et al Cardiol Clin 2008;26:169–87;

Umer Ushman MH et al J Interv Card Electrophysiol 2008;22:129–37

Nhiều bệnh nhân rung nhĩ không được phòng ngừa đột quị một cách hữu hiệu do thuốc KVK có nhiều nhược điểm

Theo dõi xét nghiệm

INR định kỳ

Bắt đầu/hết

Nhiều tương tác thuốc

Nhiều tương tác với thức ăn

Khoảng trị liệu hẹp

(INR range 2.0–3.0)

Thuốc KVK có nhiều

nhược điểm làm hạn chế việc sử dụng trong thực hành

Điều chỉnh liều thường xuyên Đáp ứng không

dự báo được

Tỉ lệ % mức độ chống đông

Nghiên cứu sổ bộ Gulf SAFE – 2043 bệnh nhân rung nhĩ

Các thuốc chống đông mới

TFPI (tifacogin)

Fondaparinux Idraparinux

Rivaroxaban Apixaban LY517717 YM150 DU-176b Betrixaban TAK 442

Va

II

Fibrin Fibrinogen

Nghiên cứu RE-LY

 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên

 Mục tiêu: So sánh hiệu quả ngừa đột quị/thuyên tắc hệ thống của dabigatran và warfarin ở bệnh nhân rung nhĩ

 Đối tượng:

NYHA ≥ II, tuổi ≥ 75 hoặc tuổi 65-74 kèm đái tháo đường, tăng HA hoặc bệnh mạch vành

bệnh gan tiến triển, có thai

(N Engl J Med 2009;361:1139-1151)

RE-LY® – Thiết kế nghiên cứu

Atrial fibrillation with ≥ 1 risk factor Absence of contraindications

Dabigatran etexilate

150 mg bid N=6076

 Primary objective: To establish the non-inferiority of dabigatran etexilate to warfarin

 Minimum 1 year follow-up, maximum of 3 years and mean of 2 years of follow-up

Ezekowitz MD, et al Am Heart J 2009;157:805-10

Connolly SJ., et al N Engl J Med 2009; 361:1139-1151

Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân

Characteristic Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg Warfarin

2.2 32.2 35.2 32.6

2.1 30.9 37.0 32.1

RR, relative risk; CI, confidence interval; NI, non-inferior; Sup, superior

Tần suất dồn đột quị / thuyên tắc hệ thống

RRR 35%

Connolly SJ., et al N Engl J Med 2009; 361:1139-1151

Connolly SJ., et al N Engl J Med 2009; 361:1139-1151

RRR 9%

D110 mg BID D150 mg BID Warfarin

Tần suất chảy máu nặng (%/năm)

RRR 20%

Connolly SJ., et al N Engl J Med 2009; 361:1139-1151

Chảy máu nguy hiểm đến tính mạng

38

90

0 10

RRR 59%

Connolly SJ., et al N Engl J Med 2009; 361:1139-1151

Các biến cố ngoại ý

*Occurred more commonly on dabigatran p<0.001

Connolly SJ., et al N Engl J Med 2009; 361:1139-1151

Tóm tắt kết quả nghiên cứu RE-LY

So với warfarin, dabigatran

150 mg x 2/ngày:

 Giảm có ý nghĩa tần suất

đột quị/thuyên tắc hệ thống

 Có tần suất chảy máu nặng

tương đương

 Giảm có ý nghĩa tần suất:

- chảy máu nguy hiểm đến

tính mạng

- chảy máu trong hộp sọ

So với warfarin, dabigatran

110 mg x 2/ngày:

 Có tần suất đột quị/thuyên tắc hệ thống tương đương

 Giảm có ý nghĩa tần suất:

- chảy máu nói chung

- chảy máu nặng

- chảy máu nguy hiểm đến tính mạng

- chảy máu trong hộp sọ

Tỉ lệ thời gian INR trong khoảng trị liệu (Time in Therapeutic Range – TTR): 64%

RE-LY® - Phaân boá beänh nhaân theo vuøng

Đặc điểm bệnh nhân -1

Asia Pacific Stroke Conference 2012

Đặc điểm bệnh nhân -2

Asia Pacific Stroke Conference 2012

Asia Mean: 54.5, Median: 56.5

Non-Asia Mean: 66.2, Median: 68.9

Kiểm soát INR

Asia Pacific Stroke Conference 2012

Dabigatran 150mg bid (25/933)

Dabigatran 110mg bid (44/923)

Warfarin (53/926)

Dabigatran 110mg bid (139/5,092)

Warfarin (149/5,096)

Tiêu chí đánh giá chính

(Đột quị hoặc thuyên tắc hệ thống)

Dabigatran 110mg bid (39/923)

Warfarin (66/926)

Dabigatran 150mg bid (360/5,143)

Dabigatran 110mg bid (303/5,092)

Warfarin (355/5,096)

2.22 2.17

19/10/2010 FDA chấp thuận cho dùng dabigatran để ngừa đột quị / thuyên tắc hệ thống

ở người rung nhĩ không do bệnh van tim

Liều dùng dabigatran: Hoa Kỳ vs Châu Âu

Hoa Kỳ:

 FDA chỉ chấp thuận liều 150 mg x 2/ngày

 Nếu Clcr 15-30 ml/phút: dùng liều 75 mg x 2/ngày

Châu Âu:

 Chấp thuận cả 2 liều 150 mg x 2/ngày và 110 mg x 2/ngày

 Nếu Clcr < 30 ml/phút: chống chỉ định dùng

Dùng dabigatran cho bệnh nhân rung nhĩ không do

bệnh van tim trong thực hành

 Bước 1: Bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc chống đông?

 CHA2DS2-VASc ≥ 2: ++

 Bước 2: Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân

 CLcr < 30 ml/phút: không dùng dabigatran

 Bước 3: Lựa chọn liều dabigatran (150 mg vs 110 mg); Ưu tiên liều 110

mg x 2/ngày cho các đối tượng sau:

 CLcr 30-50 ml/phút

 Tuổi ≥ 80

 Cân nặng < 50 kg

 Bệnh nhân có CLcr 30-50 ml/phút: Kiểm tra chức năng thận 2-3 lần/năm

Back-up slides

Số biến cố trên 100.000 bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim được điều trị/theo dõi trong 1 năm

Chết do mọi nguyên nhân Đột quị Chảy máu trong hộp sọ Chảy máu gây chết

Không điều trị 6664 5998 136 153

Aspirin 6172 3450 279 200

Warfarin 4035 1540 618 329

Dabigatran 3640 1010 300 230

Eikelboom JW, Quinlan DJ, Connolly SJ, et al Dabigatran efficacy-safety assessment for stroke prevention

in patients with atrial fibrillation J Thromb Haemostasis 2012;10:966-968

Dabigatran và phẫu thuật

liều dabigatran cuối), cần cân nhắc giữa nguy cơ chảy máu với

nhu cầu phẫu thuật Lý tưởng là dời cuộc mổ lại cho đến khi aPTT trở về mức bình thường hoặc cho đến ít nhất 12 giờ sau liều

dabigatran cuối

dabigatran cuối, phải chuẩn bị tinh thần cho biến chứng chảy máu Có thể xem xét làm thận nhân tạo để loại dabigatran

(Huisman MV et al Thromb Haemost 2012; doi:10.1160/TH11-10-0718)

Thời hạn ngưng dabigatran trước các phẫu thuật chương trình

*Nguy cơ chảy máu cao là những trường hợp cần có tình trạng đông máu-cầm máu hoàn chỉnh khi mổ, gồm phẫu thuật tim, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật bụng và phẫu thuật trên các cơ quan lớn Gây tê tủy sống cũng đòi hỏi tình trạng đông máu-cầm máu hoàn chỉnh

(Huisman MV et al Thromb Haemost 2012; doi:10.1160/TH11-10-0718)