Điều trị dự phòng huyết khối trong các rối loạn nhịp tim cập nhật 2012

Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối 6 Nguyên nhân và yếu tố có sẵn của bệnh nhân rung nhĩ • Rối loạn điện sinh lý • Tăng áp lực buồng nhĩ • TMCB tâm nhĩ • Bệnh gây viêm h

Trang 2

Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối

3 Vĩnh viễn (permanent):> 7 ngày,

chuyển nhịp thất bại hoặc chưa

thể thực hiện được

4 Cả paroxysmal hoặc persistent

AF có thể tái diễn (recurrent)

* lone AF : dùng cho người <

60, không biểu hiện lâm sàng

hay siêu âm có bệnh tim mạch

bao gồm THA

TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354

Trang 3

3

Tần suất rung nhĩ theo tuổi

Trang 4

4

Tần suất rung nhĩ theo mức độ suy tim

Trang 5

5

Cơ chế sinh lý bệnh Rung nhĩ

• Yếu tố nhĩ : sợi hóa, sau mổ tim

• Dẫn truyền nhĩ thất : có hay không đường phụ

• Hậu quả huyết động và cơ tim của rung nhĩ

• Huyết khối thuyên tắc

Trang 6

6

Nguyên nhân và yếu tố có sẵn

của bệnh nhân rung nhĩ

• Rối loạn điện sinh lý

• Tăng áp lực buồng nhĩ

• TMCB tâm nhĩ

• Bệnh gây viêm hoặc thâm nhiễm tâm nhĩ

• Rượu, cafeine

• Rối loạn nội tiết

• Thay đổi hệ thần kinh tự chủ

• Sau phẫu thuật

• Bệnh tiên phát hoặc di căn vào tâm nhĩ

Trang 7

7

Điều trị rung nhĩ

• 3 mục tiêu :

– Kiểm soát tần số thất – Phòng ngừa huyết khối thuyên tắc – Chuyển nhịp và duy trì

Trang 8

Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối

Tương tác giữa các yếu tố cầm máu chính

TL: Konkle BA et al Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis and Cardiovascular Disease In Braundwald’ s Heart Disease ed by Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p 2049-2075

-Thành mạch -Protein huyết tương (yếu tố đông máu và yếu tố tiêu fibrin) -Tiểu cầu

Trang 9

Điều hòa trương lực mạch máu qua trung gian sự cân bằng yếu tố co mạch và yếu tố dãn mạch từ nội mạc

AD Pase: adenosine dipbosphatase EDHF: endothelim derived hyperpolarizing factor PAF: platelet activating factor

TXA2: thromboxarre A2

TL: Konkle BA et al Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis and Cardiovascular Disease In Braundwald’ s Heart Disease ed

by Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p 2049-2075

Trang 10

Vị trí tác động của 4

đường chống huyết khối

sinh lý chính và hệ thống

tiêu sợi huyết

TL: Schafer AI Molecular Mechanisms

of Hypercoagulable States Austin TX,

Landes Bioscience, 1997, pp 1-48

-4 đường chính chống huyết khối

-Anti thrombin (AT)

Trang 11

Hoạt hóa tiểu cầu: chuỗi biến cố

A: Bình thường: tế bào nội mạc tiết các chất chống tiểu cầu PGI2

(prostacycin) và NO (nitric oxide)

B: Nội mạc mất do tổn thương thành mạch: tiểu cầu kết dính vào cấu trúc dưới nội mạc

C: Hoạt hóa tiểu cầu kết dính, phóng thích: TXA2, ADP, Fibrinogen,

•VWF (Von Willebrand factor)

D: Cục máu tạo lập

TXA2: thromboxane A2

ADP: adenosine diphosphate

TL: Konkle BA et al Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis and Cardiovascular Disease In Braundwald’ s Heart Disease ed

by Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p 2049-2075

Trang 12

Fibrinogen nối liền hai tiểu cầu hoạt hóa

TL: Schafer AI Tex Heart Inst J 1997; 24: 190 Fibrinogen nối kết tiểu cầu qua trung gian thụ thể GP IIb/IIIa

Trang 13

Một vài định nghĩa

• Thuốc chống huyết khối (antithrombotics): ngăn ngừa

và điều trị huyết khối; bao gồm: thuốc kháng đông (anti coagulants), thuốc chống kết tập tiểu cầu (anti platelets)

và thuốc tiêu sợi huyết (fibrinolytics)

• Thuốc kháng đông : tác động lên thrombin hoặc yếu tố

Xa hoặc nhiều yếu tố (TD: warfarin)

• Thuốc chống kết tập tiểu cầu : aspirin, clopidogrel,

prasugrel, ticagrelor

• Thuốc tiêu sợi huyết: phân hủy cục máu đông

Streptokinase, urokinase, r-tPA, tenecteplase

Trang 14

Các thuốc chống kết tập tiểu cầu mới

TL: Weitz JI et al New Antithrombotic Drugs: antithrombotic therapy and

prevention of thrombosis Chest 2012; 141: ed 120s- e151s

PAR = protease- activated receptor (thụ thể thrombin chính ở tiểu cầu)

Trang 15

Các thuốc chống đông mới

AT: antithrombin Fondaparinux: ức chế chọn lọc yếu tố xa TL: Weitz JI et al New Antithrombotic Drugs: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis Chest 2012; 141: ed 120s- e151s

Trang 16

16

Các yếu tố cần khảo sát/chiến

lược điều trị

• Kiểu RN, bao lâu?

• Các triệu chứng cơ năng và độ nặng

• Bệnh tim mạch phối hợp

• Tuổi

• Tình trạng bệnh ngoài tim phối hợp

• Mục tiêu ngắn hạn và lâu dài

• Lựa chọn điều trị bằng thuốc hay không thuốc

Trang 17

Trang 18

18

Các nghiên cứu so sánh kiểm soát

tần số với kiểm soát nhịp

Không khác biệt về

tử vong và đột quỵ giữa 2 nhóm nghiên cứu

Trang 19

• Phối hợp Digoxin + chẹn bêta hoặc đối

có thể thêm amiodarone (class IIb-C)

Trang 20

20

Cắt đốt/Rung nhĩ

• Hủy nút nhĩ thất hoặc đường phụ khi thuốc không đủ kiểm soát tần số thất hoặc có tác dụng phụ (class IIa-B)

• Hủy nút nhĩ thất khi thuốc không kiểm soát được tần số thất hoặc nghi có bệnh cơ tim do tim nhanh (class IIb-C)

Trang 21

Điều trị rung nhĩ bằng catheter ablation

21

TL: Wann LS et al 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the management of

Patients with Atrial Fibrillation J Am Coll Cardiol; 57, Nox, 2011

Class I

Trang 22

Trang 23

Hiệu quả trên đột quỵ (TMCB hoặc xuất huyết) của warfarin trên bệnh nhân Rung nhĩ so với placebo

Trang 24

Tỷ số chênh có điều chỉnh về đột quỵ TMCB và xuất

huyết não theo mức độ chống đông máu (INR)

TL : Oden A et al Thromb Res 2006 ; 117 : 493-499

24

Trang 25

Nghiên cứu ACTIVE-W (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan

for Prevention of Vascular Events)

• Hai nhóm:

– Clopidogrel + aspirin – Warfarin

• Tiêu chí chính: đột quỵ, thuyên tắc hệ thống không hệ thần kinh trung tâm, NMCT, tử

Trang 26

Nghiên cứu ACTIVE-A (Effect of clopidogrel Added to Aspirin in Patients

with Atrial Fibrillation)

• Bệnh nhân không sử dụng được kháng đông: do nguy cơ đặc biệt chảy máu (22,9%), ý muốn bệnh nhân (26%) ý muốn thầy thuốc (49,7%)

• Hai nhóm:

• Aspirin + clopidogrel

• Aspirin + placebo

• Tiêu chí chính: đột quỵ, NMCT, thuyên tắc hệ thống không hệ

thần kinh trung tâm, tử vong do mạch máu

• Kết quả (sau 3,6 năm)

• Tiêu chí chính: ASA + clopidogrel < ASA + placebo (p< 0,01)

chủ yếu giảm đột quỵ

• Xuất huyết lớn: ASA + clopidogrel > ASA + placebo(p < 0,001)

26

TL: Connolly SJ et al N Engl J Med 2009; 360: 2066- 2078

Trang 27

Aspirin alone

Aspirin (75–100 mg/d)

Dual antiplatelet therapy

Clopidogrel (75 mg/d) + Aspirin (75–100 mg/d)

HR 0.72

(95% CI: 0.62–0.83) P<0.0001

Reasons for considering VKA treatment unsuitable for patients included specific risk of bleeding (22.9%), physician’s

judgement in absence of specific bleeding risk (49.7%) and patient preference alone (26.0%)

ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360:2066–78

ACTIVE A: dual antiplatelet therapy superior to

Aspirin alone for stroke prevention in AF

27

28%

Trang 28

28

Mức khuyến cáo

<60 tuổi, không có bệnh tim

<60 tuổi, có bệnh tim,

không có YTNC

60-74 tuổi, không có YTNC

65-74 tuổi & DM, CAD

≥75 tuổi, nữ

≥75 tuổi, nam, không YTNC

≥65 tuổi, suy tim

Aspirin 81-325mg/ngày hoặc không

Aspirin 81-325mg/ngày Aspirin 81-325mg/ngày Kháng đông uống (INR 2-3) Kháng đông uống (INR 2-3) Kháng đông uống (INR 2-3) /Aspirin 81-325mg/ngày Kháng đông uống (INR 2-3)

Điều trị chống huyết khối/Rung nhĩ dựa

vào yếu tố nguy cơ (1)

Trang 29

29

Điều trị chống huyết khối/Rung nhĩ dựa

vào yếu tố nguy cơ (2)

cáo

Suy tim: EF <35%; FR <25%, THA Thuốc chống đông(INR 2-3) I

Bệnh van tim do thấp: HHL Thuốc chống đông uống(INR

Đang có Huyết khối nhĩ trái (TEE)

Thuốc chống đông uống INR 2-3 hoặc hơnThuốc chống đông uống INR 2-3 hoặc hơn

IIa

Trang 30

CHADS2 criteria Score Congestive heart failure 1 Hypertension 1 Age ≥75 yrs 1 Diabetes mellitus 1 Stroke/transient ischaemic

Chads 2 score ≥ 2: kháng đông

Gage BF et al JAMA 2001;285:2864–70

30

Trang 31

*Theoretical rates without therapy corrected for the percentage of patients receiving Aspirin within each group,

assuming 22% reduction in risk with Aspirin

Adapted from Lip G et al Chest 2010;137:263–72

CHA2DS2-VASc

criteria

Score

Congestive heart failure/

left ventricular dysfunction

1 Hypertension 1

(prior myocardial infarction,

peripheral artery disease or aortic

Rate of stroke/other TE (%/yr) (95% CI)*

Trang 32

• Kiểm soát chặt tần số tim ≠ kiểm soát với

khoan dung (< 110/ph lúc nghỉ)

• Sử dụng phối hợp chống kết tập tiểu cầu và kháng đông

• Sử dụng dronedarone

Patients with Atrial Fibrillation J Am Coll Cardiol; 57, Nox, 2011 32

2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation

(Updating the 2006 Guideline)

A Report of the American College of Cardiology Foundation/ American

Heart Association Task Force on Practice Guidelines

Trang 33

Khuyến cáo kiểm soát tần số rung nhĩ

33

Patients with Atrial Fibrillation J Am Coll Cardiol; 57, Nov, 2011

* Không cần kiểm soát chặt tần số thất/RN (lúc nghỉ có thể < 110/ph)

Trang 34

Khuyến cáo phối hợp kháng đông với

kháng kết tập tiểu cầu

34

Patients with Atrial Fibrillation J Am Coll Cardiol; 57, Nov, 2011

* Aspirine + clopidogrel thay thế kháng vitamin K – b/n từ chối

- b/n không thích hợp

Trang 35

ACCP 2012

Aspirin +clopidogrel (1b)

1B

Trang 36

ACCP 2012

HHL+RN, nguy cơ thấp Anti VTM K (INR 2-3) hoặc

Aspirin + Clopidogrel 1B HHL+RN, CCĐ với anti VTM K Aspirin + Clopidogrel 1B Đau thắt ngực ổn định +RN (Không bị

H/c MV cấp 1 năm trước)

Anti VTM K đơn độc (INR2-3)

> anti VTM K kết hợp Aspirin 2C RN/CHADS2 ≥2, trong 1 tháng sau đặt

stent (bare-metal stent) hoặc 3-6 tháng

sau đặt stent phủ thuốc,

Sau đó

12 tháng sau

Anti VTM K + Aspirin + Clopidogrel

Anti VTM K + 1 antiplatelet Anti VTM K đơn độc (INR2-3)

> anti VTM K kết hợp Aspirin

2C

36

Trang 37

ACCP 2012

HHL+RN Anti VTM K (INR 2-3) hoặc

Aspirin + Clopidogrel 1B HHL+RN, CCĐ với anti VTM K Aspirin + Clopidogrel 1B Đau thắt ngực ổn định +RN (Không bị

H/c MV cấp 1 năm trước)

Anti VTM K đơn độc (INR2-3)

> anti VTM K kết hợp Aspirin 2C RN/CHADS2 ≥2, trong 1 tháng sau đặt

stent (bare-metal stent) hoặc 3-6 tháng

sau đặt stent phủ thuốc,

Sau đó

12 tháng sau

Anti VTM K + Aspirin + Clopidogrel

Anti VTM K + 1 antiplatelet Anti VTM K đơn độc (INR2-3)

> anti VTM K kết hợp Aspirin

2C

37

Trang 38

Kháng đông/chuyển nhịp rung nhĩ

(thuốc hoặc sốc điện)

TL: You JL et al Chest 2012; 141: e531S-e575S

- Rung nhĩ > 48 giờ hoặc không rõ:

trước chuyển nhịp

- hoặc siêu âm tim QTQ không huyết khối + kháng

đông ngắn trước chuyển nhịp (Loại I B)

- Kháng đông ít nhất 4 tuần lễ sau CN (Loại I B)

38

QTQ: qua thực quản

Trang 39

Kết luận

• Các đại dịch của nhân loại thế kỷ 21 : ĐTĐ, suy tim,

rung nhĩ

• Kiểm soát loạn nhịp hoặc kiểm soát tần số thất :

không khác biệt tử vong

• Lựa chọn phương pháp điều trị :

– Kiểu rung nhĩ – Bệnh tim mạch, bệnh nội khoa kèm theo – Phương tiện điều trị

– Ý muốn của người bệnh

• Thuốc mới: dabigatran thay thế warfarin trong một

số chỉ định

39

Trang 40

Trang 41

41

Trang 42

42

Trang 43

Thiết kế nghiên cứu RELY

43

Trang 44

N/c RELY Kết quả: Tần suất biến cố theo tiêu chí chính

(Đột quỵ hoặc Thuyên tắc hệ thống)

44

TL: Connolly JS et al N Engl J Med 2009, 361, August 30

Trang 45

45

Trang 46

TL: Wann LS et al 2011 ACCF/AHA/HRS Focused update on the management of patients with Atrial Fibrillation (update on Dabigatran) J Am Coll Cardiol 2011; 57, 1330-1337 46

Trang 47

Bệnh nhân rung nhĩ cần kháng đông, ngoại trừ RN kèm hẹp van 2 lá, RN kèm bệnh nhân

ĐMV mạn, RN hội chứng ĐMV cấp:

DABIGATRAN 150 mg x 2/ng (Loại IIB)

TL: You JL et al Chest 2012; 141: e531S-e575S

47

Trang 48

Rung nhĩ kèm bệnh lý khác

Loại I B)

-Kháng vit K (INR 2- 3) lợi hơn kháng vit K kèm aspirin (Loại 2 C)

-Sau 12 tháng: kháng vit K

Trang 49

Rung nhĩ kèm bệnh động mạch vành mạn

- Nghiên cứu FFAACS* (Fluindione, Fibrillation,

Auriculaire, Aspirin et contraste Spontane)

- So sánh kháng vit K + aspirin ≠ kháng vit K đơn độc

- Nghiên cứu SPORTIF**: so sánh kháng vit K aspirin

≠ kháng vit K đơn độc

 Cả 2: nhóm có aspirin tăng nguy cơ chảy máu

49

TL: * Lechat P et al Cerebrovasc Dis 2001; 12 (3): 245-252

** Flaker GC et al Am Heart J 2006; 152 (5): 967-973

Trang 50

Cuồng nhĩ

Bệnh nhân cuồng nhĩ: chỉ định thuốc

chống huyết khối giống rung nhĩ

50

Định dạng
Số trang	51
Dung lượng	2,75 MB