KHI nào GUIDEUNES KHÔNG còn là KIM CHỈ NAM

Nghiên cứu mô tả nguy hại: Mang lại rất ít thông tin  Chỉ từ những bệnh nhân trong nghiên cứu lâm sàng.. Và ….. Các bác sĩ hiếm khi đánh giá và sử dụng những bằng chứng đợc phân tích

Khi nµo guidelines kh«ng cßn lµ

sàng cùng đánh giá hiệu quả và

nguy hại của các biện pháp điều

Nghiªn cøu m« t¶ (observational

Phèi hîp gi÷a hiÖu qu¶ vµ nguy h¹i

Chóng ta ®ang ¸p dông nã kh«ng?

Kh«ng

Nghiên cứu mô tả (nguy hại): Mang

lại rất ít thông tin

 Chỉ từ những bệnh nhân trong nghiên cứu lâm sàng

 Các nghiên cứu thị trờng sau đó thờng đến

muộn hơn và thờng các thông tin này đợc đa ra từ các hãng dợc phẩm

Cã sù kh¸c biÖt rÊt lín gi÷a

Guide lines = hiÓu biÕt s¸ch vë = Trials

Mind lines = thùc hµnh l©m sµng = Quan s¸t thÊy

(Observation)

Và …

 Các bác sĩ hiếm khi đánh giá và sử dụng những bằng chứng đợc phân tích từ các nhà nghiên cứu

 Các bác sĩ thờng dùng mind lines từ những gì

họ đọc, từ kinh nghiệm bản thân, từ ý kiến đồng nghiệp, t vấn từ các lãnh đạo, thông tin từ bệnh

nhân và từ các trình dợc viên

Khi nµo mµ chóng ta cã thÓ tin

hoµn toµn vµo Guideline ?

Khi Guidelines cho møc b»ng chøng l©m sµng lµ A

Khi nµo mµ chóng ta cã thÓ tin

hoµn toµn vµo Guidelines ?

Khi Guidelines cho møc b»ng chøng l©m sµng lµ A

Tiªu chuÈn Guidelines cho møc

Cã khi nµo mµ chóng ta nghi ngê

Guidelines ?

Khi ngêi viÕt Guidelines còng lµ

ngêi tham gia vµo c¸c thö nghiÖm l©m sµng:

ViÕt JNC 7

Tham gia thö nghiÖm ALLHAT

Khi ngêi viÕt Guidelines còng lµ

ngêi tham gia vµo c¸c thö nghiÖm l©m sµng:

ViÕt JNC 7

Tham gia thö nghiÖm ALLHAT

Khi ngêi viÕt Guidelines còng lµ

ngêi tham gia vµo c¸c thö nghiÖm l©m sµng:

ViÕt JNC 7

Tham gia thö nghiÖm ALLHAT

Với việc dùng chẹn bêta và lợi tiểu

nh là step 1 trong điều trị THA:

đôi 10% bệnh nhân 20 tuổi có bệnh lý này

mới mắc (1,2) THA có tỷ lệ ĐTĐ type 2 tăng gấp đôi ngời bình thờng

 Nghiên cứu ALPINE (3), nhóm dùng lợi tiểu đã tăng tỷ lệ hội chứng chuyển hóa so với bình thờng là 5:1

(1) N Engl J Med 2000; 342: 905–912 (2) Eur Heart J 2007; 28: 2937–2943

(3) JAMA 283: 1967–1975

Nghi ngê vai trß cña chÑn bªta

trong ®iÒu trÞ THA

Nh÷ng th¸ch thøc trong ®iÒu trÞ chÑn bªta cho bÖnh nh©n THA bÞ nghi ngê qua bµi b¸o cña Lindholm

1 T¨ng nguy c¬ TBMN lªn 16% khi so chÑn bªta víi c¸c

thuèc ®iÒu trÞ THA kh¸c

2 T¨ng 3% tû lÖ tö vong

3 Kh«ng cã kh¸c biÖt trong NMCT

4 Atenolol lµm t¨ng nguy c¬ TBMN lªn 26% khi so víi c¸c

thuèc ®iÒu trÞ THA

5 ChÑn bªta chØ lµm nguy c¬ TBMN Ýt h¬n 50% khi so c¸c

thuèc kh¸c

Lancet 2005

Thö nghiÖm LIFE: So s¸nh

Losartan víi Atenolol

(McMurray JJ et al N Engl J Med 2010;362:1477-1490)

Thö nghiÖm LIFE: So s¸nh

Losartan víi Atenolol

(McMurray JJ et al N Engl J Med 2010;362:1477-1490)

Thö nghiÖm LIFE: So s¸nh

Losartan víi Atenolol

(McMurray JJ et al N Engl J Med 2010;362:1477-1490)

B»ng chøng dïng chÑn bªta trong bÖnh lý tim m¹ch

J Am Coll Cardiol 2007;50(7):563-572

§Ò nghÞ dïng chÑn bªta hiÖn nay

J Am Coll Cardiol 2007;50(7):563-572

Vai trß chÑn bªta trong ®iÒu trÞ

Hiệu quả đáng thất vọng của chẹn bêta?

• Hiệu quả tác động bất lợi lên lipid và nhạy cảm của Insulin (1)

• Đa phần các nghiên cứu so sánh với Atenolol, và có thể các chẹn bêta khác có hiệu quả khác biệt hơn

• Các thuốc chẹn bêta mới nh Carvedilol, Nebivolol tác

động rất ít lên lipid và nhận cảm insulin khi so sánh với các chẹn bêta cũ (2) Ngợc lại với các thuốc chẹn bêta kiểu cũ, các thuốc này cho thấy làm giảm sức cản thành mạch và ít ảnh hởng lên cung lợng tim

(1) Am Heart J 1985;109:1192–1198

(2) Curr Hypertens Rep 2007;9:269–277

So s¸nh hiÖu qu¶ cña chÑn bªta thÕ

hÖ 3 víi c¸c nhãm thuèc kh¸c?

•

(1) Van Bortel Am J Cardiovas Drugs 2008; 8:35-44

Sự khác nhau của các Guidelines

về cùng một vấn đề:

Practice Guideline J Card Fail 2010;16:475e539

and treatment of acute and chronic heart failure 2012

European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847

the Management of Heart Failure Circulation

2013;128:e240-e327

Chế độ ăn ít muối trong suy tim

 Phải thu thập và xác định đúng các hiện tợng

 Tính đại diện

 Phân bố vùng

 Mức độ kỹ thuật

 Số lợng

Nghiªn cøu quan s¸t vÒ h¹n chÕ muèi trong suy tim

 Mét vµi nghiªn cøu cho thÊy sù tåi ®i cña profile hãc m«n thÇn kinh víi h¹n chÕ muèi trong suy tim:

Cã sù kh¸c nhau vÒ protocol nghiªn cøu, ®o lîng muèi

®a vµo, lîng dÞch ®a vµo

Lennie TA, Song EK, Wu JR, et al J Card Fail 2011;17:325–30

Arcand J, Ivanov J, Sasson A, et al Am J Clin Nutr 2011;93:332–7

Cody RJ, Covit AB, Schaer GL, et al J Clin Invest 1986;77:1441–52 Damgaard M, Norsk P, Gustafsson F, et al Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol

2006;290:R1294–301

Volpe M, Magri P, Rao MA, et al Hypertension 1997;30:168–76

Volpe M, Tritto C, DeLuca N, et al Circulation 1993;88:1620–7

Paterna S, Parrinello G, Cannizzaro S, et al Am J Cardiol 2009;103:93–102 Paterna S, Gaspare P, Fasullo S, et al Clin Sci (Lond) 2008;114:221–30

Parrinello G, Di Pasquale P, Licata G, et al J Card Fail 2009;15:864–73 He FJ, MacGregor GA Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD004937

Nghiªn cøu mét trung t©m: ThËm trÝ ¨n

kiªng muèi cßn lµm tåi h¬n suy tim.

3 thö nghiÖm nhá kh¸c l¹i kh«ng cho kÕt qu¶ t¬ng tù

Paterna S, et al Medium term effects of different dosage of diuretic, sodium, and fluid administration on neurohormonal and clinical outcome in

patients with recently compensated heart failure Am J Cardiol 2009;103:93-102 29

•Paterna S et al Normal-sodium diet compared with low-sodium diet in compensated congestive HF: is sodium an old enemy or a new friend Clinical Science (2008) 114, 221-230

•Parrinello G, Di PP, Licata G, et al Long-term effects of dietary sodium intake on cytokines and neurohormonal 1 activation in patients with recently compensated congestive heart failure J Card Fail 2009;15:864-73

Ưu điểm

 Cỡ mẫu lớn (tạo ra significance)

 Thấy đợc những biến cố hiếm

 Một số phân nhóm đủ kích cỡ mẫu

Khi Guidelines cho một bệnh lý hiếm gặp nhng nguy hiểm

Ví dụ: Tăng áp động mạch phổi tiên phát

Tăng áp động mạch phổi tiên

phát

 Tỷ lệ: 15-50 bệnh nhân/1.000.000

 9 thử nghiệm lâm sàng có nguyên nhân và sinh

lý bệnh khác nhau nhng đa ra một kết quả gần nh giống nhau với bệnh lý động mạch phổi

FDA tán thành sử dụng các thuốc

 Tám loại khác nhau: ambrisentan, bosentan,

epoprostenol, iloprost, sidenafil, sitaxentan,

tadalafil, treprostinil

 3 nhóm dợc động học khác nhau: thuốc tác

động thủ thể endothelin, thuốc ức chế

phosphodiesterase type 5, prostanoids

 Có 4 đờng dùng khác nhau: uống, hít, dới da, và tĩnh mạch

Các thử nghiệm TAĐMP (26 thử nghiệm)

 Thời gian theo dõi: 2-6 tháng (trung bình 3 tháng)

 Tiêu chí đánh giá: Test đi bộ 6 phút, tăng trung bình 38

m

 Outcome lâm sàng (tỷ lệ tử vong, nhập viện): không đổi

 Chỉ định cho cả 8 thuốc: cải thiện đợc khả năng gắng sức

C¸c thö nghiÖm TA§MP – tû lÖ tö vong

Lo¹i Thuèc Nhãm §iÒu trÞ thuèc

(Tö vong/bn)

Nhãm chøng (Tö vong/bn)

Các kết luận từ các thử nghiệm về TAĐMP

 2007, Macchia et al (Am Heart J): 16 nghiên cứu (1892 bn), thấy

hiệu quả hạn chế trên tiêu chí đánh giá chính (24-45 m trong test đI bộ

6 phút), không thay đổi trong tỷ lệ sống sót

 2009, Galie et al (Eur Heart J): 23 nghiên cứu (3199 bn) không thay

đổi trong tỷ lệ sống sót (thời gian điều trị trung bình 14 tuần)

 2010, Macchia et al (Am Heart J): 26 nghiên cứu (3519 bn) giảm 39

% tử vong sau 16 tuần điều trị trung bình

 2010, Galie et al (Euro Heart J): 23 nghiên cứu (3780 bn) không thay

đổi trong tỷ lệ sống sót sau 14 tuần điều trị trung bình

Các thử nghiệm TAĐMP đâu là lý do?

quả tích cực trên outcome bn để thuốc có thể tán thành

(test đi bộ 6 phút) ngay lập tức khi có thể

 Các nhà nghiên cứu: (1) phủ định sự tăng ít trong khả

năng gắng sức (trung bình 38m) so với giả dợc trong thời gian dài hơn (trong thời gian nghiên cứu) (2) đa ra những tiêu chí đánh giá hắc búa

ng dụng Guidelines cũng phải phụ thuộc vào điều kiện kinh tế

Chỉ định ICD cho bệnh cơ tim giãn

Bao nhiªu bÖnh nh©n ViÖt nam cÇn ICDs nÕu chóng ta theo Guidelines cña Hoa Kú?

SCD-HeFT Mortality rate

Non ischemic CHF patients

12,1%

13,8%

XÊp xØ 1000 ca/

1 n¨m

Kết luận.

 Không phải lúc nào Guidelines cũng đợc trợ

giúp bởi các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có

độ tin cậy cao

 ứng dụng Guidelines vào lâm sàng trong một số trờng hợp nên đợc cân nhắc