NGHIÊN cứu VAI TRÒ của SjVO2 TRONG hồi sức BỆNH NHÂN CTSN NẶNG

NGHIÊN CứU VAI TRò CủA SjVO2 TRONG HồI SứC BệNH NHÂN CTSN NặNG PHẠM XUÂN HIỂN, LƯU QUANG THÙY, CHU MẠNH KHOA TểM TẮT Nghiên cứu 31 bệnh nhân CTSN nặng, với độ tuổi trung bình 37,23 tu

Y học thực hành (764) - số 5/2011 53

khỏe chưa được quan tâm hoặc chưa có hiệu quả ở

các môi trường giáo dục các cấp

Kết luận

Các can thiệp giảm sử dụng và lạm dung rượu/bia

nên tập trung vào các nhóm có nguy cơ đáng quan

tâm và có nguy cơ cao như nam giới thuộc nhóm tuổi

trẻ 18-24 tuổi, nhóm tuổi từ 45 trở lên và nam giới

thuộc nhóm ngành như thợ và công nhân

Vì tình hình sử dụng rượu/bia đang phổ biến rộng

rãi ở mọi tầng lớp, cùng với các chính sách nhằm hạn

chế cung cấp rượu/bia, các chương trình truyền thông,

giáo dục hành vi cần được thực hiện tích cực và có

hiệu quả hơn nhằm ngăn chặn sự gia tăng tình trạng

lạm dụng rượu/bia ở Việt Nam

Tài liệu tham khảo

1 World Health Organization: Global Status Report

on Alcohol 2004 2004

2 ủy Ban các vấn đề xã hội -Quốc hội Việt Nam: Kỷ yếu Hội thảo chính sách phòng chống lạm dụng rượu bia

Hà Nội; 2003

3 Kim Bao Giang, Peter Allebeck, Minh HV, Fredrik Spak, Truong Viet Dzung: Alcohol use and alcohol related problems in rural Vietnam: an epidemiological survey using AUDIT Substance Use and Misuse 2008, 43(3):481-495

4 Kim Bao Giang, Fredrik Spak, Truong Viet Dzung, Peter Allebeck: The use of AUDIT to access level of alcohol problem in rural Vietnam Alcohol & Alcoholism

2005, 40(6):578-578

5 Bộ Y tế, Tổng cục thống kê: Điều tra Y tế quốc gia 2001-2002 Hà Nội: Nhà xuất bản Y học; 2003

6 Viện chiến lược và Chính sách y tế: Đánh giá tình hình lạm dụng rượu bia tại Việt Nam Hà Nội: Nhà xuất bản Y học; 2006

NGHIÊN CứU VAI TRò CủA SjVO2 TRONG HồI SứC BệNH NHÂN CTSN NặNG

PHẠM XUÂN HIỂN, LƯU QUANG THÙY, CHU MẠNH KHOA TểM TẮT

Nghiên cứu 31 bệnh nhân CTSN nặng, với độ tuổi trung

bình 37,23 tuổi Chúng tôi nhận thấy SjVO 2 và PaCO 2 có sự

tương quan chặc r = 0,58, phương trình tương quan tuyến

tính y = 0,72x + 48,67 Nghiên cứu cho thấy SjVO 2 khác

nhau có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm I (GOS 1), nhóm II

(GOS 2,3) và nhóm III (GOS 4,5) Nhóm bệnh nhân khi điều

chỉnh SjVO 2 về được giá trị bình thường có chất lượng hồi

phục tốt

Theo dõi SjVO 2 là biện pháp đơn giản, giúp cải thiện

chất lượng điều trị và có thể tiên lượng được khả năng hồi

phục của bệnh nhân CTSN nặng

Từ khóa : •Lưu lượng máu não •Tỷ lệ chuyển hóa oxy

của não •áp lực tưới máu não •Tổn thương não •Thiếu

máu não •Độ bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh trong

Summary

Study of 31 patients with severe cranial trauma,

mean age 37.23 We find that, SjVO 2 have relative

with PaCO 2 correctly, r = 0.58, y = 0.72x + 48.67 The

marked SjVO 2 differences between the three groups,

group I (GOS 1), group II (GOS 2.3), group III (GOS

4.5)

Check SjVO 2 is the simple method, help improve on

the quality treatment, may be anticipate the

neurological recovery

Keywords: cerebral blood flow, cerebral metabolic

rate of oxygen, cerebral perfusion pressure, head

injury, ischemia, jugular venous oxygen saturation

MỞ ĐẦU

Đánh giá tình trạng oxy của tĩnh mạch từ não đi ra

đã được nghiên cứu hơn 50 năm, gần đây các nhà hồi

sức tiến hành đặt catheter vào hành cảnh (Jugular

bulb) để nghiên cứu độ bão hòa oxy tại hành cảnh

đánh giá gián tiếp sử dụng oxy của não, từ đó chỉ định

phương thức điều chỉnh thông khí thích hợp, cụ thể tăng hoặc giảm thông khí và giúp tiên lượng bệnh nhân

Sinh lý bệnh SjVO2:

Chỉ số bình thường: Bình thường SjVO2 trong giới hạn 55%- 75%, đối với bệnh nhân CTSN SjVO2 thấp thường kèm theo sự phục hồi tri giác kém (0) Ngay cả bệnh nhân phẫu thuật tim mạch nếu SjVO2 thấp dưới 50% cũng gia tăng các biến chứng thần kinh (0) SjVO2 giảm: Biểu hiện sự tăng sử dụng oxy hoặc giảm cung cấp oxy não

SjVO2 tăng: Tăng cung cấp oxy hoặc không có sự

sử dụng oxy của não (Chết não)

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân CTSN nặng (G ≤ 8đ), tuổi ≥ 16, không có đa chấn thương kèm theo, không có tình trạng shock và Hct ≥ 27% Bệnh nhân sau khi vào phòng hồi sức tích cực được cho an thần, thở máy (điều kiện không được chống máy) Tiến hành đặt catheter vào hành cảnh

Xét nghiệm khí máu động mạch ở hành cảnh, điều chỉnh máy thở tăng hoặc giảm thông khí bằng cách tăng hoặc giảm Vt 20% Xét nghiệm lại khí máu tương

tự trên sau khi điều chỉnh thông khí 30 phút Đánh giá

sự phục hồi tri giác dựa vào thang điểm GOS (Glasgow Outcome Scale)

KẾT QUẢ NGHIấN CỨU

Nghiên cứu trên 31 bệnh nhân với độ tuổi trung bình 37,23 tuổi, tỷ lệ hồi phục tri giác sau chấn thương

được đánh giá theo thang điểm GOS: GOS 1 19,7%, GOS 2,3 41,9%, GOS 4,5 38,7%

Khi thay đổi PaCO2 chúng tôi thấy SjVO2 cũng có

sự thay đổi tương ứng

Y học thực hành (764) - số 5/2011 54

Giá trị trung

bình

SjVO2 (%)

(X ± SD) 52,5 ± 3,5

66,43 ± 5,07

80,45 ± 4,98 < 0,01 PaCO2 (mmHg)

(X ± SD)

24,45 ±

4,03

29,06 ± 2,16 35,5 ± 6,5 < 0,05 Tương quang giữa SjVO2 và PaCO2 theo nghiên

cứu của chúng tôi là tương quang chặc r = 0,58

phương trình y = 0,72x + 48,67

Đánh giá sự liên quan giữa SjVO2 với sự phục hồi tri

giác chúng tôi nhận thấy SjVO2 quá cao ≥ 75% hoặc

quá thấp ≤ 55% đều có ảnh hưởng đến sự phục hồi tri

giác của bệnh nhân Sự khác nhau về sự phục hồi tri

giác giữa các nhóm SjVO2 có ý nghĩa thống kê

Tri giác

SjVO2

p

≤ 55% 55%- 75% ≥ 75%

III (GOS

GOS 4,5 có 11 bệnh nhân đều có trị số SjVO2 trong

giới hạn bình thường, ngược lại GOS 1 có 6 bệnh nhân

SjVO2 đều nằm ngoài giới hạn cho phép

Khi tăng hoặc giảm thông khí nhằm điều chỉnh

SjVO2 trở về giới hạn bình thường nhận thấy PaCO2 có

sự thay đổi tương ứng

Thông

Khí

Tăng thông khí (n = 26) Giảm thông khí (n = 18)

Trước

(X±SD

)

Sau (X±SD )

(X±SD )

Sau (X±SD )

p

SjVO2(%) 74,95±

10,15

69,99±

8,13

<0,0

1

64,29±

6,29

72,29±

6,96

<0,0

1 PaCO2(%

)

34,04±

5,57

27,45±

3,9

<0,0

1

22,29±

5,46

29,24±

6,74

<0,0

1 Liên quan giữa đáp ứng SjVO2 khi thay đổi thông

khí với sự phục hồi tri giác

Tri giác

SjVO2 trở về bình thường

p

Có (n,%) Không (n,%)

1 (GOS 1) 4 (33,3%) 0 (0%) 4 (44,4%) < 0,05

II (GOS 2,3) 7 (58,4%) 2 (66,7%) 5 (55,6%)

III (GOS 4,5) 1 (8,3%) 1 (33,3%) 0 (0%)

Khi có sự thay đổi thông khí tăng hoặc giảm, nhóm

GOS I có 4 bệnh nhân không có bệnh nhân nào có

SjVO2 thay đổi theo, trong khi đó có 3 bệnh nhân có sự

đáp ứng thay đổi SjVO2 thì không có bệnh nhân nào

nằm trong nhóm GOS I

BÀN LUẬN

Thủ thuật đặt catheter vào hành cảnh là một thủ

thuật đơn giản, tỷ lệ thành công cao, dễ thực hiện ở

các tuyến cơ sở và rất có giá trị thực tiển

não, ưu thán (PaCO2 tăng) làm giãn mạch máu não,

tác dụng ngược lại làm giảm lưu lượng máu não (0)

Khi PaCO2 tăng từ 20-80 mmHg thì lưu lượng máu

não tăng tương ứng 2%- 4% cho mỗi mmHg PaCO2,

tác dụng của CO2 lên mạch máu não thông qua sự trao đổi ion H+

ở dịch não tủy và dịch ngoại bào nhờ

sự khuếch tán tự do của nó qua hàng rào máu não,

do vậy hiệu ứng này xảy ra rất nhanh khoảng 2 phút sau khi có sự thay đổi PaCO2 và đạt tối đa sau 30

não, tăng thể tích trong hộp sọ, tăng áp lực nội sọ

Đây là cơ sở của liệu pháp tăng thông khí (Hyperventilation) trong hồi sức chấn thương sọ não Tuy nhiên nếu tăng thông khí quá mức sẽ dẫn đến co mạch não gây thiếu máu não, trên lâm sàng có hai tình huống bất lợi xãy ra là cung vượt quá cầu hoặc nhu cầu tiêu thụ oxy não vượt quá sự cung cấp, vì vậy nếu hàm lượng oxy máu động mạch bình thường thì việc theo dõi độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch tại hành cảnh (SjVO2) cho phép sơ bộ đánh giá tình trạng sử dụng oxy của não, đây là cơ sở lý luận của phương pháp theo dõi SjVO2 Vì giữa SjVO2 và PaCO2 có mối liên quan tuyến tính y = 0,72x + 48,67 với hệ số tương quan r = 0,58 do vậy để tránh tăng thông khí quá mức

có thể đưa đến tình trạng thiếu máu não ta có thể dựa

của chúng tôi để duy trì SjVO2 trong giới hạn bình

Đánh giá sự liên quan giữa SjVO2 và sự phục hồi tri giác: Theo tác giả Hayden White, Andrew Baker cùng nhiều tác giả khác đều xác nhận giá trị bình thường

ra ngoài giới hạn cho phép đều chứng tỏ có sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cho tế bào não và như vậy

đều ảnh hưởng đến sự phục hồi tri giác Nghiên cứu trên 31 bệnh nhân, đánh giá sự phục hồi tri giác theo

vong, 55% ≤ SjVO2 ≤ 75% không có bệnh nhân tử vong, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Theo sơ đồ biểu diễn hình 2, trên lâm sàng thường gặp nhất khi SjVO2 ≤ 75% là bệnh nhân chết não, khả năng sử dụng oxy của não quá kém, SjVO2 ≤ 55% thường do tăng thông khí quá mức, tụt huyết áp hoặc áp lực nội

sọ tăng quá cao, tất cả những trường hợp trên đều tiên lượng xấu, nguy cơ tử vong cao

Vì SjVO2 và PaCO2 có sự tương quan tuyến tính

và SjVO2 liên quan đến sự phục hồi tri giác nên chúng tôi điều chỉnh SjVO2 trở về trong giới hạn cho phép, thực tế chứng minh sự tăng hoặc giảm thông khí của chúng tôi có hiệu quả và cũng có tác dụng rõ rệt lên

sự thay đổi SjVO2 cũng như tri giác Trong 4 bệnh nhân SjVO2 không trở về bình thường thì tất cả đều nằm trong nhóm tử vong (GOS 1), trái lại có 3 bệnh nhân SjVO2 trở về bình thường thì không nằm trong nhóm GOS 1 (p < 0,05) Điều này chứng tỏ việc điều chỉnh thông khí và theo dõi SjVO2 ngoài vấn đề điều trị còn có tác dụng tiên lượng bệnh nhân, khi điều chỉnh thông khí mà bệnh nhân còn đáp ứng thường tiên lượng tốt hơn bệnh nhân không có sự đáp ứng với tăng hoặc giảm thông khí

KẾT LUẬN

Y học thực hành (764) - số 5/2011 55

Đặt catheter vào hành cảnh là thủ thuật đơn giản

dễ tiến hành ở các tuyến cơ sở, theo dõi SjVO2 có giá

trị thực tiển cao

Tăng thông khí trong hồi sức bệnh nhân chấn

thương sọ não là việc làm cần thiết nhằm làm giảm áp

lực trong sọ, tuy nhiên tăng bao nhiêu là vừa đủ, tăng

thông khí quá mức cũng gây tổn thương thứ phát nguy

cơ tử vong cao như tổn thương tiên phát Do vậy vấn

đề đặt ra không chỉ tăng thông khí mà ngược lại một số

trường hợp cần thiết phải giảm thông khí Theo dõi

SjVO2 giúp ta giải quyết vấn đề trên, ngoài ra còn giúp

tiên lượng bệnh nhân

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bardt TF, Unterberg AW, Kiening KL, Schneider

GH, Lanksch WR (1998), “Multimodal cerebral

monitoring in comatose head-injured patients”, Acta

Neurochir (Wien), vol.140, pp.357–65

2 Chen CS, Leu BK, Liu K (1996), “Detection of

cerebral desaturation during cardiopulmonary bypass by cerebral oximetry”, Acta Anaesthesiol Sin, vol.34, pp.173–

8

3 Christian Werner (2004), “Cerebral monitoring and

Anaesthesiologists, pp.60

4 Cormio M, Valadka AB, Robertson CS (1999),

“Elevated jugular venous oxygen saturation after severe

head injury”, J Neurosurg, vol.90, pp 9–15

5 Goetting MG, Preston G (1991), “Jugular bulb

catheterization does not increase intracranial pressure”,

Intensive Care Med, vol.17, pp.1–8

6 Gopinath SP, Robertson CS, Contant CF, et al

(1994), “Jugular venous desaturation and outcome after

head injury”, J Neurol Neurosurg Psychiatry, vol.57,

pp.717–23

Tình trạng sâu răng vĩnh viễn của học sinh 7-11 tuổi tại trường tiểu học Đông ngạc A - Từ liêm - Hà Nội

Vũ Mạnh Tuấn, Nguyễn Quốc Trung

Đặt vấn đề

Chương trình chăm sóc sức khoẻ răng miệng cho

học sinh tiểu học của xã Đông Ngạc - Từ liêm - Hà Nội,

đã được sự quan tâm của sở Y tế và Trung tâm Y tế

huyện Từ Liêm Công tác nha học đường đã và đang

được thực hiện có hiệu quả, Bộ môn Nha cộng đồng -

Viện Đào tạo răng hàm mặt thường xuyên có những

hoạt động khám chăm sóc sức khoẻ Răng miệng cho

học sinh tiểu học, trong đó có học sinh trường tiểu học

Đông Ngạc A Để có cơ sở khoa học cho những hoạt

động chăm sóc sức khoẻ răng miệng cho học sinh

được tốt hơn,chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Tình trạng sâu răng vĩnh viễn của học sinh 7-11 tuổi

tại trường tiểu học Đông ngạc A -Từ liêm - Hà Nội”.Với

mục tiêu nghiên cứu:

Xác định tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn của học sinh 7-11

tuổi đang theo học tai trường Tiểu học Đông Ngạc A

trong năm học 2009- 2010

Đánh giá tình trạng sâu răng vĩnh viễn bằng chỉ số

sâu mất trám DMFT

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

1 Đối tượng nghiên cứu

- Học sinh lứa tuổi 7-11 đang học tại Trường Tiểu

học Đông Ngạc A, Từ Liêm - Hà Nội (2009-2010)

2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 3 đến tháng

10-2010

- Địa điểm nghiên cứu: Trường Tiểu học Đông Ngạc

A, Từ Liêm - Hà Nội (2009-2010)

3 Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phương pháp

nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Tổng số học sinh khám là 616 học sinh, học sinh

được khám theo phương pháp trực quan thông thường

Đánh giá tình hình sâu răng bằng chỉ số sâu mất trám răng vĩnh viễn (DMFT) [4.5.6]

4 Xử lý số liệu: Số liệu được thu thập và phân tích

bằng phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 13.0 và một số thuật toán thống kê khác

5 Đạo đức nghiên cứu: Đối Tượng nghiên cứu

được giải thích và tự nguyện tham gia khám để phát hiện các tổn thương sâu răng vĩnh viễn

Kết quả nghiên cứu và Bàn luận

Bảng 1 Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn theo giới tính Tình trạng răng

Giới

Sâu răng Không sâu răng

p

Nam (n=328) 174 49,4 154 58,3

<0,05 Nữ (n=288) 178 50,6 110 41,7

Tổng số (n=616) 352 57,1 264 42,9 Nhận xét:

Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn chiếm 57,1% Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn ở nam chiếm 49,4% thấp hơn ở nữ chiếm 50,6% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).Chúng tôi có nhận xét yếu tố giáo dục nha khoa phần nào có tác dụng ở học sinh nữ hơn vì đã có nhiều công trình nghiên cứu của Bộ môn Nha cộng

đồng đã cho thấy hiệu quả về giáo dục nha khoa trong

thực hành vệ sinh răng miệng của nhóm học sinh trên

Bảng 2 Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn theo tuổi Tình trạng răng

Tuổi

Sâu răng Không sâu răng

p

7 (n=64) 22 34,4 42 65,6

<0,05

8 (n=199) 101 50,8 98 49,2

9 (n=176) 116 65,9 60 34,1