Điều trị viêm phổi cộng đồng và viêm phổi bệnh viện

Đề kháng kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng - S.pneumoniae kháng PNC, macrolide và quinolone - H.influenzae và M.catarrhalis sinh betalactamase - CAP-MRSA - Vi khuẩn không điển hình

ĐiỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

VÀ VIÊM PHỔI BỆNH ViỆN

PGS.TS Trần Văn Ngọc

NỘI DUNG

 Đề kháng kháng sinh :

 Điều tri viêm phổi

 Tử vong do VPCĐ không giảm từ khi

Penicilline được sử dụng đến nay

 Tỉ lệ tử vong đối với bệnh nhân ngọai trú < 1%

 Bệnh nhân nội trú khoảng 10%-14%

 Bệnh nhân nhập ICU từ 30%-40%

nhất trong các bệnh nhiễm trùng

Sử dụng KS không hợp lý  VK kháng thuốc ngày càng tăng

DỊCH TỄ HỌC :

Tử vong do VPTM

CHEST 2005; 128:3854–3862

NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á

Song JH et al Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14

36.5 3

3.1 4.9 6.7

15.1

29.2 15.4

CM Luna, Guidelines

VI KHUẨN KHÔNG ĐiỂN HÌNH / VPCĐ

Arnold FW, et al AJRCCM 2007; 175:1086

Đề kháng kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng

- S.pneumoniae kháng PNC, macrolide và quinolone

- H.influenzae và M.catarrhalis sinh betalactamase

- CAP-MRSA

- Vi khuẩn không điển hình

Tình hình S.pneumoniae kháng PNC

Clinical Microbiology and Infection, Volume 7, Sup 4, 2001

Thấp (<10%) Trung bình (10-30%) Cao (>30%)

Nguyên nhân đề kháng

kháng sinh

: liều , khoảng thời gian , muộn ,xâm nhập

vào mô …

ĐỀ KHÁNG Penicillin V của các chủng pneumococci Châu Á

Song JH et al Antimicrob Agents Chemother In press

Jacobs MR et al J Antimicrob Chemother 2003; 52: 229

* penicillin MIC  2 mg/L

Quốc gia % kháng ampicillin

Các tác nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp khác

 Moraxella catarrhalis

 Klebsiella pneumoniae

Amox/clav

TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC VK GÂY VPBV

VPBV- Hospital-acquired pneumonia

(HAP)

VPTM- Ventilator-associated pneumonia

(VAP)

VPCSSK Healthcare-associated pneumonia

(HCAP)

VP ≥ 48 h Sau nhập viện

VP> 48 –72 h Sau đặt NKQ

(1) Nhập viện trong 1 cơ sở chăm sóc trong > 2 ngày trong vòng 90 ngày trước

(2) Cư trú trong nhà điều dưỡng hay cơ sở chăm sóc lâu dài

(3) Mới được điều trị KS , hóa trị hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày qua

(4) Mới lọc máu hay nhập viện

ATS/IDSA HAP Guidelines AJRCCM;2005:171:388-416

VIÊM PHỔI BỆNH ViỆN

CÁC VI KHUẨN ĐỀ KHÁNG KS CHỦ YẾU TRONG BỆNH ViỆN

TÁC ĐỘNG CỦA SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH LÊN

TỈ LỆ TỬ VONG, THỜI GIAN NẰM ViỆN

Maragakis LL et al Expert Rev Anti Infect Ther 2008; 6:751–763

Nhiễm trùng và vi khuẩn gây bệnh Tăng nguy

cơ tử vong

Thời gian nằm viện có thể (ngày)

Vi khuẩn huyết MRSA 1.9 2.2

Nhiễm trùng phẫu thuật MRSA 3.4 2.6

Nhiễm trùng VRE 2.1 6.2

Nhiễm trùng P a eruginosa kháng

thuốc 1.8 - 5.4 5.7 – 6.5 Nhiễm trùng enterobacter kháng

sinh ESBL hay sinh KPC 3.6 Tăng 1.6

Các NKBV và vi khuẩn gây bệnh thường gặp trên người bệnh nằm

tại đơn vị ICU

Viêm phổi không thở máy

Nhiễm trùng tiểu

Nhiễm trùng vết mổ

Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp là viêm

phổi thở máy, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi không

thở máy

Đa số nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm, trong đó 4

loại vi khuẩn thường gặp theo thứ tự là

Acinetobacter spp, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, E coli

Viêm phổi thở máy

Ce fe

m e

Pi pe r/t o

Su l/C

ef op e

Ti ca r/c la

Im ip

en em M

op en

em

Co lis tin

yc in Am

ik ac in

Ne til ic

Ce fta

zi di e

Ce ftr

ia xo ne

Ce fe

m e

Pi pe r/t o

Su l/C

ef op e

Ti ca r/c la

Im ip

en em M op

em

Co lis tin

0% 20% 40% 60% 80%

100%

Column 2 Column 3 Column 4 2010 Linear (2010)

P.aeruginosa A.baumannii

Tác nhân gây bệnh

là 2 loại vi khuẩn

A.baumanii và P,aeruginose 6 6 A.baumanii và K,pneumoniae 2 2 K,pneumoniae và P,aeruginose 2 2

yc yc line

ik ac in

Pi pe

r + Ta zob

ac ta m

G ent

am yc

in

Co – t rim ox

az ol

Nhạy Trung gian Kháng

Mức độ kháng kháng sinh của P aeruginosa

P ipe r+ Ta zob

ac ta m

C ef o+ S

G ent am

A zt

re ona m

C ef

ta zi

di m e

C iprof

lox

ac in

Le vof lox

ac in

Nhạy Trung gian Kháng

Mức độ kháng kháng sinh của K.pneumoniae

Im ip

en em

Pi pe

r +T azo

ba cta m

C efo + Su

lb ac

ta m

A ug +A C

la vu

la ni c

A m

ik ac in

To br

am yc in

Va nc om

yc in

Fo sm

yc in

Nhạy Trung gian Kháng

Tỉ lệ vi khuẩn E.coli & Klebsiella spp được làm test ESBL

E.coli hay Klebsiella

Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn

vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh-2009-2010

Lý Ngọc Kính, Ngô Thị Bích Hà-2010

Ciprofloxacin 3/13 (23.1) 1/13 (7.7) 9/13 (69.2)

Levofloxacin 5/12 (41.7) 0/12 (0.0) 7/12 (58.3)

Pseudomonas aeruginosa

Nhạy Trung gian Kháng

Ticarcillin/a.clavulanic 0/2 (0.0) 0/2 (0.0) 2/2 (100.0) piperacillin/tazobactam 6/6 (100.0) 0/6 (0.0) 0/6 (0.0) Cefoperazone 3/4 (75.0) 1/4 (25.0) 0/4 (0.0) Ceftazidime 2/6 (33.3) 0/6 (0.0) 4/6 (66.7) Cefotaxime 0/6 (0.0) 2/6 (33.3) 4/6 (66.7) Ceftriaxone 0/5 (0.0) 3/5 (60.0) 2/5 (40.0) Cefepime 1/6 (16.7) 1/6 (16.7) 4/6 (66.7)

Imipenem 5/6 (83.3) 0/6 (0.0) 1/6 (16.7) Colistin 2/2 (100.0) 0/2 (0.0) 0/2 (0.0)

Amikacin 2/6 (33.3) 2/6 (33.3) 2/6 (33.3)

Ciprofloxacin 3/6 (50.0) 0/6 (0.0) 3/6 (50.0)

Levofloxacin 2/4 (50.0) 0/4 (0.0) 2/4 (50.0)

 Major bacterial pathogens

 Resistance rates Imipenem MDR XDR PDR

NDM-1)

 All-cause mortality rate: 38.9%

 Discordant initial empirical antimicrobial therapy increased the likelihood of pneumonia-related mortality (O.R 1.542)

HAP & VAP in Asian Countries

Epidemiology, Resistance, Treatment Outcomes

Chung DR, Hsueh PR, Song JH et al Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1409-17

ĐiỀU TRị THẤT BẠI CAO KHI MIC CỦA MRSA

ĐỐI VỚI VANCOMYCIN CAO

0 10 20 30 40 50

MICs measured by Etest 43 isolates from Bach Mai Hospital in Hanoi, 57 isolates from Chợ Rẫy Hospital in Ho Chi Minh City

J Clinical Medicine, Bach Mai hospital, No.35, Dec, 2008

Kết quả MIC Vancomycin

▪Tử vong cao trong NTH do MRSA với MIC 2 mg/l

ò

Tử vong với MIC 1.0

Điều trị kinh nghiệm

Vancomycin MIC 1.5 2.86 (0.87-9.35) 0.08 X ~ 3 Vancomycin MIC 2.0 6.39 (1.68-24.3) <0.001 X ~ 6 Inappropriate therapy 3.62 (1.20-10.9) <0.001 X ~ 4 l

Soriano A, Marco F, Martinez JA, et al Clin Infect Dis 2008:46:193-200

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Đánh giá VPCĐ

Thang điểm CURB-65

Tuổi ≥65

Nhóm 1

Tử vong thấp (1.5%)

(n=324, tử vong=5)

Nhóm 2

Tử vong trung bình (9.2%)

(n=184, tử vong=17)

Nhóm 3

Tử vong cao (22%)

Đánh giá chuyển ICU đặc biệt nếu điểm CURB-65 = 4 hoặc 5

Điểm CURB-65

Lựa chọn điều trị

*Được xác định khi điểm khám tâm thần ≤ 8, hoặc mất định hướng về nơi chốn hay thời gian mới xuất hiện

Lim WS et al Thorax 2003;58:377-82

Qui tắc tiên đoán PORT trong viêm phổi

dùng để đánh giá nguy cơ tử vong

sàng Các xét nghiệm và X

quang

Bệnh nhân > 50 tuổi?

Bệnh nhân có các bệnh lý cùng tồn tại

sau : Ung thư; suy tim ứ huyết;

Tai biến mạch máu não;

Bệnh thận; bệnh gan

Bệnh nhân có bất kỳ bất thường sau:

Rối loạn tâm thần; mạch  125

Risk categories according to two validation cohorts (38,039 inpatients and 2287 in- and outpatients)

Fine MJ et al N Engl J Med 1997;336:243-50

Nguyên tắc tiên đoán: Phân loại nguy cơ

ICU

Tiêu chuẩn cần nhập ICU

ATS/IDSA

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72

 Bất kỳ 3 trong 9 tiêu chuẩn lâm sàng :

 Nhịp thở  30 lần/min

 Lú lẫn/mất phương hướng

 BUN  20 mg/dL

 Giảm BC ( < 4000 cells/mm3)

 Huyết áp tâm thu < 90 mm Hg

 Thâm nhiễm nhiều thùy

 Tỉ số PaO2/FiO2 ≤ 250

 Giảm TC ( < 100,000 tế bào/mm3)

 Hạ nhiệt độ (t < 36°C)

  HA cần truyền dịch tích cực

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72

Tiêu chuẩn cần nhập ICU

ATS/IDSA

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

vòng 8 giờ nhập viện

không cần thiết

và yếu tố nội tại BN:

Legionella : 10 -14 ngày

> 14 ngày

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG (tt)

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

khuẩn phụ thuộc nồng độ - thời gian

trừ VP nặng ,LS xấu hơn hay KQ VTH cần

thay đổi

sốt 2 lần cách 8 giờ và bn uống được

uống

ĐiỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Anaerobes MTB MSSA

Khởi đầu điều trị kháng sinh

Tỉ lệ tử vong gia tăng theo mỗi giờ trì hoãn

% tử vong giảm rõ nếu KS dùng trong vòng 8 giờ đầu

40

2 h 4 h 6 h 8 h 10 h Time Until Antibiotic Therapy (h)

1.2 1.0 0.8

Ketolides Glycopeptides

Rybak MJ

For fluoroquinolones, AUC:MIC predicts microbiologic eradication and clinical efficacy

> 100-125 for Gram-negative rods,

> 25-30 for Gram-positive cocci

AUC = area under the curve; Cmax = maximal plasma concentration after drug dose;

MIC = minimum inhibitory concentration; PAE = postantibiotic effect

MIC rất hữu dụng lâm sàng

hơn là kết quả S/I/R của kháng sinh đồ định tính

không hiệu quả

hiệu quả

• Beta-lactam:

pK/pD breakpoint là nồng độ KS đạt trong huyết

thanh trong thời gian 40%-50% thời gian liều

• Aminoglycosides:

pK/pD breakpoint = 1/10 Cmax

• Fluoroquinolones:

pK/pD breakpoint = 1/20-1/125 24h-AUC

Normal renal function

Normal renal function

With colistimethate (CMS)

Colistin base levels from CMS infusions Only 12 MU of CMS infusions yielded the desired concentrations within 6 hours

Dùng tĩnh mạch

Chiến lược liều lượng kháng sinh

phụ thuộc nồng độ

- Tối ƣu hóa AUC / MIC hay Cmax / MIC

- Điều trị ban đầu với KS phụ thuộc nồng độ ( có hay

không KS phụ thuộc thời gian ) và liều cao để giảm nhanh số lƣợng VK

Phối hợp KS :

– Nhóm khác nhau

– Cơ chế TD khác nhau

– Không dùng 2 kháng sinh phụ thuộc nồng độ cùng

nhau (ie Aminoglycoside + fluoroquinolone)

– Cụ thể hóa hay liều cao hơn khi thích hợp

MIC = 2ug/ml

Thời gian (giờ)

Kháng sinh A T>MIC = 4.5h, đạt 56% thời gian liều

Có hiệu quả diệt khuẩn

Kháng sinh B T>MIC = 2.5h, đạt 36% thời gian liều Không có hiệu quả diệt khuẩn

T>MIC = 2.5h

T>MIC = 4.5h

Điểm gãy pK/pD của kháng sinh nhóm II là

nồng độ tối thiểu của KS duy trì được trong dịch cơ thể trong 40-50% thời gian liều

Nhóm II: T/MIC

Kháng sinh nhóm II đạt hoạt tính diệt khuẩn khi

nồng độ tối thiểu của KS duy trì được trong dịch

cơ thể trong 40%-50% thời gian liều ≥ MIC

Dược lý thực nghiệm chứng minh tương quan giữa

T>MIC ≥ 40% và tỷ lệ sống sót 90-100%

Tối ƣu hóa điều trị  -lactam tối đa hóa %T>MIC

Tăng thời gian truyền KS

 Cùng liều và cùng khoảng cách dùng , truyền kéo dài (0.5 hr  4hr)  T/MIC > 40%

Lee LS etal Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 68 (2010) 251–258

1000mg/q8h/3h IV

1000mg/q8h/30m

IV 500mg/q6h/3h IV

500mg/q6h/30m IV

500mg/q8h/30m IV

500mg/q8h/3h IV

Điểm gãy pK/pD của kháng sinh nhóm III

24hAUC/25-125

Nhóm III: 24hAUC/MIC

Kháng sinh nhóm III đạt hoạt tính diệt khuẩn khi

24hAUC ≥ MIC x 25 (nhẹ) hay MIC x 125 (nặng)

Mỗi VK cần đích PDI khác nhau đ/v

Forrest et al Antimicrob Agents Chemother 1993;37:1073–1081

Điều trị viêm phổi bệnh viện bằng

Fluoroquinolone: tương quan giữa tiếp xúc

thuốc và kết quả lâm sàng

Liều Fluoroquinolones

• Moxifloxacine không hiệu quả trong nhiễm trùng

tiểu

• Điều trị S pneumonia : levofloxacin và

moxifloxacin Không dùng ciprofloxacin

• VK gram âm : ciprofloxacin và levofloxacin :

tương đương

• Liều cần mạnh hơn cho BN ở ICU

Thomas et al Antimicrob Agents Chemother 1998;42:521–527

Khả năng nhạy cảm còn lại (%)

Data from 107 acutely ill patients with nosocomial RTIs treated with 5 different antibiotic regimens (ciprofloxacin,

cefmenoxime, ceftazidime, ciprofloxacin plus piperacillin, ceftazidime plus tobramycin)

Khả năng phát triển đề kháng

Khuyến cáo Điều trị kháng sinh

( Hội lao&bệnh phổi VN 2013)

Đối với viêm phổi điều trị ngoại trú :

loại I)

- Fluoroquinolon hô hấp là thuốc thay thế khi không dung nạp với amoxicillin (bằng chứng loại III)

- Nếu nghi ngờ DRSP thì dùng amoxicillin liều cao

(bằng chứng loại III) hoặc fluoroquinolon hô hấp

(bằng chứng loại III)

Khuyến cáo Điều trị kháng sinh (tt)

( Hội lao&bệnh phổi VN 2013)

tĩnh mạch, các kháng sinh cephalosporine II,

chứng loại III)

Khuyến cáo Điều trị kháng sinh (tt)

( Hội lao&bệnh phổi VN 2013)

- Khi sử dụng cephalosporine TM thì chuyển thuốc

chứng loại III)

European CAP

Trong vùng có tỉ lệ cao (>25%) nhiễm S pneumoniae kháng Macrotide ở nồng độ cao (MIC ≥ 16µg/mL) ( gồm những nhóm không mắc bệnh sẵn)

 Có sẵn bệnh:

- Bệnh tim, gan, phổi hay thận

- Đái tháo đường

 Những nguy cơ khác gây nhiễm DRSP

Hướng dẫn ADSA/ATS: khuyến cáo điều

trị bệnh nhân ngoại trú VPMPCĐ

Guidelines may not account for individual variations between patients or present complete information on drugs and are not intended to replace

good clinical judgment For complete indications, dosing, warnings, and precautions, please consult the full prescribing information for each

product

Adapted from Mandell LA et al Clin Infect Dis 2007;44(suppl 2):S27-S72

Khỏe mạnh trước đó và không

B β-lactam + a macrolide hoặc doxycycline

Hướng dẫn IDSA/ATS: khuyến cáo điều trị

Nếu nghi nhiễm Pseudomonas

  -lactam kháng pneumococus, kháng pseudomonas + ciprofloxacin hoặc levofloxacin (750 mg) hoặc

  -lactam trên + 1 aminoglycoside

và azithromycin hoặc

  -lactam trên + 1 aminoglycoside

và 1 fluoroquinolone kháng pneumococus (bệnh nhân dị ứng penicillin thay aztreonam cho  -lactam trên)

Nếu nghi nhiễm CA-MRSA: Thêm vancomycin hoặc linezolid

Đơn trị liệu – điều trị phối hợp

Biến số Đơn trị liệu Kết hợp Macrolide p-Value

Masterton RG et al J Antimicrob Chemother 2008;62:5-34

Asian HAP Working Group Am J Infect Control 2008;36:S83-92

Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416

HCAP , HAP

Guidelines VN guidelines for the management of lower respiratory infections -2013

khoa ICU trong cả

nước tỉ lệ dùng kháng

sinh không thích hợp

là 74% và tăng lên

86% nếu do tác nhân

là Acinetobacter spp

KHUYẾN CÁO : ĐIỀU TRỊ K.SINH BAN ĐẦU

được phát triển dựa trên khuyến cáo nhưng phải tích hợp với tình hình đề kháng tại chỗ trong mỗi đơn vị ICU và cập nhật

Sự quan trọng của chọn lựa kháng sinh

khởi đầu theo kinh nghiệm

16.2

33.3

15 24.7

Lerma

Alvarez-Rello Luna Kollef Clec'h

Adequate init antibiotic Inadequate init antibiotic

(Alvarez-Lerma F Intensive Care Med 1996;22:387-94) (Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200) (Luna CM, Vujacich P, Niederman MS et al Chest 1997;111:676-685)

(Kollef MH and Ward S Chest 1998;113:412-20)

BN VPBV nhẹ – TB , không có YTN MDRA

, không bệnh căn bản đi kèm

ceftazidim ) , thế hệ 4 ( cefepim )

BN VPBV khởi phát muộn , mức độ

nặng , nguy cơ nhiễm VK đa kháng

Chọn lựa một trong các phối hợp sau tùy tình hình đề kháng tại chỗ , thuốc sẵn có và chi phí [67]

 Ciprofloxacin / levofloxacin / amikacin phối hợp carbapenem / cefoperazone-sulbactam/ampicillin –sulbactam/piperacillin- tazobactam

 Carbapenem ( imipenem , meropenem , doripenem ) phối hợp ampicillin hay cefoperazone - sulbactam / piperacillin- tazobactam / colistin

 Colistin phối hợp carbapenem / Cefoperazone –

sulbactam/ampicillin –sulbactam/piperacillin-tazobactam

Hướng dẫn xử trí nhiễm trùng hô hấp không do lao- Hội Lao&Bệnh phổi VN-2013

Adapted from ATS/IDSA Am J Respir Crit Care Med

ß-+

Vancomycin / Linezolid

+ Hoặc ciprofloxacin

ß-+ Hoặc ciprofloxacin

Nghi ngờ Legionella

All doses mentioned are for intravenous routes

MDR = Multidrug resistant

PRSP = Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae

MRSA = Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

ESBL = Extended-spectrum beta-lactamase

ĐIỀU TRỊ VPBV-ATS/IDSA 2005