Kháng Chloroquin và các thu c cùng nhóm Amodiaquin: là do t bi n gen... falciparumi v i dihydroartemisinin, piperaquin và chloroquin trên in vitro 2.2.2.
Trang 1- T l c ch 100% s t o thành schizonts c a piperaquin n ng
800 nmol/L N ng thu c có hi u l c EC50,EC90và EC99t ng ng
là 49,2 nmol/L; 222 nmol/L và 758,3 nmol/L
- T l c ch s 100% t o thành schizonts c a chloroquin t n
n ng 640 nmol/L N ng thu c có hi u l c EC50,EC90và EC99
t ng ng là 74,9 nmol/L; 312,3 nmol/L và 1000,2 nmol/L
KHUY N NGH
1 Th ng xuyên giám sát hi u l c c a thu c
dihydroartemisinin-piperaquin và chloroquin phát hi n s m s gi m nh y c m c a
thu c và có chính sách thu c s t rét h p lý
2 Nghiên c u và hoàn ch nh quy trình ánh giá tái phát và
nhi m m i i v i s t rét do P vivax b ng k thu t sinh h c
phân t (PCR)
T V N
Tr c tình hình P.falciparum kháng và gi m hi n l c v i m t
s thu c s t rét thu c nhóm artemisinin t i ông Nam châu Á [48] T i Vi t Nam, t n m 2009 ã xu t hi n ca th t b i s m u
tiên c a P falciparum v i Arterakine t i k Nhau, Bù ng, Bình Ph c [47] và sau ó t i Phú Thi n, Gia Lai n m 2010 [48]
Trong khi ó, b nh s t rét do P vivax Vi t Nam có xu
h ng t ng lên trong nh ng n m g n ây, do vi c i u tr ti t
c n v i s t rét do P.vivax g p nhi u khó kh n v i li u trình
i u tr dài ngày Hi n nay, trong ch ng trình phòng ch ng s t rét Qu c gia chloroquin v n là thu c s t rét có tác d ng nhanh và
có hi u l c i u tr cao v i P.vivax Tuy nhiên, ã có thông báo v
hi n t ng P.vivax kháng v i chloroquin t i m t s n c thu c
ông Nam châu Á và trên th gi i [59], [115] Vi t Nam cho
n nay ch a có thông báo v P.vivax kháng chloroquin.
Xu t phát t yêu c u th c t trên, chúng tôi ti n hành th c
hi n tài Hi u l c c a dihydroartemisinin piperaquin
và chloroquin trong i u tr s t rét t i m t s i m s t rét
l u hành Vi t Nam (2010-2012) v i các m c tiêu sau:
1 Xác nh hi u l c i u tr c a dihydroartemisinin-piperaquin trong i u tr s t rét do Plasmodium falciparum ch a bi n ch ng và chloroquin trong i u tr
s t rét do Plasmodium vivax t i m t s i m c a Ninh Thu n và Bình Ph c.
2. ánh giá tính nh y c m c a Plasmodium falciparum t i Bình Ph c v i dihydroartemisinin, piperaquin và chloroquin b ng k thu t in vitro
Trang 2TÓM T T NH NG I M M I C A LU N ÁN
Ý ngh a khoa h c: K t qu nghiên c u in vivo cho th y thu c
ph i h p dihydroartemisinin-piperaquin và chloroquin ang s
d ng trong ch ng trình Qu c gia phòng ch ng s t rét t i m t
s i m s t rét l u hành Vi t Nam v n còn hi u l c
Ý ngh a th c ti n: K t qu nghiên c u góp ph n làm c s
tham m u cho ch ng trình Qu c gia phòng ch ng s t rét v
chính sách thu c s t rét ng th i cung c p ngu n tài li u b
sung trong gi ng d y i h c và sau i h c
óng góp m i c a lu n án:
- L n u tiên t i Vi t Nam, ã xác nh c s gi m nh y c m
trên nghiên c u in vitro c a các thu c s t rét (dihydroartemisinin,
piperaquin) i v i P falciparum t i Bình Ph c.
- K t qu nghiên c u in vivo cho th y hi u l c c a thu c ph i
h p dihydroartemisinin-piperaquin b t u có d u hi u gi m
nh y c m i v i s t rét do P falciparum v i t l KSTSR
d ng tính ngày D3> 10% t i Bình Ph c
B c c c a lu n án: Ngoài ph n t v n 2 trang, K t lu n 2
trang và Ki n ngh 1 trang Lu n án có 4 ch ng 134 trang,
trong ó có 43 b ng và 34 hình
Ch ng 1: T ng quan tài li u 35 trang
Ch ng 2: i t ng và ph ng pháp nghiên c u: 26 trang
Ch ng 3: K t qu nghiên c u: 39 trang
Ch ng 4: Bàn lu n: 29 trang
Các công trình khoa h c có liên quan n lu n án: 1 trang
Ph l c và Tài li u tham kh o g m 142 tài li u tham kh o,
trong ó 58 tài li u ti ng Vi t, 84 tài li u ti ng Anh
sinh trùng t i Ninh Thu n là 1,76 ± 0,50 ngày, t i Bình Ph c
là 2,05 ± 0,96 ngày Th i gian s ch ký sinh trùng t i Bình
Ph c n m 2012 dài h n rõ r t so v i n m 2010, t i Ninh Thu n không có s khác bi t gi a hai n m 2011 và 2012 T l KST s t rét còn d ng tính ngày D3t i Ninh Thu n là 0,0%; t i Bình Ph c là 11,3%, trong ó n m 2010 là 3,1% và n m 2012
là 20,0%
- Hi u l c i u tr c a dihydroartemisinin - piperaquin trên in vivo v n còn cao v i s t rét do P falciparum ch a bi n ch ng
v i t l ACPR 100,0% t i 2 t nh nghiên c u Ninh Thu n và Bình Ph c, n m 2010-2012
1.2 Hi u l c i u tr c a Chloroquin trong i u tr s t rét Plasmodium vivax t i Ninh Thu n và Bình Ph c.
- Th i gian c t s t trung bình t i Bình Ph c là 1,23 ± 0,43 ngày dài h n t i Ninh Thu n là 1,04 ± 0,21 ngày Th i gian
s ch ký sinh trùng c a b nh nhân t i Bình Ph c là 1,84 ± 0,65
ngày dài h n t i Ninh Thu n là 1,27 ± 0,45 ngày.
- Hi u l c i u tr c a chloroquin trên in vivo tr c khi phân
bi t tái phát - tái nhi m b ng PCR t i hai a i m nghiên c u
v i t l ACPR chung là 98,9% Trong ó, t i Ninh Thu n t l ACPR là 97,8%; t l LCF/LPF là 2,2%; t i Bình Ph c t l ACPR là 100,0%
2 Tính nh y c m c a P falciparum v i dihydroartemisinin, piperaquin và chloroquin b ng k thu t in vitro t i Bình
Ph c n m 2010.
- T l c ch s t o thành schizonts c a dihydroartemisinin n ng
32,0 nmol/L là 95,24%; N ng thu c có hi u l c EC50,EC90và EC99
t ng ng là 3,1 nmol/L; 21,8 nmol/L và 105,6 nmol/L
Trang 3S n, Ninh Thu n n m 2009, k t qu cho th y t l ACPR là
85%, t l th t b i i u tr là 15,0%
4.2. ánh giá tính nh y c m c a P falciparum v i
dihydroartemisinin, piperaquin và chloroquin b ng k
thu t in vitro t i Bình Ph c n m 2010
So sánh k t qu nghiên c u chúng tôi v i nghiên c u c a Ngô
Vi t Thành, Tr n Qu c Toàn và cs c ng nghiên c u t i Bình
Ph c các n m 2001, 2008, chúng tôi th y r ng: m i ch sau 2
n m v i cùng ph ng pháp ánh giá là k thu t micro test
nh ng EC50, EC90 và EC99 c a dihydroartemisinin ã t ng lên
g n g p ôi và c a piperaquin ã t ng lên g n g p ba so v i
n m 2008 Sau 10 n m EC50, EC90 và EC99 c a chloroquin ã
t ng lên g n g p ba so v i nghiên c u n m 2001, tuy nhiên so
v i nghiên c u n m 2008 c ng c a nhóm tác gi trên thì k t
qu nghiên c u EC50, EC90và EC99c a chúng tôi c ng ch t ng
g p 1,5 l n i u ó cho th y s giám nh y v i thu c c a
P.falciparum ã t ng lên nhanh chóng
K T LU N
1 Hi u l c i u tr c a dihydroartemisinin-piperaquin
trong i u tr s t rét do P falciparum ch a bi n ch ng và
chloroquin trong i u tr s t rét do P vivax t i Ninh Thu n
và Bình Ph c
1.1 Hi u l c i u tr c a dihydroastemisinin-piperaquin
trong i u tr s t rét Plasmodium falciparum ch a bi n
ch ng t i Ninh Thu n và Bình Ph c
- Th i gian c t s t trung bình t i Ninh Thu n là 1,14 ± 0,67
ngày, t i Bình Ph c là 1,26 ± 0,44 ngày Th i gian s ch ký
Ch ng 1 T NG QUAN TÀI LI U 1.1 Ký sinh trùng s t rét
Theo T ch c y t th gi i (TCYTTG) hi n nay có 5 loài
Plasmodium spp gây b nh cho ng i ã c ghi nh n trong
ó nghiêm tr ng nh t là P.falciparum, s còn l i do P.vivax, P.malariae, P.ovale và P.knowlesi có th gây th b nh nh h n
và th ng ít d n n t vong (WHO, 2012)
1.2 Ký sinh trùng s t rét kháng thu c
1.2.1 Khái ni m
Cho n nay, tình tr ng kháng thu c ã c T ch c y t
th gi i (WHO, 2010) chính th c công nh n i v i 3 trong s
5 lo i KSTSR gây b nh cho ng i ó là P.falciparum, P.vivax, P.malariae, trong ó áng k nh t là P.falciparum
kháng nhi u thu c ch ng SR và là loài duy nh t gi m nh y c m
v i ART và d n ch t
Tháng 9/2011, WHO ã a ra nh ngh a v kháng thu c
s t rét artemisinin nh sau:
+ Nghi ng kháng artemisinin: khi s ca s t rét c i u tr
v i phác thu c s t rét ph i h p có artemisinin (ACTs) mà t
l ký sinh trùng ngày D3v n còn d ng tính > 10%
+ Xác nh kháng artemisinin: th t b i i u tr sau u ng artemisinin ho c d n ch t n thu n (monotherapy), mà ký sinh trùng còn t n t i n D7 ho c còn d ng tính ngày D3và tái phát l i trong vòng 28/42 ngày m c dù n ng thu c s t rét trong máu
1.2.2 C ch kháng thu c c a P.falciparum
1.2.2.1 Kháng Chloroquin và các thu c cùng nhóm (Amodiaquin): là do t bi n gen.
1.2.2.2 Kháng Artemisinin và d n ch t: th c s ch a rõ ràng
Trang 41.2.3 P.vivax kháng thu c.
1.2.3.1 Kháng Chloroquin: là t bi n Tyr976Phe c a gen
Pvmdr-1
1.2.4 Các k thu t ánh giá ký sinh trùng kháng thu c
K thu t invivo giám sát hi u qu i u tr là ph ng pháp
quan tr ng nh t quy t nh phác i u tr , phát tri n và
t ng k t chính sách thu c ch ng s t rét Qu c gia K thu t in
vitro ánh giá nh y c m c a ký sinh v i thu c s t rét s
cung c p nh ng d u hi u d báo s m ký sinh trùng kháng
thu c và s c n thi t thay i chi n l c dùng thu c trên a
bàn K thu t sinh h c phân t giúp phân bi t c tái phát hay
tái nhi m nh xác nh ki u gen c a KST
1.2.5 Tình hình ký sinh trùng s t rét kháng thu c khu v c
ông Nam châu Á và ti u vùng sông Mê Kông (GMS)
Theo T ch c Y t th gi i, t i ông Nam Á có t i 88% dân
s s ng trong vùng có SR l u hành Khu v c ti u vùng sông
Mê Kông xu t hi n và lan r ng các ch ng KST kháng l i nhi u
lo i thu c SR Ngoài vi c kháng l i các thu c SR kinh i n
theo phác n c, KSTSR còn kháng l i nhi u phác k t
h p thu c, ngay c m t s k t h p ki u ACTsc ng ã có d u
hi u gi m nh y c m
1.2.5.1 Kháng các phác n tr li u
* Kháng Chloroquin: T i khu v c ông Nam Á P.falciparum
kháng chloroquin có t l cao, nh t là các n c thu c GMS
* Artemisinin và d n ch t: Khu v c biên gi i Thái
Lan-Campuchia là n i u tiên ghi nh n b ng ch ng
1.2.5.2 Gi m nh y c m v i các ACT s và d n ch t
* Artesunat-amodiaquin: khu v c GMS t l th t b i i u tr
ã c thông báo Vi t Nam và Myanmar
* K t qu áp ng i u tr (ACPR) sau phân tích PCR
K t qu sau phân tích tr ng h p xu t hi n ký sinh trùng l i vào ngày D28và cho k t qu là nhi m m i (tái nhi m) cho th y hi u qu i u
tr b ng phác dihydroartemisinin- piperaquin t i 2 t nh sau khi phân tích b ng PCR v i t l ACPR chung là 100%
4.1.2 Hi u l c i u tr c a Chloroquin trong i u tr s t rét Plasmodium vivax t i Ninh Thu n và Bình Ph c.
4.1.2.1 Th i gian c t s t:
Th i gian c t s t trung bình t i Bình Ph c là 1,23 ± 0,43 ngày dài h n t i Ninh Thu n là 1,04 ± 0,21 ngày; p < 0,05 K t qu nghiên c u này t ng ng v i k t qu nghiên c u c a
Hu nh H ng Quang, Tri u Nguyên Trung nghiên c u t i Ninh Thu n n m 2009 th i gian c t s t trung bình là d i 2 ngày
4.1.2.2 Th i gian s ch ký sinh trùng
Th i gian s ch ký sinh trùng c a các BN s t rét t i Bình Ph c
là 1,84 ± 0,65 ngày dài h n t i Ninh Thu n là 1,27 ± 0,45 ngày, (p < 0,05) K t qu nghiên c u này t ng ng v i k t qu nghiên c u c a Hu nh H ng Quang, Tri u Nguyên Trung t i Ninh Thu n n m 2009 và 3 t nh mi n Trung-Tây Nguyên ( k
L k, Ninh Thu n và Qu ng Tr ) n m 2012
4.1.2.3 Hi u l c i u tr c a Chloroquin
Hi u l c i u tr c a chloroquin trên in vivo tr c khi phân bi t
tái phát hay tái nhi m b ng PCR t i hai a i m nghiên c u
v i t l ACPR chung là 98,9% Trong ó t i Ninh Thu n t l ACPR là 97,8%; t l LCF/LPF là 2,2% (1 tr ng h p xu t
hi n l i ký sinh trùng vào ngày D28); còn Bình Ph c t l ACPR là 100% K t qu này th p h n k t qu nghiên c u c a
Hu nh H ng Quang, Tri u Nguyên Trung t i Ma N i, Ninh
Trang 50,50 ngày K t qu c a nghiên c u này t ng ng v i k t
qu nghiên c u c a Bùi Quang Phúc, T Th T nh và cs n m
2012 t i Bình Thu n, Ninh Thu n, k L k v th i gian s ch
ký sinh trùng (1,9 ngày so v i 1,7 ngày)
M t v n r t áng quan tâm trong nghiên c u c a chúng
tôi, ó là s t n t i KST ngày D3 ây là s khác bi t v i các
nghiên c u c a các tác gi trên Trong nghiên c u c a chúng
tôi, t l ký sinh trùng d ng tính ngày D3 là 0,0% t i Ninh
Thu n và 11,3% t i Bình Ph c So sánh v i nghiên c u c a
T Th T nh n m 2009 t i k Nhau-Bình Ph c v i
Arterakine c ng t ng ng v i k t qu c a chúng tôi
(11,3%) Theo khuy n cáo c a WHO [134], s hi n di n c a
KST ngày D3 c coi nh m t d u hi u c nh báo s m
kháng thu c (nghi ng kháng thu c khi i u tr ACT t l KST
còn t n t i ngày D3 > 10%) ây ang tr thành m t v n
áng quan tâm v hi u qu i u tr c a Arterakine trong th i
gian t i t i Bình Ph c nói riêng và các vùng s t rét tr ng i m
trên c n c nói chung
4.1.1.3 Hi u l c i u tr c a Dihydroartemisinin- piperaquin (ACPR)
* Trên lâm sàng v i quy trình theo dõi 28 ngày:
Hi u l c i u tr c a Dihydroartemisinin- piperaquin trên in
vivo tr c khi phân bi t tái phát hay tái nhi m b ng PCR t i hai
t nh v i t l ACPR chung là 99,2% Trong ó t i Ninh Thu n
t l ACPR là 100,0%; còn Bình Ph c t l ACPR là 98,4%,
t l LCF/LPF là 1,6% (1 tr ng h p xu t hi n l i KST vào
ngày D28n m 2010) K t qu này t ng t nh nghiên c u c a
Tr n T nh Hi n trong m t nghiên c u t i B nh vi n Nhi t i
thành ph H Chí Minh có k t qu 98,3%
* Artesunat-mefloquin: K t h p AS-MEF t ra có hi u l c cao
h u h t các n c ang s d ng tr Camphuchia và Thái Lan
có t l th t b i i u tr cao 10% theo dõi 28 ngày
* Dihydroartemisinin-piperaquin (Arterakine, CV artecan):
Dihydroartemisinin-piperaquin là thu c có hi u l c cao và là m t ACT c WHO khuy n cáo s d ng Vi t Nam hi u l c c a dihydroartemisinin-piperaquin v n cao, tuy nhiên b t u xu t
hi n s gi m nh y c m c a P.falciparum v i ART (WHO, 2010)
1.3 Nh ng nghiên c u s d ng Dihydroartemisinin -Piperaquin và Chloroquin trong i u tr s t rét
Theo WHO, 2010: Arterakine có tính an toàn, hi u l c cao Trên th gi i, nghiên c u do Denis và cs ti n hành Thái Lan
trên tr em m c SR th ng do P falciparum Nghiên c u c a
Nicola Gargano và c ng s t i n n m 2012 cho k t qu cho
th y t l kh i b nh r t cao t i > 95% [99], [133] K t qu nghiên c u c a Hu nh H ng Quang, Tri u Nguyên Trung, Nguy n V n Ch ng và cs khi ti n hành nghiên c u áp ng
c a ký sinh trùng s t rét P vivax v i phác chloroquin t i 3
t nh mi n Trung Tây Nguyên n m 2012, k t qu cho th y t l
áp ng lâm sàng và ký sinh trùng y là 100%, không có
tr ng h p nào th t b i i u tr [41] Qua ó ch ng t r ng hi u
l c i u tr c a chloroquin v n còn b n v ng và duy trì m c
cao i v i s t rét do P vivax n thu n Vi t Nam [41], [43]
Ch ng 2 I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U 2.1 i t ng, a i m, th i gian nghiên c u
2.1.1 i t ng nghiên c u.
Các b nh nhân c ch n oán m c s t rét do P.falciparum
ch a bi n ch ng ho c P.vivax t i a i m nghiên c u.
Trang 62.1.1.1 Tiêu chu n l a ch n b nh nhân:
* i u tr b ng Dihydroartemisinin piperaquin
- T 2 n 60 tu i; Nhi m n thu n P.falciparum
- M t ký sinh trùng trong máu là 1.000-200.000 KST th vô
tính/µl máu Có s t, nhi t nách 37,50C ho c có ti n s s t
trong vòng 24 gi
- U ng c thu c s t rét Ch a dùng thu c s t rét trong vòng 14 ngày
- T nguy n tham gia y quy trình nghiên c u (có b n t
nguy n tham gia kèm theo), n u b nh nhân là tr em ph i có s
ng ý c a B /M ho c ng i u
* i u tr b ng Chloroquin
- T 2 n 60 tu i; Nhi m n thu n P.vivax
- M t ký sinh trùng trong máu 250 KST th vô tính/µl máu
- Có s t, nhi t nách 37,50C ho c có ti n s s t trong vòng
24 gi U ng c thu c s t rét Ch a dùng thu c s t rét trong
vòng 14 ngày
- T nguy n tham gia y quy trình nghiên c u (có b n t
nguy n tham gia kèm theo), n u b nh nhân là tr em ph i có s
ng ý c a B /M ho c ng i u
* Tiêu chu n ch n BN nhi m P.falciparum ánh giá áp ng c a
i v i chloroquin, piperaquin và dihydroartemisinin (in vitro)
- T 5 n 60 tu i; Nhi m n thu n P.falciparum
- M t ký sinh trùng trong máu 2.000-80.000KST th vô
tính/µl Ch a dùng thu c s t rét trong vòng 14 ngày
2.1.1.2 Tiêu chu n lo i tr
- Tr em d i 2 tu i ho c ng i l n trên 60 tu i
- Khi có các d u hi u nguy hi m ho c các d u hi u khác c a s t
rét n ng và SRAT
3.3.3 ánh giá tính nh y c m c a P falciparum v i chloroquin
B ng 3.35 N ng chloroquin có hi u l c trên các phân
l p P.falciparum t i a i m nghiên c u (n = 42)
N ng thu c có hi u l c
EC (nM/l)
Trung bình
Kho ng tin c y 95%
N ng th p N ng cao
EC 90 312,29 196,16 497,18
EC 99 1000,20 480,64 2081,42
Ch ng 4: BÀN LU N 4.1 ánh giá hi u l c i u tr c a
dihydroartemisinin-piperaquin trong i u tr s t rét do P falciparum ch a bi n
ch ng và chloroquin trong i u tr s t rét do P vivax t i
Ninh Thu n và Bình Ph c
4.1.1 Hi u l c i u tr c a Dihydroastemisinin-Piperaquin trong i u tr s t rét Plasmodium falciparum ch a bi n
ch ng t i Ninh Thu n và Bình Ph c.
4.1.1.1 Th i gian c t s t
Th i gian c t s t trung bình c a BN s t rét t i Ninh Thu n là 1,14 ± 0,67 ngày; t i Bình Ph c là 1,26 ± 0,44 ngày K t qu nghiên c u c a chúng tôi t ng ng v i nghiên c u c a V
H ng C m t i Ninh Thu n n m 2006-2008, Lê Ng c Anh và
cs t i Binh oàn Tây Nguyên n m 2006-2007, Nguy n Chính Phong, Nguy n Xuân Thành, Micheal Edstein và cs t i huy n Thu n B c, Ninh Thu n n m 2006-2007
4.1.1.2 Th i gian s ch ký sinh trùng
Th i gian s ch ký sinh trùng c a các BN s t rét t i Bình
Ph c là 2,05 ± 0,96 ngày dài h n t i Ninh Thu n là 1,76 ±
Trang 73.2.2.3 Hi u l c i u tr trên lâm sàng c a chloroquin
B ng 3.29 Hi u l c i u tr c a chloroquin trên lâm sàng
PL áp ng
a i m
Ninh Thu n 44 97,8 0 0,0 1(D 28 ) 2,2
Bình Ph c 43 100,0 0 0,0 0 0,0
Có 1 tr ng h p xu t hi n l i KST vào D28theo tiêu chu n c a WHO
2009 là th t b i lâm sàng mu n (LCF) chi m t l 1,1 % T l ACPR
chung là 98,9 % Trong ó Ninh Thu n t t l ACPR là 97,8%; t l
LCF là 2,2% Bình Ph c t l ACPR là 100%
3.3 ÁNH GIÁ TÍNH NH Y C M C A P falciparum V I
DIHYDROARTEMISININ, PIPERAQUIN VÀ CHLOROQUIN TRÊN
IN VITRO T I BÌNH PH C N M 2010
3.3.1 ánh giá tính nh y c m c a P falciparum v i
dihydroartemisinin
B ng 3.31 N ng dihydroartemisinin có hi u l c trên các
phân l p P falciparum t i a i m nghiên c u (n = 42)
N ng thu c có hi u l c
EC (nM/l)
Trung bình
Kho ng tin c y 95%
N ng th p N ng cao
3.3.2 ánh giá tính nh y c m c a P falciparum v i piperaquin
B ng 3.33 N ng piperaquin có hi u l c trên các phân
l p P.falciparum t i a i m nghiên c u (n = 42)
N ng thu c có hi u l c
EC (nM/l)
Trung bình
Kho ng tin c y 95%
N ng th p N ng cao
EC 90 221,98 140,04 351,86
EC 99 758,26 372,67 1542,81
- Nhi m ph i h p ho c nhi m n v i ch ng Plasmodium khác
- M t KSTSR trong máu < 1.000 ho c > 200.000 KST th
vô tính/µl máu i v i s t rét do P.falciparum ho c < 250 KST
th vô tính/µl máu i v i s t rét do P.vivax.
- B nh nhân suy dinh d ng n ng ho c ang có các b nh c p
ho c mãn tính khác kèm theo Ph n có thai, ang cho con bú
- ã dùng thu c s t rét ho c các lo i kháng sinh khác trong vòng 14 ngày
- Không t nguy n tham gia nghiên c u
- B nh nhân b nôn t 2 l n tr lên sau khi u ng thu c
- B nh nhân c ánh giá là i u tr th t b i s m
2.1.2 a i m nghiên c u
2.1.2.1 T i th c a:
Chúng tôi ti n hành giám sát hi u l c thu c t i 2 t nh Ninh
Thu n và Bình Ph c và ánh giá s nh y c m c a P falciparum
i v i dihydroartemisinin, piperaquin và chloroquin b ng k
thu t in vitro t i t nh Bình Ph c.
2.1.2.2 T i phòng thí nghi m
Phân tích m u máu b nh nhân xu t hi n l i KSTSR t ngày D7 n D28b ng k thu t PCR t i Khoa Sinh h c phân t , Vi n
S t rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Trung ng xác nh tái
phát, tái nhi m v i P falciparum.
2.1.3 Th i gian nghiên c u: trong 2 n m 2010-2012:
2.2 Ph ng pháp nghiên c u
2.2.1 Thi t k nghiên c u
2.2.1.1 Thi t k nghiên c u c a nghiên c u 1 ( ánh giá hi u l c i u
tr ): là m t th nghi m lâm sàng m , không i ch ng (one-arm) 2.2.1.2 Thi t k nghiên c u c a nghiên c u 2 ( áp ng i v i thu c s t rét trên in vitro)
Trang 8Là m t nghiên c u ngang, ánh giá s nh y c m c a P falciparum
i v i dihydroartemisinin, piperaquin và chloroquin trên in vitro
2.2.2 C m u
2.2.2.1 ánh giá hi u qu c a Dihydroartemisinin-piperaquin
trên b nh nhân s t rét do P.falciparum
T l KST (+) ngày D3 khi i u tr v i
dihydroartemisinin-piperaquin Vi t Nam t các nghiên c u tr c t 10 20%
[NIMPE, 2008-2010], nên chúng tôi c tính t l KST (+) D3 là
15% i v i thu c, tin c y 95% và chính xác kho ng 10%
thì c m u t i thi u là 50 b nh nhân Do th i gian theo dõi dài 28
ngày, chúng tôi t ng thêm 20% phòng b nh nhân b theo dõi
ho c rút kh i nghiên c u Nh v y s b nh nhân nghiên c u là 60
ng i t i m i t nh, t i 2 t nh là 120 b nh nhân
2.2.2.2 ánh giá hi u qu c a chloroquin trên b nh nhân s t
rét do P vivax
T l th t b i i u tr v i chloroquin Vi t Nam t các
nghiên c u tr c t 0,05 n 0,1 [NIMPE, 2004-2006], 10% ã
c ch n làm t l th t b i i u tr c tính i v i thu c,
tin c y 95% và chính xác c tính kho ng 10% thì c m u
t i thi u là 35 b nh nhân s c ch n cho nghiên c u Chúng
tôi t ng thêm 20% phòng b nh nhân b theo dõi ho c rút
kh i nghiên c u trong th i gian 28 ngày Nh v y t i m i t nh
nghiên c u s b nh nhân là 42 ng i, t i 2 t nh là 84 ng i
T l qu n th (P) cho tr c, m c tin c y 95%
d 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50
3.2.2 Hi u l c i u tr c a Chloroquin
3.2.2.1 Th i gian c t s t
B ng 3.23 T l b nh nhân còn s t sau i u tr b ng chloroquin và th i gian c t s t trung bình (ngày)
a i m Ngày
Ninh Thu n Bình Ph c
S b nh nhân 45 100,0 43 100,0
2, p 2 = 8,89; p < 0,05
Th i gian c t
s t TB (ngày) 1,04 ± 0,21 1,23 ± 0,43
t , p t = 2,64; p < 0,05
- Th i gian c t s t trung bình t i Bình Ph c là 1,23 ± 0,43 ngày dài h n t i Ninh Thu n là 1,04 ± 0,21 ngày, p < 0,05
3.2.2.2 Th i gian s ch ký sinh trùng
B ng 3.26 T l b nh nhân còn ký sinh trùng sau i u tr b ng chloroquin và th i gian s ch ký sinh trùng trung bình (ngày)
a i m Ngày
Ninh Thu n Bình Ph c
2, p 2 = 16,37; p < 0,05
Th i gian s ch KST TB (ngày) 1,27 ± 0,45 1,84 ± 0,65
t , p t = 4,81; p < 0,05
Th i gian s ch KST t i Bình Ph c là 1,84 ± 0,65 ngày dài h n
t i Ninh Thu n là 1,27 ± 0,45 ngày (p < 0,05)
Trang 9s ch KST trên lam máu xét nghi m T i Bình Ph c, t l KST (+)
ngày D3 n m 2010 là 3,1% th p h n r t nhi u so v i n m 2012 là
20,0%; p < 0,05
3.2.1.3 Hi u l c i u tr trên lâm sàng c a DHA-PIP
B ng 3.21 Hi u l c i u tr c a DHA - PIP trên lâm sàng
PL áp ng
a i m,
n m
Ninh
Thu n
Bình
Ph c
- Có 1 tr ng h p xu t hi n l i KST vào ngày D28c a n m 2010 t i
Bình Ph c, theo tiêu chu n c a WHO 2009 là th t b i lâm sàng
mu n (LCF) chi m t l 0,8 % T l ACPR chung cho toàn b các
tr ng h p nghiên c u là 99,2 % T i Ninh Thu n t l ACPR là
100% T i Bình Ph c t l ACPR là 98,4%; t l LCF là 1,6%
B ng 3.22 Hi u l c i u tr c a DHA PIP sau phân tích PCR
PL áp ng
a i m
ACPR tr c PCR
S ca xu t
hi n l i KST
K t qu phân tích PCR
ACPR sau PCR
Ninh
Thu n
Bình
Ph c
2010 31 96,9 1(D 28 ) 3,1 Tái
nhi m 30 100,0
T ng s 124 99,2 1(D 28 ) 0,8 Tái
nhi m 123 100,0
Tr ng h p xu t hi n l i KSTSR (LCF) sau kh ng nh b ng
phân tích PCR cho k t qu là nhi m m i T l ACPR chung
cho 2 i m nghiên c u là 100%
2.2.2.3 Nghiên c u áp ng thu c s t rét trên in vitro
C m u ánh giá tình tr ng áp ng c a P.falciparum i
v i thu c s t rét dihydroartemisinin, piperaquin và chloroquin
trên in vitro ng th i c ng t các m u máu c a b nh nhân thu
th p trong ph n giám sát hi u l c n m 2010 T ng s m u máu
là 42 m u cho nghiên c u áp ng thu c s t rét trên in vitro.
2.2.3 Ph ng pháp ch n m u: Ch n m u có ch ích g m t t
c các BN có s t t i các i m nghiên c u, n u áp ng các tiêu chu n ch n m u
2.2.4 Thu c và phác dùng trong nghiên c u
2.2.4.1 Thu c dihydroartemisinin-piperaquin
Arterakine (dihydroartemisinin 40 mg piperaquin 320 mg)
do Công ty c ph n d c ph m trung ng 1 s n xu t i u tr theo phác quy nh c a B Y t 2009, v i li u trình 3 ngày tùy theo nhóm tu i
2.2.4.2 Thu c Chloroquin
Chloroquin phosphat: viên nén 250mg có ch a 150mg chloroquin base Thu c c a công ty c ph n d c ph m trung
ng 2 i u tr theo phác quy nh c a B Y t 2009, t ng
li u i u tr là 25mg chloroquin baz /kg tr ng l ng c th trong 3 ngày Primaquine s c s d ng sau ngày D28
2.2.5 Quy trình ti n hành nghiên c u và theo dõi
2.2.5.1 Quy trình ánh giá hi u l c dihydroartemisinin-piperaquin và chloroquin trên lâm sàng: Nghiên c u c ti n hành theo quy trình 28 ngày c a T ch c y t th gi i, 2009
B ng 2.1 Tóm t t quy trình theo dõi t D 0 D 28
Trang 10Ch s D0 D1 D2 D3 D7 D14 D21 D28
Ngày
b t k
Th n c ti u x
Làm b nh án x
Theo dõi tác d ng
2.2.5.2 Quy trình phân bi t tái phát, tái nhi m b ng PCR:
Nghiên c u c ti n hành theo ph ng pháp c a Snounou G
và cs, 1999 [114]
2.2.5.3 Quy trình ánh giá áp ng thu c s t rét trên in vitro:
Nghiên c u c ti n hành theo quy trình k thu t th nghi m
in vitro micro-test (Mark III) c a WHO [126].
2.3 Các k thu t s d ng trong nghiên c u
2.3.1 K thu t xét nghi m tìm ký sinh trùng s t rét trong máu
theo k thu t th ng quy c a Vi n S t rét-Ký sinh trùng -Côn
trùng Trung ng
2.3.2 K thu t phân bi t tái phát, tái nhi m b ng PCR
2.3.2.1 K thu t tách ADN:
ADN c tách b ng ph ng pháp s d ng Chelex-100 theo k
thu t c a Kain K.C và Lanar D.E n m 1991 [87] và b kít QIAamp
DNA blood mini theo h ng d n c a hãng QIAgenes
2.3.2.2 K thu t PCR phân bi t tái phát - tái nhi m c a P.falciprum
trên phân tích ki u gen theo 3 locus MSP1, MSP2 và GLURP
Th i gian c t s t trung bình t i Bình Ph c n m 2012 dài h n so v i
n m 2010 (1,27± 0,45ngày so v i 1,25 ±0,44 ngày), v i p > 0,05 Th i gian c t s t trung bình t i Ninh Thu n là 1,14 ± 0,67 ngày ng n h n t i Bình Ph c là 1,26 ± 0,44 ngày; p > 0,05
3.2.1.2 Th i gian s ch ký sinh trùng
B ng 3.18 T l b nh nhân còn ký sinh trùng sau i u tr và
th i gian s ch ký sinh trùng trung bình (ngày)
a i m,
n m Ngày
D 1
2, p 2 = 0,26; p > 0,05 2 = 3,99; p < 0,05
D 2
D 3
Th i gian s ch KST TB (ngày) 1,70±0,47 1,82±0,53 1,76±0,50 1,69±0,74 2,43±1,04 2,05±0,96
t , p t = 0,94; p > 0,05 t = 3,27; p < 0,05
- Th i gian s ch ký sinh trùng t i Bình Ph c là 2,05 ± 0,96 ngày dài
h n t i Ninh Thu n là 1,76 ± 0,50 ngày (p < 0,05) T i Ninh Thu n:
th i gian s ch ký sinh trùng n m 2012 là 1,82 ± 0,53 ngày dài h n
n m 2011 là 1,70 ± 0,47 ngày (p > 0,05); còn t i Bình Ph c th i gian
s ch ký sinh trùng n m 2012 là 2,43 ± 1,04 ngày dài h n rõ r t so v i
n m 2010 là 1,69 ± 0,74 ngày; p < 0,05 T i Ninh Thu n ngày D3 không BN nào còn KST nh ng Bình Ph c ngày D3v n còn 11,3%
BN d ng tính v i KST (7 BN), ph i n ngày D4100% BN m i