Tổng quan hóa sinh về bệnh viêm họng và thuốc điều trị

Tổng quan hóa sinh về bệnh viêm họng và thuốc điều trị Tổng quan hóa sinh về bệnh viêm họng và thuốc điều trị Tổng quan hóa sinh về bệnh viêm họng và thuốc điều trị Tổng quan hóa sinh về bệnh viêm họng và thuốc điều trị Tổng quan hóa sinh về bệnh viêm họng và thuốc điều trị Tổng quan hóa sinh về bệnh viêm họng và thuốc điều trị Tổng quan hóa sinh về bệnh viêm họng và thuốc điều trị Tổng quan hóa sinh về bệnh viêm họng và thuốc điều trị Tổng quan hóa sinh về bệnh viêm họng và thuốc điều trị Tổng quan hóa sinh về bệnh viêm họng và thuốc điều trị Tổng quan hóa sinh về bệnh viêm họng và thuốc điều trị Tổng quan hóa sinh về bệnh viêm họng và thuốc điều trị Tổng quan hóa sinh về bệnh viêm họng và thuốc điều trị Tổng quan hóa sinh về bệnh viêm họng và thuốc điều trị Tổng quan hóa sinh về bệnh viêm họng và thuốc điều trị Tổng quan hóa sinh về bệnh viêm họng và thuốc điều trị Tổng quan hóa sinh về bệnh viêm họng và thuốc điều trị Tổng quan hóa sinh về bệnh viêm họng và thuốc điều trị Tổng quan hóa sinh về bệnh viêm họng và thuốc điều trị Tổng quan hóa sinh về bệnh viêm họng và thuốc điều trị Tổng quan hóa sinh về bệnh viêm họng và thuốc điều trị Tổng quan hóa sinh về bệnh viêm họng và thuốc điều trị Tổng quan hóa sinh về bệnh viêm họng và thuốc điều trị Tổng quan hóa sinh về bệnh viêm họng và thuốc điều trị Tổng quan hóa sinh về bệnh viêm họng và thuốc điều trị Tổng quan hóa sinh về bệnh viêm họng và thuốc điều trị Tổng quan hóa sinh về bệnh viêm họng và thuốc điều trị Tổng quan hóa sinh về bệnh viêm họng và thuốc điều trị Tổng quan hóa sinh về bệnh viêm họng và thuốc điều trị Tổng quan hóa sinh về bệnh viêm họng và thuốc điều trị Tổng quan hóa sinh về bệnh viêm họng và thuốc điều trị Tổng quan hóa sinh về bệnh viêm họng và thuốc điều trị

BỘ YTẾ

EO

TỔNG QUAN HOÁ SINH VỂ

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược s ĩ ĐẠI HỌC

KHOÁ 2002-2007

Ngưòi hướng dẫn : GVC Nguyễn Duy Thiệp

Nơi thực hiện : Bộ môn Sinh hoá

Thời gian thực hiện : 2/2007- 5/2007

HÀ NỘI THÁNG 5- 2007

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành được khoá luận tốt nghiệp này, trước hết tôi xin bày tỏ lòng

biết ơn sâu sắc GVC Nguyễn Duy Thiệp (Bộ môn Sinh hoá trường Đại học

Dược Hà Nội) là người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tận tình và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài.

Tôi xin chân thành cảm ơn GS-TS Nguyễn Xuân Thắng, chủ nhiệm bộ

môn Sinh hoá và các thầy cô giáo trong bộ môn đã quan tâm và động viên tôi hoàn thành khoá luận tốt nghiệp.

Tôi xin gửi lòi cảm ơn tói ThS Võ Đại Tùng (Sở Y Tế- Huế), người đã

đóng góp những ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện đề tài.

Nhân dịp này, tôi xin chân thành cảm ơn đến Đảng uỷ, Ban giám hiệu nhà trường cùng toàn thể thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã dạy dỗ, giúp đỡ trong suốt 5 năm học qua.

Và cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình, người thân và bạn bè đã luôn động viên cổ vũ và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khoá luận tốt nghiệp.

Hà Nội, tháng 5 năm 2007 Sinh viên: Ngô Thị Thu Hằng

M Ụ C L Ụ C

Trang

Đặt vấn đề 1

Phần 1: Bệnh viêm họng 2

1.1 Tình hình mắc bệnh trên thế giới và Việt Nam 2

1.1.1 Tình hình trên thế giới 2

1.1.2 Tình hình ở Vỉệt Nam 2

1.2 Giải phẫu sinh lý họng 3

1.2.1 Giải phẫu họng 3

1.2.2 Giải phẫu vòng Waldayer 5

1.3 Vai trò sinh lý của họng và tổ chức niêm mạc mũi họng 7

1.3.1 Vai trò sinh lý của họng 7

1.3.2 Sinh lý và tổ chức niêm mạc mũi họng 8

1.4 Các bệnh viêm họng thường mắc phải trong cộng đồng 9

1.4.1 Viêm họng cấp 9

1.4.2Viêm họng mạn 14

1.4.3 V.A và amidan 16

1.4.4 Liên quan giữa bệnh viêm họng và toàn thân 18

1.5 Cơ sở hiện tượng viêm họng 20

1.5.1 Đại cương 20

1.5.2 Biến đổi sinh hoá học 23

1.5.3 Sự toàn thân hoá hội chứng viêm và thay đổi của các chỉ sốhoásinh 30

Phần 2: Thuốc điều trị bệnh viêm họng 35

2.1 Hoá dược điều trị bệnh viêm họng 35

2.1.1 Thuốc kháng sinh 35

2.1.2 Nhóm chôhg viêm 40

2.1.3 Các chất sát khuẩn 46

2.1.4 Các vitamin và nguyên tố vi lượng 46

2.1.5 Cá thuốc phụ trợ 46

2.2 Đông dược điều trị bệnh viêm họng 48

2.2.1 Các vị thuốc 48

2.2.2 Các bài thuốc 51

2.3 Thuốc có nguồn gốc dược liệu trị bệnh viêm họng 53

2.3.1 Tinh dầu và hoạt chất chính trong tinh dầu 53

2.3.2 Chế phẩm từ các dược liệu khác 55

Phần 3 : Phòng bệnh viêm họng 56

3.1 Phòng bệnh viêm họng cấp 56

3.2 Phòng bệnh viêm họng mạn 56

3.2.1 Dự phòng toàn thân 56

3.2.2 Chếđộ ăn 57

3.3 Thay đổi thói quen 57

3.4 Dự phòng và điều trị cơ bản 58

3.4.1 Xúc họng 58

3.4.2 Xông họng 59

3.4.3 Khí dung họng 59

3.4.4 Rửa họng 60

3.4.5 Bôi họng 60

3.5 Dự phòng đặc hiệu 60

Phần 4: Bàn luận 61

Phần 5 : Kết luận và đề xuất 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO

CHỮVIÊT TẮT TRONG KHOÁ LUẬN

ĐẶT VẤN ĐỂ

Viêm họng là một bệnh lý mang tính phổ biến mà con người hay mắc phải Hàng năm có rất nhiều người bị mắc căn bệnh này Bệnh thường gặp ở mọi lứa tuổi, mọi nơi, mọi mùa, không phân biệt giới tính Nguyên nhân gây bệnh là virus (80%), số còn lại là do vi khuẩn, vi năm [3], [21].

Ngày nay, cùng với sự tiến bộ của các ngành khoa học kỹ thuật, rất nhiều thuốc điều trị bệnh viêm họng có nguồn gốc hoá dược đã ra đời và đạt được những hiệu quả điều trị nhất định trên lâm sàng Tuy nhiên các thuốc này khi sử dụng với liều cao và kéo dài sẽ có nhiều tác dụng không mong muốn trên hệ miễn dịch, hệ tiêu hoá, hệ cơ xương

Việt Nam nằm trong vùng khí hậu nhiệt đới gió mùa, nóng, ẩm quanh năm, động thực vật đa dạng và phong phú đã và đang là nguồn dược liệu quí, cộng thêm kinh nghiệm sử dụng y học cổ truyền có từ lâu đời mà ngày nay chúng ta đang kế thừa và phát triển đã điều tn được nhiều bệnh tật trong đó có bệnh viêm họng Tuy vậy do thời tiết thay đổi bất thường, môi trường ô nhiễm hiện là những điều kiện thuận lợi cho bệnh viêm họng phát sinh và phát triển.

Do tính chất đa dạng của bệnh nến thuốc sử dụng để điều trị bệnh viêm họng cũng rất phong phú về nguồn gốc, chủng loại và các dạng bào chế Bên cạnh đó, nhận thức của người dân về căn bệnh này vẫn còn nhiều hạn chế Vì vậy việc lựa chọn thuốc hợp lý, đủ liều, đúng cách để đạt hiệu quả điều trị cao vẫn còn đang gặp nhiều khó khăn do vi khuẩn kháng thuốc ngày càng rộng mà nguyên nhân đầu tiên phải kể đến là sự lạm dụng kháng sinh bừa bãi hiện nay.

Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Tổng quan hoá

sình vê bệnh viêm họng và thuốc điều trị ” nhằm các mục tiêu sau:

1 Tìm hiểu bệnh viêm họng và các vấn đề hoá sinh liên quan.

2 Phân tích các thuốc chính dùng trong bệnh viêm họng.

3 Tìm hiểu biện pháp phòng bệnh viêm họng và một số phương pháp thông dụng điều trị bệnh viêm họng thường gặp.

1 BỆNH VIÊM HỌNG

1.1 Tình hình mắc bệnh viêm họng trên th ế giới và Việt Nam

Viêm họng là một bệnh thường gặp, rất phổ biến ở mọi lứa tuổi, mọi giới, mọi nơi, mọi mùa và có xu hướng ngày càng tăng trên thế giói và Việt Nam.

1.1.1 Tình hình mắc bệnh trên Thế giới

Viêm họng cấp là một trong những bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Theo thống kê, 30-50% số người lớn phải nghỉ việc và 60-80% số trẻ em phải nghỉ học do mắc bệnh virus đường hô hấp cấp ở Mỹ, hàng năm trung bình có 3- 5,6 lượt người mắc bệnh tính theo đầu người Bệnh hô hấp cấp do virus chiếm 2/3-3/4 tổng số các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp [21], [70].

Mỗi năm, có hàng ngàn trẻ em đến viện vì viêm họng Theo Hofvander, tần suất mắc bệnh hàng năm của mỗi trẻ em ở thành phố có thể từ 5- 6 đợt bệnh [38] Viêm họng do rhino chiếm tỷ lệ cao , do corona chiếm 10-20% viêm họng

do vữus, do adeno chiếm 3-5% các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp ở trẻ

em, ở người lớn ít gặp hơn (dưói 2%) [21].

1.1.2 Tình hình mắc bệnh viêm họng ở Việt Nam

ở nước ta, theo Lương Sỹ Cần và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em là 74,45% trong đó ở thành phố 87,65% và miền núi 61,48% [24] Nghiên cứu của Huỳnh Phương Liên năm 2001 thực hiện với 2347 bệnh nhân (3- 67 tuổi) bị viêm đường hộ hấp cấp ở Hà Nội đã đưa ra kết quả: influenzae type B là tác nhân chính gây ra hội chứng cúm với tỷ lệ 74%, type A/H|N) chiếm 20,78% Tỉ lệ các chủng virus khác phân lập ở đường hô hấp từ tháng 1-8/2001 cho thấy: enterovừus là 51,28%, adenovửus chiếm 38,46%, RSV-B là 10,26% Như vậy virus đường ruột cũng một trong những nguyên nhân gây viêm đường hô hấp [24].

Thống kê của bộ Y tế năm 2001 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh viêm họng và viêm amidan cấp là 291,44 trên 100.000 dân, đứng thứ 2 sau bệnh viêm phổi về các bệnh mắc cao nhất [78].

Thống kê của viện vệ sinh dịch tễ trung ương, trong năm 1996- 2000 bệnh cúm có tỷ lệ mắc 1627,2 trên 100.000 dân đứng đầu trong 10 bệnh truyền nhiễm cấp Tại Hà Nội tỷ lệ là 535,25 và Tây Nguyên là 3485 trến 100.000 dân [24] Nghiên cứu của Vũ Thị Thuỷ năm 2003 tại Hải phòng trên trẻ em (0- 15 tuổi) cho thấy bệnh tai mũi họng đứng hàng thứ 3 chiếm 18,09% trẻ em, chỉ sau bệnh răng miệng và bệnh mắt Trong đó, viêm amidan chiếm 24,99% (viêm amidan cấp là 13,52%, viêm amidan mạn là 11,47%), viêm họng chiếm 22,39% (thể cấp chiếm 12,85%, thể mạn là 9,54%) Kết quả này có thay đổi so vói kết quả của Nguyễn Hữu Chỉnh đưa ra năm 1997 là viêm họng chiếm 39,3%, viêm amidan là 30,2% [61].

Tại tỉnh Cà Mau, nghiên cứu của Phạm Thế Hiền năm 2004 về bệnh viêm

amidan mạn ở người lớn (16-70 tuổi) đã đưa ra kết quả sau: tỷ lệ mắc bệnh viêm

amidan mạn cộng đổng là 8,4% Cũng theo đó, khu vực rừng tràm chiếm 11,3%, nông thôn là 7,7% và thành thị là 7,2% [45].

Nghiên cứu của Phùng Minh Lương thực hiện tại bệnh viện Dak lack 2000-2004 đưa ra: trong tổng số 63.455 lượt khám, các bệnh lý thuộc về họng chiếm 21.547 lượt chiếm 33,95% Trong đó viêm mũi họng cấp chiếm tỷ lệ cao nhất 11,85%, viêm họng cấp là 9,89%, viêm V.A cấp là 6,62%, viêm amidan mạn và V.A là 8,25%, phẫu thuật cắt amidan là 1345 ca chiếm 49,55% trong

2174 ca phẫu thuật tai mũi họng [47].

Từ những nghiên cứu trên cho thấy: tình hình mắc các bệnh về tai- mũi-

họng ở nước ta chiếm tỷ lệ rất cao Trong đó, bệnh viêm họng là một bệnh rất

phổ biến đang được quan tâm.

1.2 Giải phẫu sinh lý họng

1.2.1 Giải phẫu

Họng là một thuật ngữ phổ biến dùng để mô tả khu vực dẫn vào các đường

hô hấp và tiêu hoá.

Họng giống như một ống dựng đứng đằng sau hốc mũi, miệng và thanh quản, chạy dọc từ nền sọ (mảnh nền của xương chũm, bờ dưới của thân xương bướm) đến miệng thực quản (tương ứng với bờ dưới của cột sống thứ sáu) Có thể

hình dung họng như một cái phễu với phần trên thì loe rộng, còn phần dưới lại thu hẹp.

Thanh m m

Thanh hãu Nếp phếu nầp

Sụn nnẩn

EO tuyen giap

T h a n t i hẩu

Hình 1.1: Vị trí của hầu- họng

Về giải phẫu, họng được chia làm 3 phần:

> Họng trên: họng mũi (tỵ hầu).

> Họng giữa: họng mồm (khẩu hầu).

> Họng dưới: họng thanh quản (thanh hầu) [38], [54].

1.2.1.1 Họng mũi

> Họng mũi là phần họng trên, tương ứng với hốc mũi ở phía trước, còn gọi

là vòm họng.

> Họng mũi có dạng hình hộp có 6 mặt: các mặt thông với cửa mũi sau, trung thất, vòi nhĩ, khẩu hầu và tập trung nhiều tổ chức bạch huyết (amidan gerlach, amidan luschka- khi bị viêm quá phát gọi là viêm VA) [38].

1.2.1.2 Họng miệng

> Họng miệng là phần họng giữa tương ứng với miệng ở phía trước, ngã ba giữa đường ăn và đường thở.

> Hai bên có amidan khẩu cái nằm trong hốc amidan

* Điểm khác biệt giữa niêm mạc họng miệng và họng mũi là niêm mạc họng mũi là niêm mạc đường hô hấp, trong khi họng miệng là niêm mạc đường tiêu hoá [38].

1.2.1.3' Họng thanh quản

Họng thanh quản là phần tương ứng với thanh quản ở phía trước Niêm mạc của họng thanh quản là niêm mạc của đường tiêu hoá cấu trúc bỏi lớp biểu mô lát tầng [38].

1.2.2 Giải phẫu vòng Waldayer

Các tổ chức lympho bao xung quanh họng tạo thành một vòng gọi là vòng waldayer bao gồm: amidan khẩu cái, amidan lưỡi, amidan vòm (luschks), amidan vòi (gerlach).

1.2.2.1 Amidati

*> Vài điểm cơ bản về giải phẫu amidan: [10], [48], [57]

> Amidan là một khối tổ chức lympho, bộ phận lớn nhất của vòng bạch huyết Waldeyer, cơ quan tạo ra kháng thể và nhiều chất đặc biệt có tác dụng kích hoạt các tế bào và tham gia vào quá trình tạo máu.

> Mỗi người đều có hai amidan ở hai thành bên họng trong hốc amidan,

giói hạn bởi hai trụ: trước và sau của màng hầu Amidan có hình bầu dục, kích thước trung bình: cao 2 cm, ngang 1,5 cm, dầy 1 cm.

> Mặt ngoài: dính với thành hầu, được bọc bằng một lớp vỏ xơ Nửa dưới của mặt ngoài có cuống amidan là nơi bó mạch thần kinh chạy vào amidan nên khó bóc tách và dễ chảy máu khi làm phẫu thuật.

> Ngược lại, các phần khác của khoảng quanh amidan chứa tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách Vì vậy trong phẫu thuật cắt amidan thầy thuốc tiêm thuốc tê

vào khoảng này, cũng là noi dễ tụ mủ khi amidan bị viêm nặng tạo nên những viêm tấy hoặc biến chứng áp xe quanh amidan.

> Mặt trong: mặt tự do, không nhẵn đều, có nhiều lỗ.

> Bờ trước, bờ sau: dính vào các trụ và cơ lưỡi, họng- màng hầu.

> Hai cực: đều tự do, đặc biệt cực trên cạnh vòm của hai trụ bởi một hố là

hố trên amidan Nhiều khi hố này có khe ăn sâu lấn ra phía trước, phía ngoài tới

vỏ bọc amidan Khe này gọi là khe Tourtual và rất hay bị nhiễm trùng gây ra viêm và áp xe.

> Mạch và thần kinh: rất phong phú

- Mạch: gồm một phần động mạch mặt đổ về động mạch amidan và hệ tĩnh mạch liên quan hệ đám rối xoang hang nội sọ, tĩnh mạch cảnh trong và ngoài.

- Bạch mạch: chạy vào các hạch cổ sau, nhất là hạch dưới cằm.

- Thần kinh: tách từ 1 đám rối tạo nên bởi các nhánh của dây thần kinh lưỡi

và dây IX.

Hệ mạch và thần kinh rất phong phú giúp amidan thực hiện chức năng bảo

vệ chống các truyền nhiễm, các chất lạ đi vào họng theo đường miệng- mũi Thần kinh IX tác động nhiều đến cảm giác ở họng, thần kinh này cũng liên quan đêh tai, điều này giải thích tại sao đau tai lại thường xuyên liên quan đến viêm họng hoặc là hậu phẫu cắt amidan.

> Mô học của amidan :

- Là tổ chức mô bạch huyết có nhiều khe do biểu mô niêm mạc miệng lõm xuống, chứa nhiều hốc nhỏ Quanh khe amidan và khe phụ của chúng có nhiều tế bào lympho tụ thành những nang bạch huyết Trong nang có hai vùng rõ rệt:

+ Vùng giữa sáng: trung tâm mầm chứa những nguyên bào lympho bắt màu base Trong viêm nhiễm, đây là vùng xảy ra các phản ứng: số lượng và thể tích của chúng tăng lên làm amidan sưng to.

+ Vùng ngoại vi: thẫm màu hơn, gồm những tiền lympho bào bắt màu base mạnh, bạch cầu đơn nhân, tương bào.

1.2.2.2 V.A (Vegetation Adénoides)

Người ta gọi V.A là amidan thứ 3 Luschka, còn gọi là “nấm họng”- tổ chức

tân nang mọc lùi sùi như quả dâu ở nóc vòm họng V.A được tìm ra bởi một thầy

thuốc Đan Mạch Wilhelm Meyer năm 1870 Khi mới sinh ra, ai cũng có V.A Càng lớn, VA càng teo đi khi đến 15 tuổi và YÒm họng trở nến trơn nhẩn [40].

Vai trò:

- Sản sinh kháng thể chủ yếu là IgA tiết dể bảo vệ mũi họng chống các tác nhân gây bệnh đi vào đường thở của trẻ em.

- V.A có vai trò trong bệnh lý đường hô hấp và cơ quan thính giác, là một

bệnh phổ biến ở trẻ em hay gây ra nhiều biến chứng tại chỗ và phát triển cơ thể,

trí tuệ của trẻ [38].

1.3 Vai trồ sinh lý của họng và tổ chức niêm mạc mũi họng

1.3.1 Vai trò sinh lý của họng

> Chức năng hô hấp: không khí đi qua mũi xuống họng mũi, đi ra phía

trước xuống thanh quản và khí quản để vào phổi.

> Chức năng nuốt: thức ăn vào họng, tới gốc lưỡi, eo họng gây ra phản xạ

nuốt.

> Chức năng phát âm: họng kết hợp vói các cơ quan như mũi xoang miệng

là những cơ quan cấu thành tiếng nói.

> Chức năng bảo vệ và miễn dịch:

- Dịch tiết từ mũi chảy xuống họng gây phản xạ ho, khạc đẩy chất tiết ra ngoài.

- Tổ chức bạch huyết ở họng kết hợp thành vòng Waldayer Amidan khẩu cái nằm ngay ngõ cửa đường hô hấp và đường tiêu hoá làm chức năng bảo vệ đặc

biệt ở thời kỳ nhi đồng, cơ quan miễn dịch tích cực nhất (miễn dịch dịch thể và

miễn dịch qua trung gian tế bào).

> Chức năng điều tiết khí áp hòm nhĩ:

Khi nuốt cơ khẩu cái căng ra, đồng thời xiết họng co lại làm mở miệng vòi nhĩ, nhờ đó cân bằng được khí áp giữa hòm nhĩ và bên ngoài, duy trì được chức năng truyền âm của tai giữa [38], [41], [57], [73].

1.3.2 Sinh lý và tổ chức niêm mạc mũi họng

Các thuốc dùng trong chuyên khoa theo nguyên tắc: tôn trọng niêm mạc lành và tác động trực tiếp lên niêm mạc bệnh Vì vậy cần hiểu rõ sinh lý và tổ chức niêm mạc họng, đồng thời đó cũng là cơ sở để bào chế các dạng thuốc cũng như hiệu quả các thuốc dùng tại chỗ.

*> Niêm mạc gồm 2 lớp: [10], [42]

> Lớp đệm (hạ niêm mạc) có nhiều tuyến hình ống, các huyết quản và các dây thần kinh Các tuyến tiết ra niêm dịch, gồm 2 tầng: tầng ngoài dịch có độ quánh cao, bao phủ lớp lông chuyển, giữ và loại trừ các dị vật, tầng trong dịch loãng hơn, thích hợp cho sự chuyển động của lông chuyển.

- Lượng niêm dịch do các tuyến tiết ra tỷ lệ thuận vói hoạt động của tế bào lông chuyển Niêm dịch có tác dụng giữ các vật lạ do lực tĩnh điện và lysozym.

> Lớp liên bào gồm có 3 lớp:

- Tế bào đáy, tế bào ngửi Schultz và tế bào trụ có lông chuyển.

- Hoạt động của lớp liên bào là do các lông chuyển giữ vai trò bảo vệ đường

hô hấp trên, loại trừ các yếu tố gây bệnh ngoại lai: vi khuẩn, kháng nguyên, các yếu tố sinh lý, hoá học khác Lớp liên bào rất mềm yếu, hoạt động độc lập trong những điều kiện nhất định của môi trường (nhiệt độ từ 16-33° c , độ ẩm trên 70%, đẳng trương, pH trung tính) Vì vậy thuốc tác dụng tại chỗ đưa vào phải đảm bảo những điều kiện trên.

> Khi bị viêm, niêm mạc bắt đầu cương tụ, phù nề, chảy nhầy Vi khuẩn dễ xâm nhâp, gây mủ Tình trang viêm đi viêm tái phát nhiều, niêm mạc sẽ giảm

tính đàn hồi, ở lớp đệm sẽ có hiện tượng viêm nề mạn tính, huyết quản giãn ra ở

lớp liên kết, rồi bị vùi lấp trong đám liên kết phù nề và hai lớp đó bị xơ hoá.

> Trong niêm mạc có những chi nhánh của ba loại thần kinh sinh ba, giao cảm và phó giao cảm nên mỗi khi kích thích sẽ gây ra một số phản xạ: co thắt họng, thanh quản, hắt hơi, nhức đầu

1.4 Các bệnh viêm họng thường mắc phải trong cộng đồng

1.4.1 Viêm họng cấp

Còn gọi là angina, là loại bệnh khá phổ biến trong chuyên khoa tai mũi

họng, gặp nhiều ở trẻ em lứa tuổi 5-15 tuổi, hiếm thấy ở trẻ dưới 1 tuổi và ngưòi

sau 30 tuổi Viêm họng cấp có thể xuất hiện riêng biệt nhưng thường xuất hiện với các bệnh viêm V.A, viêm amidan, phát ban, cúm, sởi, bạch hầu, ho gà [31], [38].

1.4.1.1 Viêm họng đỏ thông thường [1], [31], [64], [70]

Thực chất là viêm họng cấp ở họng hoặc ở amidan, thường gặp về mùa lạnh hoặc khi thời tiết thay đổi, chiếm tới 65% trong tổng số các viêm họng cấp Bệnh lây theo đường không khí.

Đau rát họng, niêm mạc họng đỏ, khô Ở trẻ nhỏ thường sưng, đau hạch cổ.

- Do virus cúm (họ Orthomyxoviridae): toàn thân ê ẩm, ho, sổ mũi, nhức đầu khủng khiếp, có thể tiến tới khó thở rồi nghẹt thở, kèm theo rối loạn về thính giác

và thị giác, rát họng, xuất huyết thành họng Virus cúm A gây nên các dịch cúm chính, virus cúm B thường gây bệnh nhẹ hơn.

- Có trên 200 loại virus gây nên bệnh cảm lạnh, trong đó Rhino chiếm đến 1/2 các trường hợp cảm lạnh.

+ Do Rhino : rất phổ biến, gây bệnh cảm lạnh với triệu chứng nhẹ sô mũi, nghẹt mũi, rát họng Sau khi nhiễm rhino, cơ thể hình thành kháng thể trung hoà

cả trong máu và dịch đường hồ hấp IgA hình thành trong dịch hô hấp đóng vai

trò chính trong chống tái nhiễm Tuy nhiên, do số lượng serotyp của virus lớn nên đã làm tăng cơ hội nhiễm mới.

+ Do Adeno: gây bệnh cảm lạnh, sốt, chảy nước mũi, ho, thường gây viêm họng thể nhẹ Hầu hết các bệnh do các type từ 1 đến 7 gây nên.

+ Do virus APC (Adeno Pharyngo Conjunctival): thường kèm viêm màng tiếp hợp, hạch cổ sưng to.

Bảng 1.1 : So sánh triệu chứng cúm và cảm lạnh

40°c, kéo dài 3- 4 ngày

hiện Đau toàn thân nhẹ nếu xuất hiện đầu tiên Thường nặng, ê ẩm

Mệt mỏi, Ốm yếu nhẹ nếu xuất hiện đầu tiên Xuất hiện sớm và dữ

dội

Ngực khó chịu và ho nhẹ đến vừa phải, ho khan Phổ biến, có thể nặng.

- Cơ bản nghỉ ngơi, giữ ấm, nâng cao sức đề kháng bằng vitamin c liều cao.

- Bệnh chủ yếu do virus nên hướng điều trị triệu chứng là chính: dùng paracetamol Chống đau rát họng bằng súc họng với dung dịch kiềm ấm: nước

muối, dung dịch kali clorid 1%, hoặc pha gói B.B.M, bôi họng bằng glycerin borat 5%.

Với trẻ em: nhỏ mũi bằng arygol 1% hàng ngày và chỉ dùng kháng sinh trong trường hợp có bội nhiễm.

- Nếu hay tái phát cần loại trừ ổ viêm: nạo V.A (trẻ nhỏ), cắt amidan.

1.4.1.2 Viêm họng cấp do vi khuẩn

Viêm họng do vi khuẩn có tỷ lệ 20- 30% tổng số các loại viêm họng cấp Đứng đầu là liên cầu tan huyết nhóm A, còn lại là các nhóm B, c , G Đứng thứ hai là tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus), não mô cầu (Neisseria meningitidis), phế cầu (Streptococcus pneumoniae), trực khuẩn Haemophilus influenzae, vi khuẩn kỵ khí, xoắn khuẩn giang mai [13], [31].

♦♦♦ Viêm họng bạch hầu:

Thường gặp ở trẻ em từ 2 đến 7 tuổi, cũng có thể gặp ở lứa tuổi thiếu nhi và

người lớn Bệnh do trực khuẩn Klebs- Loeffler gây ra.

> Cơ ch ế gây bệnh: [ 13], [28]

- Bạch hầu lây theo đường thở, xâm nhập vào cơ thể bằng các giọt nước bọt,

thường ký sinh ở vùng hầu họng và tạo màng giả ở đây.

- Tính chất màng giả: trắng xám, khó bóc, khi bóc gây chảy máu, không tan trong nước Màng giả được tạo thành do fibrin và tế bào viêm.

- Bạch hầu sống và tiết ra ngoại độc tố, thấm vào máu và tác động tới các cơ quan và toàn thân (tim, thần kinh ngoại biên, tuyến thượng thận và gan).

- Ngoại độc tố: chủ yếu là glycoprotein, gồm 2 phần:

+ Phần B (binding) bám vào màng tế bào cảm thụ, giúp phần tử A (acitve, mang hoạt tính enzym) chui vào tế bào ngăn cản sự sinh tổng hợp protein của tế bào, gây nên nhiễm độc toàn thân.

+ Phần A đã ngăn cản giải phóng các ARN vận chuyển, sau khi nó đã đưa các acid amin đến các polyribosom nên sự tổng hợp protein bị ngăn cản.

> Triệu chứng chính:

- ủ bệnh ngắn 4- 5 ngày, ngày đầu chỉ thấy niêm mạc họng đỏ Ngày thứ 2,

3 xuất hiện giả mạc bắt đầu từ amidan, lan ra các trụ và màn hầu Giả mạc tái xuất hiện nhanh, không tan trong nước, soi cấy thấy vi khuẩn bạch hầu.

- Thể ác tính: rầm rộ, sốt cao đến 40°c, bộ mặt nhiễm trùng nhiễm độc, da tái xanh, chân tay lạnh, hạch cổ sưng to và đau Đau rát họng rõ rệt, không nuốt được Ngạt mũi, chảy mũi mủ hôi, loét cửa mũi Albumin niệu (+) tính [28], [31].

> Tiến triển và biến chứng:

- Nếu xảy ra ở trẻ đã tiêm chủng phòng bạch hầu thì diễn biến nhẹ, có thể tự khỏi Với thể ác tính tỷ lệ tử vong cao.

- Biến chứng:

+ Gần: viêm mũi bạch hầu, bạch hầu thanh quản, ho ông ổng.

+ Độc tố của bạch hầu gây viêm cơ tim, liệt thần kinh [31], [38].

> Xửtrí: [28], [31], [38]

- Điều trị bạch hầu:

+ Tiêm huyết thanh kháng bạch hầu (SAD) 30.000 đến 80.000 đv thể ác tính (Lưu ý: SAD tác dụng với độc tố còn lưu hành trong máu, không tác dụng khi độc tố đã gắn vào mô tế bào).

+ Phối hợp Penicilin 1 triệu đến 3 triệu đv/ ngày.

Vitamin c liều cao 1 g/ ngày.

- Chống biến chứng:

+ Chống liệt: tiêm dưới da strychnin lmg/ lần, 2mg/ 24h Nếu khó thở và chưa mở khí quản thì không được dùng Vitamin BI 50-200mg/ ngày.

+ Chống suy tim: Coramin l-2ml hoặc Spactein 0,1- 0,2 mg/ngày.

❖ Viêm họng liên cầu:

> Nguyên nhân: do liên cầu, đặc biệt liên cầu tan huyết p nhóm A, lây truyền theo đường nước bọt.

> Cơ chế gây bệnh:

- Một trong những yếu tố giúp cho quá trình lan toả của liên cầu và kháng lại đại thực bào là acid hyaluronic của vỏ và protein M- protein đặc hiệu kháng nguyên type của vách tế bào.

- Các yếu tố hỗ trợ khác cho quá trình xâm nhập của liên cầu là enzym và độc tố tan hồng cầu Streptolysin o (dung huyết tố) SLO và Streptolysin s.

- Streptolysin o và hyaluronidase có tính kháng nguyên mạnh nên khi nhiễm liên cầu, nó kích thích hệ thống miễn dịch của cơ thể sinh kháng thể kháng

là antistreptolysin o (ASLO) thuộc loại globulin và Antistreptohyaluronidase.

- Một số enzym khác Diphospho pyridine nucleotidase (DPNase), Streptodomase (DNase) cũng kích thích cơ thể sinh kháng thể kháng lại.

Những kháng thể này không có tác dụng bảo vệ cơ thể, chỉ có tác dụng chẩn đoán trên cận lâm sàng [13], [39].

+ Quệt họng soi cấy tìm vi khuẩn : liên cầu tan huyết p nhóm A.

+ Số lượng bạch cầu tăng từ 10.000 đến 12.000/mm3.

+ Tốc độ máu lắng tăng cao, có thể có albumin niệu [55].

Hầu hết là những vi khuẩn ký sinh ở vùng hầu họng Khi gặp điều kiện

thuận lợi (nhiễm virus, hoá chất ) chúng trở nên gây bệnh.

> Phế cầu thường gặp ở vùng tỵ hầu của người lành vói tỷ lệ khá cao

(khoảng 40- 70%) Nó thường gây nên viêm đường hô hấp dưới (bội nhiễm sau nhiễm virus) Ngoài ra còn gây viêm đường hô hấp trên : viêm họng, viêm tai Phế cầu gây bệnh chủ yếu do vỏ vi khuẩn.

> Não mô cầu ký sinh ở họng mũi Khoảng 2-8% ngưòi lành mang vi

khuẩn này, ở trạng thái không gây bệnh Gặp điều kiện thuận lọi, nó gây viêm

họng mũi nhẹ Một số nhỏ lan theo đường, máu, đường bạch huyết gây nhiễm

khuẩn huyết và viêm màng não Não mô cầu gây bệnh bằng kháng nguyên vỏ và

nội độc tố.

> Haemophilus influenzae: khoảng 75% trẻ lành mang vi khuẩn này ở họng mũi như là một thành viên của vi khuẩn chí bình thường Ở người lớn tỷ lệ

này thấp hơn Bệnh thường thứ phát gồm viêm đường hô hấp trên và dưới, nhiễm

khuẩn huyết, viêm niệu đạo [13]

1.4.2 Viêm họng mạn

1.4.2.1 Nguyên nhân

> Do các kích thích như thuốc lá, rượu, bụi, yếu tố thể trạng; bệnh toàn thân

như cơ địa, dị ứng, suy gan

> Thường do ảnh hưởng của ngạt tắc mũi mạn, thở bằng mồm kéo dài, nhất

là mùa lạnh, do viêm xoang nhất là viêm xoang sau: nhầy, mủ luôn chảy xuống

họng, viêm họng cấp tái phát nhiều lần [31], [57].

1.4.2.2 Các th ể

*** Viêm họng xuất tiết: Niêm mạc họng đỏ, ướt, chất xuất tiết nhầy, trong

dính vào thành sau họng Thành sau họng không nhẵn, nổi vài tia máu, có ít nang

lympho nổi lên thành các hạt nề, đỏ [31].

❖ Viêm họng quá phát:

Niêm mạc họng dày thành trụ giả ở trụ sau của amidan đỏ, màng hầu và lưõi

gà dày Các nang lympho ở thành sau họng phát triển mạnh, quá phát thành từng

đám nề, màu hồng, lồi cao —*■ thường gọi là viêm họng hạt [31].

❖ Viêm họng teo:

> Niêm mạc trở nên nhẵn, khô, trắng bệch, các trụ giả mất đi, trụ amidan và

màng hầu cũng mỏng đi làm họng giãn rộng ra.

> Thành sau họng không thấy các nang lympho, niêm mạc khô, có các dải

xơ trắng, sau xuất hiện các vẩy mỏng, khô, vàng xám bám thành sau họng [31].

*> Tiến triển và biến chứng:

Thường viêm họng mạn sẽ lần lượt qua các giai đoạn trên nếu để kéo dài

không được điều trị Viêm họng mạn cũng thường đưa đến viêm thanh quản mạn,

viêm thanh khí quản mạn, hoặc các đợt viêm cấp như viêm amidan cấp, áp xe amidan

Bệnh cũng là yếu tố gây suy nhược cơ thể, thần kinh, gây loạn cảm họng, cảm giác có dị vật, ngứa họng, nóng rát, khô, nuốt khó, họng tiết dịch nhiều hoặc

ít, dịch đặc khó khạc, thường ho do kích thích, dễ nôn ói khi chạm vào họng [31], [57].

*> Hướng xử trí:

> Tại chỗ:

Sử dụng nhiều phương pháp: súc- bôi- khí dung- rửa họng đối với thể xuất tiết vói các thuốc dùng tại chỗ như: NaCl 0,9%, Natri hydrocarbonat 15%, glycerin borat 3%, hydrocortison

Phương pháp đốt họng thường được sử dụng với thể quá phát.

Với viêm họng teo dùng các thuốc làm giảm khô họng, cải thiện tuần hoàn máu tại chỗ (bôi glycerin 2%, sáp menthol spirit) nhằm thúc đẩy tổ chức tuyến bài tiết, cải thiện tuần hoàn máu tại chỗ [31], [42].

> Nguyên nhân: Giải quyết các nguyên nhân như cắt amidan (nếu bị viêm mạn), điều trị viêm mũi xoang, loại bỏ các kích thích như: bụi, hoá chất, thuốc lá, rượu Nâng cao thể trạng, thay đổi cơ địa: dùng vitamin A, D2, dùng nước suối khoáng [31], [42].

1.4.3 V.A và amidan

1.4.3.1 Viêm V.A cấp và viêm amỉdan cấp [1], [27], [31], [38], [41].

Viêm V.A cấp thường gặp nhất và hay tái phát ở trẻ nhỏ.

Viêm amidan cấp cũng rất thường gặp ở cả người lớn và trẻ em.

Nguyên nhân: thường do lây nhiễm đường hô hấp trên (liên cầu, tụ cầu )

Bảng 1.2: Bệnh viêm V.A cấp và viêm amỉdan cấp.

Triệu chứng - Sốt cao, mệt mỏi, kém chơi,

bỏ ăn, quấy, khóc.

- Ngạt tắc mũi sớm, dịch nhầy trắng đục, dễ gây sặc,

ho về đêm.

- Sốt cao 39- 40°c (thường

gặp ở trẻ em).

- Đau họng: khô, nóng rát, đau nhói lên tai, tăng khi nuốt.

- thành sau họng xuất huyết, vòm và khe nhiều mủ nhầy bám.

- sưng hạch dưới hàm, góc hàm.

- Ho: khàn tiếng, hơi thở hôi, thở khò khè, ngáy to.

- Hai amidan to, đỏ ướt, mạch máu nổi rõ, hốc mủ, hoặc có giả mạc dễ lấy, tan trong nước.

-Thường kèm viêm họng, thành sau họng có xuất tiết nhầy.

- gây viêm khí phế quản, viêm phổi trẻ em.

- kéo dài 1 tuần, hay tái phát

- Tại chỗ: áp xe quanh amidan hoặc thành bên họng.

- Kế cận: thường gây đường

hô hấp cấp.

- Xa; gây viêm cầu thận cấp

ở trẻ em, thấp khớp cấp, thấp tim, bệnh Osler.

> Điều trị:

- Đối với V.A cấp, chủ yếu nhỏ mũi thuốc co mạch (ephedrin 1%), thuốc chống xuất tiết (argyrol 1%), hạ sốt, nếu có biến chứng thì dùng kháng sinh Thể tái phát nhiều thực hiện nạo V.A.

- Đối với viêm amidan cấp, điều trị như viêm họng cấp.

1.4.3.2 Viêm V.A mạn và viêm amidan mạn

♦♦♦ Triệu chứng:

> V.A mạn: xảy ra đối vói trẻ nhỏ

- Ngạt mũi, khó thở là chính do V.A to che lấp lỗ mũi sau gây ngạt tắc mũi thường xuyên, tăng về đêm Thành sau họng có nhiều khối lympho to bằng hạt đậu xanh, mũi nhầy chảy từ vòm họng xuống Khi ngủ trẻ thở khụt khịt, há mồm

để thở, giấc ngủ không sâu, dễ bị sặc, nôn trớ khi bú, ăn.

- Nghe kém: do bán tắc hay tắc hoàn toàn vòi Eustach, hay bị viêm [31].

> Amỉdan mạn:

Thường có cảm giác nuốt vướng ở họng, đau lan lên tai, hơi thở hôi mặc dù

vệ sinh răng miệng thường xuyên, thỉnh thoảng ho, khàn tiếng.

Bề mặt amidan nhiều khe và hốc, chứa đầy bã đậu và mủ màu trắng.

Các chứng nghiệm amidan:

- Đo ASLO nếu do liên cầu sẽ tăng cao từ 500-1000 đơn vị.

- Test Vigo- Smith: dùng ngón tay xoa trên bề mặt amidan trong 5 phút, thử lại công thức bạch cầu Nếu amidan viêm, số lượng bạch cầu tăng.

- Test Lemée: Nếu amidan viêm đã gây các biến chứng, sau khi xoa sát amiđan có khi thấy khớp đau hơn, xuất hiện phù nhẹ hoặc trong nước tiểu có hồng cầu [38].

1.4.4 Mối liên quan giữa bệnh viêm họng và toàn thân

Cơ thể là một khối thống nhất, các cơ quan trong cơ thể đều có mối liên hệ mật thiết với nhau Khi bệnh lý xuất hiện ở một cơ quan thì ít nhiều ảnh hường tới một số các cơ quan khác Bệnh viêm họng và bệnh lý ở các cơ quan khác đều không tách rời quy luật trên.

1.4.4.1 Liên quan giữa bệnh viêm họng với toàn thán

Chủ yếu là các biến chứng viêm họng do không điều trị kịp thời và điều trị dứt điểm gây nên.

> Tai, mũi, họng là các hốc thông với nhau và thông vói bên ngoài nên khi

bị mắc bệnh một trong các bộ phận trên sẽ liên quan và ảnh hưởng trực tiếp đến các bộ phận khác Ví dụ:

- Viêm họng sẽ gây nến viêm mũi, viêm thanh quản vì họng, mũi, thanh quản thông với nhau, viêm họng- mũi lại thường là nguyên nhân gây viêm xoang (các xoang đều có lỗ, ống thông với mũi), viêm tai giữa- xương chũm (thông vói mũi họng qua vòi tai gọi là vòi Eustach).

- Viêm V.A cấp dễ dẫn đến viêm đường hô hấp cấp, viêm tai giữa cấp [3],[31].

> Viêm họng do liên cầu khuẩn dễ dẫn đến những biến chứng sau:

- Bệnh thấp tim, thấp khớp do liên cầu tan huyết nhóm A, type M3, 5, 14,

18, 24, 19 Hiện nay, đa số các nhà y học nêu giả thiết bệnh thấp tim là bệnh nhiễm độc miễn dịch, căn cứ vào một số chất chiết xuất từ liên cầu nhóm A có

độc tính vói mô tế bào của vật chủ Tỷ lệ thấp tim ở Việt Nam ở một vùng được

điều tra 0,4 %- 0,7%, bệnh thường gặp ở lứa tuổi 5-16 tuổi [20], [27], [39].

- Viêm cầu thận cấp: cũng do liên cầu tan huyết nhóm A, thường là type 12, khởi phát sau viêm họng 2- 3 tuần, sốt cao và đau vùng thắt lưng, phù [27].

> Viêm họng mạn là một trong những yếu tố gây suy nhược cơ thể, suy nhược thần kinh do luôn phải khạc nhổ vì vướng họng, nhất là về đêm [57].

> Amidan hoặc V.A quá phát là một trong những nguyên nhân gây nên hội chứng ngạt thở khi ngủ và ngáy to do cản trở và làm giắm thiểu năng hô hấp [27].

> Viêm họng do bạch hầu có thể gây biến chứng về tim mạch (viêm cơ tim

và rối loạn nhịp tim) do độc tố gây thoái hoá nhu mô, thoái hoá mỡ ở cơ tim và gây rối loạn dẫn truyền [12], [18].

1.4.1.2 Liên quan giữa bệnh toàn thân với viêm họng

*> Viêm họng trong bệnh máu: Các bênh của hệ thống bạch cầu trong máu

thường có bệnh tích ở họng và miệng Nhiều khi bệnh tích ở họng, miệng có sớm

và được coi là những triệu chứng giúp cho phát hiện bệnh [1], [31].

> Viêm họng trong bệnh mất bạch cầu hạt:

- Bệnh mất bạch cầu hạt hay bạch cầu đa nhân trung tính gặp do một loại

virus chưa xác định hoặc do độc chất (pyramidon, stovacson, clorocid, tia xạ trị liệu ).

- Triệu chứng họng- miệng xuất hiện sớm: hai amidan sưng to, hình thành các vết loét nhưng không có mủ, không có phản ứng viêm quanh vết loét, dễ chảy máu, không có hạch cổ Đau họng, nuốt đau, ứ đọng nước bọt, hơi thở hôi.

> Viêm họng trong tăng bạch cầu đơn nhân to:

- Bệnh thường còn gọi là viêm họng Monocyte hay bệnh Pfeiffer, thường

gặp ở trẻ lớn, do virus , dễ lây, tiên lượng tốt.

- Triệu chứng giống các bệnh nhiễm trùng thường gặp (sốt- mệt- kém ăn) và kèm theo viêm họng xuất hiện sớm, hai amidan to, đỏ, có thể có giả mạc mỏng

và sưng các nhóm hạch cổ, không đau.

> Viêm họng trong bệnh bạch cầu Leucose cấp: là hình thái của ung thư

máu, thường gặp ở người trẻ.

Triệu chứng ở họng- miệng: cảm giác nuốt vướng- khó- đau, nước bọt nhiều, đục, hơi thở hôi, hạch cổ sưng to, amidan và niêm mạc họng- miệng sưng

nề, có loét giả mạc dễ chảy máu.

❖ Các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm virus:

> Ngoài các viêm họng do virus thường gặp như cúm, adeno, rhino còn

gặp viêm họng do virus ái thần kinh chủ yếu là: Herpes, Zona họng Đặc trưng chung là gây đau rát họng và có các mụn nước gây đau khi nuốt.

> Nhiễm giang mai họng: gặp ở mọi thời kỳ của giang mai từ lây trực tiếp,

xuất hiện muộn sau các biểu hiện toàn thân cho đến thể di truyền.

> Nhiễm lao họng: thứ phát sau lao phổi [21].

❖ Ngoài ra một số bệnh khác cũng liên quan đến viêm họng như chứng trào ngược dạ dày thực quản (làm pH niêm mạc ở họng thấp, niêm mạc họng khô và rát, dễ gây viêm họng), viêm họng cơ hội do vừus HIV [31].

1.5 Cơ sở hiện tượng viêm họng

1.5.1 Đại cương

1.5.1.1 Đặc điểm của bệnh học chung

Viêm họng là viêm các tổ chức bạch huyết ở họng, nhất là các amidan Quá trình viêm ở đây tiến triển rất đa dạng do sự có mặt của các tổ chức tuyến ở niêm mạc họng Các tổ chức này bị lôi kéo hoàn toàn hoặc từng phần vào tiến trình viêm nhiễm có thể chỉ ở bề mặt (tổn thương bề mặt các amidan và các hốc) hoặc xâm nhập vào tổ chức tuyến, nang trong nhu mô amidan [1].

1.5.1.2 Mô tả chung hiện tượng viêm:

các hệ thống dịch thể tiếp xúc, đông máu và bổ thể Những phản ứng ban đầu phóng ra các tín hiệu hoá học khuếch tán tới mọi tế bào có khả năng phản ứng lại, cục bộ gây ra những thoái hoá phân tử nhằm khoanh vùng tổn thương lại.

*ỉ*Gỉai đoạn tiết dịch:

Các phản ứng nhanh của mô (đặc biệt amidan) tác động đặc biệt lên các tế bào nội mô mao mạch và mạch nhỏ trong vùng bị viêm Những tế bào này co lại

để hở các khe từ đó huyết tương trào ra cùng với một số tế bào khác Do đó hình thành phù cục bộ (gây sưng) Ngoài ra, các chất viêm được phóng thích tác động lên thần kinh theo con đường phản xạ, gây giãn mạch ở vùng có liên quan và gây xung huyết Điều này giải thích màu đỏ do tăng đưa huyết tương, huyết cầu tới chỗ hư hại [26].

❖ Giai đoạn thâm nhiễm tế bào:

> Những chất khác nhau do hoại tử mô hay tế bào hoạt hoá giải phóng đều

có tính hoá ứng động Chúng khuyếch tán ra ngoài ổ viêm và hấp dẫn những ổ tế bào di dộng tế bào mast, đơn nhân, đa nhân trung tính, lympho, nguyên bào sợi

> Các thực bào ăn những chất lạ thông qua giả túc và tiêu chúng (hiện tượng dính thực bào và thực bào) Một số bạch cầu đơn nhân, nguyên sơ bào rất mạnh

do đó làm tăng thể tích mô bị viêm và phóng thích các chất tiết có hoạt tính Các

tế bào cũng tiết ra chất trung gian: cytokin, prostaglandin kéo theo hoạt hoá các

tế bào đến Sau một thời gian, hoạt động thoái hoá ngừng và thay thế bằng phản ứng tổng hợp, nguyên bào sơ hình thành sợi collagen và những phân tử proteoglycan cần cho việc sửa chữa chắc chắn cho mô bị viêm [26].

❖ Giai đoạn toàn thân: khi viêm phát tán các yếu tố hoạt hoá ra xa hoặc

do virus, độc tố vi khuẩn, vượt qua tuần hoàn máu với số lượng đủ để làm trung tâm thần kinh chuyên biệt tham gia, đặc biệt là trung tâm sốt ở vùng dưới đồi và các cơ quan nhạy cảm khác [26].

❖ Giai đoạn chuyển sang mạn tính:

Hình thành một mô hạt có tổ chức, với những tế bào tiếp tục sản xuất ra các yếu tố viêm được tổ chức thành một vỏ bọc xơ gồm: collagen, proteoglycan và các phân tử khác của mô liên kết Khối u hạt mạn tính không đủ máu tưới, thuốc không nhập được vào bên trong nên khó chữa và kéo dài lâu.

Trong viêm họng mạn thể quá phát: Niêm mạc nề dày lên thành trụ giả ở trụ

sau của amidan, các nang lympho ở thành sau họng phát triển mạnh, quá phát thành từng đám nề, màu hồng, lồi cao —> thường gọi là viêm họng hạt [26], [31].

1.5.2 Biến đổi sình hoá học: là một phần trong các hiện tượng của viêm.

1.5.2.1 Toan hoá nguyên phát

pH của mô của ở vùng viêm sẽ hạ thấp xuống tới 6,8 hoặc 6 Việc hạ thấp

này có liên quan đến sử dụng glycogen của tế bào và mô Các mao quản bị tổn thương, hồng cầu không thể mang 0 2 tới, vì vậy 0 2 giảm và C 02 tăng lên Sự

giáng hoá glycogen ở mô sẽ đi theo con đường kị khí và có sự hình thành các

acid pyruvic, acid lactic, nhưng các tế bào bị huỷ hoại không thể chuyển hoá các acid hữu cơ này nên chúng bị ứ đọng lại làm cho pH thấp xuống [7].

Hiện tượng toan hoá nguyên phát nhanh chóng chuyển sang toan hoá thứ phát.

1.5.2.2 Toan hoá thứ phát

Toan hoá thứ phát liên quan mật thiết đến vai trò của các enzym trong lysosom của tế bào Bình thường lysosom là những bào quan hình túi nằm trong nguyên sinh chất của tế bào, trong chứa các loại enzym thuỷ phân có thể tiêu hoá được protid, lipid, glucid Các enzym này được sử dụng theo nhu cầu chuyển hoá của tế bào Nhưng khi tế bào chết, các túi lysosom bị vỡ ra và các enzym được giải phóng gây nên sự hoại tử mô vô khuẩn, giáng hoá các chất khác nhau trong vùng viêm thành những phần tử nhỏ hơn: acid hữu cơ, peptid, đặc biệt các peptid gây giãn mạch và tăng tính thẩm mao quản gọi là các chất trung gian hoạt mạch Hai hiện tượng trên có thể làm tăng acid dịch nhầy trong viêm họng và gây tăng cảm giác đau [7].

1.5.2.3 Các tế bào viêm

> T ế bào đơn nhân: được sinh ra một ít từ trung tâm mầm.

- Vai trò: biệt hoá thành đai thực bào tiết ra những yếu tố viêm: TNF-a, IL-1, IL-6 có khả năng hoạt hoá và khuy ếch đại ra xa, gây ra phản ứng toàn thân [26], [62].

> Các tế bào lympho: Amidan sản xuất tế bào lympho là chủ yếu (65-85%)

ở trung tâm mầm, lympho B (47-64%), lympho T(10-20%).

- Lympho B: tham gia vào đáp ứng miễn dịch dịch thể.

- Lympho T: tham gia vào đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào nhờ vai trò của một loạt các chất do những tế bào lympho T tiết ra gọi tến chung là lymphokin [12], [60], [62], [73].

> Tương bào: là loại tế bào lympho B với hình thái biệt hoá cao có vai trò

trong đáp ứng miễn dịch dịch thể, tổng hợp và tiết ra các globulin [60].

> T ế bào mast: có vai trò tiết enzym tiêu protein và cytokin.

Theo Hidenori Yokoi, khi nghiên cứu các mẫu amidan từ hai nhóm người tạng atopy và không atopy cho thấy số lượng tế bào mast nhóm không atopy cao hơn nhóm atopy [68], [75].

1.5.2.4 Những yếu tố viêm

❖ Các cytokỉn:

> TNF a (tumour necrosis factor) :

TNF a là một protein nhỏ 17,5 kDa, phân tử hoàn chỉnh có một cầu nối disulfur tạo thành một vòng khuyên kích thước không thay đổi.

- Nguồn gốc từ tế bào đơn nhân, lympho T Sự phiên mã được kích thích khi

có tiếp xúc với nội độc tố vi khuẩn Chỉ cần một lượng nhỏ TNF a (nanomol) trong máu đủ gây những tác dụng độc mạnh Ngược lại, glucocorticoid ức chế phiên mã TNF a và phòng ngừa hội chứng độc.

- Vai trò:

• Độc tính cấp của TNF a trong hội chứng sốc do nội độc tố.

• Hoạt hoá khả năng gây độc tế bào làm tiết IL-1, PGE2 từ tế bào ấy.

• Tác động lên tế bào gan làm tăng cường tổng hợp protein giai đoạn viêm cấp (nhưng vẫn phụ thuộc IL-1, IL-6).

• Khuyếch đại hiện tượng viêm: Vai trò hoá ứng động với tế bào đơn

nhân, đa nhân trung tính —> tăng số tế bào thâm nhập vào ổ viêm; phá vỡ hạt và

phóng thích các superoxyd, tăng cường chức năng thực bào và tính độc đối với vi khuẩn

• Tác động lên trung tâm điều nhiệt (gây sốt) [26], [59], [63].

> Interleukin 1 (IL-1):

- Nguồn gốc : từ đại thực bào bị hoạt hoá và nhiều tế bào khác Sự chế tiết IL

bị kích thích bởi các sản phẩm của vi khuẩn (nội độc tố, virus, enzym), các phức hợp miễn dịch hoặc các cytokin khác [63].

- Thành phần : 1L-1 gồm có 2 loại là IL -la và IL-ip.

Chúng được mã hoá bởi những gen khác nhau nhưng tác động sinh học qua trung gian những receptor giống nhau Vì thế chúng có cấu tạo khác nhau nhưng cùng chung hoạt động sinh học [59].

- Vai trò :

+ IL-1 có những đặc tính tiền viêm thông qua tác dụng kích thích sinh sản lympho T, tổng hợp prostaglandin, tổng hợp chemokin và bộc lộ các phân tử dính của tế bào nội mô IL-1 là chất trung gian hoá học quan trọng của phản ứng sốt trong viêm, đặc biệt là viêm do nhiễm trùng Nó tương tác trực tiếp với các thụ

thể huyết quản ở trung tâm điều nhiệt ở vùng dưới đồi hoặc kích thích sản sinh ra

các prostaglandin tại chỗ, tác động lên trung tâm điều nhiệt gây sốt.

+ Đối với tế bào gan, IL-1 kích thích sản xuất protein giai đoạn viêm cấp + Nó làm tăng tiết Na+ qua thận, ảnh hưởng đến chuyển hoá acid arachidonic.

+ Tác động lên trung tâm điều nhiệt (gây sốt) [29], [65].

> Interleukin 6 (IL-6):

- Nguồn gốc từ đại thực bào, tế bào lympho T.

- Cùng với IL-1, chúng gây ra phản ứng sốt do kích thích sản xuất prostaglandin và kích thích tế bào gan sản xuất các protein pha cấp (như CRP) [59], [63].

> Interferon (IFN): )

- IFN do virus và hàng loạt các chất cảm ứng khác (interferonogen) kích thích

tế bào NK (nature killer), lympho T, đại thực bào.

+ IFNy thúc đẩy quá trình biệt hoá của lympho T, NK, đại thực bào [46].

♦♦♦ Các immunoglobin:

Hệ thống miễn dịch amidan gồm miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể

với sự tham g ià ỷ của các tế bào lympho T và B Tế bào B đảm nhận nhiệm vụ tạo

các protein khang thể (globulin miễn dịch).

Phân tích hỗn dịch các tế bào trung tâm mầm của amidan phát hiện ra các IgM là Ig bề mặt chủ yếu, tiếp theo là IgA, IgG và IgD [60], [62].

- Các IgA có chuỗi J tăng lên ở ngoài nang lympho so với trong trung tâm

> IgG :

- Bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang và phương pháp lẽn men miẽn

dịch cho thấy IgG và IgM ở vùng bao phủ trung tâm mầm [60].

- Trong tất cả các nhóm tuổi, tỷ lệ các IgG tương đương ở cắc trung tâm mầm và ở ngoài nang lympho.

40% các IgG trong nang có chuỗi J và được cho là có nguồn gốc chủ yếu từ các tế bào nhỡ non [60].

- Chức năng:

+ Opsonin hoá : phần Fc của IgG gắn với thụ thể thích hợp trên bề mặt đại thực bào, phần Fab gắn với quyết định kháng nguyên, tạo điều kiện cho đại thực bào bắt giữ và tiêu diệt kháng nguyên.

+ Hoạt hoá bổ thể

+ Gây độc tế bào phụ thuộc kháng thể

+ Trung hoà ngoại độc tố

+ Gây ngưng kết tế bào vi khuẩn, trung hoà virus: IgG gắn trên bề mặt tế bào làm cho vi khuẩn kết thành đám, làm cho virus không bám được vào thụ thể tế bào chủ để xâm nhập [62], [63].

Vỏ của phế cầu có tác dụng bão hoà oposin hoá, làm vô hiệu hoá tác dụng của IgG và bổ thể Do vậy khả năng thực bào của vi khuẩn bị giảm xuống và phế cầu vẫn tồn tại để gây bệnh [13].

Protein A- protein bao quanh bề mặt vách tụ cầu vàng, gắn vào phần Fc của IgG do đó làm mất tác dụng của IgG Vì mất tác dụng opsonin nên làm giảm thực bào [13].

Chức năng IgD còn biết rất ít, đã xác định những kháng thể kháng khuẩn (bạch hầu) thuộc IgD [60], [62].

> IgE:

Sự có mặt của tế bào IgE trong amidan ở người vẫn còn đang tranh cãi Một nghiên cứu chỉ ra không phát hiện thấy đáng kể số lượng IgE trong các mẫu nghiên cứu bình thường của amidan họng mũi và khẩu cái [60].

Theo Hidenori Yokoi, nghiên cứu 2 nhóm người tạng atopy và không atopy

số lượng tế bào mast nhóm không atopy cao hơn nhóm atopy, sự xuất hiện của

IgE ở vùng trong nang amidan là giống nhau giữa 2 nhóm Điều này gợi ý tế bào Mast ngoài tác dụng trong phản ứng dị ứng còn có vai trò khác trong nang và cần được nghiên cứu sâu hơn [68].

- Vai trò của IgE trong viêm:

Gây quá mẫn tức thì, do phần Fc của IgE gắn vói thụ thể thích hợp trên bề mặt bạch cầu ưa kiềm và tế bào mast Khi kháng nguyên xâm nhập, gắn với phần Fab, dẫn đến các tế bào trên được hoạt hoá giải phóng các hoạt chất: histamin, serotonin, leucotrien gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch [62].

Pentamer IgM

Monomer,dimer, ừimer

IgA(dlmer)

Hình 1.4: cấu tạo của IgG và một phần IgM

Hình 1.5: dạng pentamer của IgM Hình 1 6: dạng dimer của IgA

❖ Các kirtin:

Chủ yếu là brađykinin, nó được giải phóng do sự hoạt hoá các protease huyết tương hay của tế bào sẽ gây nên: vách tụ bạch cầu và tiểu cầu, xuyên mạch của bạch cầu.

o —OH

Theo Ron Eclees, cảm giác ngứa họng (kích thích) có thể do sự hình thành bradykinin trên đường hô hấp do đáp ứng lây nhiễm Triệu chứng viêm họng phần lớn khả năng gây nên bỏi hoạt động của prostaglandin và bradykinin trẽn thần kinh cảm giác đầu tận và thần kinh sọ chạy qua họng mũi, họng miệng gián tiếp gây nên cảm giác đau [74].

1.5.3 Sự toàn thân hoá hội chứng viêm và thay đổi của các chỉ số hoá sinh

Một số chất trung gian đưa tin, chất độc, virus lan ra khỏi ổ viêm xa hơn và khi đủ lượng thì chúng kích thích những cơ quan rất xa đặc biệt như gan và não.

1.5.3.1 Tăng thân nhiệt và cảm giác khó chịu toàn thân

> Interleukin 1 là chủ yếu và interleukin 6 (mức yếu) tác động lên trung tâm điều nhiệt tại vùng dưới đồi Chúng làm tế bào não phóng thích ra prostaglandin PGE2 khởi động một cung phản xạ tăng sản nhiệt.

> Tăng thân nhiệt có tác dụng tốt trên hệ thống miễn dịch: hoạt hoá tốc độ phân chia lympho T, tăng tiết IL-2, tăng tổng hợp kháng thể đáp lại trình diện kháng nguyên.

> Sự tham gia của trung tâm thần kinh chịu trách nhiệm về cảm giác khó chịu toàn thân như: nhức đầu, ngủ gà, mệt, chán ăn cũng do TNFa, TNFỊ3, IL-1 gây ra.

Những vai trò trên giải thích phần nào cho các triệu chứng của viêm họng cấp như: đột ngột, ớn lạnh, sốt cao trên 39°c, nhức đầu, đau rát họng, niêm mạc họng đỏ, khô, đặc biệt do virus cúm: đau mình mẩy, nhức đầu rõ, rát họng, xuất huyết thành họng [26], [66], [74].

1.5.3.2 Sự thay đổi các chỉ số máu

*> Chỉ số bạch cầu:

> Tăng số lượng bạch cầu là hiện tượng phổ biến của phản ứng viêm họng

do nhiễm khuẩn Đặc biệt nhiễm liên cầu p nhóm A, số lượng bạch cầu tăng từ 10.000 đến 12.000/mm3 Chỉ số này giảm trong nhiễm virus (cúm, sởi, thuỷ đậu ) [55], [56].

> Công thức bạch cầu:

Tăng bạch cầu đa nhân trung tính phổ biến trong viêm amidan cấp.

Tăng lymphocyte trong viêm amidan mạn [37].

số trạng thái bệnh lý Bình thường khôngpalbumin niệu fteBfftffri hình thưòtag [9].

- Xuất hiện trong nước tiểu của viêm họng do liên cầu tiến triển, viêm bạch hầu thể ác tính do có biến chứng tổn thương màng lọc cầu thận [31], [38].

> CRPị c reactive protein) :

- CRP là protein tạo tủa với polysaccarid của phế cầu khuẩn, thuộc globulin

- CRP liên kết với phosphorylcholin và vỏ của vi khuẩn giúp sự thực bào của

đại thực bào [63]

+ Yếu tố chính từ vùng bị viêm đi tới gan là IL-6 IL-6 tác động vào phiên mã genSoromucoid và protein phản ứng c Loại protein này hoàn toàn không thấy có ở người bình thường Chỉ số CRP huyết tương tăng trong các bệnh viêm cấp (6- lOh

sau viêm cấp và hư hại mô, đạt đỉnh trong vòng 48- 72h) [22]

Đặc biệt CRP tăng trong bệnh viêm amidan cấp Trong bệnh viêm họng cấp

do nhiễm khuẩn (viêm họng cấp do liên cầu), nó có thể tăng > 25mg/l Tuy là xét

nghiệm không đặc hiệu nhưng định lượng CRP cho phép ước lượng cường độ của tình trạng viêm và phần nào xác định trong viêm do vi khuẩn hay virus (CRP không tăng trong nhiễm virus) [26], [56], [63], [65]

❖ Ngoài ra một số chỉ số khác cũng thay đổi: haptoglobin, globulin (a2, y),

bổ thể (C3, C4), fibrinogen, các chất điện giải: Na+, K+, Cl" [41]

4 Trên cơ sở bệnh học viêm, có thể khái quát các phản ứng của quá trình viêm họng như sau:

QUẢ TRÌNH VĨẺM

Sự xâm nhập của yếu tố gây viêm họng

- Sự xâm nhập của vi khuẩn :liên cầu, bạch hầu, xoắn khuẩn, phế cầu

-sự xâm nhập của virus : rhinovirus, adenovirus, influenzae

- Kích thích các tác nhân: rượu, bia, thuốc lá

- Các yếu tố khác: bệnh hệ thống bạch cầu trong máu

PHẢN ỨNG TAI CHỖ

- Tăng xuất tiết, sung huyết

- tạo giả mạc (liên cầu, bạch hầu)

- Giải phóng các chất trung gian

- Tích tụ BC trung tính, lympho

- Tăng thực bào, phá huỷ

mô(viêm họng Vincent)

- đau, rát họng

- Tăng sinh và phì đại nội mô

(viêm họng cấp, V.A, amidan quá

phát)

PHẢN ỨNG HỀ THỔNG

- sốt (chất gây sốt), rối loạn

điện giải

- Tăng bạch cầu (nhiễm

khuẩn), nổi hạch lympho -phản ứng kháng nguyên- kháng thể (liên cầu)

2 THUỐC ĐIỂU TRỊ BỆNH VIÊM HỌNG

2.1 Hóa dược điều trị bệnh viêm họng:

2.1.1 Thuốc kháng sinh:

Tói nay có 2 định nghĩa về kháng sinh:

> Định nghĩa theo nguồn gốc:

Kháng sinh là những hoá chất có nguồn gốc vi sinh vật (nấm hoặc vi khuẩn)

có khả năng ức chế, thậm chí tiêu diệt một số vi khuẩn hay sinh thể khác Các chất này được điều chế bằng cách chiết xuất hay bán tổng hợp [44].

> Định nghĩa theo tác dụng điều trị:

Kháng sinh là tất cả các hợp chất tự nhiên, bán tổng hợp hoặc tổng hợp, có tác dụng kháng khuẩn [5], [6], [44].

* Một khảo sát của Nguyễn Quang Trung về tình hình sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân viêm hô hấp cấp ở 102 nhà thuốc tây vói 2 trường hợp giả định sau:

- Ca 1: viêm đường hô hấp trên do vi khuẩn (sốt cao, chảy mũi vàng đặc, ho đàm vàng, đau họng).

- Ca 2: viêm đường hô hấp do virus (sốt, sổ mũi trong, ho).

Với trường hợp 1, 100% nhà thuốc sử dụng kháng sinh, cephalexin chiếm 40,8% Rất ít nhà thuốc không sử dụng kháng sinh cho trường hợp 2 (9,4%) Việc tự ý dùng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp phổ biến tại nhiều nhà thuốc đều là những thuốc đã bị kháng tỷ lệ cao Việc dùng kháng sinh như thế chắc chắn không hiệu quả mà gây nên tình trạng vi khuẩn kháng thuốc [36].

Cũng theo [36], 63,7% các ca dùng thuốc điều trị triệu chứng dùng corticoid, chủ yếu là dexamethason và prednisolon (ca 1: 69,4%, ca 2: 58,5%) Có thể thấy tình trạng rất lạm dụng cả kháng sinh và corticoid.

Việc dùng kháng sinh bừa bãi là nguyên nhân dẫn tới tình trạng kháng kháng sinh và gây khó khăn cho điều trị Theo nghiên cứu Vũ Quốc Trang [58],

tình hình kháng kháng sinh các chủng vi khuẩn thường gây bệnh ở họng tại bệnh

viện hiện ở mức cao:

Bảng 2.1: Tỷ lệ kháng kháng sinh một chủng vi khuẩn gây bệnh viêm amidan cấp mắc tại bệnh viện tai mũi họng TW

> Cơ chế tác dụng của các nhóm kháng sinh (phụ lục 2).

> Các nhóm thuốc kháng sinh thường dùng điều trị trong viêm họng do nhiễm khuẩn:

2.1.1.1 Nhóm penỉcỉlỉn

❖ Cơ chế tác dụng của penicilin:

peptidoglycan: cần thiết cho màng tế bào, đặc biệt Gram âm

D-alanin- transpeptidase: xúc tác tổng hợp peptidoglycan

Murein hydrolase: xúc tác thuỷ phân peptidoglycan

PBP: Penicilin binding protein

ức chế (acyl hoá)

- Gram (+): màng tế bào giàu cầu peptid -» nhạy cảm với penicilin.

- Gram (-): trừ lậu cầu và màng não cầu, màng tế bào giàu lipid, penicilin chỉ

có thể qua một số porin vào —> Gram (-) ít nhạy cảm với penicilin hơn Màng tế

bào vi khuẩn Gram (-) cũng ít cầu peptid hơn.

> Các cơ chế kháng thuốc:

- Tăng tiết ị3- lactamase {Gram (+)}.

- Thay đổi số lượng và kích thước porin màng tế bào {Gram (-)}.

- Đột biến thay đổi enzym vận chuyển cầu peptid (PBP, D-alanin- transpeptidase).

- Tăng tổng hợp chất ức chế murein hydrolase.

> Dị ứng penicilin :

Penicilin gắn với protein huyết thanh tạo thành kháng nguyên Kháng nguyên kích hoạt hệ thống miễn dịch gây ra các phản ứng dị ứng (mẩn, ngứa, phù nề ) [5], [6], [8].

❖ Amoxicilin:

> Dược lý và cơ chế tác dụng: