Tổng quan về thuốc điều trị bệnh suy tim

- Phù : do tăng tái hấp thu muối và nước gây thiểu niệu, tăng thể tích máu, tăng tiền gánh, gây giãn thất, tăng áp lực cuối thì tâm trương thất phải, tăng áp lực nhĩ phải và tĩnh mạch ch

BỘ YTẾ

NGUYỄN PHƯƠNG DUNG

TỔNG QUAN VỂ THUỐC ĐlỂư TRỊ

BỆNH SUY TIM

(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược s ĩ KHOÁ 2002 - 2007)

Người hướng d ẫn : P G S.T S T r ầ n Đức H ậ u Nơi th ự c hiện : Bộ m ôn H oá Dược

T rư ờ n g Đ ại học Dược H à Nội

T h ò i g ian : T hự c hiện 8/2005 - 5/2007

Lời cảm ơn

Q ra iổ e Ỉiĩỉ tồ i <XÙ*L bìiiỊ tẻ- iịtitị l)ièf 0/1 tâ u iẨe n lìíĩt tắ i ^f)£ịẴ í7rV ^ĩ^ũc iQ i

r+ yí((J lơcẬ Q l nqxtịi ỉ/iầ ụ tru’e tìèp lititìiKỊ tlẫ n , đ ã d à nít nhiều eịitíị iửe

(ỊííiỊì (tù’ nà t#u ụ ền đ ạ t tihữnụ Uìitỉt Iiụliỉèin (Ịmị !>áu ỉvúntị m ồ i (Ịná trìn h

Itạỉtìèti eứu ồ ỈKHIII th à n h Uỉtúủ Luân lế t Uí/hìệp.

C7êì xừi trăn, trúng, etím ổn ếc tliầi/ cỗ (Ị ì tic) til tịn (Ị ^Đai Itứe ^f()à

Q Ỉ M , u ỉ i ĩ í t l à rf> ơ m ơ n 0 ) n ú ứ h ị- ^ D n ú e ỉ í ĩ t t i SỈÍHÍỊ đ ã d ạ y , d ơ , t i t t ụ ề n i t a t

Uiêit th ử (‘ c I kì lồ i ỉ t o t KỊ q u á tiìiiỉi hũít t ậ p t ạ i fiiio 'tifj.

OơitL eấm (Ut bị m e, ế(‘ đồn (Ị m / h i i p , /um hè, 0(1 níiữntỊ tiạttị í thân hữu

eủiL tồ i đ ã địn (ị oìèti, giúp, ĩtõ' ồ tạo m o i itĩều Uièn tút n iiã t eỉit) tồ i it'Otitị

ill fit ih ề i ạiiu t tiúe t ậ p ồ húàn th à n h lu â ti ótt ttài/.

Hà Nội, tháng 5 năm 2007

Nguyễn Phương Dung

MỤC LỤC

Trang

Đặt vấn đ ề 1

Phần m ộ t: Đại cương về bệnh suy tim 3

1 Địnhpghĩa 3

2 Cơ chế bệnh sinh 3

2.1 Tiền gánh 4

2.2 Hậu gánh 4

2.3 Sức co bóp của cơ tim 4

2.4 Tần số tim 4

2.5 Các cơ chế bù trừ trong suy tim 5

3 Hậu quả của suy tim 7

4 Nguyên nhân gây suy tim 8

5 Phân loại suy tim 10

6 Triệu chứng của suy tim 12

7 Xét nghiệm và chẩn đoán 15

7.1 Xét nghiệm 15

7.2 Chẩn đoắn suy tim theo ESC 2005 15

8 Điều trị suy tim 16

8.1 Mục tiêu điều trị 16

8.2 Những nguyên tắc .16

8.3 Điều trị suy tim tâm trương 17

8.4 Điều trị suy tim theo 4 giai đoạn phát triển của bệnh theo ACC/AHA 18

Phần h a i: Thuốc điều trị suy tim 20

A : Thuốc tân dược 20

1 Các thuốc ức chế men chuyển 21

2 Các chất đối kháng thụ thể angiotensin n 24

3 Các chất ức chế thụ thể beta 25

4 Các thuốc giãn mạch 28

4.1 Nitroglycerin 29

4.2 Hydralazin 30

4.3 Natrinitroprussiat 32

5 Glycoside trợ tim 34

6 Thiuốc lọi n iệu 42

6.1 Thuốc lợi niệu tăng đào thải kali máu 43

6.1.1 Thuốc lợi niệu quai 43

6.1.2 Thuốc lợi niệu thiazid 45

6.2 Thuốc lọi niệu giữ kali m áu 47

7 Thuốc chống đông máu 48

8 Các opioid 50

9 Các thuốc inotrpic dương tính 50

9.1 Thuốc cường beta 51

9.1.1 Dobutamin 52

9.1.2 Dopamin 53

9.2 Các thuốc ức chế phosphodiesterase 54

B : Thuốc đông dư ợ c 55

1.Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 55

2 Triệu chứng và điều tr i 56

3 Một số vị thuốc có tác dụng cường tim 59

4 Một số bài thuốc trên lâm sàng được sử dụng trong điều trị suy tim 60

Phần 3 : Bàn lu ậ n 63

1 Xu hướng phát triển và đặc điểm dịch tễ của bệnh lý 63

2 Về nguyên nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh 63

3 Về những thách thức trong điều trị và định hướng trong tương lai 64

Phần 4 :Kết luận 66

1 Kết luận ! 66

2 Đề xuất 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

C Á C C H Ữ V IẾ T T Ắ T

ACC American College of Cardiology ( Chuyên khoa tim mạch Hoa Kỳ)AHA American Heart Association ( Hội bệnh tim mạch Hoa Kỳ )ACE Angiotensin Converting enzyme inhibitor ( ức chế men chuyển )ANP Atrial natriuretic peptid ( Peptid nhĩ thải natri niệu )

BNP Brain natriuretic peptid / type B natriuretic peptid ( Peptid não thải

natri n iệ u )

NYH A New York Heart Association ( Hiệp hội tim mạch New Y ork)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một vấn đề rất lớn trong y học, vì nó rất phổ biến, gây tàn phế nặng và khả năng tử vong rất cao

Ở Viện Tim mạch học Việt Nam, trong số 1291 người vào viện năm 1991, thì

765 người bị suy tim, chiếm tỷ lệ 59% Còn trong 5 năm từ 1984 đến 1989, có 27 trường hợp suy tim do tăng huyết áp và 312 trường hợp suy tim do thấp khớp cấp và các bệnh van tim, nghĩa là mỗi năm trung bình cũng có gần 70 bệnh nhân suy tim Bệnh viện đa khoa Thái Nguyên trong 2 năm 1989-1990, đã có 200 bệnh nhân suy tim, đấy chưa kể những suy tim nhẹ Ở khoa Tim mạch Bệnh viện Hữu Nghị ( Hà

N ộ i), chỉ trong năm 1998, luận án thạc sỹ y học của Hoàng Minh Hiền đã tập hợp được 98 trường hợp suy tim vào viện điều trị, đấy là chỉ tính những suy tim độ 2 trở lên Cũng trong năm 1998, số bệnh nhân vào khoa là 526, như vậy tỉ lệ suy tim là gần 20% (98/526) [ 21 ]

Theo ACC/AHA 2005, ở Mỹ hiện có 5 triệu người mắc bệnh suy tim, hàng năm có 550.000 người được chẩn đoán suy tim lần đầu Từ năm 1990 đến 1999 số bệnh nhân suy tim nguyên phát nhập viện hàng năm tăng từ 810.000 đến hơn 1 triệu, và có từ 2,4 triệu đến 3,6 triệu bệnh nhân được chẩn đoán suy tim nguyên phát hoặc thứ phát Riêng năm 2001 có gần 53.000 người chết do nguyên nhân chính là suy tim [ 32] Tại châu Âu theo ESC 2005, với trên 900 triệu dân và tần suất suy tim

từ 0,4-2%, thì sẽ có ít nhất 10 triệu người suy tim [34]

Với những con số lớn như vậy, suy tim đáng được coi là vấn đề toàn cầu Nhất là tuổi thọ con người ngày càng được kéo dài, đời sống vật chất và tinh thần ngày càng được nâng cao, ăn uống ngày càng dư thừa, kiểu sống ngày càng hối hả, những nhân tố đó góp phần làm suy tim ngày càng phổ biến

Ngày nay kiến thức, phương tiện, thuốc men để điều trị bệnh suy tim đã có những bước tiến nhanh chóng, tay nghề của các bác sỹ ngày càng nâng cao đã giúp ích rất nhiều cho việc chẩn đoán và điều trị hội chứng này Tuy nhiên, sự hiểu biết, ý

thức tham gia phòng bệnh, tuân thủ qui tắc điều trị của ngưòi dân cũng hết sức cần thiết trong phòng và điều trị bệnh suy tim.

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài với các mục tiêu sau :

Cung cấp các thông tin về bệnh suy tim

Hệ thống hóa các biện pháp và thuốc phòng và điều trị bệnh suy tim

PHẦN I : ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH SUY TIM

Các tiến bộ về siêu cấu trúc và chuyển hoá tế bào cơ tim trong thập kỷ 50-60 cho thấy tổn thương chính trong suy tim là suy giảm sức co bóp cơ tim Từ giữa thập

kỷ 80, người ta nhận thấy có những bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng của suy tim nhưng chức năng co bóp thất trái vẫn bình thường Nhờ những tiến bộ kỹ thuật mới trong chẩn đoán, người ta thấy ở những bệnh nhân này chỉ có rối loạn về tâm thất nhận máu, gọi là STTTr Như vậy định nghĩa suy tim hoàn chỉnh là “ Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp xảy ra do bất kỳ rối loạn cấu trúc hay chức năng nào của tim làm tổn hại đến khả năng của thất nhận máu và/ hoặc tống máu”.[ 20]

2.1.Tiền gánh [ 5],[ 4].

Tiền gánh được đo bằng thể tích hoặc áp lực máu có trong thất cuối thì tâm trương

Như vậy tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong thời

kỳ tâm trương trước lúc tâm thất co bóp

Tiền gánh phụ thuộc vào :

- Áp lực đầy thất, tức là lượng máu tĩnh mạch trở về tâm thất

- Độ giãn của tâm thất ( nhưng ở mức độ ít quan trọng hơn )

2.2 H ậu gánh [4]

Hậu gánh là sức cản của các động mạch ngoại vi vói sự co bóp của tâm thất Sức cản càng cao thì sự co bóp của tâm thất càng phải lớn Nếu sức cản thấp quá có thể làm giảm sự co bóp của tâm thất, nhưng nếu sức cản tăng cao sẽ lại làm giảm cung lượng tim và làm tăng công cũng như tăng mức tiêu thụ oxy của cơ tim

2.3 Sức co bóp của cơ tim [5 ][12 ]

Định luật Frank-Starling biểu thị mối quan hệ tỉ lệ thuận giữa mức độ kéo dài sợi cơ thất và khả năng tống máu của thất, lượng máu đổ về tâm thất càng nhiều thì các sợi cơ thành thất bị căng ra và kéo dài làm sức co bóp tống máu đi của thất trong

kì tâm thu càng mạnh, tuy nhiên đến một giới hạn nhất định thì mối quan hệ này diễn ra ngược lại, sức co bóp cơ tim bị giảm đi

2.4 Tần số tim [5 ] [12 ]

Cung lượng tim tăng nếu tần số tim tăng, nhưng nếu nhịp tim nhanh quá thì không đủ lượng máu về tâm thất, thể tích cuối thì tâm trương của thất giảm, và thể tích tống máu tâm thu giảm

Nhịp tim quá chậm thì cung lượng tim không đảm bảo cho nhu cầu của cơthể

Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên, sẽ có tác dụng bù trừ tốt cho tình trạng giảm thể tích nhát bóp và qua đó sẽ duy trì được cung lượng tim

Nhưng nếu nhịp tim tăng quá nhiều, thì nhu cầu oxy của cơ tim sẽ lại tăng cao, cơ tim sẽ càng suy yếu đi một cách nhanh chóng

2.5 Các cơ chế bù trừ trong suy tim [12 ] [2] [16]

Khi có suy tim, cung lượng tim lập tức bị giảm, kể cả ở những thể suy tim cung lượng cao, cung lượng tim vẫn bị giảm so với lúc chưa bị suy tim

Trong giai đoạn đầu các cơ chế bù trừ đã can thiệp để cố gắng duy trì cung lượng tim lúc bình thường cũng như khi gắng sức

Có thể chia thành cơ chế bù trừ tại tim và ngoài tim nhưng tổng quát có 3 cơ chế bù trừ chủ yếu

2.5.1 Cơ chế Frank-Starling

Thường xảy ra đầu tiên và phổ biến nhất Khi tim bị một bệnh tim cơ bản nào

đó, lưu lượng tim sẽ bị giảm xuống và kéo theo sự giảm cả lưu lượng máu qua thận Thận thiếu máu sẽ tiết ra nhiều renin, nó làm sản sinh ra nhiều angiotensin Angiotensin lại làm tiết ra nhiều aldosterone, nó là một chất giữ nước và muối Angiotensin cũng làm não tiết ra arginine vasopressin cũng giữ nước Nước được giữ lại làm tăng thể tích máu lưu thông, thể tích đổ đầy tim tăng, tim bơm đi được một lượng máu đủ mức đảm bảo cho nhu cầu cơ thể Cơ chế này đã bù trừ tốt cho sự giảm lưu lượng tim do bệnh tim cơ bản gây ra Nhưng đồng thời nó làm tăng tiền gánh mà nếu sự tăng này bù lên quá cao thì có thể gây ra ứ huyết ở phổi và tuần hoàn hệ thống thậm chí gây phù phổi, gan to ra

2.5.2 Cơ chế bù tr ừ thứ hai

Làm tuyến thượng thận tiết ra nhiều catecholamine ( noradrenalin ) làm cho tim co bóp mạnh hơn để bơm đi một lượng máu nhiều hơn Đồng thòi noradrenalin, lại làm co mạch ở tuần hoàn ngoại biên( da, cơ bắp, ) tức là làm giảm luồng máu

đi ra đó để tập trung đưa nhiều máu vào bù trừ cho tuần hoàn ở tim, phổi, não là các tạng phủ đặc biệt quan trọng cho sự sinh tồn mà sự giảm lưu lượng tim có thể gây hại Tuy nhiên, sự bù trừ này nếu phải tăng lên quá nhiều thì cũng có mặt trái của

nó, sự co mạch ngoại biên tạo ra một sức cản ( hậu gánh) chống lại dòng máu từ tim bơm ra và điều này tuân theo công thức huyết động cơ bản sau đây:

Áp lực máu ( P) = Lưu lượng tim ( Q) * Sức cản ( R)Theo công thức này thì với áp lực máu ( huyết á p ) nhất định, mà nếu sức cản ( ở đây là sự co mạch ngoại biên ) tăng lên, thì lưu lượng tim đương nhiên bị giảm xuống Ở một trái tim không bị bệnh, sự giảm này chỉ nhẹ nhàng, không đáng kể Nhưng ở một quả tim có bệnh thì cũng với một sức cản như ở người lành, sự giảm lưu lượng tim có thể rất nặng nề và gây nguy hiểm Vì thế, tim phải tăng lực bơm lên rất nhiều để đảm bảo lưu lượng máu cần thiết cho cơ thể và như một vòng luẩn quẩn, sự làm việc quá sức đó lại đẩy tim dễ dàng hơn vào trạng thái suy tim

2.5.3 Cơ chế bù trừ thứ ba

Tim to ra, bóp mạnh hơn để đối phó vói sự giảm lưu lượng tim

- Giãn thất : làm cho các sọi cơ tim bị kéo dài ra, theo định luật Starling sẽ làm tăng sức co bóp cơ tim

- phì đại th ấ t: tăng đường kính tế bào, tăng các đơn vị co cơ mới,

Lúc đầu cơ chế này có thể được bù trừ tốt nhưng lâu dần sự tăng tiền gánh này sẽ gây ra các triệu chứng ứ trệ

Các cơ chế thích ứng trong suy tim

3 Hậu quả của suy tim

Suy tim do nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng đều dẫn đến 2 hậu quả chính

là [20] [23]

- Cung lượng tim giảm, bình thường lưu lượng máu của tim là 51 ở người trưởng thành, nay chỉ còn khoảng 2-31

- Áp lực tĩnh mạch ngoại biên và áp lực nhĩ tăng

Hậu quả đó ảnh hưởng lớn đến các nội tạng chính như :

- Thận : cung lượng tim giảm, cung lượng thận giảm, ure máu tăng do độ lọc cầu thận giảm Đồng thòfi thận thiếu máu sẽ tiết nhiều renin, kích thích sản sinh ra nhiều angiotensin và aldosteron giữ muối và nước, Na+ tái hấp thu nhiều hơn sẽ có trạng thái suy thận chức năng

- Da : co mạch ngoại vi nhằm ưu tiên máu cho vùng não và tim nên da ỉạnh,

cơ mỏi, yếu cơ, teo cơ, bệnh nhân gầy mòn, giảm khả năng gắng sức thể lực

- Phù : do tăng tái hấp thu muối và nước gây thiểu niệu, tăng thể tích máu, tăng tiền gánh, gây giãn thất, tăng áp lực cuối thì tâm trương thất phải, tăng áp lực nhĩ phải và tĩnh mạch chủ trên và dưói làm tĩnh mạch cổ nổi to, gan to, phù hai chi dưới.

- Gan : máu ứ đọng ở gan và cung lượng tim giảm làm tế bào gan bị thiếu oxy dẫn đến rối loạn chức năng gan, nhất là giảm thoái giáng renin và aldosteron.Trên lâm sàng thấy gan to, rối loạn tiêu hóa, đầy hoi, chán ăn, buồn nôn và nôn, về lâu dài làm xơ hoá, tràn dịch màng bụng, rối loạn hấp thu

- Phổi : tăng áp lực cuối thì tâm trương thất trái, dẫn đến tăng áp lực nhĩ trái

và áp lực tĩnh mạch phổi, cân bằng lực hàng rào phế nang-mao mạch bị phá vỡ và huyết tương sẽ tràn vào mô kẽ gây phù kẽ,vào phế nang gây phù phổi Sự khuếch tán của oxy và thán khí khó khăn hơn, bệnh nhân thở nhanh hơn do tăng thông khí bù trừ, nhưng vì các cơ lồng ngực bị giảm tưói máu do suy tim và hai phổi đã bị cứng nên bệnh nhân cảm thấy khó thở nhiều hơn

4 Nguyên nhân gây suy tim

Hầu hết các bệnh tim mạch mắc phải hay bẩm sinh đều có thể là nguyên nhân gây

ra suy tim và cũng vì thế, ngưòi ta còn gọi suy tim là một hội chứng, một biến chứng chứ không gọi là một bệnh, tuy rằng, tuỳ theo mỗi nguyên nhân, hội chứng này có thể có một sắc thái khác nhau Có 3 loại nguyên nhân lớn [2] [5] [14] [20]

- Hư hại trực tiếp của cơ tim

- Tăng gánh nặng đối với việc bơm máu của tim

- Giảm thể tích mẵu đổ về tâm thất

4.1 H ư hại trực tiếp cơ tim

Làm tim giảm khả năng bơm máu và suy yếu

Các bệnh làm hư hại trực tiếp cơ tim và gây suy tim bao gồm: các bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, thấp tim, bệnh cơ tim, rối loạn chuyển hóa cơ tim, tê phù tim, biến chứng tim của các bệnh toàn thể

4.2.Tăng gánh nặng đối với việc bơm m áu của tim

- Tăng hậu gánh ( hay tăng gánh áp lực ) : làm tim bơm máu khó khăn và bị suy yếu

Các bệnh tăng huyết áp có thể làm tăng hậu gánh và dẫn tới suy tim Bệnh hẹp van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ tạo ra một lực cản dòng máu từ thất trái bơm ra, cũng làm tăng hậu gánh gây suy tim.

Tăng áp lực động mạch phổi, bệnh hẹp động mạch phổi, bệnh tâm phế mạn thì lại làm tăng hậu gánh của tâm thất phải do đó làm suy tim phải

- Tăng tiền gánh ( hay tăng gánh thể tích ) : thể tích máu ở tâm thất tại thời

kỳ tâm trương tăng lên, làm tim mất nhiều công sức hơn để bơm lượng máu đó đi và

do đó bị suy yếu

Bệnh hở van hai lá để cho một lượng máu phụt ngược lại tâm nhĩ ở thì tâm thu, sang thời kỳ tâm trương, lượng máu đó lại đổ xuống thất trái làm tăng thể tích máu trong tâm thất trái, tăng tiền gánh gây suy tim trái

Hở van động mạch chủ để cho một dòng máu phụt ngược lại thất trái cũng gây tăng gánh thể tích

Nhiều bệnh bẩm sinh như : thông liên nhĩ, thông liên thất cũng gây tăng tiền gánh ( do có những dòng máu thông trái- phải làm tăng lưu lượng máu ở tiểu tuần hoàn) gây suy tim

4.3 Giảm thể tích m áu về tâm th ất

Giảm thể tích máu về tâm thất lúc tâm trương, do đó tim không đủ máu để bom đi lúc tâm thu

Bệnh viêm màng ngoài tim co thắt làm cho tâm trương tim không nở ra được, do

đó làm giảm thể tích máu về tim, gây ra một bệnh cảnh lâm sàng kiểu suy tim

Các bệnh hẹp van hai lá, van ba lá cản trở máu đổ đầy các tâm thất trái, phải Riêng hẹp van hai lá,nếu quá nặng còn có thể làm ứ máu lên phổi, do đó làm tăng áp lực động mạch phổi, tăng hậu gánh thất phải dẫn đến suy thất phải

4.4 Những nguyên nhân phụ khác

Còn có những nguyên nhân phụ khác thường gọi là các yếu tố phát động hoặc yếu tố làm nặng thêm suy tim ở những bệnh nhân đã sẵn một trong các bệnh nguyên nhân lớn nhưng tim vẫn còn bù hoặc mới suy nhẹ

- Đứng đầu bảng và hay gặp nhất là các loạn nhịp tim [14]

Chúng gây hại v ì :

• Loạn nhịp nhanh giảm thòi gian đổ đầy tâm thất, tâm thất không đủ máu để tống

đi lúc tâm thu, rút cục tâm thất phải làm việc nhiều gấp bội để cung cấp đủ máu cho cơ

thể và rơi vào suy tim vói những bệnh nhân đã có sẵn tiền đề của suy tim

• Nhĩ và thất co bóp không đồng bộ trong nhiều loạn nhịp làm mất tác dụng

bơm của tâm nhĩ, nâng cao áp lực nhĩ

• Rối loạn dẫn truyền trong thất làm hiệu quả của cơ tim có thể sút giảm vì

mất đồng bộ co bóp tâm thất

• Tim đập chậm quá do block nhĩ thất hoàn toàn hoặc do nguyên nhân khác

làm giảm lưu lượng tim

Tất cả nguyên nhân trên gây suy tim đối với bệnh nhân tim còn bù trừ hoặc

suy nhẹ

• Ngoài ra một số bệnh toàn thân cũng có khi dẫn đến suy tim : bệnh phổi,

nghẽn động mạch phổi, tuyến giáp hoạt động thái quá có thé dẫn đến suy tim, suytim do thiếu máu bất kỳ nguyên nhân nào, một số nhiễm độc hoặc suy dinh dưỡng,

rối loạn điện giải cũng đôi khi gây ra suy tim

5 Phân loại suy tim [15] [20] [16]

Có nhiều cách phân loại suy tim nhờ sự hiểu biết bệnh sinh và những tiến bộ

của kỹ thuật đo chỉ số huyết động

5.1 Theo kiểu rối loạn về chức năng co bóp cơ tim

- Suy tim tâm thu : do bệnh lý cơ tim giảm khả năng tống máu khi có phân số

tống máu

( EF ) < 40%

- Suy tim tâm trương : trong đó rối loạn đầu tiên và chủ yếu là tim không nở

ra đủ trong thời kỳ tâm trương do đó cản trở làm cho máu tĩnh mạch trở về không đổ

đầy vào tim một cách đủ mức

5.2 Theo tình trạn g tiến triển của bệnh

- Suy tim cấp : quá trình suy tim xuất hiện sớm, ngay sau khi có nguyên nhân

gây suy tim, diễn biến nhanh trong vòng 2 tuần đầu của bệnh

vd: suy tim sau nhồi máu cơ tim, sau viêm cơ tim, chấn thương tim

- Suy tim mạn : suy tim diễn biến từ từ, trải qua giai đoạn bù đắp, có thể trải qua suy tim cấp hay không, kéo dài nhiều tháng năm.

vd: sau bệnh van tim do thấp, bệnh tim bẩm sinh

5.3 Theo cung lượng tỉm

Cung lượng tim chỉ số bình thưòng 2,5-3,8 ỉ/phút/m2 diện tích cơ thể lúc tĩnh

- Khi một bệnh tim mạch làm giảm cung lượng tim dưới chỉ số bình thường được gọi là suy tim cung lượng thấp

- Suy tim cung lượng cao dựa vào hai yếu t ố :

• Tăng cung lượng tim so với bình thường

• Bình thường tỉ lệ pha trộn giữa máu động mạch và tĩnh mạch là 3,5-5 ml/1 máu trong điều kiện cơ sở, khi cung lượng tim tăng, tăng cường mở shunt ( những dòng thông máu) nối tắt động mạch và tĩnh mạch làm tăng tỉ lệ máu động mạch sang tĩnh mạch

5.4 Theo vị trí

- Suy tim p h ả i: suy chức năng nhĩ phải và thất phải, chủ yếu là suy thất phải, làm tăng áp lực nhĩ phải > 6 mmHg( áp lực trung bình), tăng áp và ứ máu hệ tĩnh mạch ngoại vi

- Suy tim t r á i : suy chức năng nhĩ và thất trái nhưng chủ yếu là suy thất trái, gây tăng áp lực trung bình nhĩ trái trên 12mmHg gây thiếu oxy so với nhu cầu chuyển hoá của tổ chức

- Suy cả hai phía

5.5 Hệ thống phân loại mức độ bệnh theo NYHA [11], [32]

Hệ thống này được đưa ra năm 1964, phân thành 4 mức độ dựa trên tình trạng chức năng và triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân

NYHA Mô tả

I Bệnh nhân bị bệnh tim nhưng không giới hạn hoạt động thể

lực.Hoạt động thể lực bình thường không làm cho người bệnh mệt, khó thở hay hồi hộp

II Bệnh nhân bệnh tim đưa đến hoi giới hạn hoạt động thể lực Hoạt

động thể lực bình thường có thể làm người bệnh mệt, hồi hộp, khó thở

III Bệnh nhân bệnh tim bị giói hạn nhiều hoạt động thể lực.Hoạt động

thể lực nhẹ hơn bình thường vẫn sinh triệu chứng

IV Bệnh nhân bệnh tim không thể hoạt động thể lực Triệu chứng suy

tim xuất hiện ngay cả khi nghỉ ngoi hay khi thực hiện bất cứ hoạt động nào

Phân loại mức độ suy tim theo NHYA

‘5.6 Hệ thống phân loại của ACC/AHA [32]

Năm 2001, ACC/AHA đưa ra hệ thống phân loại mới nhấn mạnh chiến lược phòng ngừa và dùng để tăng cường chứ không phải thay thế hệ thống NYHA Hệ thống này sắp bệnh nhân theo 4 giai đoạn chuyển biến

Giai đoạn A Bệnh nhân có nguy cơ cao suy tim, nhưng không hỏng cấu trúc

tim, không có triệu chứng suy timGiai đoạn B Bệnh nhân có bị hỏng cấu trúc tim, nhưng chưa có triệu chứng

suy timGiai đoạn c Bệnh nhân có triệu chứng suy tim, bây giờ hay trước đó, do hỏng

cấu trúcGiai đoạn D Bệnh nhân ở giai đoạn cuối cần điều trị hỗ trợ tuần hoàn, truyền

thuốc tăng co bóp tim, ghép tim, dịch vụ chăm sóc đặc biệtCác giai đoạn suy tim theo ACC/AHA

ó.Triệu chứng của suy tim [14], [15], [9]

6.1 Yếu và mệt m ỏ i: phụ thuộc vào mức độ suy tim.

6.2.Khó thở

- Khi mói suy tim, khó thở chỉ thấy khi gắng sức Khi suy tim nặng lên, khó thở xuất hiện cả khi làm việc nhẹ hơn, cuối cùng khó thở cả khi nghỉ Những bệnh nhân này thường có ứ huyết mạch phổi và phù gian bào phổi Chúng giảm dần hồi phổi, do đó bắt các cơ hô hấp tốn nhiều công hơn mới giãn được phổi nên nhu cầu

sử dụng oxy cao hom Trong khi đó oxy cung cấp cho những cơ đó lại giảm do lưu lượng tim, đưa đến mệt các cơ thở và cảm giác ngắn hoi

- Khó thở khi nằm : nó xuất hiện vì dịch từ bụng và chi dưói được phân bố lại lên ngực, làm tăng áp lực thuỷ tĩnh trong mao mạch phổi Trường hợp này ngồi dậy thì đỡ cảm giác khó thở vì nó giảm trở về đường tĩnh mạch và áp lực mao mạch phổi

- Khó thở kịch phát đêm : đây là những cơ nặng ngắn hơi và ho hay xảy ra ban đêm, thường đánh thức bệnh nhân và có thể gây sợ hãi Do sự suy giảm trung tâm hô hấp trong giấc ngủ có thể hạ thông khí đến mức giảm áp lực oxy động mạch, giảm đàn hồi phổi và chức năng thất bị giảm thêm ban đêm vì hệ giao cảm bị yếu đi Hay gặp khi suy tim trái mà tim phải vẫn bình thường

6.3 Phù, nhịp thở nhanh, rên ứ đọng

- Phù hay gặp ở 2 chi dưói rõ nhất buổi tối, do ứ trệ tuần hoàn, dễ tạo cục tắc

ở tĩnh mạch chi dưới gây tắc mạch phổi

- Nhịp thở nhanh là phản ứng bù đắp để tăng thể tích tim/phút Rên nổ ứ đọng hay gặp ở phần thấp đáy phổi bên phải hơn bên trái do dịch thoát vào lòng phế nang

được hô hấp, khi ngừng thở thiếu oxy, tăng C 0 2 làm thở nhanh, khi thở nhanh oxy tăng, C 0 2 giảm lại gây ngừng thở, cứ như vậy luân hồi nhau.

6.5 Ho và ho ra máu: tia máu hay máu hoà lẫn đờm do : phù phổi, tăng áp phổi, nhồi máu phổi

6.6.Phù phổi- hen tim

Khi tăng áp lực mao mạch phổi, máu, dịch vào phế nang, cơn bắt đầu bằng cơn ho, khi nằm, về ban đêm Sau khi khó thở, tĩnh mạch cổ nổi, tím tái, mồ hôi lạnh, nhịp ngựa phi, có khi co thắt phế quản gây rít, rên ngáy

- Nhịp nhanh 1001/ phút là phản ứng để tăng cung lượng tim /phút

- Mạch xen kẽ : một mạch mạnh xen kẽ một mạch yếu, do tình trạng suy yếu

cơ tim gây ra

6.14 Vàng da

Đây là dấu hiệu muộn của suy tim, do tăng cả bilirubin trực tiếp và gián tiếp

Nó phản ánh chức năng gan do ứ huyết gan và giảm oxy mô trong tế bào gan, kết hợp với teo trung tâm múi gan.Transaminase trong huyết thanh tăng.Nếu ứ huyết gan xuất hiện nhanh, vàng da có thể nặng và enzyme tăng càng nhiều

7 Xét nghiệm và chẩn đoán [24], [34]

7.1 Xét nghiệm

- Huyết học : phát hiện tình trạng thiếu máu, nhiễm khuẩn,

- Sinh hóa : kiểm tra chức năng gan, thận, glucose, lipid, chất điện giải

- Điện tâm đồ : cho thấy hình ảnh các dấu hiệu suy tim

- X-quang bóng tim, chỉ số tim/ ngực, dấu hiệu phù phổi

- Siêu âm tim : cung cấp các thông tin về kích thước các buồng tim, chức năng co bóp thất trái còn gọi là phân số tống máu EF

7.2 Chẩn đoán suy tim theo ESC 2005, có 3 tiêu chuẩn [11], [34]

- Có các triệu chứng lâm sàng của suy tim ( lúc nghỉ hay khi gắng sức)

- Có bằng chứng khách quan ( nhất là trên siêu âm ) của rối loạn chức năng tim ( tâm thu và / hoặc tâm trương)

- Có đáp ứng với điều trị suy tim ( khi chẩn đoán còn nghi n g ờ )

- Trong đó 2 tiêu chuẩn đầu cần có trong mọi trường hợp

8 Điều trị suy tim

8.1 M ục tiêu điều trị

- Giảm các triệu chứng, làm chậm tiến triển các biến chứng nặng

- Cải thiện khả năng gắng sức cùng chất lượng sống của bệnh nhân

- Kéo dài đời sống cho bệnh nhân, giảm số lần nhập viện và tỷ lệ tử vong.Điều trị suy tim ngày nay không chỉ làm thuyên giảm các triệu chứng màphải quan tâm can thiệp vào quá trình rối loạn chức năng thất trái

Điều trị suy tim cần tiến hành càng sớm càng tốt, từ khi có các dấu hiệu rối loạn chức năng tâm thu thất, mà chưa xuất hiện triệu chứng lâm sàng để hạn chế tiến triển xấu của bệnh [13] [20] [32]

8.2 Những nguyên tắc chính trong điều trị suy tim

8.2.1 Điều trị nguyên nhân gây suy tim [13]

- Can thiệp ngoại khoa, xử trí phẫu thuật sớm các bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, nong và đặt giá đỡ ( tent) hay làm cầu nối chủ vành (bypass) trong bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim , để phục hồi tình trạng huyết động của tim

- Tích cực điều trị nội khoa các bệnh: tăng huyết áp, đái tháo đường, basedow, bệnh mạch vành, rối loạn lipid máu,

8.2.2 Loại bỏ điều kiện thuận lọi cho suy tỉm tiến triển xấu

- Dự phòng và điều tri rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền, bệnh nhiễm khuẩn, thiếu máu,

- Tránh các yếu tố : stress, gắng sức thể lực nặng bất thường, một số thuốc NSAID, metformin, thiazolidinon,

8.2.3 Điều trị triệu chứng suy tim [13] [32]

Các biện pháp không dùng thuốc :

• Giảm muối (Na+) < 2 g/ngày

• Giảm nước 500-1000 ml/ngày

• Dùng rau quả tươi chứa nhiều K+ , Mg2+, và các vitamin nhất là các loại chống oxy hoá( vitamin A,E,C, )

• Giảm cholesterol với bệnh mạch vành, tăng protid và lipid thực vật

• Giảm cân nặng BMI < 22 ( body mass index)

• Giảm rượu bia, stress căng thẳng, bỏ hẳn thuốc lá.

• Chế độ làm việc và nghỉ ngơi hợp lý, chọn công việc phù hợp bệnh tật,luyện tập thể lực phù hợp

- Các thuốc can thiệp vào huyết động

• Các thuốc tăng sức co bóp cơ tim : glycoside trợ tim như digoxin, các thuốckích thích thụ thể giao cảm như : dopamine, dobutamin, các thuốc ức chế men phosphodiesterase n h ư : amrinon, enoximon

• Các thuốc làm giảm tiền gánh và/ hoặc giảm hậu gánh: các thuốc lợi tiểu nhóm thiazid, lợi tiểu quai, spironolacton, các thuốc giãn mạch như : nitrit, ức chế men chuyển , chẹn thụ thể của angiotensin II

- Các thuốc can thiệp vào cơ chế thần kinh- nội tiết- cytokine

• Các thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể của angiotensin II, kháng aldosteron, glycosid trợ tim (digoxin) cũng can thiệp vào hệ thần kinh giao cảm

• Thuốc chẹn beta giao cảm can thiệp vào hệ giao cảm làm phục hồi mật độ các thụ thể betal

• Các thuốc đang được nghiên cứu: ức chế renin, đối kháng ET1, các chất kích thích các peptid thải ANP, BNP,

- Tạo nhịp tim trong trường hợp có rối loạn tính đồng bộ trong hoạt động của tim, đặt máy phá rung tim hoặc điều trị tái lập sự đồng bộ

- Ghép tim khi điều trị nội khoa không còn hiệu quả

8.3 Điều trị suy tim tâm trương

Suy tim tâm trương được xác định khi có rối loạn quá trình giãn thất, bao gồm rối loạn thư giãn và/ hoặc rối loạn tính chun giãn, có hoặc không kèm theo tăng

độ cứng của thành thất làm cho thất không tiếp nhận đủ lượng máu chuẩn bị cho thì tâm thu, quá trình đổ đầy máu vào thất diễn ra vói áp lực thấp trong khi thể tích tống máu của thất và cung lượng tim vẫn còn giữ được ở mức bình thường [10] [32]

Cho đến nay các tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim tâm trương vẫn còn đang được bàn cãi nhiều Khuyến cáo của ESC 2005 đưa ra 3 tiêu chuẩn:

- Có chức năng tâm thu thất trái bình thường /•■Ọ.' > \

- Có bằng chứng về bất thường của thư giãn thất trái, của tính chun giãn buồng thất hoặc tính cứng thành thất trong thì tâm trương.

- Giảm thể tích máu trung ương với thiazid hoặc furosemid

- Làm nhẹ bớt thiếu máu cục bộ cơ tim bằng cách tái tạo mạch vành, dùng thuốc giãn mạch như nitrat

8 4 Điều tri suy tim theo 4 giai đoạn phát triển của bệnh theo ACC/AHA[32], [34]

Các giai

đoạn

tim, không có triệu chứng suy tim, không hỏng cấu trúc tim : -Tăng huyết áp

- Đái tháo đường

- Tiền sử sử dụng thuốc trợ tim

- Tiền sử nghiện rượu

- Điều tri tăng huyết áp

- Điều trị đái tháo đường

- Không uống rượu và những loại thuốc chống chỉ định

- Sử dụng thuốc ức chế men chuyển

tâm thu nhưng chưa có triệu chứng của suy tim ( thông thường

EF < 40% )

- Chăm sóc như bước A

- Sử dụng thuốc ức chế men chuyển

- Sử dụng thêm thuốc chẹn beta

- Phẫu thuật sửa chữa hoặc thay

thế động mạch vành hoặc val tim trong trường hợp khi cần thiết

c Bệnh nhân có triệu chứng suy tim

từ trước hoặc hiện tại Một số triệu chứng như

- Thở ngắn

- Người mệt mỏi

- Triệu chứng xuất hiện ngay cả khi hoạt động thể lực nhẹ hơn bình thường

- Chăm sóc như bước A

- Sử dụng thêm thuốc ức chế men chuyển

- Sử dụng thêm thuốc chẹn beta-blocker

- Sử dụng thuốc lợi tiểu

D Bệnh nhân ở giai đoạn cuối, triệu

chứng của bệnh tiến triển cả khi

đã chăm sóc bằng thuốc

- Tất cả các phương pháp ở giai đoạn A, B, c và có thể :

• ghép tim

• dùng thiết bị hỗ trợ tâm thất

• lựa chọn phẫu thuật

• nghiên cứu phương pháp khác

• tiếp tục truyền tĩnh mạch các thuốc inotropic (thuốc ảnh hưởng tới sự co bóp cơ tim )

PHẦN H A I: THUỐC ĐlỀư TRỊ SUY TIM

A : THUỐC TÂ N Dược

1 Thuốc ức chế men chuyển Benazepil, Captopril, Enalapril,

Fosinopril, Lisinopril, Moexipril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril,

2 Thuốc chẹn thụ thể của angiotensin II Candesartan, Eprosartan, Irbesartan,

Losartan, Telmisarta, Valsartan

3 Thuốc chẹn beta-blocker Bisoprolol, Carvediol, Metoprolol

Nitroglycerin

• thuốc lọi tiểu q u a i: Bumetanide, Acid ethacrynic, Furosemide

• thuốc lợi tiểu nhóm thiazid

- Thuốc lợi tiểu giữ k a li: spironolacton, triamteren, amilorid

1 Các thuốc ức chế men chuyển( Angiotensin Converting Enzym- ECA) [10], [27], [31]

- Các thuốc hay sử dụng : Benazepril, Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Moexipril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril

- Tác dụng và cơ chế tác dụng trong điều trị suy tim

• Cơ chế tác dụng :

ECA có nhiều trong huyết tương và các mô đặc biệt ở thành mạch, tim, thận, tuyến thượng thận, não ECA xúc tác cho quá trình tạo angiotensin II là chất có tác dụng co mạch, tăng giữ Na+ và giáng hoá bradykinin nên gây tăng huyết áp Các thuốc ức chế ECA, cản trở việc hình thành angiotensin II nên vỏ thượng thận không tăng tiết aldosteron , vùng dưới đồi-yên cũng không tiết ra arginin-vasopressin là một hormone chống lợi niệu, bradykinin còn thúc đẩy làm tăng các prostaglandin giãn mạch PGI2 và PGE2, dẫn đến tăng thải Na+, giãn mạch giảm hậu gánh và tiền gánh, hạ huyết áp

• Tác dụng trong điều tri suy tim: các chất ức chế men chuyển làm giãn cả động mạch lẫn tĩnh mạch do đó làm giảm cả hậu gánh lẫn tiền gánh Trên bệnh nhân suy tim, các thuốc đã làm :

Tăng cung lượng tim

Giảm công của cơ tim, giảm nhu cầu về oxy của cơ tim

Giảm nhẹ tần số tim

Dùng lâu dài, làm giảm phì đại thất

- Tác dụng khác : tăng thải Na+ , giữ K + nên hạ huyết áp, tăng nhạy cảm với insulin, tăng hấp thu glucose

•- Chỉ định : suy tim mạn tính ứ máu kể cả suy tim sau nhồi máu cơ tim

- Chống chỉ định :

Hạ huyết áp, truỵ tim mạch

Hẹp động mạch thận 2 bên, hẹp động mạch thận trên bệnh nhân có một thận.Không dùng cho phụ nữ có thai, đang cho con bú Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân suy thận, không dùng khi kali máu > 5,5 mmol/1

Cơ ch ế tác dụng của thuốc ức chế ECA

Tăng K+ máu có thể xảy ra trong quá trình dùng thuốc trên bệnh suy tim nhưng dễ thấy ở các bệnh nhân có suy thận kèm theo hoặc dùng thêm thuốc lọi tiểu giữ K+ như Spironolacton, vì vậy cần định kỳ kiểm tra K+máu.

- Liều dùng và cách dùng

• Liều thuốc dùng trong điều trị suy tim thường thấp hơn so với liều dùng trong tăng huyết áp kể cả liều duy trì, bắt đầu từ liều nhỏ nửa viên, rồi tăng dần từng tuần, có theo dõi huyết áp nhất là trong những ngày đầu không để giảm huyết áp

• Khi bắt đầu dùng chất ức chế men chuyển, nên ngừng thuốc lọi tiểu vài ngày, nếu muốn dùng phối hợp thì cần giảm liều thuốc lợi tiểu

• Không dùng cùng các chất có kali hoặc thuốc lợi tiểu giữ kali để tránh tăng kali máu trừ trường hợp bệnh nhân có giảm kali máu

• Không dùng cùng các NSAID, do ức chế tổng hợp prostaglandin giãn mạch

và làm ứ nước, Na+ Lithium làm tăng nồng độ thuốc này trong máu

• Phối hợp với thuốc an thần hoặc imipramin làm tăng tác động hạ áp

2 Các chất đối kháng thụ thể của angiotensin II [10], [27], [29], 37].

- Thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II có hiệu quả tương tự thuốc ức chế men chuyển và có thể khả năng dung nạp thuốc tốt hơn Tuy nhiên, tác dụng của nhóm thuốc này vẫn đang được nghiên cứu ở bệnh nhân suy tim Các thuốc nhóm này có thể phối hợp với thuốc ức chế men chuyển hoặc sử dụng một mình ở những bệnh nhân có chống chỉ định vói thuốc ức chế men chuyển

- Các thuốc hay sử dụng : Candesartan, Eprosartan, Irbesartan, Losartan, Telmisartan, Valsartan

- Tác dụng và cơ chế tác dụng trong điều trị suy tim

• Cơ c h ế : các chất đối kháng các cảm thụ của angiotensin II liên kết đặc hiệu vói các cảm thụ ATI là các cảm thụ chịu trách nhiệm phần lớn tác dụng sinh lý của angiotensin II, ngăn cản không cho angiotensin II bám vào vị trí đó, vì vậy làm mất hiệu lực của angiotensinll

• Tác dụng : các chất đối kháng các cảm thụ angiotensin II làm cho angiotensin II không còn hiệu lực nên làm giãn mạch dẫn đến giảm sức cản ngoại

vi Cũng như các chất ức chế men chuyển, các chất này làm giãn cả động mạch lẫn tĩnh mạch, do đó làm giảm cả hậu gánh lẫn tiền gánh nên có tác dụng trong điều trị suy tim mạn tính

- Tác dụng khác : thuốc ức chế angiotensin II còn có tác dụng hạ huyết áp

- Tác dụng phụ

• Thuốc ít gây tác dụng phụ, có thể thấy chóng mặt, buồn nôn, không gây ho

vì không làm bất hoạt bradykinin và không gây phù

• ít làm hạ huyết áp với liều đầu tiên, nhưng có thể gây hạ huyết áp nhiều ở bệnh nhân mất nước ( như khi dùng thuốc lợi tiểu liều cao)

- Chỉ định : suy tim mạn tính

- Chống chỉ định :

• Mẫn cảm với thuốc

• Hẹp động mạch thận 2 bên, hẹp động mạch thận trên bệnh nhân có 1 thận.

• Không dùng cho phụ nữ có thai, đang cho con bú Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân suy gan

- Liều dùng và cách dùng

Liều thường dùng 50mg mỗi ngày, uống 1 lần

Giảm liều với bệnh nhân bị mất nước nhiều, suy gan

- Tương tác thuốc : phải chú ý khi phối hợp với các thuốc :

Các muối kali, thuốc lợi tiểu giữ kali vì làm tăng kali máu

Các thuốc an thần kinh vì làm giảm tác dụng hạ huyết áp và có thể gây hạ huyết áp khi đứng

Các chất chống viêm không steroid, corticoid vì làm giảm tác dụng hạ huyết áp.Các thuốc điều tri bệnh đái tháo đường vì làm tăng tác dụng hạ glucose máu của các thuốc đó

3 Các chất ức chế thụ thể beta [10], [26], [27], [36].

Các chất ức chế thụ thể giao cảm beta là các chất đối kháng tranh chấp, đặc hiệu và có hồi phục đối vói tác dụng beta của catecholamine Các chất này làm giảm sức co bóp cơ tim, trong cơ tim đã bị suy yếu nên về nguyên tắc thuốc không được chỉ định dùng

Năm 1975, Waagstein và cs ( Thuỵ Điển) công bố đầu tiên kết quả điều trị một số bệnh nhân có suy tim mạn tính nặng bằng các chất ức chế beta, thấy thuốc

đã cải thiện được các triệu chứng lâm sàng, làm tăng phân số tống máu Swedberg

và cs trong nghiên cứu tiếp theo năm 1980 cũng có những nhận xét tương tự

Sau đó Engelmeier và cs (1985) cũng công bố những kết quả tốt Nhiều thuốc

đã được dùng trong nghiên cứu là : bisoprolol, metoprolol, alprenolol, nhất là carvedilol

Hai nghiên cứu lớn đã được tiến hành đầu thập kụ 90 để đánh giá lọi ích thực

sự của thuốc trong điều trị suy tim mạn tính:

- Nghiên cứu MDC ( Metoprolol in Idiopathic Dilated Cardiomyopathy, 1993) trên 383 bệnh nhân có bệnh cơ tim thể giãn bị suy tim độ II,III, 94% có EF < 40%, 80% được dùng thêm các thuốc digitalis, ức chế men chuyển, lợi tiểu, nitrat,

các bệnh nhân được chia thành 2 nhóm: 1 nhóm dùng thêm metoprolol với liều tăng dần( từ 10 đến 100-150mg/ngày, trung bình 118mg) và 1 nhóm placebo Theo dõi

12 tháng thấy nhóm được dùng thêm metoprolol có đáp ứng t ố t : giảm các đợt tiến triển xấu, giảm nhu cầu ghép tim, cải thiện phân số tống máu, áp lực mao mạch phổi

và thời gian gắng sức, tuy nhiên chưa thấy sự khác biệt về tỉ lệ tử vong so với placebo

- Nghiên cứu CIBIS ( Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study, 1993) trên 641 bệnh nhân suy tim mạn tính có EF < 40%, 95% ở độ III, 5% ở độ IV, tất cả đều được dùng thuốc lợi tiểu, 90% dùng ức chế men chuyển, một số dùng digitalis, được phân làm 2 nhóm : 1 nhóm dùng thêm bisoprolol bắt đầu từ l,25mg tăng dần lên 5mg/ ngày, 1 nhóm placebo Kết quả sau 2 năm theo dõi thấy bisoprolol cải thiện được các triệu chứng chức năng, giảm số lần vào viện so vói placebo, về tử vong có giảm nhưng chưa đủ ý nghĩa thống kê (16,6% và 20,9%) Nếu tách phân nhóm bệnh nhân có bệnh cơ tim giãn thì thấy có giảm rõ tỷ lệ tử vong

- Gần đây người ta chú ý đến carvedilol, nhiều nghiên cứu đã được tiến hành Nghiên cứu của Packer và cs ( u s Carvedilol Heart Failure Study, 1996), nghiên cứu MOCHA ( Multicenter Oral Carvedilol Heart Failure Assessment), nghiên cứu PRECISE ( Prosoective Randomized Evaluation on Carvedilol on Symptoms and Exercise), kết quả chung cho thấy carvedilol đã làm tăng phân số tống máu, cải thiện độ suy tim, giảm 65% tử vong (3,2% với 7,8% của placebo) kể cả đột tử, giảm

số lần vào viện

- Kết luận của các nghiên cứu trên là thuốc ức chế cảm thụ beta, có lợi ích cho bệnh nhân suy tim, khi cho từ liều thấp rồi tăng dần cứ 15 ngày một lần, cùng vói các thuốc kinh điển khác như lợi tiểu, digitalis, thuốc ức chế men chuyển Nên chọn , các thuốc không có hoạt tính giống giao cảm nội tại (ASI) như metoprolol, atenolol, bisoprolol hoặc carvedilol Tôn trọng các chống chỉ định của thuốc và chỉ dùng thuốc tại bệnh viện để có điều kiện theo dõi chặt chẽ bệnh nhân

- Người ta đã giải thích trong suy tim mạn tính, hệ giao cảm được kích hoạt kéo dài làm tăng nồng độ noradrenalin huyết tương, điều này gây tác động xấu cho

tế bào cơ tim và thúc đẩy quá trình chết tế bào theo chương trình (apoptosis ) Do

vậy để tự bảo vệ tránh các bất lợi do thừa noradrenalin, cơ tim đã tự điều chỉnh bằng cách giảm mật độ thụ thể betal ở màng tế bào cơ tim, và giảm hoạt tính của protein

Gs là protein hoạt hoá adenylcyclase để chuyển ATP thành AMPc trong khi lại tăng hoạt tính của protein Gi là protein ức chế men adenylcyclase, kết quả làm giảm đáp ứng của tế bào vói chính các hormon giao cảm Suy tim càng nặng mật độ cảm thụ betal càng giảm ( trong suy tim độ IV giảm tới 50% ) Các beta-blocker làm phục hồi mật độ các thụ thể betal ở cơ tim và khả năng đáp ứng với các hormon giao cảm, làm tăng phần noradrenalin quay trở lại các hạt dự trữ ở đầu tận sợi giao cảm hậu hạch, và làm giảm hoạt tính giao cảm trong máu, giảm tác dụng có hại của hormon vói tế bào cơ tim, giảm nhu cầu oxy của cơ tim, làm tăng tưói máu cơ tim

do nhịp tim chậm kéo dài thời kỳ tâm trương, dự phòng rối loạn nhịp tim và tránh đột tử Trên mạch làm giảm phì đại thành mạch và giảm sức cản ngoại vi

- Các tác dụng phụ của nhóm beta-blocker

• Nhịp tim chậm, block dẫn truyền

• Tăng triglycerid và giảm HDL-C

• Cơn hen phế quản, loại chọn lọc trên betal ít ảnh hưởng hơn

• Đôi khi cảm giác lạnh đầu chi kiểu raynaud hoặc rối loạn tiêu hoá nhẹ

• Giảm phân huỷ glycogen ở gan và ức chế tiết glucagon, làm nặng thêm cơn

hạ glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường

• Phối hợp với các thuốc gây mê như ete, fluothan dễ gây co thắt phế quản

• Phối hợp với các antacid làm giảm hấp thu thuốc qua đường tiêu hoá

• Phối hợp vói cimetidin làm tăng nồng độ thuốc trong huyết tương

- Lưu ý khi dùng thuốc

• Bắt đầu liều rất thấp và tăng dần, theo dõi diễn biến lâm sàng.

• Không được ngừng các beta-blocker đột ngột mà phải giảm dần liều

• Thuốc được khuyến cáo dùng cho bệnh nhân suy tim độ I theo NYHA và đặc biệt ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim

• Nếu bệnh nhân có kèm đái tháo đường phải theo dõi các dấu hiệu sớm của tình trạng hạ glucose máu cấp có thể bị che lấp

• Mục đích của điều trị bằng beta-blocker là làm chậm sự tiến triển của suy tim, không phải là điều trị triệu chứng do đó chỉ dùng beta-blocker khi bệnh nhân đã

ổn định Tác dụng kéo dài đời sống của các beta-blocker sẽ tăng lên khi dùng kết hợp với thuốc ức chế men chuyển

4 Các thuốc giãn mạch [28]

Trong suy tim, tiền gánh tăng do ứ đọng máu trong thất làm tăng thể tích và

áp lực cuối tâm trương, hậu gánh cũng tăng, mức tăng nhiều hay ít tuỳ theo độ nặng nhẹ của suy tim do tăng sức cản ngoại vi để duy trì huyết áp theo yêu cầu cần thiết của cơ thể Các thuốc giãn mạch làm giảm trương lực tĩnh mạch và tiểu động mạch với hậu quả là làm giảm tiền gánh, bớt ứ đọng máu và giảm hậu gánh để cải thiện hoạt động của tim, tăng thể tích tâm thu, tăng cung lượng tim, giúp cho cơ tim đã bị suy yếu lại được hoạt động trong các điều kiện thuận lợi hơn

Các thuốc giãn mạch còn làm giảm mức tiêu thụ oxy của cơ tim, đặc biệt trong thể suy tim trong bệnh thiếu máu cơ tim do làm giảm công của cơ tim vì làm giảm sức cản ngoại vi, giảm áp lực cuối thì tâm trương làm đỡ căng thành thất và làm cho việc tưới máu cho các lớp dưói nội tâm mạc được tốt hơn Trong các bệnh van tim có dòng máu phụt ngược( như bệnh hở van hai lá,bệnh hở van động mạch chủ ), các thuốc giãn mạch còn làm giảm thể tích máu phụt ngược, làm tăng cung lượng tim, tránh không cho máu ứ đọng trên tiểu tuần hoàn

- Phân loại thuốc giãn mạch

• các thuốc giãn tĩnh mach : hay dùng là nitoglycerin và các dẫn chất,

•V

molsidomin

• các thuốc giãn động mạch : hay dùng là hydralazin

• các thuốc giãn cả động mạch lẫn tĩnh mạch : natri nitroprussiat

Nitroglycerin đặt dưới lưỡi đạt nồng độ tối đa trong máu sau 4 phút Thời gian bán thải khoảng 3phút Chất chuyển hoá là glyceryl dinitrat có tác dụng giãn mạch kém 10 lần chất mẹ.

• Thuốc dùng theo đường uống, qua da, tiêm tĩnh mạch liều cao có hiện tượng quen thuốc Để hạn chế hiện tượng này thường dùng cách quãng 8-12h

- Tác dụng và cơ chế tác dụng trong suy tim

• Cơ chế : tác dụng chủ yếu của thuốc này là làm giãn tĩnh mạch ngoại vi, ngoài ra còn làm giãn các tiểu động mạch Giãn tĩnh mạch ngoại vi dẫn đến giảm lượng máu trở về tim, giảm áp lực dồn máu về thất, giảm áp lực và thể tích cuối thì tâm trương của thất nghĩa là giảm tiền gánh Giãn các tiểu động mạch tuy không nhiều nhưng cũng giảm sức cản ngoại vi, nghĩa là giảm hậu gánh Giảm tiền gánh và hậu gánh trong suy tim sẽ làm cải thiện hoạt động của tim và làm tăng cung lượng tim, giúp cho cơ tim co bóp thuận lợi hơn

• Tác dụng trong điều trị suy tim

Những thay đổi huyết động do nitroglycerin gây nên phụ thuộc vào tình hình tiền gánh và hậu gánh ban đầu

Nếu áp lực mao mạch phổi thấp < 8 mmHg và sức cản ngoại vi thấp < 2000 dyn, thuốc sẽ làm cung lượng tim giảm đi, đe doạ truỵ tim mạch

Nếu áp lực mao mạch phổi >15 mmHg và sức cản ngoại vi > 2500 dyn, thuốc sẽ làm tăng cung lượng tim.

Nitroglycerin và các dẫn chất còn làm giảm mức tiêu thụ và làm tăng mức cung cấp oxy cho cơ tim

- Tác dụng phụ

• Giãn mạch ngoại vi làm da bừng đỏ nhất là ở ngực và mắt ( dễ gây tăng tiết dịch làm tăng nhãn á p )

• Giãn mạch não gây nhức đầu, có thể tăng áp lực nội sọ nên phải chú ý khi

có chảy máu não và chấn thương đầu

• Buồn nôn, hạ huyết áp nhất là ở người già, người cao tuổi

• Liều cao gây metheglobin

- Chống chỉ định

• Các thể suy tim không có tăng tiền gánh vì dễ gây giảm cung lượng tim

• Huyết áp tâm thu < 1 0 0 mmHg

• Khi có tăng nhãn áp

- Liều và cách dùng

• Thuốc tiêm dành cho thể cấp tính, nặng : nitroglycerin (lenitral) dùng bơm tiêm điện, liều 0,6mg/h sau tăng dần lên l,2-3,6mg/h khi cần, theo dõi áp lực mao mạch phổi, duy trì ở mức 15-20 mmHg

• Về thuốc uống nên chọn thuốc có tác dụng kéo dài như pentaerythrityl tetranitrat ( peritrat 80mg) hoặc nitroglycerin chậm (lenitral 2,5mg) liều dùng 1- 2viên/ngày Có thể dùng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi khi cần có tác dụng nhanh

4.2 Hydralazin [1], [3], [12]

- Công thức cấu tạo

NHNH-2

- Dược động học

• Thuốc hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá, nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được sau khi uống l-2h.

• Đường thoái giáng chủ yếu là acetyl-hoá ở gan với enzyme N-acetyl- transferase, quá trình này nhanh hay chậm tuỳ từng người nhưng nếu chậm thì dễ tai biến nhiễm độc

® • Đào thải theo nước tiểu 80-90% liều dùng được đào thải theo nước tiểu 24h

• Thời gian bán thải 2-8h Tác dụng của thuốc bắt đầu sau 45phút và kéo dài6-8h

- Tác dụng và cơ chế tác dụng trong điều trị suy tim

• Cơ chế : hydralazin gây giãn mạch trực tiếp cơ trơn thành động mạch, đặc biệt là các tiểu động mạch với hậu quả là làm giảm sức cản ngoại vi, giảm hậu gánh Hydralazin ít tác dụng trên cơ trơn thành tĩnh mạch, không có tác dụng trực tiếp cơ tim và hệ giao cảm

• Tính chất dược lýNgười bình thường hoặc có tăng huyết áp, hydralazin làm giảm sức cản ngoại

vi dẫn đến hạ huyết áp, cung lượng tim tăng

Bệnh nhân suy tim : thuốc làm giảm sức cản ngoại vi ( giảm tới 42%), giảm hậu gánh do đó cải thiện chức năng tống máu của thất trái và làm cho cung lượng tim tăng lên Khác với người bình thường trên bệnh nhân suy tim, huyết áp và tần số nhịp tim ít thay đổi ( huyết áp giảm trung bình 5%) mặc dù liều dùng cao hơn so với khi dùng điều trị bệnh tăng huyết áp Mức tiêu thụ oxy của cơ tim không thay đổi, thể tích cuối thì tâm trương thất trái giảm, áp lực mao mạch phổi chỉ giảm nhẹ

Hydralazin còn làm giãn mạch thận, làm tăng cung lượng thận tuy không tăng độ lọc cầu thận

- Tác dụng phụ

• Đôi khi gây đau bụng, buồn nôn, đau đầu, xung huyết niêm mạc mũi, cứ tiếp tục điều trị không phải ngừng thuốc

• Tăng mức tiêu thụ oxy của cơ tim do tăng công của cơ tim

• Ở bệnh nhân hẹp van hai lá có thể gây tăng áp lực động mạch phổi

• Dùng lâu dài có thể thấy hội chứng lupus ban đỏ nhưng thường với liều cao

> 200mg hydralazin mỗi ngày

- Chỉ định

Hydralazin được chỉ định dùng trong suy tim có tăng sức cản ngoại vi, giảm cung lượng tim nhiều trong lúc tiền gánh bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ Người ta hay dùng trong những thể tăng huyết áp có biến chứng suy thất trái, có thể dùng trong giai đoạn đầu của nhồi máu cơ tim cấp tính Hydralazin còn được dùng trong nhồi máu cơ tim có biến chứng thủng vách hoặc hở van hai lá do tổn thương cơ cột, thuốc sẽ làm thất trái tống máu dễ dàng hơn và làm giảm lượng máu phụt vào thất phải hay vào nhĩ trái