Khảo sát đánh giá hệ thống chính sách và thực trạng chi trả tiền thuốc cho các đối tượng bảo hiểm y tế trong giai đoạn 2001 2004

Đề xuất và kiến nghị một số giải pháp hiệu quả và khả thi với hoạt động của BHYT Việt Nani TỔNG QUAN * Tổng quát về bảo hiểm và bảo hiểm y tế * Chính sách bảo hiểm y tế ở một số nước tr

Bộ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

- ^IŨ Q «Ổ

> -s ỗ TlịỊ lỉp tlị LÊ

KHẢO SÁT, BÁNH G K Ì H Ệ C H Í N H SÁCH VÀ THựC TRẠNG CHI TRẢ TIỀN THIIÔC CHO CÁC » ố l TƯỌMG BẢO HIỂM Y tê ' TROIVG « lA I BOẠN 3001-3004

Giáo viên hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Thị Thái Hằng Nơi thực hiện : Trường đại học Dược Hà Nội

Bảo hiểm xã hội Việt Nam Thời gian thực hiện : 01/2005-05/2005

HÀ NỘI THÁNG 5/2005

J Ẽ Ờ 3 ^ & c  M € f ^

Ể íí đkĩ^ hồm naự tồi sdn ímẮẬ tấ Lồềtụ Ixíềí đn ã Au ễắe ơA ầự kính imnụ lởi

^J)^S^^SJ1íụMấụĨẾt Q'hi ÇJ^hài 'TốằăíỀự,^ ỊUịưồi itä hưởnij ílÂít DỈL ia tt tình ehi ỈMÍ^ íỊỈúặt đs^ tôi tr^nụ ằẮiết (ỊẮíá trình Làm luận txăn tô t nijJtiêçL.

Çîôi æUt ehán ikùn k eảitL đn Q’kae iĩ ^ h iin t Jßiidnjg SíUt- lưưt iujJhJæfL Ú 4JL íỊÌánt đinh- (Sếỉô^ hiểnt æâ h ềi (Z)iỀl Qlant ită ^éít tihiei tình hưêíUẬ dẩềt acL íỊÌÚỊt đs^ tồi trơềiạ úí Í jc , ihu ihâfi tà i LiỈẨt eũníỊ như (Jtú^ tồi nhữềtụ idnh mjiiiejtL hei lứe ạuý búiL trũnẨỊ qxíả irình tiỀễt hành nụhiỉ^t eứu.

Ç îû i eŨ ỆU Ị æ h i I m íậ t ó lồ ỆU Ị, l u ỉ í ỔH t ồ i eả c, íh ầ ụ e à íjjú a ti^ ttẨ Ị lĩA itiô ễ i Q ju a n lự ỐL

3(Juik iê'^ ư đ e eũtiẨỊ, như tâít eả aáe ỉkầíẬ eA ită tận tant ehi lỉúa aà dạụ.

dẪ tôi 5 năm họe.

(Xjul eAnt ổn^ tá'í eA íưưi íừ iôiy Ệihữniị itạưồi luàếi ĩtềtiíỊ Itành úỉt fjiúp itđ tôi

tm nij ằuút ih ề i íịiaềt hoa iă fL.

^uối eùnụ iồ i æin hỉiụ t ó lồặUỊ íùứ ổtL &jău sắe n h ấ t itĨM Im Ịtte úừ ạicL đinlv tũi^

nhữnẮị tuỊưồi ¿tã ằÌnh ỉhànhf ehiít ítútuj üJejt tôi iMềuj nhữníị lúe Ulió khăềí f íjiúft lỗi khỗn lân aà chỉ% tỗi tuồi íti¿nt tưcL iûïiuj d^ắa itề tôi eó iừĩổ€L ntỊẮÌiỊ hôtti tixtij.*

7õà Qlội nụàự 25 tkủ ỉiạ 5 ễíăm 2005

Siếitt úien

Çihi 'Jôanh Mè

QUY ƯỚC CHỮ VIẾT TẮT

(Tổ chức Y tế thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

PHẦN 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quát về bảo hiểm và bảo hiểm y tế 3

1.1.1 nguồn gốc và sự cần thiết của bảo hiểm 3

1.1.2 Vai trò quan trọng của bảo hiểm y tế 7

1.1.3 Bảo hiểm y tế trong mối liên hệ với bảo hiểm xã hội 11

1.2 Chính sách bảo hiểm y tế ở một số nước trên thế giới 12

1.3 Chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam 18

1.3.1 Hoàn cảnh ra đời của chính sách BHYT ở Việt Nam 18

1.3.2 Tổ chức bộ máy BHYT 18

1.3.3 Đối tượng tham gia BHYT 19

1.3.4 Phạm vi BHYT 20

1.3.5 Phương thức BHYT 20

1.3.6 Quỹ BHYT 21

PHẦN 2: ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ú u 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3 Nội dung nghiên cứu 24

2.4 Thiết kế nghiên cứu 25

PHẦN 3; KẾT QUẢ KHẢO SÁT VÀ BÀN LUẬN 3.1 Hệ thống tổ chức bảo hiểm xã hội 26

3.1.1 Nguyên tắc tổ chức BHXH 26

3.1.2 Mô hình của hệ thống BHXH 27

3.1.3 TỔ chức BHXH Việt Nam 28

3.2 Quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế qua 4 năm 30

3.2.1 Hoạt động thu quỹ BHYT qua 4 năm 30

3.2.2 Quản lý và sử dụng quỹ BHYT 37

3.3 Thực trạng sử dụng thuốc cho bệnh nhân bảo hiểm y tế 39

3.4 Những vấn đề bất cập của BHYT 41

3.4.1 Tồn tại liên quan đến cơ chế chính sách 41

3.4.2 Bất cập trong việc sử dụng thuốc 44

3.4.2.1 Xây dựng danh mục thuốc BHYT cho một bệnh viện 44

3.4.2.2 Cung ứng thuốc của BHYT 45

3.4.2.3 Quản lý giá thuốc 49

3.5 Điều tra quá trình thực hiện thí điểm BHYT tự nguyện cho nông dân tại huyện Sóc Sơn-Hà Nội 50

3.5.1 Tình hình thực tiễn 50

3.5.2 Bàn luận về mô hình BHYT tự nguyện 50

3.5.3 Một số giải pháp mở rộng và phát triển BHYT tự nguyện 51

PHẦN 4: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 4.1 Kết luận 54

4.2 Đề xuất 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO

STT Bảng

số

khả năng kiểm soát chi phí và khả năng quản lý

10

trên thế giới

16

với bệnh nhân BHYT

40

tượng BHYT bắt buộc

41

STT Hình

số

58/CP)

28

tượng BHYT bắt buộc

41

nguyện của người dân

51

Tóm tắt nội dung khoá luận: “Khảo sát, đánh giá hệ thống chính sách và

thực trạng chi trả tiền thuốc cho các đối tượng bảo hiểm y tế trong giai đoạn 2001-2004”

ĐẶT VẤN ĐỀ

MỤC TIÊU

1 Khảo sát, tìm hiểu mô hình tô chức, cơ chế hoạt động và hệ thống

chính sách của BHYT ở Việt Nam

2 Bước đầu khảo sát và đánh giá thực trạng chi trả tiền thuốc cho các

đối tượng BHYT ở Việt Nam

3 Đề xuất và kiến nghị một số giải pháp hiệu quả và khả thi với hoạt

động của BHYT Việt Nani

TỔNG QUAN

* Tổng quát về bảo hiểm và bảo hiểm y tế

* Chính sách bảo hiểm y tế ở một số nước trên thế giới

* Chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam

*Quản lý và sử dụng quỹ BHYT

*Các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí khám chữa bệnh BHYT

*Thực trạng sử dụng thuốc cho người bệnh BHYT

pp nghiên cứu xã hội học

KẾT QUẢ KHẢO SÁT VÀ BÀN LUẬN

_ S Z _

KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT

ĐẶT VẤN ĐỂCon người là nguồn tài nguyên quý báu nhất quyết định sự phát triển của toàn xã hội Trong đó sức khoẻ của mỗi cá nhân là nguồn vốn quý báu, làtài sản của quốc gia Ý thức được điều này nên Tổ chức y tế thế giới (WHO)

đã ra lòi tuyên bố Alma-Ata; “Sức khoẻ cho mọi người”, tuyên ngôn này được xem là cương lĩnh hành động cho mỗi quốc gia trên thế giới; Phải chăm

lo bảo vệ sức khoẻ cho cộng đồng Việc chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ là nhu cầu thiết yếu của mỗi người dân và của cả cộng đồng

Chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân theo định hướng công bằng là một trong những quan điểm chiến lược hàng đầu của Đảng và Nhà nước ta trong quá trình xây dựng và phát triển nền Y học Việt Nam Ngay từ những năm còn thực hiện chế độ bao cấp trong khám chữa bệnh, Nhà nước đã dành một tỷ lệ ngân sách đáng kể cho y tế Tuy nhiên nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân ngày một tăng do nhiều nguyên nhân chủ quan và khách quan như: sự gia tăng của chi phí y tế, giá thuốc tăng, mô hình bệnh tật ngày càng đa dạng, các kỹ thuật chẩn đoán mới và hiện đại được áp dụng ngày càng nhiều do đó nguồn ngân sách của Nhà nước khó có thể đáp ứng được đầy đủ nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân

Từ năm 1986, sau đại hội lần thứ VI của Đảng, nước ta bước vào một thời kỳ đổi mới toàn diện về mọi mặt, ngành Y tế cũng có nhiều thay đổi trong mọi lĩnh vực, từ khám chữa bệnh cho tới quản lý y tế Bên cạnh nguồn ngân sách nhà nước cung cấp, các cơ sở khám chữa bệnh được phép thu thêm một phần viện phí và tìm nguồn tài chính hçfp lý để chi trả cho công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân trong điều kiện xoá bỏ bao cấp

Để tăng thêm nguồn kinh phí cho ngành Y tế, nâng cao chất lượng chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân, thực hiện công bằng trong khám chữa bệnh, nâng cao tính cộng đồng và gắn bó mọi thành viên trong xã hội chỉ có

một biện pháp duy nhất đó là thực hiện chính sách Bảo hiểm tế Bảo hiểm y tế

thể hiện tính nhân đạo và công bẵng xã hội trong khám chữa bệnh

Bảo hiểm y tế Việt Nam ra đời theo nghị định 299/HĐBT ngày 15

tháng 8 năm 1992 của Hội Đồng Bộ trưcmg (nay là Chính phủ)» Sự ra đời của

Bảo hiểm y tế là khách quan và cần thiết, phù hçfp với nền kinh tế mới, diện

mạo mới của đất nước Bảo hiểm y tế ra đời góp phần giải quyết những vấn đề

bức xúc trong hoạt động y tế nước ta hiện nay, thể hiện tính nhân đạo xã hội,

sự bình đẳng và công bằng trong khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế góp phần

vào sự đổi mói cơ chế quản lý kinh tế y tế Trên đà phát triển của nước ta hiện

nay, Bảo hiểm y tế sẽ dần trở thành nhu cầu tất yếu của xã hội

Tuy nhiên ở nước ta hiện nay đang có hiện tượng người dân quay lưng

lại với Bảo hiểm y tế, nhiều đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế chỉ là hình thức

mà không mong đợi quyền lợi từ việc tham gia Bảo hiểm y tế Vậy nguyên

nhân này là do đâu? Có phải do chính sách Bảo hiểm y tế chưa phù hợp? Do

những thủ tục rắc rối kèm theo khi đi khám chữa bệnh? Do mức chi trả của

Bảo hiểm y tế quá thấp?.,

Với mục đích nghiên cứu, tìm hiểu và đánh giá thực trạng chung của

hoạt động Bảo hiểm y tế Việt Nam trong những năm gần đây, dề tài tiến hành

nghiên cứu: “Khảo sát, đánh giá hệ thống chính sách và thực trạng chi trả

tiền thuốc cho các đối tượng Bảo hiểm y tế trong giai đoạn 2001-2004” với

các mục tiêu sau:

1 Khảo sát, tìm hiểu mô hình tổ chức, cơ chế hoạt động, hệ thống chính

sách của Bảo hiểm y tế ở Việt Nam và một số nước trên thế giới

2 Bước đầu khảo sát và đánh giá thực trạng chi trả tiền thuốc cho các

đối tượng Bảo hiểm y tế ở Việt Nam trong giai đoạn 2001-2004

3 Đề xuất và kiến nghị một số giải pháp hiệu quả và khả thi với hoạt

động của Bảo hiểm y tế Việt Nam

y

/ /

PHẦN 1: TỔNG QUAN

s

1.1 Tổng quát về Bảo hiểm và Bảo hiểm y tế

1.1.1 Nguồn gốc và sự cần thiết của bảo hiểm

Trong cuộc sống, sinh hoạt cũng như hoạt động sản xuất kinh doanh hàng ngày dù đã có biện pháp ngăn ngừa và đề phòng nhưng con người vẫn có nguy cơ gặp phải những rủi ro bất ngờ xảy ra Khi rủi ro xảy ra, bất kể do nguyên nhân gì, thường đem lại cho con người những khó khăn trong cuộc sống, làm mất hoặc giảm thu nhập, phá hoại nhiều tài sản, làm ngưng trệ sản xuất, kinh doanh của các tổ chức, doanh nghiệp, cá nhân Từ đó con người dần có ý tưcmg về những hoạt động dự trữ, bảo hiểm

Bảo hiểm thưomg mại là loại hình bảo hiểm có tính kinh doanh xuất hiện khá sớm Trước Công nguyên, ở Ai Cập những người thợ đẽo đá đã biết thành lập quỹ tương trợ để giúp đỡ nạn nhân trong các vụ tai nạn Từ đó, hoạt động mang tính chất bảo hiểm phát triển-dần theo sự phát triển của xã hội loài người Thế kỷ XIX đánh dấu sự ra đời của hàng loạt các công ty bảo hiểm ở các nước tư bản phát triển như Anh, Pháp, Mỹ, Đức Các loại hình bảo hiểm cũng được mở rộng do sự xuất hiện của nhiều loại rủi ro mới như tai nạn máy bay, xe cơ giới Bảo hiểm ngày càng trở nên quan trọng đối với nền kinh tế, nó trở thành nhu cầu của mọi người, mọi đơn vị kinh tế, là động lực phát triển kinh tế, đóng góp xứng đáng vào GDP của mỗi quốc gia.[20],[24],[29],[30]

Đối với mỗi cá nhân, ai cũng muốn sống khoẻ mạnh, ấm no và hạnh phúc Tuy nhiên những rủi ro như ốm đau bệnh tật có thể xảy ra bất cứ lúc nào, không loại trừ một ai và không đoán trước được hậu quả, có thể sẽ gây khó khăn về kinh tế cho bản thân người bệnh, cho gia đình, đặc biệt là những người có thu nhập thấp [29] Để đảm bảo nguồn vốn tài chính đầy đủ và ổn định dành cho việc chăm sóc sức khoẻ nhân dân và giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước cần phải huy động sự đóng góp của các thành viên trong

xã hội, lập nên quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế là nhu cầu tất yếu khách quan của người lao động Nhu cầu đó đã xuất hiện khá sớm và phát triển theo quá trình phát triển của xã hội Năm 1883, nước Phổ (Cộng hoà liên bang Đức ngày nay) đã ban hành luật bảo hiểm ốm đau đầu tiên trên thế giới, đánh dấu sự ra đời của Bảo hiểm y tế [20],[24] Ngày nay, hầu hết các

nước trên thế giới đều có hệ thống Bảo hiểm y tế ở một hình thửc nào đó Tuy

nhiên, hệ thống Bảo hiểm y tế của các nước là rất khác nhau về hình thức tổ chức, tỷ lệ đối tượng tham gia, chế độ hưởng Bảo hiểm y tế cũng như hiệu quả của hệ thống Ngày nay, Bảo hiểm y tế đã trở thành một trong những quyền con người được cả xã hội thừa nhận Chính phủ của một số nước cũng tích cực

hỗ trợ cho sự ra đời của hệ thống Bảo hiểm xã hội ở nước họ nhằm bảo hiểm cho những người lao động không những khi họ bị giảm hoặc mất khả năng lao động do gặp rủi ro mà còn cả khi họ về già hoặc trong thời giàn đau ốm hay khi bị thất nghiệp như quy định của một số nước Bảo hiểm y tế mang tính chất bảo hiểm xã hội là một trong hai hình thức bảo hiểm sức khoẻ được các nước quan tâm phát triển mạnh mẽ [29],[30]

Những hệ thống BHXH đầu tiên trên thế giới, giới hạn việc bảo hiểm với một số nghề nghiệp và trường hợp nhất định, thời gian cũng như chế độ hưởng là rất hạn chế Lý do rất đơn giản vì khi đó nguồn chi trả được hình thành duy nhất từ đóng góp của người lao động mà chưa có sự hỗ trợ đóng góp

từ phía nhà nước, về sau này nhà nước có hỗ trợ nhưng vẫn còn rất ít Đến những năm 30 của thế kỷ XIX, hệ thống Bảo hiểm xã hội lan truyền sang Mỹ, các nước Mỹ La tinh và Canada Đối tượng tham gia BHXH cũng dần được

mở rộng Hoạt động Bảo hiểm xã hội theo mô hình của nước Đức được kéo dài đến trước chiến tranh thế giới lần thứ II.[5],[20],[24],[29],[30]

Sau chiến tranh thế giới lần thứ II, ở Anh xuất hiện mô hình Bảo hiểm

xã hội đã có phát triển thêm một bước Hệ thống BHXH này được đặc trưng bởi mức độ đoàn kết, hỗ trợ chặt chẽ giữa những người trẻ và người già, giữa

người có việc làm và người không có việc làm, giữa người ốm và người khoẻ mạnh Đối tượng tham gia được mở rộng cho nhiều đối tượng ở nhiều nghề ngiệp khác nhau Đặc biệt vai trò nhà nước được nâng cao trong,việc ban hành các quy định chặt chẽ về Bảo hiểm xã hội Nhà nước đảm nhận toàn bộ hoặc một phần trách nhiệm về tài chính cho hệ thống Bảo hiểm xã hội Các chế độ hưởng BHXH và điều kiện hưởng cũng được mở rộng Việc đóng góp của người lao động là phần quan trọng trong việc hình thành quỹ Bảo hiểm xã hội nhưng vẫn cần có sự trợ giúp của nhà nước để đảm bảo cho mọi tầng lớp nhân dân, kể cả người nghèo và người có thu nhập thấp đều được chăm sóc sức khoẻ Hoạt động Bảo hiểm xã hội được chuyển sang một giai đọạn mới, gọi là

an sinh xã hội (social security) do đó Bảo hiểm y tế còn được gci là Bảo hiểm

y tế xã hội (Social health insurance).[30],[33],[34]

Bên cạnh chính sách Bảo hiểm y tế xã hội còn có các loại hình Bảo hiểm y tế thương mại hoạt động vì mục đích lợi nhuận, thường được cung cấp bởi các công ty bảo hiểm thưofng mại Cần phân biệt rõ sự khác nhau cơ bản giữa hai loại hình bảo hiểm này[29],[30]:

Bảng 1.1: Sự khác nhau giữa BHYT xã hội và BHYT thương mại

BHYTxãhội

nhân (theo thu nhập)

Theo nguy cơ rủi ro ốm đau của đối tượng tham gia bảo hiểm

tế Không phụ thuộc mức đóng

Theo số tiền mà cá nhân đã đóng góp khi tham gia bảo hiểmVai trò của

nhà nước

chính từ phía nhà nướcHình thức

tham gia

Mục tiêu

hoạt động

Vì chính sách xã hội Không kinh

doanh vì lợi nhuận

Kinh doanh Hoạt động vì mục tiêu

lợi nhuận

Khác với mục đích của Bảo hiểm thương mại là lợi nhuận„mục đích của Bảo hiểm y tế xã hội là phục vụ cho xã hội mà chủ yếu là góp phần đảm bảo

ổn định đời sống cho người lao động, ổn định chính trị, trật tự an toàn xã hội, qua đó góp phần xây dựng phát triển đất nước.[29],[30]

Trong chuofng trình quản lý rủi ro của các tổ chức và cá nhân, Bảo hiểm nắm giữ một vị trí rất quan trọng Theo quan điểm của các nhà quản lý rủi ro, Bảo hiểm là sự chuyển giao rủi ro trên cơ sở các hợp đồng bảc hiểm được ký kết giữa các cá nhân hoặc tổ chức tham gia bảo hiểm với các tổ chức bảo hiểm Theo quan điểm xã hội, bảo hiểm không chỉ là sự chuyển giao rủi ro mà còn là sự chia sẻ rủi ro giữa các thành viên, là công cụ có hiệu quả nhất để đối phó với những tổn thất do rủi ro gây ra Để đưa ra một khái niệm chung nhất

về hoạt động bảo hiểm, người ta thống nhất với định nghĩa sau đây: “Bảo

hiểm là hoạt động thể hiện người bảo hiểm cam kết bồi thường (theo quy luật thống kê) cho người tham gia bảo hiểm với điều kiện người tham gia nộp một khoản phí bảo hiểm cho anh ta hoặc người thứ ốa”[29] Điều này

có nghĩa là người tham gia bảo hiểm chuyển giao rủi ro cho người bảo hiểm bằng cách nộp một khoản phí để hình thành quỹ dự trữ Khi người tham gia bảo hiểm gặp rủi ro dẫn đến tổn thất, người bảo hiểm lấy quỹ dự trữ trợ cấp hoặc bồi thường thiệt hại thuộc phạm vi bảo hiểm cho người tham gia Phạm

vi bảo hiểm là những rủi ro mà người tham gia đăng ký với người bảo hiểm

Bảo hiểm với nguyên tắc số đông bù số ít cũng thể hiện tính tương trợ, tính xã hội và nhân văn sâu sắc của toàn xã hội trước rủi ro của mỗi thành viên Mục đích chủ yếu của Bảo hiểm là góp phần ổn định kinh tế cho người tham gia từ đó khôi phục và phát triển sản xuất, đời sống, đồng thời tạo nguồn vốn cho phát triển kinh tế của xã hội của đất nước Thực chất của hoạt động Bảo hiểm là quá trình phân phối lại tổng sản phẩm trong nước giữa những người tham gia nhằm đáp ứng nhu cầu tài chính phát sinh khi tai nạn, rủi ro bất ngờ xảy ra gây tổn thất đối với người tham gia Bảo hiểm.[29],[30]

Có thể nói, chức năng xã hội của mọi hệ thống Bảo hiểm xã hội ở các nước là đều giống nhau, cho dù pháp luật và các quy định về Bảo hiểm xã hội

là khác nhau Hoạt động BHXH là không thể thiếu được đối với bất cứ mộtquốc gia nào ở mọi nước đều coi mục tiêu xã hội là kim chỉ nam cho mọi hoạt động của BHXH Mục tiêu chính của mọi hệ thống Bảo hiểm xã hội là đền bù thu nhập, nâng cao sức khoẻ và chất lượng cuộc sống cho người được Bảo hiểm Do có chức năng phục vụ xã hội quan trọng Bảo hiểm xã hội luôn được nhà nước đảm bảo về hỗ trợ pháp luật, ưu tiên trong các hoạt động kinh

tế, trợ giúp về tài chính, cơ sở vật chất [29],[30],[32],[33]

Lịch sử hình thành và phát triển của Bảo hiểm y tế cho thấy từ lâu Bảo hiểm y tế đã có một vai trò quan trọng trong đời sống xã hội, là một bộ phận khồng thể thiếu trong hệ thống chính sách an sinh xã hội của mỗi quốc gia Bảo hiểm y tế được coi là một công cụ chủ yếu nhằm đạt được các mục tiêu của chính sách y tế Càng ngày chính sách Bảo hiểm y tế càng tỏ ra không thể thiếu trong đòi sống con người Phần lớn các nước trên thế giới đều xem việc chăm lo, bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân là một nhiệm vụ quan trọng và là một phần của hệ thống các chính sách an sinh xã hội [24], Hàng năm, chính phủ đều dành một phần ngân sách cho lĩnh vực y tế (từ 3-4% GDP ở các nước đang phát triển, 8-10% GDP ở các nước phát triển) Tuy nhiên do sự gia tăng

về chi phí y tế và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của nhân dân nên nguồn ngân sách này không đủ đáp ứng Để đảm bảo có được nguồn tài chính đầy đủ và

ổn định dành cho việc chăm sóc sức khoẻ nhân dân và giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước cần phải huy động sự đóng góp của các thành viên trong xã hội, lập nên quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế Tham gia Bảo hiểm

y tế là giải pháp tích cực phục vụ cho bản thân mỗi ngưòi khi không may gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật.[6],[14],[29],[30]

Nâng cao tính gắn bó cộng đồng

CSSK cho bệnh nhân BHYT

Tái phân^phối thu nhập

Giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước

Hình 1.1 Tầm quan trọng của Bảo hiểm Y tế

Quỹ Bảo hiểm y tế đảm bảo quyền lợi về chăm sóc y tế và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho ngưòd tham gia Bảo hiểm y tế khi họ không may bị ốm đau, bệnh tật Người tham gia Bảo hiểm y tế sẽ được cộng đồng chia sẻ gánh nặng tài chính cá nhân khi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ Hơn nữa Bảo hiểm y tế góp phần giảm thiểu gánh nặng cho ngân sách nhà nước, đảm bảo một nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khoẻ, nâng cao tính cộng đồng và gắn bó giữa các thành viên trong xã hội [24]

Bảo hiểm y tế là một hình thức thực hiện chính sách phúc lợi xã hội, đóng góp vào quỹ Bảo hiểm y tế chính là tạo nguồn dự trữ cho bản thân khi chẳng may mắc bệnh Vì vậy Bảo hiểm y tế vừa là nghĩa vụ, cũng vừa là quyền lợi của mỗi người Nó thể hiện tinh thần “mình vì mọi người, mọi người

vì mình” của cộng đồng, là nhu cầu cần thiết đối với mỗi người.[28],[29],[30]

* Mối quan hệ tay ba trong thị trường Bảo hiểm y tế:

Trong thị trường Bảo hiểm y tế, người tham gia Bảo hiểm y tế khi sử dụng dịch vụ không trực tiếp thanh toán chi phí cho người cung cấp dịch vụ (hoặc chỉ thanh toán một phần nhỏ trong hợp đồng chi trả) Quỹ Bảo hiểm y tế đóng vai trò người mua và thanh toán cho người cung cấp dịch vụ y tế theo

hợp đồng được hai bên thoả thuận Ba chủ thể này có chức năng khác nhau nhưng có mối quan hệ chặt chẽ và khăng khít trong chu trình Bảo hiểm y tế nhằm đảm bảo hài hoà lợi ích giữa các bên [20].

Hình 1.2 Mối quan hệ tay ba trong thị trường BHYT

Người tham gia Bảo hiểm y tế có trách nhiệm đóng phí hay mua thẻ bảo hiểm theo mức phí quy định của cơ quan bảo hiểm và được hưởng các quyền lợi khám chữa bệnh theo quy định của Bảo hiểm y t ế Cơ quan Bảo hiểm thực hiện thu phí bảo hiểm, xây dựng và xác định phạm vi, quyền lợi của người tham gia bảo hiểm và đảm bảo việc tổ chức cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm Đơn vị cung cấp dịch vụ y tế là các cơ sở khám chữa bệnh, bao gồm phòng mạch của các thầy thuốc, các phòng khám chuyên khoa hay

đa khoa tới các bệnh viện theo các tuyến khác nhau Các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện việc cung cấp các dịch vụ khám, chữa bệnh theo họfp đồng vói

cơ quan bảo hiểm [4],[8],[12] để đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT khi họ đến khám chữa bệnh Cơ quan Bảo hiểm có trách nhiệm chi trả cho các

cơ sở y tế phần chi phí khám chữa bệnh của các bệnh nhân Bảo hiểm y tế Việc lựa chọn một phương thức chi trả hợp lý giữa cơ quan Bảo hiểm và cơ sở

y tế là một vấn đề hết sức quan trọng vì nó quyết định rất lớn tới quyền lợi thực tế của đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế khi đi KCB, ảnh hưởng đến tính hấp dẫn của Bảo hiểm y tế đối với cộng đồng.

Bảng 1.2: So sánh các phương thức chi trả về chất lượng dịch vụ y tế, khả

năng kiểm soát chi phí và khả năng quản lý.

CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ Y TẾ

KHẢ NĂNG QUẢN LÝ

Chi trả theo

phí dịch vụ

Thực chi theo giá dịch vụ và giá thuốc

Do đó Chính phủ của nhiều nước đã thực hiện nhiều cuộc cải cách về chế độ Bảo hiểm y tế và hệ thống chăm sóc sức khoẻ để kiểm soát và khống chế chi phí y tậ^ro n g tất cả các phương án được đưa ra và chọn lựa thì cải cách về phương thức chi trả được quan tâm nhiều nhất bởi phưcmg thức chi trả quyết định sự an toàn của quỹ Bảo hiểm y tế [20],[24].

1.1.3 Bảo hiểm y tế trong mối liên hệ với Bảo hiểm xã hội:

Bảo hiểm y tế luôn là chính sách được ưu tiên hàng đầu trong quá trình xây dựng chính sách an sinh xã hội trên thế giới Bộ luật Bảo hiểm y tế đầu tiên trên thế giới do thủ tướng Đức Otto von Bismarck ký và ban hành năm

1883 cũng chính là bộ luật Bảo hiểm xã hội đầu tiên trên thế giới, quy định về Bảo hiểm y tế bắt buộc Bảo hiểm y tế là những nội dung quan trọng nhất và chiếm vị trí đầu tiên của chế độ Bảo hiểm xã hội Việc xác định mối quan hệ giữa Bảo hiểm y tế và Bảo hiểm xã hội là rất quan trọng, đảm bảo cho việc thực hiện tốt các chính sách an sinh xã hội

Trước hết cần hiểu rõ vị trí của Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm y tế là một cơ quan nằm trong một tổ chức Bảo hiểm xã hội mới hoặc là mộl cơ quan độc lập, chịu sự quản lý nhà nước của Bộ Y tế [2],[3],[8] Trong các mục tiêu của Bảo hiểm y tế thì mục tiêu đảm bảo nguồn tài chính cho hoạt động KCB, đảm bảo sử dụng nguồn tài chính hiệu quả là quan trọng nhất Do vậy, cần phải có mối quan hệ chặt chẽ giữa Bảo hiểm y tế với các cơ sở y tế Các khoản trợ cấp của BHXH có thể được xác định tương đối dễ dàng cho từng trường hợp cụ thể theo các quy định Tuy nhiên, chi phí khám chữa bệnh không thể xác định trước cho từng trường hợp cụ thể Mức độ chi phí phụ thuộc vào người cung ứng dịch vụ và nhu cầu bệnh tật của bệnh nhân Hơn nữa thị trường y tế là một thị trường đặc biệt, là thị trường mà chính người bán dịch vụ quyết định sử dụng dịch vụ y tế chứ không do người mua quyết định Thầy thuốc có một vai trò đặc biệt quan trọng trong quản lý chi phí y tế và được khẳng định là một yếu tố khách quan quyết định mức độ chi phí y tế Hợp đồng KCB được cơ

quan BHXH và bệnh viện thống nhất khẳng định rõ: Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm cùng với bệnh viện tổ chức tốt công tác tiếp đón ngưctì có thẻ Bảo hiểm

y tế đến khám chữa bệnh, ngay từ khi bệnh nhân đến khám bệnh, làm xét nghiệm, X quang, thủ thuật thăm dò chức năng cho đến khi khám bệnh xong hoặc chuyển vào nằm viện điều trị nội trú [20],[24]

Mức phí Bảo hiểm y tế ở Việt Nam hiện nay là thấp so với nhu cầu chi phí khám chữa bệnh Do vậy luật Bảo hiểm xã hội cần điều chỉnh lại mức đóng Bảo hiểm y tế và mức đóng BHXH hợp lý, đảm bảo bù đắp đủ chi phí khi KCB của bệnh nhân Bảo hiểm y tế Tuy nhiên trong luật Bảo hiểm xã hội cần phải cân đối mức đóng giữa BHYT và BHXH vì mức đóng bảo hiểm hiện nay được tính dựa trên tiền lương Nếu quy định lại mức đóng thì sẽ tăng được khả năng thanh toán và có thể giảm bớt được tỷ lệ đóng bảo hiểm, giảm bớt được phần bù thêm của ngân sách nhà nước cho quỹ bảo hiểm Theo quy định hiện hành, các đối tượng tham gia Bảo hiểm xã hội bắt buộc cũng là các đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc Cả BHYT và BHXH đều thu phí trên cùng một đối tượng, sự khác nhau chủ yếu giữa hai hình thức bảo hiểm này là việc sử dụng nguồn thu Quỹ Bảo hiểm y tế là quỹ ngắn hạn, phần lớn nguồn thu được sử dụng ngay vào việc chi trả chi phí khám chữa bệnh, còn quỹ BHXH là quỹ dài hạn, được dùng để trả lương hưu, có thể đem đầu tư để phát triển và sinh lợi trong thời gian nhàn rỗi [8],[13],[17]

1.2 Chính sách Bảo hiểm y tế ở một số nước trên thế giới

Bắt đầu từ những năm cuối của thế kỷ XIX và đầu thế kỷ XX, các nước trên thế giới bắt tay vào xây dựng và hình thành chính sách Bảo hiểm y tế Cho đến nay đã có hơn 100 nước thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế Phần lớn các nước đều thực hiện Bảo hiểm y tế như là một phần của chính sách an sinh

xã hội, thông qua hệ thống thuế hoặc các quỹ BHYT Các quỹ này có thể hoạt động độc lập, được hỗ trợ bởi ngân sách nhà nước hoặc do một cơ quan chính

phủ quản lý tuỳ theo mô hình của từng nước nhưng đều phải tuân theo khung chính sách về Bảo hiểm y tế được chính phủ ban hành [5],[20],[24],[32].

Bảng 1.3: Mô hình tổ chức quỹ BHYT một số quốc gm trên thế giói

Pháp

Quỹ CNAMTS, MSA, CANAM Bộ các vấn đề xã hội

BHXH Thái Lan (SSO)

Quỹ BHYT người nghèo, lao động

Các nước trên thế giới đều thực hiện lộ trình Bảo hiểm y tể bắt buộc cho toàn dân để đạt được độ bao phủ lớn, Bảo hiểm y tế tự nguyện chỉ là bước quá

độ trong lộ trình tiến tói BHYT toàn dân Tỷ lệ bao phủ của Bảo hiểm y tế của từng nước tuỳ thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội cụ thể của từng nước

Bảng 1.4 : Tỷ lệ bao phủ BHYT tại một số nước

cơ bản giữa Bảo hiểm y tế mang tính xã hội và Bảo hiểm y tế thương mại [5],[29],[30] Có sự chia sẻ về phí bảo hiểm giữa chủ sử dụng lao động và người lao động Các đối tượng ưu đãi xã hội thưòỉng được nhà nước đóng toàn

bộ phí Bảo hiểm y tế và cấp thẻ miễn phí Mỗi quốc gia có một phương thức tính mức phí riêng nhưng tất cả đều phải đảm bảo được nguyên tắc cân đối quỹ, tính toán theo quy luật số lớn, xác định mức đóng và mức hưởng thụ sao cho quỹ được cân đối vững chắc Đảm bảo được sự an toàn và phát triển bền vững cho quỹ Việt Nam là một nước có mức thu phí Bảo hiểm y tế rất thấp,

độ bao phủ của Bảo hiểm y tế còn hạn hẹp nên chưa có điều kiện mở rộng

quyền lợi cho người tham gia ơiưa thể hiện được hết tính ưu việt của chính sách Bảo hiểm y tế [6].

Bảng 1.5: Mức đóng BHYT của một sô' quốc gia trên thế giói [5],[20]

TỶ LỆ PHÍ BHYT/TỔNG THU NHẬP(%)

Chủ sử dụng lao động đóng 12,8%

Chủ sử dụng lao động đóng 1,5% Chính phủ đóng 1,5%

* Các phưong thức chi trả Bảo hiểm y tế cho cơ sở KCB:

Trong quá trình thực hiện Bảo hiểm y tế có nhiều phương thức chi trả khác nhau giữa cơ quan Bảo hiểm và cơ sở y tế, nhưng cho đến nay vẫn chưa

có một phương thức chi trả nào được coi là hoàn hảo Mỗi phương thức đều có

những ưu nhược điểm nhất định, có sự khác nhau về chất lượng của dịch vụ y

tế được cung cấp, khả năng kiểm soát chi phí y tế, trách nhiệm của mỗi bên và chi phí quản lý Hiện nay trên thế giới tồn tại 4 phương thức chi trả Bảo hiểm

y tế phổ biến: chi trả theo phí dịch vụ, chi trả theo nhóm chẩn đoán, chi trả khoán quỹ định xuất theo số thẻ và chi trả theo giá ngày giường, mỗi nước tự lựa chọn phương thức chi trả theo hoàn cảnh thực tế của từng nước [5],[24]

Trong những năm vừa qua, chi phí y tế trên thế giới liên tục tăng nhanh, các quỹ Bảo hiểm y tế của các nước liên tục bị bội chi, phải bù từ ngân sách nhà nước Vì vậy chính phủ nhiều nước đã có sự điều chỉnh trong chính sách Bảo hiểm y tế, trong đó việc tìm kiếm một phương thức chi trả hợp lý để nâng cao trách nhiệm của nhà cung cấp dịch vụ y tế, đồng thời phải kiểm soát được chi phí y tế, đảm bảo cho quỹ Bảo hiểm y tế tồn tại và phát triển bền vững

Bảng 1.6: Biện pháp chỉ trả chi phí khám chữa bệnh một số quốc gia trên

tùy thuộc loại dịch vụ và tuyến điều trị Phần lan Bệnh nhân tự trả 35-40 curon cho mỗi đom thuốc

Việt Nam Bệnh nhân tự trả 20% chi phí điều trị

Hiện nay phưofng thức được nhiều nước áp dụng nhất là phưcmg thức chi trả theo phí dịch vụ và áp dụng biện pháp cùng chi trả với đối tượng tham gia Bảo hiểm, Trong phưoỉng thức này quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán cho bệnh viện tất cả những dịch vụ và thuốc men được sử dụng cho bệnh nhân với mức giá

và khung giá được ban hành trên cơ sở sự thống nhất giữa quỹ Bảo hiểm y tế

và bệnh viện Tại một số quốc gia, mặc dù đã áp dụng phương thức này song kết quả đạt được vẫn không cao, quỹ Bảo hiểm y tế vẫn bị thiếu hụt do không kiểm soát được việc chỉ định điều trị của bác sĩ và giá dịch vụ, sản phẩm y tế Nhiều nước đã dần thay đổi phương thức chi trả sang các phương thức khác tiên tiến hcfn, kiểm soát được chi phí tốt hơn như phương thức khoán quỹ định xuất và thanh toán theo nhóm chẩn đoán [5]

Bắt đầu từ năm 1984 Mỹ là quốc gia đầu tiên áp dụng phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán, hệ thống này định ra khoảng 470 nhóm chẩn đoán, ơ ii phí điều trị mỗi bệnh nhân được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán cho bệnh viện theo giá của mỗi nhóm chẩn đoán mà bệnh nhân điều trị Phương thức này có ưu điểm là đảm bảo chất lượng điều trị và kiểm soát được chi phí

do hạn chế được việc sử dụng các dịch vụ không thực sự cần thiết của bệnh viện Từ sự thành công của Mỹ, nhiều quốc gia đã quyết định áp dụng phưofng thức này thay cho phương thức chi trả theo phí dịch vụ như Đức, Nhật, Hàn Quốc Tại Việt Nam, hiện nay cũng đã bắt đầu thí điểm phương thức chi trả này tại một số địa phương

Để nâng cao ý thức của người tham gia Bảo hiểm y tế, hạn chế tình trạng lạm dụng Bảo hiểm y tế các nước trên thế giới đều áp dụng biện pháp cùng chi tfả, tỷ lệ cùng chi trả thấp nhất là 10% đến cao nhất là 55% (tại Hàn Quốc) [5],[20] Xu hướng chung của các quốc gia là dần chuyển sang các phương thức thanh toán tiên tiến như khoán quỹ định xuất, thanh toán theo nhóm chẩn đoán, đồng thời cho phép các bệnh viện, cơ sở y tế cùng tham gia quản lý quỹ Bảo hiểm y tế để nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ

' ' ' “A

'/'■y '

1.3 Chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam

1.3.1 Hoàn cảnh ra đời của chính sách BHYT ở Việt Nam.

Vào những năm cuối của thập kỷ 80, các cơ sở KCB đứng trước nhiều khó khăn thử thách Đây là thời điểm cơ chế cũ cần xoá bỏ mà cơ chế mới chưa hình thành, các cơ sở KCB lâm vào tình trạng thiếu kinh phí do nguồn tài chính đầu tư từ ngân sách y tế còn thấp, bình quân chỉ đạt 1,2-1,5 USD/người/năm trong giai đoạn 1986-1993, như vậy chỉ đáp ứng được 50- 54% nhu cầu chi phí thực tế của ngành y tế Với phương châm “Nhà nước và

nhân dân cùng làm” nhà nước ta đã cho phép các cơ sở KCB thu thêm một

phần viện phí, giúp các bệnh viện khắc phục một phần khó khằn Đây chỉ là giải pháp tình thế, đáp ứng một phần nhu cầu KCB

Để giải quyết dứt điểm và triệt để vấn đề trên, năm 1989 nước ta đã tiến

hành thí điểm mô hình Bảo hiểm y tế ở một số địa phương như Vĩnh Phú, Hải Phòng, Quảng Trị, Đăk Lăk, Bến Tre Việc thực hiện thí điểm Bảo hiểm y tế ở

một số địa phương đã bước đầu đem lại những kết quả đáng phấn khởi Chất lượng dịch vụ KCB, thuốc men được cải thiện Cơ sở trang thiết bị y tế được nâng cấp và có những tác động, chuyển biến ban đầu trong tổ chức quản lý y

tế Qua việc thí điểm cho thấy chính sách Bảo hiểm y tế là một xu thế tất yếu

và là hướng đi đúng đắn nhằm tăng cường chất lượng phục vụ chăm sóc sức khoẻ nhân dân theo hướng cơ bản và lâu dài [20],[24] BHYT là giải pháp tốt nhất để tăng thêm nguồn kinh phí cho hoạt động KCB, góp phần thực hiện mục tiêu xã hội hoá công tác y tế, đảm bảo công bằng xã hội trong hoạt động

KCB Trên cơ sở kết quả đó, Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) ban hành

nghị định số 299/HĐBT ngày 15 tháng 8 năm 1992, kèm theo đó là điều lệ

khai sinh cho chính sách BHYT ở Việt Nam.

1.3.2 Tổ chức bộ máy Bảo hiểm y tế:

Cơ quan Bảo hiểm y tế Việt Nam được tổ chức theo hệ thống dọc và quản lý thống nhất từ Trung ưcmg đến địa phương, được nhà nước cấp kinh phí

để xây dựng cơ sở vật chất, kỹ thuật [2], [3],[8]

1.3.3 Đối tượng tham gia BHYT

Tuy Bảo hiểm y tế đã được triển khai ở Việt Nam một thời gian nhưng đến hiện nay Bảo hiểm y tế vẫn đang trong thời kỳ đầu nên vẫn có hai nhóm đối tượng chính là: bắt buộc và tự nguyện Loại hình Bảo hiển; y tế bắt buộc được thực hiện trước hết đối với các nhóm đối tượng dễ kiểm soát, có thu nhập tương đối ổn định, có sự cộng họfp trách nhiệm đóng góp phí Bảo hiểm giữa cá nhân với chủ sử dụng lao động hoặc nhà nước nhằm đảm bảo sự an toàn của quỹ Bảo hiểm y tế và làm tiền đề cho việc tổ chức thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân Các đối tượng tham gia loại hình Bảo hiểm y tế bắt buộc đang thực hiện ở Việt Nam gồm: Người lao động làm việc tại cơ quan hành chính sự nghiệp, doanh nghiệp nhà nước, doanh nghiệp tư nhân, doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, hưu trí mất sức, ưu đãi xã hội, cán bộ xã phường, đại biểu hội đồng nhân dân, lưu học sinh, nạn nhân chất độc hoá học, thân nhân sĩ quan quân đội nhân dân Việt Nam, giáo viên ngoài công lập, xã viên hợp tác

xã và một số đối tượng khác [2],[3],[8],[17]

Đối với Bảo hiểm y tế xã hội thì loại hình Bảo hiểm y tế tự nguyện là bước quá độ trong lộ trình tiến tới Bảo hiểm y tế toàn dân với mục đích từng bước làm cho người dân hiểu và thấy được sự cần thiết của Bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế tự nguyện cũng là một bước nhằm tăng cường xã hội hoá công tác chăm sóc y tế thông qua hình thức bảo hiểm trong thời kỳ kinh tế đất nước đang trong giai đoạn phát triển, chưa có khả năng tạo nguồn tài chính để cấp thẻ Bảo hiểm y tế cho mọi người dân [6] Ngoài các đối tượng Bảo hiểm y tế bắt buộc nêu trên, các đối tượng còn lại thuộc diện tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện Ngày 07/08/2003 liên Bộ Tài chính-Y tế đã có thông tư liên tịch số 77/TTLT-BTC-BYT hướng dẫn việc thực hiện Bảo hiểm y tế tự nguyện cho

các đối tượng Theo đó, công dân Việt Nam (trừ những người có thẻ BHYT bắt buộc, thẻ BHYT được cấp theo chính sách xã hội của chính phủ) đều có quyền tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện theo nguyên tắc tập thể, cộng đồng

để được chăm sóc sức khoẻ Bảo hiểm y tế tự nguyện được tổ chức thực hiện theo địa giới hành chính và theo nhóm đối tượng cụ thể BHXH Việt Nam quy định tỷ lệ số người tham gia tối thiểu trên nhóm đối tượng vận động để đảm bảo nguyên tắc tập thể, cộng đồng [8]

1.3.4 Phạm vi Bảo hiểm y tế:

Bảo hiểm y tế là hoạt động thu phí Bảo hiểm và đảm bảo thanh toán chi phí y tế cho người tham gia Bảo hiểm Mọi người dân đều có quyền tham gia Bảo hiểm nhưng thực tế Bảo hiểm y tế không chấp nhận bảo hiểm thông thường cho những ngưòi mắc bệnh nan y nếu không có thoả thuận gì thêm Những người đã tham gia Bảo hiểm y tế, khi gặp rủi ro về sức khoẻ đều được thanh toán chi phí KCB với nhiều mức độ khác nhau tại các cơ quan y tế Tuy nhiên cơ quan Bảo hiểm y tế sẽ không chịu trách nhiệm chi trả trong các trường hợp cố tình huỷ hoại bản thân, say rượu, vi phạm pháp luật [8]

Tại Việt Nam, điều lệ Bảo hiểm y tế loại trừ: Thuốc điều trị bệnh phong, lao, sốt rét, tâm thần phân liệt (vì đã có ngân sách nhà nước đài thọ), dịch vụ kế hoạch hoá gia đình, bệnh dại, tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng,

an dưỡng, chỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn giao thông các trường hợp tự tử, nghiện ma tuý, vi phạm pháp luật.[2],[3],[8]

1.3.5 Phương thức Bảo hiểm y tế

Căn cứ vào mức độ thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ Bảo hiểm

y tế trên thế giới ta thấy có một số phương thức Bảo hiểm y tế [5],[20]:

- Bảo hiểm y tế trọn gói: Là phương thức Bảo hiểm y tế trong đó cơ quan Bảo hiểm y tế chịu trách nhiệm mọi chi phí y tế thuộc phạm vi Bảo hiểm cho người được Bảo hiểm y tế

- Bảo hiểm y tế trọn gói trừ các đại phẫu thuật: Là phưorng thức mà cơ quan Bảo hiểm y tế sẽ chịu mọi khoản chi phí y tế thuộc phạm vi Bảo hiểm cho người được Bảo hiểm y tế trừ các chi phí y tế cho các đại phẫu thuật (theo quy định của cơ quan y tế)

- Bảo hiểm y tế thông thường: Là phương thức Bảo hiểm y tế mà trách nhiệm của cơ quan Bảo hiểm y tế được giới hạn tương xứng với trách nhiệm và nghĩa

vụ của người được Bảo hiểm y tế

Với các nước phát triển, có hoạt động Bảo hiểm y tế lâu đòi và phát triển có thể thực hiện phương thức Bảo hiểm y tế theo cả ba phương thức trên Đối với các nước nghèo, mới triển khai Bảo hiểm y tế thì áp dụng Bảo hiểm y

tế thông thường Phương thức Bảo hiểm y tế thông thường có hai hình thức tham gia là Bảo hiểm y tế bắt buộc và Bảo hiểm y tế tự nguyện, ở Việt Nam đang thực hiện cả hai hình thức này và áp dụng biện pháp cùng chi trả Theo điều lệ Bảo hiểm y tế hiện hành, Bảo hiểm y tế Việt Nam chi trả 80% chi phí KCB theo giá viện phí (không thanh toán phần giá chênh lệch giữa viện phí và giá các dịch vụ y tế theo yêu cầu riêng của bệnh nhân), 20% (nếu chưa quá 6 tháng lương tối thiểu trong thời gian một năm) còn lại sẽ thuộc trách nhiệm thanh toán của bệnh nhân có tham gia Bảo hiểm y tế [8] Các đối tượng hưu trí, ưu đãi xã hội quy định tại pháp lệnh ưu đãi người hoạt động cách mạng, liệt sỹ, thương binh, bệnh binh được quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí KCB theo giá viện phí.[2],[3],[8]

1.3.6 Quỹ Bảo hiểm y tế:

Quỹ Bảo hiểm y tế được hình thành từ hai nguồn chính là do người sử dụng lao động và người lao động đóng góp Tại Việt Nam, số đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc đóng góp 3% tổng thu nhập, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3, người lao động đóng 1/3vào quỹ Bảo hiểm y tế Những người nghỉ hưu hoặc mất sức lao động tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc

sẽ đóng góp 3% mức lương hưu hoặc trợ cấp mất sức lao động vào quỹ Bảo

hiểm y tế Số tiền này được nộp định kỳ 3 tháng một lần [8],[13],[17] Ngoài

ra quỹ Bảo hiểm y tế còn được bổ xung bởi sự hỗ trợ của ngân sách nhà nước,

sự đóng góp và ủng hộ của các tổ chức từ thiện, lãi do đầu tư phần quỹ nhàn rỗi (nếu có) theo quy định của luật Bảo hiểm Sau khi hình thành, quỹ Bảo hiểm y tế được sử dụng: Chi thanh toán chi phí y tế cho người được Bảo hiểm

y tế, chi dự phòng lao động lớn, chi đề phòng, hạn chế tổn thất, chi quản lý

Tỷ lệ quy mô các khoản chi thường được quy định trước bởi cơ quan Bảo hiểm

y tế và có thể thay đổi tuỳ theo điều kiện hoàn cảnh thực tế Theo điều lệ Bảo hiểm y tế Việt Nam, đối với hình thức Bảo hiểm y tế bắt buộc, quỹ Bảo hiểm y

tế được sử dụng như sau [12],[20]:

Bảng 1.7: Nội dung sử dụng quỹ BHYT bắt buộc

thống BHYT Việt Nam

PHẦN 2 :ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Chính sách Bảo hiểm Y tế ở Việt Nam.

- Bảo hiểm Y tế ở một số nước trên thế giới và trong khu vực

- Thực trạng quản lý và sử dụng quỹ BHYT trong giai đoạn 2001-2004

2.2 Phương pháp nghiên cứu: Đề tài kết hợp sử dụng các phương pháp sau:

2.2.1 Phương pháp hồi cứu

Thu thập các số liệu căn cứ vào số liệu thống kê tại Bảo hiểm y tế ViệtNam qua các năm 2001, 2002, 2003, 2004 Căn cứ vào niên giám thống kê Y

tế các năm 2001, 2002, 2003, 2004 Nghiên cứu các chính sách Bảo hiểm y tế của Việt Nam và các nước trong khu vực, trên thế giói bằng phưofng pháp hồi cứu trên hệ thống giấy tờ, sổ sách, luật pháp, quy định bằng văn bản, tài liệu tổng quan của Bảo hiểm xã hội Việt Nam

2.2.2 Phương pháp mô tả thực trạng

Nghiên cứu, mô tả cơ học tình hình thực tế của Bảo hiểm y tế tại Việt Nam, từ đó đánh giá tình hình thực tế của chính sách Bảo hiểm y tế Tiềm năng phát triển của Bảo hiểm y tế tại Việt Nam, đánh giá mô hình thực hiện Bảo hiểm y tế phù hợp nhất với Việt Nam trong tình hình hiện nay

2.2.3 Các phương pháp phân tích kinh tế

* Phương pháp so sánh định gốc: Lấy chỉ tiêu cụ thể của năm 2001 làm gốc để

so sánh tình hình thực hiện chỉ tiêu đó qua các năm Từ đó đánh giá xu hướng phát triển của các chỉ tiêu tăng hay giảm so vói năm gốc

* Phương pháp tỷ trọng: So sánh các chỉ tiêu chi tiết cấu thành chỉ tiêu tổng thể để đánh giá chính xác các yếu tố cấu thành của các chỉ tiêu phân tích So sánh số thu Bảo hiểm y tế từ các đối tượng khác nhau để đánh giá mức độ ảnh hưởng ít nhiều của tỷ lệ tham gia của nhóm đối tượng đó đến chính sách Bảo hiểm y tế

2.2.4 Phương pháp quản trị học.

* Phương pháp nghiên cứu SWOT: Phân tích điểm mạnh và yếu của từng chính sách, cơ hội và điều kiện để áp dụng thành công các chính sách Bảo hiểm y tế tại Việt Nam trong mỗi thời kỳ Phân tích chiến lược và hoạch định chính sách cụ thể

* Phương pháp phân tích SMART: Phân tích các chính sách dự kiến áp dụng

để xem các chính sách có phù hợp với mục tiêu phát triển chung không Tính khả thi của chính sách đó Đo lường hiệu quả và đánh giá tính khả thi của các mục tiêu, từ đó đưa ra quyết định xem có nến lựa chọn chính sách đó hay không

2.2.5 Phưong pháp mô hình hoá

Do rất khó có thể lượng hoá được từng yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tham gia Bảo hiểm y tế của người dân nên trong khuôn khổ của đề tài này, dùng phương pháp mô hình hoá để thể hiện sự ảnh hưởng trực tiếp hay gián tiếp của các yếu tố đến khả năng tham gia Bảo hiểm y tế của nhân dân Từ đó xác định được hướng phát triển hợp lý cho Bảo hiểm y tế của Việt Nam trong tương lai,

2.2.6 Phương pháp trình bày nghiên cứu

* Phưofng pháp lập bảng số liệu: Lập bảng số liệu gốc, bảng số liệu đã qua xử

lý (sử dụng phần mềm Microsoft Excel)

* Phương pháp vẽ biểu đồ: Dùng các biểu đồ hình cột hoặc hình quạt để thể hiện các chỉ tiêu chi tiết cấu thành chỉ tiêu tổng thể hoặc so sánh sự thay đổi của chỉ tiêu được nghiên cứu qua các năm

2.3 Nội dung nghiên cứu

- Hệ thống tổ chức Bảo hiểm y tế Việt Nam

- Quỹ Bảo hiểm y tế qua 4 năm, từ 2001-2004:

• Hoạt động thu quỹ Bảo hiểm y tế qua 4 năm 2001-2004

• Mức phí, phương thức đóng bảo hiểm y tế

• Quản lý và sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế

• Phương thức thanh toán chi phí KCB trong giai đoạn 2001-2004

- Thực trạng sử dụng thuốc cho bệnh nhân Bảo hiểm y t ế

- Những vấn đề bất cập của Bảo hiểm y tế

• Tồn tại liên quan đến cơ chế chính sách

• Bất cập trong việc sử dụng thuốc

• Các phương thức cung ứng của Bảo hiểm y t ế

- Điều tra tình hình thực hiện Bảo hiểm y tế tự nguyện tại huyện Sóc Sơn- Hà

* Tổng quát về bảo hiểm và bảo hiểm y tế

* Chính sách bảo hiểm y tế ở một số nước trên thế giới

* Chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam

*Quản lý và sử dụng quỹ BHYT

*Thực trạng sử dụng thuốc cho bệnh nhân BHYT năm 2001-2004

*Những vấn đề bất cập của BHYT Việt Nam

pp nghiên cứu xã hội học

KẾT QUẢ KHẢO SÁT VÀ BÀN LUẬN