Nhận xét lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị sinh thiết tức thì trong chẩn đoán u buồng trứng tại bệnh viện k

Xác định giá trị của sinh thiết tức thì trong chẩn đoán các khối ubuồng trứng... Khi nang trứng thuần thục to ra dưới ảnhhưởng của hormon kích thích nang của tuyến yên, các tế bào hạt tr

ĐẶT VẤN ĐỀ

U buồng trứng là loại khối u hay gặp nhất trong các khối u cơ quan sinhdục nữ, chỉ đứng thứ 2 sau u xơ tử cung Tại miền Bắc Việt Nam, u buồngtrứng chiếm tỷ lệ 3,6% các khối u sinh dục[19]

Buồng trứng là một tạng nằm sâu trong chậu hụng bộ nờn khối u thườngkhó phát hiện khi kích thước còn nhỏ vì không có triệu chứng hoặc các triệuchứng rất mơ hồ Khi khối u to có thể có các triệu chứng như đau tức vùng hạ

vị, ra máu âm đạo bất thường, rối loạn kinh nguyệt, rối loạn tiờu hoỏ…

Chẩn đoán khối u buồng trứng thường khụng khú bằng siêu âm ổ bụnghoặc chụp cắt lớp vi tính Tuy nhiên để chẩn đoán lành tính hay ác tính trước

mổ thì đôi khi là một thách thức lớn đối với các nhà lâm sàng do không cóchẩn đoán tế bào và mô bệnh học Việc chọc hút kim nhỏ trước mổ là hết sứckhó khăn và ít được áp dụng vì nguy cơ xảy ra nhiều tai biến khi tiến hành thủthuật, sự chính xác chưa được tối ưu và có nguy cơ phát tán tế bào ung thư raxung quanh và thành bụng Các xét nghiệm như CA12.5, siêu âm ổ bụng,chụp cắt lớp vi tính chỉ mang tính định hướng ung thư chứ không chẩn đoánđược là lành hay ác Điều này gây khó khăn cho các phẫu thuật viên trongviệc lập kế hoạch phẫu thuật Để khắc phục khó khăn này, một phương phápxét nghiệm hết sức quan trọng trong chẩn đoán ung thư nói chung và ung thưbuồng trứng nói riêng đó là sinh thiết tức thì trong khi mổ Bằng việc sử dụngmáy cắt lạnh, các nhà giải phẫu bệnh có thể chẩn đoán chính xác trong vòng5-10 phút , giỳp các phẫu thuật viên xử lý đúng đắn các bước tiếp theo

Tại bệnh viện K trong nhiều năm qua, sinh thiết tức thì đã trở thànhmột xét nghiệm thường qui trong chẩn đoán các khối u Đó cú một số báo cáo

về giá trị của sinh thiết tức thì đối với các khối u nói chung, tuy nhiên chưa có

báo cáo nào đi sâu phân tích riêng về giá trị của sinh thiết tức thì khối u buồng

trứng Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: "Nhận xét lâm sàng, cận lâm sàng

và giá trị sinh thiết tức thì trong chẩn đoán u buồng trứng tại bệnh viện K "

nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các khối u buồng trứngđược làm sinh thiết tức thì tại bệnh viện K từ tháng 1/2006 đến tháng6/2009

2 Xác định giá trị của sinh thiết tức thì trong chẩn đoán các khối ubuồng trứng

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 PHÔI THAI HỌC CỦA BUỒNG TRỨNG[3]

Sự hiểu biết về bào thai học là cơ sở để xác định nguồn gốc và các hìnhảnh vi thể của 1 số khối u buồng trứng (BT)

Sự phát triển bình thường của BT trải qua 4 giai đoạn:

Giai đoạn tuyến sinh dục chưa biệt hóa: từ tuần lễ thứ 1 đến thứ 7của quá trình phát triển phôi

Giai đoạn biệt hóa: bắt đầu vào tuần thứ 8 của đời sống bào thai Giai đoạn nhân lên và trưởng thành nguyên bào noãn

Giai đoạn hình hành nang

Sự phát triển của hệ niệu sinh dục được hình thành rất sớm, vàokhoảng tuần thứ 5 (ngày thứ 30) của thời kì thai nghén Vết tích sinh dục đầutiên được tìm thấy ở tỳi noón hoàng (yolk sac) nằm ở bề mặt phần bụng của tổchức phôi thai, thuộc phân đoạn đốt sống từ ngực 8 cho đến thắt lưng 4, cóhình dáng giống như 1 nụ chồi, được bao phủ bởi 1 lớp biểu mô(BM) củakhoang cơ thể gọi là lớp BM mầm Giai đoạn này chưa có sự biệt hoá tuyếnsinh dục ( giai đoạn không biệt hoá này kéo dài từ 7 - 10 ngày), nghĩa là tuyếnsinh dục về mặt hình thái học không phân biệt được tinh hoàn hay BT

Vào khoảng tuần thứ 4 đến thứ 6 của thời kì thai nghén thì hìnhthành ruột hoàn chỉnh với mạc treo, các tế bào(TB) từ vết tích sinh dục đầutiên này di chuyển theo kiểu amớp đến mạc treo của ruột cuối (hindgut) và

sau đến phần trung mô ở thành sau của cơ thể nằm ở khoang đốt sống ngực

10 Tại đây, bắt đầu sự biệt hoá giới tính sinh dục Các TB mầm trong giaiđoạn này tăng sinh rất mạnh, các TB thuộc vùng trung thận kế cận và BMkhoang cơ thể hình thành ụ sinh dục Sự phát triển của cơ quan sinh dục phụthuộc một cách tuyệt đối vào sự tăng sinh này, các TB sau khi tăng sinh sẽbao quanh và nuôi dưỡng các TB mầm, nếu không có các TB này, TB mầm sẽ

bị thoỏi hoỏ Như vậy, khi BT biệt hoá có rất nhiều nang trứng nguyên thuỷphát triển, vỏ của BT gồm nhiều nang trứng nguyên thuỷ nằm trong một môđệm liên kết rất đặc Xung quanh các nang trứng nguyên thuỷ là một lớp BMvuông khối thấp đó là màng hạt Khi nang trứng thuần thục to ra dưới ảnhhưởng của hormon kích thích nang của tuyến yên, các tế bào hạt trở lênvuông khối hơn và phát triển thành nhiều lớp, một hố ở trung tâm xuất hiệntrứng nằm ở một cực và được bao bọc bởi một vành tế bào hạt, xung quanhnang noãn là một lớp BM liên kết chuyên biệt gọi là lớp vỏ trong, tiếp theo làlớp vỏ ngoài

1.2 GIẢI PHẪU, CẤU TẠO, SINH LÝ BUỒNG TRỨNG[14],[15]

1.2.1 Giải phẫu buồng trứng.

-hồng, kích thước BT trưởng thành là 3,5 x 2,1 cm và cũng có thể thay đổitheo lứa tuổi, BT chỉ nằm trong hố khi chưa đẻ lần nào

ít nhất có khoảng 1/3 BT không có phúc mạc phủ lên

* Dây chằng tử cung - BT (ovari poprium).

Dây chằng tử cung - BT là một thừng tròn nối sừng tử cung vào đầudưới BT cựng bên

* Dây chằng thắt lưng BT (Ligament suspensorium ovari).

Dây chằng thắt lưng BT là di tích của dây chằng hoành lỳc cũn phôithai Trong hai lá của dây chằng có động mạch và tĩnh mạch BT nên có thểcoi dây chằng này là cuống chính của BT, cú tỏc dụng dính BT vào thànhchậu hông ở đầu trên và bờ trước

* Dõy chằng vòi BT.

Dây chằng vòi BT là một dây đi từ loa vòi tới đầu trên của BT, cómột tua loa dính vào dây chằng gọi là riềm Richard hoặc gọi là tua BT(frimbria ovarica)

Như vậy, tuy có bốn dây chằng nhưng thực sự BT chỉ được đính ở bờtrước vào dây chằng rộng(mạc treo)

1.2.1.3 Liên quan của buồng trứng.

* Mặt ngoài.

Mặt ngoài của BT liên quan với thành bên chậu hụng bộ, ở đây có hố

BT (hố này ở giữa của các mạch chậu, các động mạch đội phúc mạc lên thànhnếp)

- Ở trên là động mạch chậu ngoài

- Ở sau là động mạch chậu trong

- Ở dưới là một nhánh của động mạch chậu trong

- Ở trước là nơi mà dây chằng rộng bám vào thành bên chậu hông, códây thần kinh bịt chạy ở đáy hố nờn gõy đau khi viờm BT

* Mặt trong.

Liên quan giữa BT và các đoạn ruột :

- Bên trái BT liên quan với đại tràng trái - đại tràng xích ma

- Bên phải BT liên quan với khối manh trùng tràng

Hình 1.1 '' Các tạng trong chậu hông nữ", [45]

1.2.1.4 Mạch máu và thần kinh buồng trứng.

* Động mạch(ĐM): BT được cấp máu từ hai nguồn ĐM:

- Động mạch BT: Tách ra từ ĐM chủ bụng ở ngang mức các độngmạch thận

- ĐM tử cung(TC): Tỏch ra cỏc nhỏnh tận tiếp nối với cỏc nhỏnh của

ĐM BT tạo thành cung mạch máu nuôi dưỡng BT

- Tại rốn BT: ĐM BT chia ra 10 nhánh tiến sâu vào vùng tuỷ

- Tại vùng chuyển tiếp: Các ĐM và tiểu ĐM tạo thành một đám rối, từ

đó tạo ra các mạch thẳng nhỏ hơn tiến vào vùng vỏ BT, ở lớp vỏ trong củanang noón cú một mạng lưới mao mạch dày đặc

* Thần kinh: Thần kinh của BT tách ở đám rối liên mạc treo và đám rối thận.

1.2.2 Đặc điểm cấu tạo của buồng trứng.

Trên diện cắt qua rốn BT, người ta thấy BT được chia làm hai vùng

rõ rệt [hình1.2]: vùng vỏ và vùng tuỷ được bao bọc xung quanh bởi lớp biểu

mô mầm

Hình 1.2 " Buồng trứng, trứng và các nang" [45]

1.2.2.1 Lớp biểu mô mầm.

Lớp biểu mô mầm được cấu tạo bởi một lớp TB BM hình vuông hayhình trụ liên tục với lớp phúc mạc ổ bụng ở mạc treo BT Ở trẻ nhỏ lớp BMnày có cấu tạo liên tục và toàn vẹn, tuy nhiên ở những giai đoạn trưởng thànhlớp BM này có thể không còn liên tục và đôi khi không được tìm thấy

1.2.2.2 Vùng vỏ.

Vùng vỏ là tổ chức nằm ngay sát dưới lớp BM mầm chiếm từ 1/3đến 2/3 chiều dày của BT Chiều dày của lớp vỏ tỷ lệ thuận với thời kỳ hoạtđộng sinh dục, trong giai đoạn mãn kinh lớp vỏ rất mỏng

Lớp vỏ được tạo lên bởi một mô đệm rất đặc biệt Mô này được cấutạo bởi TB hình thoi, bên trong mô đệm này là các nang noãn ở các giai đoạnphát triển và thoái triển khác nhau Bề mặt mô đệm dày đặc lại tạo thành lớp

vỏ trắng

1.2.2.3 Vùng tuỷ.

Vùng tuỷ là vùng trung tâm hẹp, nằm trong cùng của BT, là đường

đi của mạch và thần kinh của BT

Vùng tuỷ được cấu tạo bởi các liên kết xơ nằm bao quanh các mạchmáu và các mạch bạch huyết của BT Vùng tuỷ còn chứa một cấu chúc như tổchức lưới và các TB vùng rốn, là nơi sản sinh androgen

1.2.3 Sinh lý buồng trứng.

BT là tuyến sinh dục nữ có hai chức năng quan trọng: chức năngngoại tiết - sinh ra noãn, chức năng nội tiết - tiết ra hormon, dưới sự chỉ huytrực tiếp của các hormon hướng sinh dục do tuyến yên bài tiết

Hoạt động chức năng sinh dục - sinh sản nữ chịu sự điều khiển củatrục nội tiết: Vùng dưới đồi - tuyến yờn - BT Rối loạn hoạt động của trục nộitiết này không chỉ gây ảnh hưởng đến hoạt động chức năng mà cả sự pháttriển về hình thái - cấu tạo của các cơ quan sinh dục nữ

Chớnh vì BT luụn có những thay đổi rất rõ rệt về mặt hình thái cũngnhư chức năng trong suốt cuộc đời người phụ nữ, cho nên những thay đổi đó

có thể dẫn tới những rối loạn không hồi phục, phát triển thành bệnh lý, đặcbiệt là sự hình thành các khối u

1.3 NGUỒN GỐC CÁC KHỐI U BUỒNG TRỨNG.

1.3.1 U BM bề mặt.

Cho đến nay, có nhiều giả thuyết còn đang tranh luận nhưng thuyếtphát sinh từ : " nang vùi BM và dị sản BM bề mặt BT" được tin cậy nhiều.Nói chung nguồn gốc của sự hình thành các nang vùi BM còn chưa thốngnhất hoàn toàn, nhiều tác giả cho rằng nó liên quan trực tiếp tới:

- Tuổi

- Sự hình thành thể trắng

* Các nang noãn thoỏi triển và xơ hóa BT làm cho BT trở nên nhỏhơn và trên bề mặt có những xoắn vặn, dăn dúm Quá trình này kéo BM phủkhoang cơ thể ở phía trên vào mô đệm Vì vậy, vùng vỏ ở phía dưới dần dầntạo ra những ổ BM nằm sâu trong mô đệm (những ổ BM này dần dần phõncỏch với BM bề mặt bằng một lớp mô đệm để tạo thành các nang BM khoang

cơ thể vùi trong vùng vỏ BT)

* Các nang vựi còn có thể được hình thành sau phúng noón- tạohoàng thể, sau đó, hoàng thể thu nhỏ, xơ tăng sinh tạo nên thể trắng kéo theo

BM phủ ở phía trên xuống tạo ra ổ BM nằm trong phần vỏ

* Các nang vùi này cũng có thể được hình thành thứ phát do sự sátnhập của phần cuối loa vòi trứng với trung mụ phỳc mạc phủ BT gây nên, do

sự dính vòi trứng - BT Quá trình này được hỗ trợ dịch nang noãn, dịch nàyđóng vai trò tích cực vào sự dính giữa hoàng thể - tua vòi - màng bụng Sau

đó, vùng này tổ chức hóa, bề mặt BT tái tạo lại, có thể dẫn đến hiện tượng

BM phủ bề mặt BT vùi vào mô đệm vùng vỏ BT

* Sau cựng, các nang vùi có thể là sự phát triển gợi lại ống Mullertrong thời kì bào thai

Mặc dù có nhiều giả thuyết khác nhau cắt nghĩa sự hình thành nangvùi BM như vậy nhưng quan trọng hơn cả là các nang vựi đó xuất hiện trong

vỏ BT và chúng có thể dị sản hoặc quá sản tiếp theo mà hậu quả là hình thànhcác u nang BM BT

1.3.2 U tế bào mầm.

Theo một số tác giả, u TB mầm là do đơn tính sinh (parthenogenenticorigin) của TB mầm tạo ra: các TB sinh dục dù chỉ có 23 nhiễm sắc thể vẫn cóthể sinh ra các bộ phận và tổ chức trong cơ thể trong đó tuyệt đại đa số là lànhtính, gồm có: U quái thành thục và hay gặp nhất là u nang bì (95% là u nang

bì lành tính), có một tỷ lệ nhỏ là ác tính bao gồm: U tế bào mầm nguyên thủy,

u xoang nội bì, ung thư (UT) bào thai, UT nguyên bào nuụi tiờn phỏt ở BT, uquái chưa thành thục[48],[52].

1.3.3 U dây sinh dục- mô đệm của BT.

Người ta cho rằng, các khối u mô đệm sinh dục có thể có nguồn gốc

từ trung mô tuyến sinh dục là nơi có khả năng phát triển thành cơ cấu tuyếnsinh dục của nam và nữ tạo thành các khối u nam hóa và nữ hóa [2]

1.4 DỊCH TỄ HỌC U BUỒNG TRỨNG.

Trong các loại khối u ở bộ phận sinh dục nữ, khối u BT là loại uthường gặp đứng hàng thứ hai sau u xơ tử cung và là vấn đề khó trong phụkhoa cả về lâm sàng, tổ chức học và tiên lượng[17] Theo kết quả điều tra củaĐinh Thế Mỹ trên 9.000 phụ nữ cỏc vựng khác nhau ở miền Bắc Việt Nam, tỷ

lệ mắc u BT là 3,6% [21] Khối u BT có thể gặp ở mọi lứa tuổi và nguy cơ

UT BT tăng dần theo độ tuổi Tỷ lệ mắc bệnh tăng từ 1,4/100.000 phụ nữ ở

độ tuổi dưới 40 lên đến 38/100.000 phụ nữ trên 60 tuổi UT BT loại không

BM hay gặp ở tuổi trẻ, thường được chẩn đoán ở độ tuổi dưới 20

Trong những năm gần đây, tỷ lệ u BT có xu hướng tăng lên cao có lẽ

là do sự tiến bộ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và sự quan tâm đếnsức khỏe bản thân của người dân

1.5 CHẨN ĐOÁN KHỐI U BUỒNG TRỨNG.

Chẩn đoán khối u BT thường khụng khú, dựa vào khám lâm sàng vàxét nghiệm cận lâm sàng Khi đó cú khối u BT thì sẽ phải chỉ định mổ, nhưngviệc chẩn đoán khối u lành tính hay ác tính trước mổ còn gặp một số khó khăn

vì triệu chứng của u lành tính và u ác tính thường giống nhau khi u còn nhỏ

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng.

1.5.1.1 Triệu chứng cơ năng.

Triệu chứng cơ năng của u BT thường không rõ ràng khi u còn nhỏ,khi u to thì có thể có triệu chứng như tức nặng vùng bụng dưới, đau vùngbụng dưới, rong kinh, ra máu âm đạo bất thường, rối loạn đại tiểu tiện…

Triệu chứng đau đôi khi do chèn ép các tạng trong tiểu khung, một sốtrường hợp có triệu chứng đau cấp tính do xoắn u kèm theo buồn nôn hoặc nôn,

có thể kèm theo dấu hiệu choáng - nhợt nhạt, vã mồ hôi lạnh, mạch nhanh

1.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng.

1.5.2.1 Siêu âm.

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán được ưa chuộng và có độ nhạycao trong chẩn đoán khối u BT Siêu âm có thể thực hiện đường bụng hoặcđường âm đạo Trên hình ảnh siêu âm có thể xác định một số đặc điểm:

- Xác định là u cơ năng hay u thực thể:

Nang cơ năng thì có vỏ mỏng, dịch trong nang thuần nhất.Nang thực thể thì có vỏ dầy, dịch trong nang không thuầnnhất và có âm vang trong nang

- U BT một bên hoặc hai bên.

- Một u hoặc nhiều u

- Bờ của u: Bờ u dày hay mỏng, nhẵn hoặc nham nhở

- Tính chất âm vang của u: giảm âm, tăng âm, âm hỗn hợp

- Có dịch ổ bụng hay không, nhiều dịch hay ít

- Có tổn thương các tạng trong ổ bụng hay không

1.5.2.2 Chụp Xquang.

* Chụp bụng không chuẩn bị.

Phương pháp này cho đến nay ít sử dụng vì chỉ có giá trị trong các unang bì BT Chụp Xquang ổ bụng không chuẩn bị có thể thấy hình ảnh cảnquang của mảnh xương, răng, những khối u ác tính có thể có lắng đọng canxi

* Chụp TC - vòi trứng.

Chỉ có giá trị chẩn đoán xác định có u BT hay không, có thể thấyhình ảnh vòi trứng bị kéo dài ôm lấy khối u

* Chụp hệ tiết niệu có chuẩn bị (UIV).

Chỉ áp dụng khi khối u to chèn ép vào niệu quản

* Chụp Xquang tim phổi.

- Cũng là xét nghiệm cần thiết vì đây là vị trí di căn thường gặptrong UT BM BT

- Trong hội chứng Demons-Meigs: có thể thấy hình ảnh tràn dịchmàng phổi

1.5.2.3 Chụp cắt lớp vi tính.

Góp phần chẩn đoán xác định khối u BT và cũng có giá trị địnhhướng tính chất ác tính của khối u BT

Có thể đánh giá những tổn thương của các tạng khác trong ổ bụngtrên phim CT ổ bụng.

1.5.2.4 Xét nghiệm CA12.5.

Kháng nguyên CA12.5 là một glucoprotein có trọng lượng phân tửkhoảng 200kDa, được tiết ra khi phát triển thai nhi Trị số bình thường tronghuyết thanh là < 35 U/ml, tăng khi có thai

Thay đổi bệnh lý:

- Tăng cao trong 80-85% các trường hợp UT BT, nhất là khi có di căn

- Còn thấy tăng trong UT tử cung, ống Fallope, tụy, vú, phổi và đạitràng, đôi khi trong viêm TC, viêm phần phụ, viờm vựng chậu…

Tuy nhiên có khoảng 1% phụ nữ bình thường có nồng độ CA12.5tăng > 35U/ml

1.5.2.5 Tế bào học.

Phương pháp này là dùng kim nhỏ chọc xuyên qua thành bụng đểhút dịch ổ bụng hoặc tế bào tại u làm xét nghiệm tìm tế bào ác tính

Tuy phương pháp rất dễ thực hiện nhưng độ chính xác chưa cao và

có nhiều nguy có tai biến khi chọc cũng như có thể gây di căn tế bào UT rathành bụng qua chỗ chọc nờn ớt được áp dụng Với các trường hợp UT giaiđoạn muộn có tràn dịch ổ bụng, có thể chọc hút dịch xét nghiệm tế bào Tỷ lệdương tính khi xét nghiệm dịch ổ bụng có thể lên tới 60%

1.6 GIẢI PHẪU BỆNH HỌC CÁC KHỐI U BUỒNG TRỨNG [2],[48]

Do tính chất đa dạng nguồn gốc do đó phân loại mô học các khối u

BT cũng hết sức phức tạp Hiện nay phân loại được sử dụng rộng rãi nhất làphân loại của Tổ chức Y tế thế giới 2003[51]

* U biểu mô buồng trứng.

+ U biểu mô thanh dịch:

- U biểu mô thanh dịch lành tính

- U thanh dịch giỏp biờn

- U biểu mô thanh dịch ác tính

+ U nhầy:

- U biểu mô nhầy lành tính

- U biểu mô nhày giỏp biờn

- U biểu mô nhày ác tính

+ U nang dạng nội mạc tử cung:

- U dạng nội mạc lành tính

- U dạng nội mạc giỏp biờn

- U dạng nội mạc ác tính

+ U tế bào sáng:

- U biểu mô tế bào sáng lành tính

- U tế bào sỏng giỏp biờn

- U tế bào sáng ác tính

+ U tế bào chuyển tiếp (u Brenner):

- U tế bào chuyển tiếp lành tính

- U tế bào chuyển tiếp giỏp biờn

- U Brenner ác tính

+ Ung thư biểu mụ khụng biệt hóa

* U dây sinh dục - mô đệm buồng trứng.

+ U tế bào hạt

+ U tế bào vỏ

+ U tế bào Leydig - Sertoli (u nguyên bào nam)

* Các u buồng trứng không thể xếp loại được.

Các u nguyờn phỏt của BT không thể xếp vào bất cứ loại nào đã kể trên

1.7 CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ BUỒNG TRỨNG.

Giai đoạn của ung thư BT dựa vào kết quả quan sát và kết quả sinh thiết nhiều vị trí trong ổ bụng và các xét nghiệm tìm di căn xa

Phân loại TNM và Hiệp hội sản phụ khoa Quốc tế(FIGO) như sau:Đánh giá T, N, M gồm:

Các loại T: Kích thước và sự xâm lấn của u nguyờn phỏt được đánhgiá thông qua khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, soi ổ bụng và/hoặc sauphẫu thuật

Các loại N: Đánh giá hạch tại vùng gồm hạch hạ vị, chậu chung,chậu ngoài cựng bờn, cạnh ĐM chủ bụng và hạch bẹn thông qua khám lâmsàng, chẩn đoán hình ảnh, soi ổ bụng và/hoặc sau phẫu thuật

Các loại M: Đánh giá di căn thông qua khám lâm sàng, chẩn đoánhình ảnh, soi ổ bụng và/hoặc sau phẫu thuật

TNM FIGO Tổn thương ung thư

Tx Chưa đánh giá xác định được u nguyên phát

T0 O Không có bằng chứng của u nguyên phát

Khối u ở BT, vỏ bọc nguyên vẹn, không có khối

u trên bề mặt BT, không có tế bào UT trongdịch cổ trướng hoặc trong nước rửa ổ bụng

U giới hạn ở hai BT, vỏ nguyên vẹn, không

có u trên bề mặt BT, không có TB trong dịch

cổ trướng hoặc trong nước rửa ổ bụng

T2b IIB U lan tràn vào khung chậu với các tế bào ác tính trong dịch cổ trướng hoặc dịch rửa ổ bụng.

T3 và/hoặc N1 III

U gây tổn thương ở một hoặc hai BT với di căn phúc mạc ngoài khung chậu được xác định trên vi thể và/hoặc di căn hạch bạch huyết vùng

T3a IIIA Di căn phúc mạc vi thể ngoài khung chậu

T3b IIIB Di căn phúc mạc đại thể ngoài khung chậu với kích thước lớn nhất 2 cm hoặc ít hơn.

T3c và/hoặc N2 IIIC

Di căn phúc mạc ngoài khung chậu với kích thước lớn nhất trên 2cm và/hoặc di căn hạch bạch huyết vùng

M1 IV Di căn xa (trừ di căn phúc mạc)

Nx- các hạch bạch huyết vùng không đánh giá được.

N0- không có di căn hạch bạch huyết vùng

N1- di căn hạch bạch huyết vùng

M: di căn xa

Mx- di căn xa không xác định được

M0- không có di căn xa

M1- di căn xa

1.8 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ[5]

Khối u BT được chia làm hai loại là u cơ năng và u thực thể Các khối

u cơ năng thì điều trị bằng nội khoa và theo dõi trong vòng 3 thỏng, cỏc khối

u thực thể thì phải phẫu thuật cắt u

Các khối u thực thể thì phải phẫu thuật cắt u

Nguyên tắc phẫu thuật: Có thể mở bụng bằng đường trắng giữa dướirốn hay đường ngang trên xương mu, nhưng luôn phải kiểm tra các cơ quankhác trong ổ bụng: quan sát u nang và BT phía bên kia, quan sát TC, phúcmạc, mạc nối lớn, gan, dạ dày

- Ở phụ nữ trẻ tuổi, phẫu thuật bảo tồn nếu có thể được: bóc u nang, đểlại mô lành Nếu khó khăn thì cắt BT hoặc cắt phần phụ bên có u Nếu u có bềmặt sần sùi hoặc có chỗ vỡ thì cần làm sinh thiết tức thì (STTT), nếu kết quảtrả lời có tế bào ác tính thì dựa vào kết quả cụ thể và hoàn cảnh sinh đẻ của

BN để quyết định hướng xử trí tiếp

- Ở những phụ nữ lớn tuổi, đã mãn kinh: cắt u hoặc BT, nếu u có bềmặt sần sùi hoặc có chỗ vỡ vỏ thì cần làm STTT, nếu kết quả STTT có tế bào

ác tính thì tiến hành cắt TC toàn bộ cùng phần phụ 2 bên, cắt mạc nối lớn

1.9 PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT TỨC THÌ.

Sinh thiết tức thì hay còn gọi là sinh thiết cắt lạnh là một phươngpháp chẩn đoán mô bệnh học trong lúc mổ trờn cỏc tiờu bản được cắt từ máycắt lạnh (Cryostat) Phương pháp này đó giỳp cỏc nhà phẫu thuật có một thái

độ xử lý đúng đắn, làm giảm số lần phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị, gópphần quan trọng trong điều trị các khối u và UT nói chung STTT là phươngpháp chẩn đoán nhanh sau 10-15 phỳt, cú độ chính xác cao, có thể áp dụngrộng rãi tại các cơ sở điều trị ngoại khoa lớn, đặc biệt là các trung tâm điều trị

UT Kỹ thuật này được Welch thực hiện lần đầu tiên năm 1891 và ngày naycàng được sử dụng rộng rãi trên thế giới [9] Tại Việt Nam, kỹ thuật này đãđược sử dụng tại một số bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố và hầu hết các bệnhviện tuyến Trung ương Đã có nhiều báo cáo về giá trị của phương phápSTTT của các tác giả nước ngoài như Dittakarn Boriboonhirunsarn [35]nghiờn cứu trên 147 BN có u BT thì độ nhạy là 90,4% đối với u ác tính, haytrong nghiên cứu của Amita Maheshwari [29] với 217 BN thì độ nhạy là93,5% với u ác tính Tại Việt Nam cũng có một số báo cáo của Đặng Thế Căn

và CS [10] nghiên cứu trên 1917 BN làm STTT tại bệnh viện K từ 7/1996 7/2001 thì độ chính xác, độ đặc hiệu của xét nghiệm chung cho các loại u là96,03% và 97,9%, với u BT thì độ chính xác, độ đặc hiệu là 98,2% và 100%;Nguyễn Văn Thành (2002) nghiên cứu 189 BN u BT/1311 BN thì giá trị của

-độ chính xác, -độ đặc hiệu là 94,17% và 85,12%[23]

Tại Bệnh viện K Trung ương, phương pháp STTT đã được thực hiện

từ những năm 80 của thế kỷ XX với số lượng xét nghiệm khoảng 10BN/ngày và hiện nay được sử dụng như một chẩn đoán quan trọng giỳp cỏcphẫu thuật viên có được quyết định chính xác trong phẫu thuật Tại bệnh viện

K Trung ương sử dụng máy cắt lạnh HM 525 Cryostats do hãng MicromCHLB Đức sản xuất Máy cắt được các lát cắt chiều dày từ 1 - 100µm giúp

có được các tiêu bản có bề dày thích hợp

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả các BN có khối u BT được làm STTT trong mổ tại Khoangoại phụ khoa Bệnh viện K Trung ương trong thời gian từ tháng 1/2006 đếntháng 6/2009 đáp ứng các tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Tất cả các BN phải có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:

- Được chẩn đoán có khối u BT thực thể

- Được chỉ định mổ tại khoa phẫu thuật phụ khoa bệnh viện K Trung ương

- Được làm xét nghiệm STTT trong mổ

- Có kết quả giải phẫu bệnh thường quy để đối chiếu

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những BN mổ u BT nhưng không có kết quả STTT trong mổ hoặckhông có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang vừahồi cứu và tiến cứu kết hợp nghiên cứu đánh giá một nghiệm pháp chẩn đoán

Số BN hồi cứu từ 1/2006-12/2007, số BN tiến cứu từ 1/2008-6/2009.Kết quả xét nghiệm STTT trong mổ được so sánh với kết quả giảiphẫu bệnh thường quy của cùng một BN

Cỡ mẫu: giả thiết rằng nghiên cứu có độ tin cậy 95%, độ sai lệch kếtquả là 5% thì số BN cần nghiên cứu dựa vào công thức tính cỡ mẫu áp dụngcho nghiên cứu mô tả là[6]:

2

2

) 2 / 1 (

∆ là khoảng sai lệch mong muốn ( ∆= 0,05)

Thay vào công thức trên ta có n =195,6 Lấy n = 196

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu.

- Ghi nhận các tiêu chí chẩn đoán khối u BT trước mổ, trong mổ củatừng ca nghiên cứu

- Tiến hành làm STTT các khối u BT trong mổ và làm xét nghiệm giảiphẫu bệnh thường quy sau mổ

- Đối chiếu chẩn đoán STTT với giải phẫu bệnh thường quy

2.2.3 Các dữ kiện trong mô hình nghiên cứu.

2.2.3.1 Trước mổ.

Tiến hành ghi các thông tin của BN trước khi phẫu thuật, lấy thôngtin, ghi đầy đủ, chính xác các chỉ tiêu nghiên cứu trước phẫu thuật theo môhình có sẵn dưới dạng bệnh án

 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu :

- Tuổi

- Lý do vào viện và thời gian xuất hiện triệu chứng

- Tiền sử ngoại khoa

- Tiền sử phụ khoa

- Tiền sử gia đình

 Ghi nhận các triệu cơ năng:

Đau bụng, nặng bụng, bụng to lên, sờ thấy u, rối loạn kinh nguyệt, ramáu sau mãn kinh, rối loạn tiểu tiện

Toàn thân: Gầy sút, mệt mỏi, sốt

 Ghi nhận các triệu chứng thực thể:

- Khối u BT ở một bên hoặc hai bên, kích thước u, bờ rõ hoặc không,

bề mặt nhẵn hay gồ ghề, mật độ mềm hay cứng, đau hay không đau, khối u diđộng hay không, ổ bụng có dịch hay không

- Thăm khám sự liên quan của khối u với các tạng khác trong ổ bụngnhư tử cung, trực tràng

 Các xét nghiệm cận lâm sàng:

- Siêu âm: ghi kết quả siêu âm có u, kích thước u, số lượng u, tính chất

âm vang của u

- Chụp Xquang phổi: ghi kết quả chụp là bình thường hay có tổnthương dạng di căn

- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: đánh giá chính xác kích thước u, sốlượng u BT, các tổn thương khác trong ổ bụng

- CA 12.5: ghi giá trị định lượng trong máu trước mổ

 Chẩn đoán lâm sàng trước phẫu thuật

2.2.3.2 Ghi nhận trong mổ.

Ghi nhận các đặc điểm sau:

- Một bác sĩ giải phẫu bệnh có kinh nghiệm

- Một kĩ thuật viên giải phẫu bệnh

+ Đặt giá bệnh phẩm vào vị trí, cắt tiêu bản mỏng từ 3-5µm, gắn các

lát cắt lên lam kính (làm 2 tiêu bản, 1 để nhuộm xanh Toluidin, 1 đểnhuộm HE)

+ Nhuộm xanh Toluidin 10-20 giây, đọc kết quả trên kính hiển viquang học

+ Tiêu bản nhuộm HE được xem sau 5 -7 phút

+ Trả lời kết quả

2.2.3.4 Kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh thường quy.

Phân loại mô bệnh học theo WHO - 2003 [51] gồm các thể chính sau:

* Khối u biểu mô lành

- U tỳi noón hoàng

- Carcinom thể bào thai

- So sánh sự khác biệt giữa hai tỉ lệ dựa vào X2 test

- Độ tin cậy 95%, có ý nghĩa thống kê với p< 0,05

- Tính giá trị của phương pháp STTT thì trong chẩn đoán các khối u BTqua các thông số: độ nhạy, độ đặc hiệu, giá tri dương tính, giá trị âm tính theobảng 2x2 và các công thức sau[26]:

a+b

( âm tính giả)

d( âm tính thật)

Se =

c a

+