NGHIÊN cứu PHẪU THUẬT bắc cầu ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN BỆNH NHÂN có PHÂN SUẤT TỐNG máu THẤT TRÁI GIẢM (TT)

“ NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN BỆNH NHÂN CÓ PHÂN SUẤT TỐNG MÁU THẤT TRÁI GIẢM” Chuyên nghành : Ngoại lồng ngực Mã số : 62 72 01 24 Họ và tên NCS : Chu Trọng Hiệp Họ và tên người hướng dẫn PGS TS Nguyễn Văn Khôi GS TS Phạm Vinh Quang Cơ sở đào tạo : Học Viện Quân Y Tóm tắt những đóng góp mới của luận án: Là công trình nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ định phẫu thuật và yếu tố tiên lượng của Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm Kết quả phẫu thuật khả quan với tỷ lệ thành công là 95,5% Các yếu tố liên quan đơn biến đến tỷ lệ tử vong là : Tuổi >70,Sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ trước và sau khi đến hồi sức; Sốc nhiễm trùng; Sốc tim; suy thận có lọc máu ngoài thận Kết quả ngắn hạn : 6 tháng Về lâm sàng : Cải thiện khả năng gắng sức và đau ngực Về cận lâm sàng: Cải thiện phân suất tống máu và rối loạn vận động vùng Về chất lượng cuộc sống cải thiện gần 100%

Trải qua bốn thập niên, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành là một trongnhững phẫu thuật được xem là thành tựu lớn của nền y học phẫu thuật bắccầu động mạch vành cho phép điều trị dứt điểm các cơn đau thắt ngực, cảithiện khả năng gắng sức và kéo dài tuổi thọ của nhiều người bệnh mạch vành

do xơ vữa động mạch Cùng với sự hiểu biết và cải tiến không ngừng về kỹthuật và dụng cụ, để khẳng định chỗ đứng vững chắc trong điều trị chung vềbệnh mạch vành, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành cần đạt kết quả phẫuthuật tốt hơn, tỉ lệ tử vong và biến chứng thấp hơn, thời gian nằm viện ngắnhơn, chi phí ít tốn kém hơn Đặc biệt phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trênnhững bệnh nhân có phân suất tống máu thấp ≤ 40%

Hiện nay, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành đã được thực hiện ở một

số bệnh viện trung ương và cũng đã có những công trình nghiên cứu về kếtquả phẫu thuật này Tuy nhiên, hiện tại chưa có công trình nghiên cứunào đánh giá kết quả phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên bệnh nhân cóphân suất tống máu thất trái giảm, mà hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đềunhấn mạnh rằng đây chính là yếu tố gây tử vong hàng đầu trong phẫu thuật.Vì vậy, để góp phần nâng cao chất lượng phẫu thuật bắc cầu động mạch vànhtrên những bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm, chúng tiến hành

đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm” với 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố tiên lượng

và chỉ định phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm.

2 Đánh giá kết quả sớm trên bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch vành với phân suất tống máu thất trái giảm

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.4 PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH

1.4.3 Chỉ định phẫu thuật bắc cầu mạch vành trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm : (phụ lục 1):

Nhóm I:

- Hẹp thân chung có ý nghĩa (MCC: B)

- Tương đương hẹp thân chung: Hẹp có ý nghĩa (≥ 70%) đoạn gần ĐM xuốngtrước trái và đoạn gần ĐM mũ (MCC: B)

- Tổn thương hẹp 2 hoặc 3 nhánh mạch vành với hẹp đoạn gần của ĐM xuốngtrước trái (MCC: B)

1.6.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới:

1.6.1.1.Các biện pháp được thực hiện PTBCĐMV trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm:

Do việc suy giảm chức năng thất trái là nguyên nhân lớn nhất của thấtbại trong PTBCĐMV , nhiều kỹ thuật được áp dụng nhằm tối ưu hóa việc bảo

vệ cơ tim , hồi phục tế bào cơ tim sau nhồi máu:

+ Sử dụng BĐXNĐMC: Là phương tiện hỗ trợ khi suy thất trái,BĐXNĐMC giúp cải thiện tưới máu mạch vành tuy nhiên việc hỗ trợ bằng

BĐXNĐMC cũng phải đúng thời điểm [87] [106], các tác giả nhận xét việc

đặt BĐXNĐMC từ khu chăm sóc đặc biệt (ICU) đã giảm đáng kể thời gianhồi sức và tỷ lệ tử vong sau mổ

+ Bảo vệ cơ tim: các biện pháp liệt tim được sử dụng trong nhiều cáchnhằm đưa dung dịch liệt tim và các dưỡng chất đến tế bào cơ tim, đặc biệt là

tế bào cơ tim bị thiếu máu [131], các kỹ thuật liệt tim được áp dụng như: liệttim thuận dòng ( anterograde) qua gốc ÐMC , ngược dòng ( retrograde) quaxoang TM vành, liệt tim chọn lọc ( selective) qua cầu nối (graft) Ở bệnh nhânhẹp nặng thân chung hoặc 3 nhánh kỹ thuật liệt tim ngược dòng và liệt timchọn lọc giúp đưa dung dịch liệt tim đến tế bào cơ tim hiệu quả hơn Thờigian của 1 lần liệt tim nên từ 10-20 phút, phụ thuộc vào các thao tác tìm ĐMVđích, bộc lộ, kỹ thuật khâu nối Do vậy cải thiện kỹ năng khâu nối mạch máugiúp giảm đáng kể thời gian giữa 2 lần liệt tim

+ Tái tưới máu cơ tim : Hầu như tất cả các tác giả đều thống nhất rằngviệc tái tưới máu qua phẫu thuật bắc cầu là biện pháp tốt nhất giúp cải thiệntưới máu vành đặc biệt trên nhóm bệnh nhân hẹp nặng thân chung ĐMV, hẹpnặng nhiều nhánh, hẹp lan tỏa và bệnh nhân ĐTĐ Các cầu nối chủ vànhđược thực hiện ở tất cả các nhánh ĐMV chính trên 2 mm bị hẹp có ý nghĩa,các miệng nối phải đủ rộng và trên nền ĐMV đích với thành mạch còn tốtkhông bị vôi hóa [27] [60] Các cầu nối ĐM được sử dung tối đa để đảm bảohiệu quả lâu dài

+ Sự kết hợp chặt chẽ của cả ê - kíp nội khoa, ngoại khoa, gây mê hồisức và tim phổi nhân tạo dưới một qui trình chung , hoàn chỉnh là yếu tố giúpphẫu thuật thành công [87] [93]

1.6.1.2 Kết quả PTBCĐMV của cục thống kê Mỹ :

Topkara và Cs tổng kết dữ liệu 55.515 bệnh nhân được PTBCĐMV với:

- Nhóm EF≤ 40% chiếm 35,5% : (EF≤ 20% chiếm 4,4%, EF: 21% - 30%

chiếm 10,4%, EF: 31% - 40% chiếm 20,5%)

- Nhóm EF>40% chiếm 64,7%

Bảng 1.3 Đặc điểm của bệnh nhân trước PTBCĐMV

Biến số EF≤20% 21%-30% 31%-40% EF≤40% EF>40%

Tác giả đánh giá tỷ lệ tử vong phụ thuộc rất nhiều vào phân suất tống máu củathất trái:

+ Tử vong chung 2,2% cho PTBCĐMV đơn thuần

+ Tử vong ở nhóm EF > 40% là 1,4%

+ Tử vong ở nhóm: EF ≤ 40% là 3,5% EF: 31%-40% là 2,7%

EF: 21%-30% là 4,1% EF≤ 20% là 6,5%

Những biến chứng lớn xảy ra nhiều hơn ở nhóm PTBCĐMV có chứcnăng thất trái kém, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p<0.001

Ưu điểm: cỡ mẫu lớn, có tính đại diện cao, đề cập rất kỹ đến nhómbệnh nhân PTBCĐMV có chức năng thất trái kém

Hạn chế của nghiên cứu là không đề cập đến chất lượng cuộc sống, cảithiện chức năng thất trái, cải thiện NYHA sau PTBCĐMV

1.6.1.2 Một số kết quả của các nghiên cứu khác

- Chất lượng cuộc sống sau mổ:

+ Whinney tổng kết trên 1973 bệnh nhân được PTBCĐMV, thấy sau 6 thángchất lượng cuộc sống sau phẫu thuật thay đổi tốt hơn rõ rệt so với trước khiphẫu thuật

+ Willis cũng cho kết quả tương tự

+ So sánh chi phí và chất lượng cuộc sống cho điều trị sau can thiệp của phẫuthuật và đặt stent William nhận thấy sau 3 năm chất lượng cuộc sống củanhóm bệnh nhân PTBCĐMV tốt hơn nhóm đặt stent Về chi phí cho điều trịsau can thiệp thì với phẫu thuật chi phí thấp hơn đặc biệt ở những trường hợptổn thương nhiều nhánh

- So sánh kết quả của PTBCĐMV với điều trị nội khoa đơn thuần và đặt stentkim loại đơn thuần Tác giả Hendrick đã tổng kết kết quả nghiên cứu củanhiều trung tâm nhận thấy rằng:

+ Sau 1 năm tỉ lệ tử vong của nhóm điều trị bằng thuốc đơn thuần là 1,5%,nhóm đặt stent là 4,5% và nhóm PTBCĐMV là 4%

+ Tỉ lệ biến chứng nhồi máu cơ tim ở nhóm đặt stent là 8,3% nhómPTBCĐMV là 2% và nhóm điều trị thuốc đơn thuần là 5%

+ Tỉ lệ sống sau 5 năm của PTBCĐMV là 93%, điều trị bằng thuốc 83% vàđặt stent 76%

+ Tỉ lệ hết triệu chứng đau ngực của nhóm phẫu thuật là 65% , đặt stent 55%và nhóm điều trị thuốc đơn thuần là 36%

1.6.2 Tình hình nghiên cứu trong nước:

Tác giả Nguyễn Hoàng Định nghiên cứu 455 bệnh nhân PTBCĐMVvới tỉ lệ tử vong 4,5%

Bảng 1.6: Tỉ lệ các biến chứng sau mổ

Các biến chứng quan trọng như: Mổ lại 6,0%, nhồi máu cơ tim sau mổ5,7%, ngưng tim sau mổ 2,2%, loạn nhịp thất sau mổ 2,2%, viêm xương ứchoặc viêm trung thất 1,3%, hôn mê 1,5%, suy đa cơ quan 2,9%

Ưu điểm: Cỡ mẫu đủ lớn để kết quả nghiên cứu có giá trị thuyết phục.

Mặc dù vậy, trong đề tài nghiên cứu này cũng như hầu hết các nghiên cứutrong nước chưa đề cập đến đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật, cácbiến cố hậu phẫu cũng như chất lượng cuộc sống sau mổ trên nhóm bệnhnhân PTBCĐMV có phân suất tống máu thất trái giảm Đó chính là lý do đểchúng tôi thực hiện nghiên cứu này trên bệnh nhân tại bệnh viện tim TâmĐức

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu trên 89 bệnh nhân bệnh mạch vành có phân suất tống máuthất trái giảm ≤ 40% được PTBCĐMV tại bệnh viện tim Tâm Đức từ tháng03/2006 đến tháng 06/2012

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh:

- Tất cả các trường hợp bệnh nhân được PTBCĐMV có phân suất tống máu

thất trái giảm, (EF≤ 40%)

- Chỉ định phẫu thuật dựa trên hướng dẫn thực hành của Trường Môn Timmạch/ Hội Tim Mỹ về PTBCĐMV Chỉ định được đưa ra bởi Hội đồng duyệt

mổ tim gồm chuyên khoa nội tim mạch và phẫu thuật tim

+ Các chỉ định phẫu thuật bao gồm hẹp thân chung hoặc tương đương thânchung, hẹp ba thân mạch vành, nhất là ở các bệnh nhân có giảm chức năngthất trái hoặc ĐTĐ, bệnh nhân có thương tổn mạch vành không cho phépnong hoặc nong thất bại

+ Bệnh nhân với các dạng lâm sàng của cơn đau thắt ngực (đau thắt ngực ổnđịnh và không ổn định, nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên, nhồi máu cơtim có ST chênh lên), với các hoàn cảnh phẫu thuật (chương trình, bán cấp vàcấp cứu) cũng đều được đưa vào nghiên cứu

- Các bệnh nhân PTBCĐMV có kết hợp sửa chữa các tổn thương khác kèmtheo: Sửa hoặc thay van, bệnh tim bẩm sinh người lớn cũng được đưa vàonghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các trường hợp bệnh nhân được PTBCĐMV không có chức năng phân suấttống máu thất trái giảm

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu cắnt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu:

Cỡ mẫu được tính theo công thức như sau:

- n: Số lượng cỡ mẫu

- α: Sai sót loại I, β: Sai sót loại II (tức I – β là power)

- Z α/2 và Z β: Hằng số (độ lệch chuẩn)

- ES: Hệ số ảnh hưởng

Từ công thức trên ta tính được n = 70 bệnh nhân

2.2.4.7 Đánh giá kết quả ngắn hạn sau mổ:

- Kết quả ngắn hạn (trung bình 6 tháng) (Phụ lục 3):

+ Đánh giá tình trạng vết mổ: vùng trước ngực-xương ức, nơi lấy ĐM quay ởcẳng tay , nơi lấy TM hiển ở cẳng chân

+ Rối loạn cảm giác về thần kinh và tình trạng thiếu máu sau lấy mảnh ghép, đặc biệt là thần kinh quay ở cẳng tay

+ Cải thiện chức năng co bóp cơ tim

+ Đánh giá thay đổi chức năng tim EF:

Tăng: Khi EF tăng > 10% so với trước mổ

Giảm: Khi EF giảm < - 10% so với trước mổ

Không đổi: Khi EF từ + 10% đến – 10% so với trước mổ

+ Cải thiện rối loạn vận động vùng: Mức độ có thể là vận động nghịchthường, vô động và giảm động Các thành cơ tim thất trái cần quan sát: vách liên thất, thành trước-thành bên-thành sau và mỏm tim

+ Đánh giá tình trạng đau thắt ngực và NYHA

+ Chất lượng cuộc sống sau mổ thời điểm trung bình 6 tháng (Bảng 2.3)

Bảng 2.3 Thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống (EuroQoL)

Yếu tố Điểm Vận động

Không thể đi lại, cần có người giúp 3

Khả năng

tự phục vụ

Có vài khó khăn nhỏ khi tự phục vụ 2

Đau/khó

chịu

Đánh giá điểm:

+ Chất lượng cuộc sống tốt: 5-8 điểm

+ Chất lượng cuộc sống trung bình: 9-11 điểm

+ Chất lượng cuộc sống xấu: 12-15 điểm

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng:

3.1.1.1 Tuổi (năm): Tuổi trung bình ± độ lệch chuẩn = 63,71 ± 9,81 tuổi.

Tuổi trung vị là 65 tuổi, tuổi thấp nhất là 38 tuổi và tuổi cao nhất là 80 tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố tần suất và tỉ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi.

3.1.1.4 Các bệnh nội khoa và yếu tố nguy cơ kèm theo:

Bảng 3.1 Bệnh nội khoa và yếu tố nguy cơ.

Bệnh nộ i khoa ( yếu tố nguy cơ ) Số trường hợp (n) Tỉ lệ (%)

Biểu đồ 3.4 Phân độ theo NYHA.

Nhận xét: Các bệnh nhân đa số có NYHA độ II và độ III trước phẫu thuật 3.1.2.2 Siêu âm tim:

- Phân suất tống máu:

Bảng 3.3 Phân nhóm phân suất tống máu.

Chức năng tim Số trường hợp (n) Tỉ lệ (%)

34,859,512,36,6

Nhận xét: EF trung bình ± ĐLC = 33,25 ± 5,65 (%) Thấp nhất 20%, cao nhất

40% Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân có phân suất tống máuthất trái ≤ 30% , chiếm 59,5%

3.1.2.4 Bệnh mạch vành kết hợp bệnh van tim:

- Bệnh mạch vành kết hợp bệnh van tim: 15 trường hợp (16,8%):

+ Bệnh van 2 lá đơn thuần: 10 trường hợp (11,2%)

+ Bệnh van ĐMC đơn thuần: 3 trường hợp (3,3%)

+ Bệnh van tim kết hợp: 2 trường hợp (2,2%)

+ Tổn thương 2 nhánh mạch vành kèm theo bệnh van tim chiếm đa số

3.3 KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẠT

3.3.5 Tử vong:

Số trường hợp tử vong = 4 (4,5%) Tuổi trung bình ± ĐLC = 68,75 ±6,55 tuổi Trung vị là 69,5 tuổi, thấp nhất là 59 tuổi và cao nhất là 73 tuổi

3.3.6 Các nguyên nhân tử vong:

Bảng 3.19 Nguyên nhân tử vong.

- Không do tim

3.3.2 Các biến chứng khác sau phẫu thuật:

Bảng 3.15 Các biến chứng

15,7 5,6

Suy tim cung lượng thấp

Sốc tim

71 16

79,8 17,6Nhiễm trùng trung thất

Sốc nhiễm trùng

1 3

1,1 3,3Nhiễm trùng vết mổ

Suy hô hấp

3 10

3,3 11,1

Nhận xét: Một bệnh nhân có thể có nhiều biến chứng cùng lúc, 52 trường hợp

(58,4%) có từ một đến nhiều biến chứng

3.3.7 Phân tích các yếu tố nguy cơ của tử vong sau phẫu thuật:

3.3.7.7 Mối liên quan giữa sử dụng BĐXNĐMC và TV sau phẫu thuật:

Bảng 3.29 Mối liên quan giữa BĐXNĐMC và tử vong sau phẫu thuật.

Nhận xét: Phân tích thống kê cho thấy liên quan có ý giữa IABP và tử vong

sau phẫu thuật với p = 0,000

3.3.7.8 Mối liên quan giữa thời gian đặt BĐXNĐMC (trước và sau khi đến hồi sức) và tử vong sau phẫu thuật.

Bảng 3.30 Mối liên quan giữa thời gian đặt BĐXNĐMC (trước và sau khi đến hồi sức) và tử vong sau phẫu thuật.

3.3.7.9 Mối liên quan giữa sốc nhiễm trùng và tử vong sau phẫu thuật:

Bảng 3.31 Mối liên quan giữa sốc nhiễm trùng và tử vong sau phẫu thuật.

Bảng 3.36 Thay đổi chức năng co bóp (EF) cơ tim sau mổ so với trước mổ

Bảng 3.37 Thay đổi tần suất phân loại EF sau mổ so với trước mổ

3.4.4 Thay đổi rối loạn vận động vùng:

Bảng 3.38: Thay đổi rối loạn vận động vùng sau mổ

KhôngRLVĐV

GiảmRLVĐV

RLVĐVKhông đổi

Số lượng bệnh nhân 20 (23,5%) 63 (74,1%) 2 (2,4%)

3.4.5 Chất lượng cuộc sống sau mổ:

Thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống sau mổ theo bảng EuroQoLBảng 3.39 Chất lượng cuộc sống sau mổ theo bảng EuroQoL.

Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi thấp nhất là 38 và caonhất là 80 tuổi, trung bình là 63,7 ± 9,8 tuổi Nhóm bệnh nhân có tuổi trên 60chiếm tỉ lệ 56,1%.

Nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp tử vong tuổi ≥70, 1 trườnghợp phẫu thuật cấp cứu, 3 trường hợp có phân suất tống máu trước phẫu thuậtgiảm nặng (EF ≤ 35%), 1 trường hợp tử vong do biến chứng sau phẫu thuật vàhầu hết đều có kèm theo bệnh lý mạn tính Như vậy, theo y văn mặc dù tuổi làmột trong những yếu tố nguy cơ dự báo tử vong nhưng tình trạng nặng trướcphẫu thuật cũng như chăm sóc hồi sức cũng góp phần làm tăng tỉ lệ tử vongsau phẫu thuật

Ngày nay, tuổi thọ trung bình của dân số trên thế giới ngày càng tăng,cùng sự phát triển về kỹ thuật phẫu thuật và gây mê hồi sức nên tuổi trungbình của bệnh nhân được PTBCĐMV cũng cao hơn so với những thập niêntrước đây

4.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG

Diễn tiến thay đổi nồng độ các men tim qua các thời điểm khác nhau sau

mổ (G0, G6, G12, G24, G48, N4 và N5) (bảng 3.11) chúng tôi nhận thấy có 3vấn đề lớn:

- Nồng độ đỉnh cao nhất của CK-MB xảy ra sớm hơn, vào G0 tương ứngkhoảng 6 – 8 giờ sau kẹp ĐMC, giảm dần theo thời gian và trở về gần giá trịbình thường vào G48 sau mổ Riêng nồng độ đỉnh của cTnT và cTnI cao nhấtvào G6 sau mổ, tương ứng khoảng 12 – 14 giờ sau kẹp ĐMC, rồi giảm dần

theo thời gian nhưng vẫn duy trì cao và kéo dài cho đến ngày thứ 5 sau phẫuthuật Tương tự với nghiên cứu của Bertram [33 ], chúng tôi nhận thấy có sựkhác biệt có ý nghĩa về nồng độ đỉnh của các men tim theo thời gian

- Có sự kéo dài gia tăng nồng độ của cTnI và cTnT cho đến ngày thứ 5sau mổ Điều này cũng tương tự như nhận xét của một số nghiên cứu khác vàcũng phù hợp với động học của sự phóng thích cTnT, cTnI trong nhồi máu cơtim cấp Do vậy mà việc xác định nồng độ đỉnh của cTnI, cTnT vào giờ thứ

20 đến giờ thứ 24 sau mổ mạch vành hoặc van tim là thích hợp nhất

- Tất cả các trường hợp có men tim tăng cao (cTnT, cTnI, CK-MB) sau

mổ đều có nguyên nhân thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim cấp Trongnghiên cứu chúng tôi, có 1 trường hợp tử vong (1,1%) là do hậu quả của nhồimáu cơ tim cấp sau mổ với nồng độ men tim tăng cao

Do đó, việc định lượng men tim sau PTBCĐMV là cần thiết, giúp chocác bác sĩ lâm sàng có thể phát hiện sớm thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ timsau mổ

4.3 BÀN LUẬN VỀ CHỈ ĐỊNH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ KỸ THUẬT PHẪU THUẬT

4.3.1 Chỉ định phẫu thuật:

Theo chỉ định phẫu thuật dựa trên Hướng dẫn thực hành của TrườngMôn Tim mạch/ Hội Tim Mỹ về PTBCĐMV [66] ở bệnh nhân có phân suấttống máu thất trái giảm:

Nhóm I:

- Hẹp thân chung có ý nghĩa (MCC: B)

- Tương đương hẹp thân chung: Hẹp có ý nghĩa (≥ 70%) đoạn gần ĐM xuốngtrước trái và đoạn gần ĐM mũ (MCC: B)

- Tổn thương hẹp 2 hoặc 3 nhánh mạch vành với hẹp đoạn gần của ĐM xuốngtrước trái (MCC: B)

Trong nghiên cứu của chúng tôi có bệnh thân chung ĐMV là 41 trườnghợp chiếm 46,1% Trong đó:

+ Hẹp 50%-90%: 25 trường hợp (28%)

+ Hẹp > 90%: 16 trường hợp (18%)

Bệnh 3 nhánh ĐMV hẹp có ý nghĩa chiếm 78 trường hợp (87,6%)

Những trường hợp: Bệnh 1 nhánh ĐMV: 6 trường hợp (6,7%), bệnh 2nhánh ĐMV: 10 trường hợp (11,2%) đều là kết hợp hẹp thân chung hay hẹpcó ý nghĩa đoạn gần của ĐM xuống trước trái hoặc kết hợp bệnh lý van tim.Bệnh mạch vành kết hợp bệnh van tim có 15 trường hợp (16,8%) ( Bệnh van

2 lá đơn thuần: 10 trường hợp (11,2%), bệnh van ĐMC đơn thuần: 3 trườnghợp (3,3%), bệnh van tim kết hợp: 2 trường hợp (2,2%) )

Như vậy, chỉ định của nghiên cứu chúng tôi chiếm 100% là nhóm I, lànhóm nên phẫu thuật vì có lợi cho bệnh nhân

4.3.2 Kỹ thuật chọn cầu nối:

Trong PTBCĐMV vật liệu sử dụng làm cầu nối là các mạch máu tự thân(ĐM, TM) Các vật liệu khác như mạch nhân tạo thậm chí cả mạch máunguồn gốc động vật cũng không được sử dụng do tắc sớm Trong 2 vật liệu

ĐM và TM được sử dụng các nghiên cứu đều chỉ ra là ĐM là vật liệu làm cầunối tốt nhất (ĐM ngực trong, ĐM quay) ,, Xu hướng sử dụng càng nhiều cầunối ĐM càng tốt

Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng 89 lần ĐM ngực trong trái, 84lần ĐM quay và 82 lần TM hiển

4.3.2.4 Số lượng cầu nối, thời gian kẹp ĐMC và thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể:

Về số lượng cầu nối, nghiên cứu của chúng tôi có số cầu nối trungbình/bệnh nhân = 3,6 ± 0,7 trung vị = 4 (1–5) Nghiên cứu của Tavilla G sốcầu nối trung bình/bệnh nhân là 3,7 ± 0,7 (3–6) Nghiên cứu của Quaini E có

số cầu nối trung bình/bệnh nhân là 2,6 ± 0,8 (1–5)

Thời gian trung bình 1 cầu nối/ thời gian kẹp ĐMC là 19,1 phút

Về thời gian phẫu thuật, chúng tôi có thời gian kẹp ĐMC trung bình là69,9 ± 21,3 (39–134) phút, thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể trungbình là 125,1 ± 35,8 (65–295) phút

Nghiên cứu của Filsoufi F thời gian kẹp ĐMC trung bình là 98 ± 50phút, thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình là 124 ± 40 phút.Nghiên cứu của Hirose H thời gian kẹp ĐMC trung bình là 72,6 ± 26,9 phút,thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình là 111,5 ± 35,1 phút

Chúng tôi nhận thấy rằng hỗ trợ tuần hoàn sau mổ bằng tuần hoànngoài cơ thể rất quan trọng trong việc phục hồi chức năng co bóp cơ tim sauthiếu máu, thời gian hỗ trợ trung bình sau khi tái tưới máu toàn bộ là 60 phút,có trường hợp chúng tôi phải chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể hỗ trợ gần 5giờ Sử dụng cầu nối có cuống và sử dụng kỹ thuật cầu nối nối tiệp( Sequetiel) sẽ rút ngắn thời gian kẹp ĐMC cũng như làm giảm thời gian chạymáy tuần hoàn ngoài cơ thể vì chỉ cần thực hiện miệng nối xa ở trên tim

4.3.3 Bóng đối xung nội ĐMC:

Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn (62%) bệnh nhân được chỉđịnh do hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ Đối với chỉ định này, chúngtôi nhận thấy tình trạng suy tim sau mổ là một trong những bệnh cảnh chúngtôi thường gặp sau mổ tim Điều này cũng phù hợp với tình trạng “cơ timchoáng váng” đã được mô tả bởi Braunwald và Kloner Đó là tình trạng thiếumáu cơ tim thoáng qua do hậu quả thứ phát của việc kẹp ĐMC khi mổ tim hở.Mặc dù đã được tái tưới máu sau khi mở kẹp ĐMC và ngưng tuần hoàn ngoài

cơ thể, nhưng tình trạng rối loạn chức năng co bóp của tim phải cần đến nhiềugiờ hay nhiều ngày để được hồi phục hoàn toàn

Kế đến là chỉ định hỗ trợ trong việc cai máy tuần hoàn ngoài cơ thể(22%) Chỉ định này thường được áp dụng cho những trường hợp PTBCĐMV

bị rung thất, cơ tim vẫn còn bị thiếu máu, huyết động không đảm bảo để caimáy tuần hoàn ngoài cơ thể sau khi đã xử trí tích cực bằng thuốc TCBCT, hệ

siêu lọc và thuốc chống loạn nhịp Khi so sánh với các trung tâm, chúng tôinhận thấy chỉ định này cũng khá tương đồng với các tác giả khác (nằm trongkhoảng 14,3 - 28,2%).

4.3.3.1 Thời điểm đặt BĐXNĐMC:

Tác giả Creswell, Osama và Tochiana cho rằng việc đặt bóng trước mổcho kết quả tốt hơn là đặt bóng trong hay sau mổ, tỷ lệ sống của những bệnhnhân này cũng khá cao (từ 74% - 90%) ,, Vì vậy việc chỉ định đặtBĐXNĐMC một cách rộng rãi hơn trong giai đoạn trước mổ như dự phòngcho những bệnh nhân PTBCĐMV có nguy cơ cao và tình trạng sốc tim cần ổnđịnh huyết động trước mổ Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, có 02 trườnghợp (2,2%) bị sốc tim được đặt bóng tại phòng thông tim can thiệp và tại khoangoại để ổn định huyết động trước khi chuyển sang phòng mổ để phẫu thuật.Kết quả cai được bóng vào ngày thứ 03 sau mổ và chức năng tim hồi phụckhá tốt

4.3.3.2 Hiệu quả của BĐXNĐMC trên chức năng co bóp của tim:

Các tác giả Akyurekli, Gabauer , đã ghi nhận BĐXNĐMC giúp tăng cunglượng tim từ 0,5 - 1 lít/phút, tức là khoảng 30% cung lượng tim của ngườibình thường Nghiên cứu của tác giả Maddoux và Pappas cũng kết luậnBĐXNĐMC có tác dụng làm tăng chức năng tâm thu thất trái Nichols và Cscòn chứng minh được đường cong trong biểu đồ tương quan giữa áp lực vàthể tích (Frank - Starling) lệch sang trái Điều này cho thấy có một sự cảithiện trong chức năng tống máu của thất trái

Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, việc theo dõi và đánh giá chức năngtâm thu thất trái bằng siêu âm 2D là thường qui trong giai đoạn hồi sức Phântích cho thấy chức năng tâm thu thất trái bắt đầu được cải thiện từ giờ thứ 72trở đi sau khi đặt bóng Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả khác vềhiệu quả của BĐXNĐMC trong việc cải thiện chức năng co bóp của tim

4.3.3.3 Thời gian rút BĐXNĐMC:

Thời gian bao lâu thì rút bệnh nhân cũng thay đổi tùy thuộc theo từngnghiên cứu, trong khoảng 3 - 15 ngày ,,, Đối với những bệnh nhân suy timnặng thì thời gian hỗ trợ bóng càng kéo dài Trong mẫu nghiên cứu của chúngtôi, thời gian sử dụng bóng trung bình khoảng 7 ngày mới đạt hiệu quả trongviệc hỗ trợ huyết động, lúc đó mới có thể tiến hành cai BĐXNĐMC.

4.4 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

4.4.1 Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật:

Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫuthuật là 4/89 trường hợp chiếm 4,5%

Theo phân tích của tác giả Topkara K từ số liệu 55.515 trường hợp, tỷ

lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau PTBCĐMV là 3,6%

4.4.2 Thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện:

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian nằm hồi sức trung bình 4,98

± 6,8 ngày, thời gian nằm viện trung bình 16,9 ± 6,8 ngày Kết quả của chúngtôi cũng tương đương với tác giả Hirose H có thời gian nằm hồi sức trungbình 3,6 ± 4,2 ngày, thời gian nằm viện trung bình 18 ± 10,2 ngày So với sốngày nằm hồi sức trung bình của tác giả Nathoe là 1,62 ngày và số ngày nằmviện trung bình của tác giả Al-Ruzzeh S là 8,6 ± 6,9 ngày, Ascione R 8 ngày(6-11), Argenziano M là 10,3 ± 10,0 thì số ngày nằm hồi sức và nằm viện củachúng tôi dài hơn Chúng tôi nhận thấy rằng, tình trạng bệnh nhân trước phẫuthuật: đặt BĐXNĐMC, suy tim xung huyết, phẫu thuật khẩn và cấp cứu cũngnhư các biến chứng sau phẫu thuật đều làm tăng số ngày nằm hồi sức và nằmviện Ngoài ra, công tác chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật cũng góp phầnkéo dài thời gian nằm hồi sức và nằm viện

4.4.3 Các biến chứng sau phẫu thuật:

4.4.3.1 Các biến chứng do tim:

- Rối loạn nhịp:

Rối loạn nhịp dạng nhịp nhanh thường xảy ra nhất sau PTBCĐMV.Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 22/89 trường hợp rối loạn nhịp sau phẫuthuật (tỉ lệ 24,7%), trong đó 17 trường hợp (tỉ lệ 19,1%) rung nhĩ; 5 trườnghợp (tỉ lệ 5,6%) rối loạn nhịp thất gồm 3 trường hợp nhịp nhanh thất và 2trường hợp rung thất cần phải sốc điện chuyển nhịp.

4.4.3.2 Các biến chứng không do tim:

- Chảy máu phải phẫu thuật lại:

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chảy máu cần phải phẫu thuật lại có 6trường hợp (tỉ lệ 6,7%) Trong đó 4 trường hợp chảy máu từ các mạch máunhỏ của xương ức, 2 trường hợp chảy máu từ mạch máu làm cầu nối

- Đột quị:

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 2 trường hợp đột quị sau phẫuthuật, chiếm tỷ lệ 2,2% Không trường hợp hôn mê sâu và cả 2 trường hợpnày đều cải thiện tri giác vận động dần dần về sau

- Suy thận cấp và lọc thận sau phẫu thuật:

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 14 trường hợp bệnh nhân (tỉ lệ15,7%) suy thận cấp sau phẫu thuật Có 5 trường hợp (tỉ lệ 5,6%) cần phải lọcthận, trong đó có 3 trường hợp tử vong chiếm 60%

Trong nghiên cứu của tác giả Al-Ruzzch S tỉ lệ suy thận cấp sau phẫuthuật là 31/199 trường hợp chiếm 15,6% Trong một nghiên cứu đa trung tâmvới cỡ mẫu 55515 của tác giả Topkara V.K , suy thận cấp cần lọc thận sauPTBCĐMV là 294 trường hợp (tỉ lệ 1,5%) Tác giả Filsoufi F là 7/424 trườnghợp chiếm 2%, đối với nghiên cứu của Hirose H là 0,8% (1/131) Kết quảchúng tôi tương đương tác giả Ascione R là 5,1% (9/176) Tỷ lệ tử vong rấtcao (63%) ở những trường hợp suy thận cần phải lọc thận

So với các nghiên cứu trên, tỉ lệ suy thận cấp cần lọc thận sau phẫuthuật của chúng tôi khá cao Tất cả 5 trường hợp suy thận cần phải lọc thậnđều có bệnh căn bản và bệnh kèm theo khá nặng Có 3 trường hợp chức năngtim trước mổ kém: 1 trường hợp EF: 20%, 1 trường hợp EF: 25% và 1 trường

hợp EF: 35% và có 2 trường hợp kèm theo bệnh lý van tim Có tới 4/5 trườnghợp chỉ số Euroscore rất cao > 16, thậm chí có trường hợp tới 63 Chính vìnhững lý do này lý giải một phần tình trạng suy thận cấp cần lọc thận có tỉ lệkhá cao trong nghiên cứu của chúng tôi.

- Biến chứng nhiễm trùng vết mổ:

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp nhiễm trùng vết mổ(chiếm tỉ lệ 2,1%), trong đó 1 trường hợp nhiễm trùng lan rộng sâu vào trungthất (chiếm tỉ lệ 1,1%) phải phẫu thuật lại Trong 3 trường hợp nhiễm trùng,có 2 trường hợp có tiền căn đái tháo đường

4.5 CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG SAU PHẪU THUẬT (NGẮN HẠN)

4.5.1 Cải thiện chức năng co bóp thất trái sau PTBCĐMV:

Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật tái tới máu cơ tim trong nghiên cứuchúng tôi sử dụng siêu âm tim màu 2D so sánh kết quả trước mổ và sau mổtại thởi điểm 6 tháng sau Kết quả cho thấy sự thay đổi rõ rệt về chức năng cobóp của thất trái sau phẫu thuật thể hiện qua:

- Thay đổi về phân suất tống máu EF:

Thời điểm 6 tháng: 50,22% ± 13,57%.

- Thay đổi về rối loạn vận động vùng:

Rối loạn vận động vùng là một dấu hiệu có độ nhạy và độ đặc hiệu caotrên siêu âm Doppler 2D, biểu hiện là các rối loạn thành trước, thành bên,thành sau thất trái, mỏm tim, vách liên thất và thành thất phải Mức độ có thểlà vận động nghịch thường, không vận động và giảm động Trên siêu âm chẩnđoán cơ tim thiếu máu cục bộ Khi phẫu thuật tái tưới máu hiệu quả thì cácvùng rối loạn vận động sẻ cải thiện dần theo thời gian

Trong nghiên cứu của chúng tôi, trước mổ có 87/89 bệnh nhân có dấuhiệu rối loạn vận động vùng chiếm 97,7% Sau mổ có tới 20 bệnh nhân(23,5%) hết rối loạn vận động vùng, 63 bệnh nhân giảm rối loạn vận động

vùng (74,1%) Như vậy, tỉ lệ cải thiện rối loạn vận động vùng sau PTBCMVđạt được đến 97,6%.

4.5.2 Cải thiện NYHA và tình trạng đau ngực:

Cải thiện chức năng co bóp cơ tim thất trái: 50,22% ± 13,57% so vớitrước mổ (33,08 % ± 5,52%) một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,000), cũngnhư triệu chứng lâm sàng: mức độ suy tim theo NYHA và tình trạng đaungực Kết quả này tương đồng hầu hết các nghiên cứu trên thế giới vềPTBCĐMV có rối loạn chức năng thất trái

Nghiên cứu Bouchart và một số tác giả khác cho thấy không nhữngcải thiện EF (từ 22,2% lên đến 33,5%) mà còn cải thiện rõ rệt tình trạng đaungực và mức độ suy tim theo NYHA Sự cải thiện các rối loạn do thiếu máu

cơ tim so với trước mổ là mấu chốt của việc tái tưới máu cơ tim sauPTBCMV

4.5.3 Chất lượng cuộc sống:

Chất lượng cuộc sống sau PTBCĐMV trong nghiên cứu đạt kết quả tốtgần 100%, tương đồng với các nghiên cứu khác Phẫu thuật đã giúp bệnhnhân hạn chế nguy cơ đột tử do nhồi máu cơ tim, hạn chế tình trạng lệ thuộcvào thuốc đặc biệt là thuốc giãn mạch vành

KẾT LUẬN

- Để đảm bảo kết quả PT tốt nhất cần thiết làm việc tập thể ( Team work) phốihợp chặc chẽ giữa nội khoa , ngoại khoa, gây mê hồi sức, tim phổi nhân tạo

- Kết quả 30 ngày sau phẫu thuật:

+ Kết quả phẫu thuật là khá tốt với tỉ lệ bệnh nhân xuất viện chiếm đến95,5%

+ Thời gian nằm hồi sức trung bình 5 ngày, nằm viện trung bình 17 ngày.+ Các biến chứng sau phẫu thuật: Rối loạn nhịp thất (5,6%), nhồi máu cơ tim(3,3%), suy tim cung lượng thấp (79,%), chảy máu phải phẫu thuật lại (6,7%),