NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT nội SOI CHẨN đoán và điều TRỊ lạc nội mạc tử CUNG TRONG ổ BỤNG

NGHIÊN CứU ứNG DụNG PHẫU THUậT NộI SOI CHẩN ĐOáN Và ĐIềU TRị LạC NộI MạC Tử CUNG TRONG ổ BụNG Trịnh Hồng Hạnh - Bệnh viện 175 TP.. Kết luận: Phẫu thuật nội soi có giá trị chẩn đoán và

Y học thực hành (816) - số 4/2012 150

http://vea.gov.vn/SiteCollectionDocuments/QUYếT%20Đị

NH%201.doc, ngày 27/9/2011

6 Đặng Tuấn Đạt và cs (2004), “Nhận xét về quản lý

chất thải tại các cơ sở y tế khu vực Tây Nguyên”, Tạp chí

Y học dự phòng, tập 14 (5), tr 69

7 Cấn Mạnh Hùng, Trần Thị Lân (2010), “Đánh giá

nhận thức, thực hành và chi phí cho công tác quản lý chất

thải y tế rắn tại bệnh viện 105”, Kỷ yếu đề tài nghiên cứu

khoa học điều dưỡng kỷ niệm 20 năm ngày thành lập Hội

Điều Dưỡng Việt Nam, Nhà xuất bản Giao thông vận tải,

Hà Nội, tr.134-143

8 Dương Thị Hương, Đồng Trung Kiên và cs (2004),

“Thực trạng tình hình vệ sinh môi trường ngành Y tế

thành phố Hải Phòng”, Báo cáo khoa học toàn văn, Nhà

xuất bản Y học, Hà Nội, tr 714

9 Lương Ngọc Khuê (2010), “Báo cáo thực trạng

công tác quản lý chất thải rắn y tế tại các bệnh viện”, Báo cáo một số chuyên đề về bảo vệ môi trường ngành Y tế giai đoạn 2006 – 2010, Cục Quản lý môi trường Bộ Y tế,

Hà Nội, tr 14

NGHIÊN CứU ứNG DụNG PHẫU THUậT NộI SOI CHẩN ĐOáN

Và ĐIềU TRị LạC NộI MạC Tử CUNG TRONG ổ BụNG

Trịnh Hồng Hạnh - Bệnh viện 175 TP Hồ Chí Minh

Tóm tắt

Nghiên cứu tiến cứu 215 trường hợp được chẩn

đoán trước mổ là LNMTC trong ổ bụng Các trường

hợp này được phẫu thuật nội soi (PTNS) chẩn đoán và

điều trị tại Bệnh viện Từ Dũ và Bệnh viện 175 Thành

phố Hồ Chí Minh từ 6/2008 đến 3/2011 Mô bệnh học

chẩn đoán có 192 trường hợp LNMTC Nội soi có giá trị

chẩn đoán LNMTC có giá trị với độ nhạy 99,0%, độ

đặc hiệu 82,6%, tiên đoán dương 97,9%, tiên đoán âm

90,5% Sự phù hợp giữa Nội soi (NS) chẩn đoán và mô

bệnh học là 0,85 So với chẩn đoán bằng siêu âm, nội

soi chẩn đoán có độ tin cậy cao hơn là 97,2% so với

89,3% 192 trường hợp được PTNS điều trị, chuyển mổ

mở 2%,; tai biến nhẹ 1,06%; biến chứng 2,63%; thời

gian mổ 65,74 ± 23,6 phút (30 -180 phút); ngày điều trị

3,2 ± 1,3 ngày (2 - 9); sau 1 năm tỷ lệ thành công là

92,02%; tái phát 7,98%, có thai 30,8%

Kết luận: Phẫu thuật nội soi có giá trị chẩn đoán và

điều trị bệnh lý lạc nội mạc tử cung trong ổ bụng

Summary

Prospectively studied 215 cases that had been

diagnosed preoperatively as endometriosis in

abdomen These cases were treated by laparoscopy in

Tu Du Hospital and 175 Hospital, Ho Chi Minh City,

from Jule/2008 to March/2011 Histologically

diagnosised 192 cases were Endometriosis

Diagnostic laparoscopy for endometriosis is valuable

with the sensitivity was 99%, specificity was 82.6%,

positively predictive value was 97.9%, negatively

predictive value was 90.5% The compatibility between

the laparoscopic diagnosis and histological diagnosis

was 0.85 The reliability of laparoscopic diagnosis was

97,2%, which was higher than 89.3% of diagnosis by

ultrasound 192 cases were treated by laparoscopy:

turning to Laparotomy: 2%; mild accident was 1.06%;

postoperative complications was 2.63%; average

operating time was 65.74 ± 23.6 minutes (30 to 180

minutes); Average hospitalization period was 3.2 ± 1.3

days (2 to 9 days) Success rate after 1 year was

92.02%, recurrence after 1 year was 7.98%, pregnancy rate was 30.8%

Conclusion: Laparoscopy is effective in diagnosing and treating endometriosis in abdomen

ĐặT VấN Đề

Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là tình trạng bệnh lý

mà niêm mạc tử cung gồm tổ chức tuyến và mô đệm ở một vị trí khác ngoài buồng tử cung

LNMTC chiếm khoảng từ 7% - 10% ở phụ nữ nói chung, hay gặp ở nhóm phụ nữ vô sinh (25% - 50%) Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật và bằng những

ưu thế có thể khắc phục được những bất lợi của phương pháp mổ mở, phẫu thuật nội soi (PTNS) đã góp phần không nhỏ trong vấn đề chẩn đoán và điều trị LNMTC trong ổ bụng PTNS đã phát triển mạnh mẽ vào đầu những năm 1980, được áp dụng tại Việt Nam

từ năm 1993, nhưng chưa có một công trình nào nghiên cứu một cách đầy đủ về hiệu quả của PTNS chẩn đoán và điều trị LNMTC trong ổ bụng Xuất phát

từ thực tiễn trên chúng tôi nghiên cứu đề tài nhằm mục

tiêu:

- Xác định giá trị của nội soi chẩn đoán lạc nội mạc

tử cung trong ổ bụng

- Đánh giá hiệu quả phẫu thuật nội soi điều trị lạc nội mạc tử cung trong ổ bụng

ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU

1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ là u LNMTC trong ổ bụng được PTNS chẩn đoán và điều trị tại khoa Phụ Sản Bệnh viện 175 và khoa Nội soi Bệnh viện Từ Dũ từ 6/2008 - 3/2011

2 Phương pháp nghiên cứu: can thiệp lâm sàng tiến cứu, mô tả

3 Phương pháp tiến hành: tất cả các bệnh nhân

được chẩn đoán qua lâm sàng và siêu âm trước mổ là

u LNMTC được tiến hành PTNS chẩn đoán và điều trị, tất cả các trường hợp đều được lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học (MBH) Để xác định giá trị nội soi chẩn đoán,

so sánh kết quả NS ổ bụng chẩn đoán LNMTC với kết

Y học thực hành (816) - số 4/2012 151

quả MBH Để xác định hiệu quả PTNS điều trị, đánh

giá kết quả các trường hợp có MBH là LNMTC được

PTNS điều trị Ghi chép lại các thông số, xử lý số liệu

theo chương trình thống kê Y học SPSS 18.0

KếT QUả

1 Giá trị của nội soi ổ bụng trong chẩn đoán

lạc nội mạc tử cung

- Giá trị của nội soi chẩn đoán so với mô bệnh học

Bảng 1 Giá trị Nội soi chẩn đoán so với mô bệnh

học

Mô bệnh học Nội soi chẩn đoán

LNMTC Không LNMTC Tổng

215 trường hợp chẩn đoán lâm sàng LNMTC, NS

chẩn đoán LNMTC là 194, kết quả mô bệnh học

LNMTC là 190, không LNMTC 4 Nội soi chẩn đoán

không LNMTC là 21, nhưng mô bệnh học có 2

LNMTC, 19 không LNMTC Nội soi chẩn đoán có độ

nhạy 99,0%, độ đặc hiệu 82,6%, tiên đoán dương

97,9%, tiên đoán âm 90,5% Sự phù hợp giữa nội soi

chẩn đoán và mô bệnh học là 0,85

- Giá trị của siêu âm và nội soi chẩn đoán u lạc nội

mạc tử cung

Bảng 2 Giá trị của nội soi ổ bụng chẩn đoán so với

siêu âm trước mổ

Siêu âm 192 (89,3%) 23 (10,7%)

Nội soi 209 (97,2%) 6 (2,8%)

0,000 Siêu âm chẩn đoán đúng u LNMTC 192/ 215

trường hợp (89,3%)

Nội soi ổ bụng chẩn đoán đúng u LNMTC 209/215

trường hợp (97,2%)

2 Hiệu quả điều trị phẫu thuật nội soi

2.1 Kết quả điều trị (chuyển mổ mở 4 trường hợp

chiếm 2,0%)

2.2 Phương pháp xử trí tổn thương (n=188)

Bảng 3 Phương pháp xử trí tổn thương lạc nội mạc

tử cung

2.3 Thời gian phẫu thuật (n=188):30 - 60 phút, 61 -

90 phút, 91 - 120 phút > 120 phút tương ứng: 55,9%,

35,1%, 8,0%, 1,0% Thời gian mổ TB: 65,74 ± 23,6

phút (30 - 180 phút)

2.4 Tai biến, biến chứng

- Tai biến nhẹ tràn khí dưới da 1,06%

- Biến chứng 2,66%: hẹp niệu quản 0,53%; vô kinh

thứ phát 2,13%

2.5 Thời gian nằm viện sau mổ (n=188): ≤ 3 ngày,

4 - 7 ngày, > 7 ngày tương ứng: 68,6%; 29,8%; 1,6%

TB: 3,2 ± 1,3 (2 - 9 ngày)

2.6 Có thai sau mổ (n= 188):tỷ lệ có thai sau mổ:

58/188 (30,8%) Thời gian có thai ≤ 12 tháng: 77,6%,

> 12 tháng: 22,4% TB: 8,22 ± 5,11 tháng (1- 22

tháng)

2.7 Tái phát sau mổ

- Tỷ lệ tái phát: 15 trường hợp (7,98%) Thời gian tái phát TB: 16,33 ± 2,38 tháng (12 - 21 tháng)

- 92,02% không có biểu hiện đau và xuất hiện u trở lại

- Đặc điểm tái phát: tái phát u đơn thuần 3 (1,6%) Tái phát u kết hợp triệu chứng đau trở lại 12 (6,38%)

BàN LUậN

1 Giá trị của nội soi chẩn đoán lạc nội mạc tử cung trong ổ bụng

1.1 Giá trị nội soi ổ bụng trong chẩn đoán lạc nội mạc tử cung

Việc chẩn đoán chính xác LNMTC dựa trên các triệu chứng lâm sàng là một vấn đề khó khăn, mà hầu hết chẩn đoán xác định phải dựa vào nội soi chẩn

đoán và MBH Bảng 1 cho thấy: 215 trường hợp chẩn

đoán lâm sàng LNMTC, nội soi ổ bụng chẩn đoán LNMTC là 194, kết quả mô bệnh học LNMTC là 190, không phải LNMTC có 4 trường hợp Nội soi chẩn

đoán không LNMTC là 21, nhưng mô bệnh học có 2 LNMTC, 19 không LNMTC Nội soi chẩn đoán LNMTC có giá trị với độ nhạy 99,0%, độ đặc hiệu 82,6%, tiên đoán dương 97,9%, tiên đoán âm 90,5%

Sự phù hợp giữa nội soi chẩn đoán và mô bệnh học là 0,85

Sagha Salehpuor nội soi chẩn đoán LNMTC có giá trị với giá trị tiên đoán dương là 42,1%, độ nhạy 88,8%, giá trị tiên đoán âm là 90,9% và độ đặc hiệu

là 47,6% Sự phù hợp của hai phương pháp là 84,1% [9] Toronto sự phù hợp của hai phương pháp là 100% [9] Eskenazi: giá trị nội soi chẩn đoán: độ nhậy 66%, với 56% giá trị dự đoán dương và 78% giá trị dự đoán

âm [1]

Chỉ có nội soi ổ bụng mới đánh giá được những tổn thương LNMTC đầu tiên trong vùng chậu và cho phép quyết định phương pháp điều trị tiếp theo cho bệnh nhân LNMTC Vấn đề chính của PTNS là phát hiện ra những tổn thương LNMTC cả về đặc điểm và

chẩn đoán mà không cần phải sinh thiết

1.2 So sánh giá trị của nội soi và siêu âm chẩn

đoán u lạc nội mạc tử cung trong ổ bụng

Tỷ lệ chẩn đoán đúng của nội soi ổ bụng so với mô bệnh học là 209/215 (97,2%), cao hơn siêu âm so với mô bệnh học là 192/215 (89,3%)

Theo Dogan, giá trị tiên đoán dương của siêu âm trong việc chẩn đoán u LNMTC đã được phẫu thuật là 91,5% nói chung và 97% những u LNMTC cho hình

ảnh điển hình (nang tròn, bờ đều, thành dày, phản âm kém và đồng nhất bên trong) nhưng chỉ có 70,9% tổn thương cho hình ảnh không điển hình của u LNMTC

là phản âm trống, có vách ngăn bên trong, bờ không

Y học thực hành (816) - số 4/2012 152

đều Những tổn thương không được chẩn đoán xác

định là u LNMTC, là những u LNMTC trên siêu âm

thường được chẩn đoán một cách không đặc hiệu là

nang hỗn hợp (10%), nang xuất huyết (7%), và u

thường (7%) [7] Nội soi ổ bụng là phương pháp chẩn

đoán can thiệp, giúp phẫu thuật viên có thể quan sát

trực tiếp các tổn thương, đánh giá đúng mức độ tổn

thương, đưa ra phương pháp điều trị thích hợp

2 Hiệu quả điều trị phẫu thuật nội soi

Hiệu quả điều trị

Tỷ lệ chuyển mổ mở: 2% chuyển mổ mở, là các

trường hợp tổn thương mức độ IV, dính nặng, u có

kích thước thuộc nhóm 90 - 120mm, tiên lượng cuộc

mổ khó khăn Roman.J.D, tỷ lệ chuyển mổ mở là

3,68% [8]

Phương pháp xử trí tổn thương

Bảng 3: gỡ dính 96,8%, đốt LNMTC bề mặt

(100%), bóc bỏ u 88,8%, đốt lòng nang 0,5%, cắt

phần phụ 3,7%, cắt tử cung kèm hai phần phụ 7%

Phù hợp với Roman.J.D bóc bỏ u buồng trứng

14,72%, cắt tử cung 9,2%, cắt phần phụ 5,5%, cắt

buồng trứng 3,68%, cắt đoạn ruột 1,25%, bóc nhân

xơ tử cung 0,61% [8], thấp hơn Momcilo Djordjevic về

cắt phần phụ là 60,2%, cắt tử cung hoàn toàn 45,83%

[6] Li.L: PTNS bảo tồn buồng trứng chiếm tỷ lệ cao

nhất (64,01%) [4]

Thời gian phẫu thuật: thời gian phẫu thuật TB:

65,74 ± 23,6 phút (30 - 180 phút) 30- 60 phút

(55,9%) chiếm đa số, phù hợp với Lê Anh Phong thời

gian 30 - 60 phút là 59,1% [5]

Tai biến, biến chứng: tai biến nhẹ: tràn khí dưới da

(1,06%), biến chứng sau mổ 2,66% (dính niệu quản:

0,53%; vô kinh thứ phát: 2,13%) Tỷ lệ tai biến nặng

theo Li L là 0,13% vào ruột, mạch máu [4] Tỷ lệ biến

chứng phù hợp với Roman J D: 2,4% [8]

Thời gian nằm viện sau mổ

Thời gian nằm viện sau mổ ≤ 3 ngày 68,6%, > 7

ngày 1,6% TB: 3,2 ± 1,3 (2 - 9 ngày), ngắn hơn thời

gian nằm viện sau mổ của Lê Anh Phong: 5 ngày có

63,6%: 6,7 ngày là 36,4% [5]

Có thai sau mổ: tỷ lệ có thai sau mổ là 58/188

(30,8%), thời gian có thai chủ yếu sau 6 tháng sau

mổ (48,3%), TB 8,22 ± 5,11 tháng Tương đương với

Jones, Sutton, tỷ lệ có thai cộng dồn sau 12 tháng là

39,5% [2]

Tái phát sau mổ:

Tái phát sau mổ 12 tháng là 7,98% Thời gian tái

phát TB: 16,33 ± 2,38 tháng (12 - 21 tháng) Tỷ lệ mổ

lại 1,06% Đặc điểm của nhóm tái phát: tái phát u đơn

thuần chiếm 3,2%, tái phát u kèm thống kinh trở lại là

2,65%, tái phát u kèm đau vùng chậu không liên quan

tới kỳ kinh 2,6%, tái phát u kèm giao hợp sâu đau là

0,53% Haya Al- Foran tỷ lệ tái phát sau PTNS là 5%

- 12% [3], Vercelini tỷ lệ tái phát theo dõi sau 5 năm

là 19% [10] Có 92,02% số bệnh nhân không tái phát,

không xuất hiện u, không xuất hiện đau trở lại

KếT LUậN

1 Giá trị nội soi chẩn đoán lạc nội mạc tử cung trong ổ bụng

- Nội soi ổ bụng có giá trị chẩn đoán chính xác LNMTC trong ổ bụng với: độ nhạy 99,0%, độ đặc hiệu

82,6%, giá trị tiên đoán dương 97,9%, giá trị tiên đoán

âm 90,5%

- Nội soi ổ bụng có giá trị chẩn đoán đúng u LNMTC trong ổ bụng: (97,2%), cao hơn phương pháp

siêu âm (89,3%) (p< 0,001)

2 Hiệu quả của phẫu thuật nội soi điều trị lạc nội mạc tử cung trong ổ bụng

- Tỷ lệ thành công 92,02% (sau 12 tháng)

- Tỷ lệ có thai 30,8%

- Chuyển mổ mở 2%

- Tai biến nhẹ 1,06% (tràn khí dưới da); biến chứng sau mổ 2,63%

- Thời gian phẫu thuật TB: 65,74 ± 23,6 phút (30 -

180 phút)

- Thời gian nằm viện ngắn: TB 3,2 ± 1,3 ngày (2 -

9 ngày)

- Tái phát sau 12 tháng 7,98%

TàI LIệU THAM KHảO

1 Eskanazi B., Warner M., Bonsignore L et al (2001), “Validation study nonsurgical diagnosis of

endometriosis”, Fertil Steril, 53, pp 929 - 35

2 Jones K.D, Sutton C.J.G (2002), “Pregnancy rate following ablative laparoscopic surgery for

endometriomas”, Human Reproduction, 17(3), pp

782-785

3 Haya Al Fozan and Togas Tulandi (2004),

“Treatment of Ovarian Endometriosis”, Endometriosis

Advances and Controversies, pp 263 - 273

4 Li L., Leng J.H., Lang J.H et al (2010),

“Characteristics and trends of surgical management of endometriosis: a review of cases from Peking Union

Medical College Hospital from 1983 to 2009”, Zhonghua

Fu Chan Ke Za Zhi, 45(8), pp 588 - 92

5 Lê Anh Phong (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng và điều trị lạc nội mạc tử cung, Luận

văn Thạc sỹ Y học, Đại học Huế

6 Momcilo Djordjevic, Bozidar Jovanovic, Gordana Djordjevic (2010), “Operative tretment of endometriosis

in the Clinical Centre of Kragujevac during the period

2004-2008”, medicinski Glasnik, 7(2) pp 166 – 168

7 Phan Thị Ngọc Minh (2007), “Những biểu hiện

của u lạc nội mạc tử cung trên siêu âm”, Y học sinh

sản, (5), tr 19 - 23

8 Roman J.D (2010), “Surgical treatment of endometriosis in private practice: Cohort study with

mean follow-up of 3 years”, J Minim Invastive Gynecol,

17(1), pp 42- 6

9 Saghar Salehpour., Hanieh Zhaam., Mahnaz Hakimifard (2007), “Evaluation of diagnostic visual

findings at laparoscopy in endometriosis”, Royan

Institue Iranian Journal of Fertil and Steril, 1 (3), pp 123

- 126

10 Vercerllini P., Crosignani P.G., Abbiati A et al (2009), “The effect of surgery for symptomatic

endometriosis: the other side of the story”, Human

Reproduction Update, 15 (2), pp 177 - 188