ĐÁNH GIÁ sự THAY đổi một số CHỈ TIÊU TUẦN HOÀN, hô hấp TRÊN BỆNH NHÂN cắt AMYDAN gây mê BẰNG PROPOFOL kết hợp FENTANYL

Đánh giá sự thay đổi một số chỉ tiêu tuần hoàn, hô hấp trên bệnh nhân cắt amydan gây mê bằng propofol kết hợp fentanyl Nguyễn Văn Khoa - Bệnh viện 103 Đặt vấn đề Viêm Amidan là một lo

Y học thực hành (813) - số 3/2012 102

Trung ương sản xuất dùng trong chương trình tiêm chủng

mở rộng, Luận án tiến sỹ Y học Viện Vệ sinh Dịch tễ

Trung ương: Hà Nội

4 Đỗ Sỹ Hiển (2005), Chương trình tiêm chủng mở

rộng thành quả 20 năm ở Việt Nam tr 61-62

5 Trịnh Quân Huấn (2000), Bệnh viêm gan do virút,

Hà Nội: Nhà xuất bản Y học

6 Hoàng Thuỷ Long và cs (2001), Điều tra kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) của hộ gia đình về bệnh gan, viêm gan B và tiêm chủng mở rộng tại Thanh Hoá Tạp chí Y học dự phòng XI(4(50)): tr 18-22

7 Cao Thị Thanh Thủy (1995), Bước đầu tìm hiểu vai trò lây truyền mẹ sang con của các dấu ấn (Markers) virút viêm gan B ở phụ nữ có thai, Luận án Thạc sỹ khoa học y dược Đại học Y Hà Nội: Hà Nội

Đánh giá sự thay đổi một số chỉ tiêu tuần hoàn, hô hấp trên bệnh nhân cắt amydan gây mê bằng propofol kết hợp fentanyl

Nguyễn Văn Khoa - Bệnh viện 103

Đặt vấn đề

Viêm Amidan là một loại bệnh phổ biến ở Việt

Nam Hiện nay đã áp dụng nhiều phương pháp điều trị

bệnh này trong đó có điều trị bằng phẫu thuật Khi tiến

hành phẫu thuật cắt Amidan, vô cảm và phẫu thuật

cùng chung một vùng trên đường thở Lựa chọn một

phương pháp vô cảm thích hợp cho cắt Amidan là vấn

đề được bác sĩ gây mê quan tâm

Có nhiều phương pháp vô cảm để cắt Amidan, mỗi

phương pháp đều có ưu điểm và nhược điểm riêng Hai

phương pháp vô cảm hay dùng là: gây tê tại chỗ và

gây mê nội khí quản Phương pháp vô cảm gây tê tại

chỗ có ưu điểm là: đơn giản, tiến hành nhanh, chi phí

thấp Hạn chế của phương pháp này là có nhiều bệnh

nhân sợ không phối hợp, khó cầm máu nhất là khi

Amidan xơ dính, quá phát

Phương pháp gây mê nội khí quản cho phẫu thuật

cắt Amidan được áp dụng ngày càng nhiều vì nó an

toàn, phẫu thuật viên dễ thao tác, có thể áp dụng

nhiều phương pháp mổ hiện đại Trong thời gian gần

đây các nhà gây mê đã đưa vào sử dụng các loại thuốc

mê mới, trong đó có Propofol Gây mê nội khí quản sử

dụng Propofol trong phẫu thuật Tai mũi họng đã có

một số tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá

sự thay đổi một số chỉ tiêu tuần hoàn, hô hấp trên bệnh

nhân cắt amydan được gây mê bằng propofol kết hợp

fentanyl” nhằm mục tiêu đánh giá ảnh hưởng của

Propofol và Fentanyl lên tuần hoàn, hô hấp

Tổng quan tài liệu

1 Propofol

- Tác dụng đối với tim mạch

Trên người bình thường, khởi mê bằng Propofol làm

giảm huyết áp động mạch khoảng 20 - 30% Giảm

huyết áp tâm thu nhiều hơn huyết áp tâm trương Giảm

huyết áp xuất hiện sau tiêm liều đầu 20 giây và tác

dụng tối đa ở phút thứ 2 đến phút thứ 3 Các liều sau

không gây tụt huyết áp Propofol làm giảm huyết áp

liên quan đến tăng nồng độ của nó trong máu

Propofol ức chế tim mạch giống như các thuốc

Barbiturate Khởi mê bằng Propofol làm giảm huyết áp

động mạch: 12,1% bệnh nhân có huyết áp tâm thu

dưới 90mmHg trong 10 phút đầu sau khởi mê, 53%

bệnh nhân có huyết áp giảm 15 - 35%

Propofol có tác dụng làm chậm nhịp tim Theo tác giả Deush và Harris Propofol làm giảm trương lực giao cảm nhiều hơn lực phó giao cảm tạo ra biểu hiện của các đáp ứng phó giao cảm Tác dụng này không phải

do nút xoang cũng không phải do giảm dẫn truyền nhĩ thất Do đó Atropin và Glycopyrolatte có thể ngăn ngừa chậm nhịp tim do Propofol gây ra

- Tác dụng đối với hô hấp

Propofol có tác dụng ức chế hô hấp như các thuốc gây mê khác, làm giảm tần số thở và thể tích khí lưu thông Theo Bryton có tới 88% bệnh nhân giảm thể tích khí lưu thông và ngừng thở khi khởi mê bằng Propofol Tác dụng này phụ thuộc vào liều lượng và tốc độ

đưa thuốc vào cơ thể Các liều an thần 0,3 - 0,6 mg/kg không làm thay đổi hô hấp bệnh nhân Với liều khởi mê

2 - 2,5 mg/kg có thể làm giảm thở hoặc ngừng thở ngắn khoảng 45 giây sau đó trở về bình thường Ngừng thở do Propofol gặp nhiều hơn so với các thuốc mê toàn thân khác như: Thiopental, Ketamin Propofol gây ngừng thở trên 45 giây gặp trong 40% trường hợp trong khi đó Thiopentan chỉ gặp 15% Nguy cơ ngừng thở tăng lên nếu khởi mê dùng kết hợp Propofol với thuốc họ Morphine

2 Fentanyl

- Fentanyl có tác dụng lên tim mạch rất nhẹ, ngay cả khi dùng liều cao (75 mcg/kg) cũng không ảnh hưởng nhiều tới huyết động Thuốc không làm mất sự

ổn định về trương lực thành mạch nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê Vì thế nó được dùng để thay thế Morphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch Tuy nhiên Fentanyl ức chế thần kinh giao cảm trung ương và làm tụt huyết áp ở bệnh nhân giảm khối lượng tuần hoàn Fentanyl thường làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, nếu phối hợp với thuốc ức chế β - adrenergic thì càng làm chậm nhịp xoang Hạ huyết áp do Fentanyl có thể dự phòng bằng Atropin và Ephedrin

- Fentanyl ức chế hô hấp mạnh do ức chế trung tâm, gây nên giảm tần số thở sau đó ngừng thở Tác dụng ức chế hô hấp có thể xảy ra sau 4 giờ kể từ khi dùng liều thông thường, thậm chí chỉ một liều nhỏ, do

có sự tái phân bố của thuốc trong huyết tương Fentanyl làm tăng trương lực phế quản

Y học thực hành (813) - số 3/2012 103

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 70 bệnh nhân

đáp ứng các tiêu chuẩn sau:

+ Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Có chỉ định cắt amidan

- Tuổi ≥ 16

- Thể trạng bệnh nhân xếp theo tiêu chuẩn ASA I,

II

- Không dị ứng các thuốc dùng trong gây mê

- Không có dấu hiệu đặt NKQ khó (Mallampti I, II )

- Không có dị dạng, mào lệch vách ngăn mũi (vì

gây khó khăn cho đặt ống NKQ qua mũi)

- Đồng ý phương pháp vô cảm gây mê, hợp tác

trong quá trình phun tê đặt ống NKQ

+ Tiêu chuẩn loại trừ:

- Cắt amidan bằng phương pháp gây tê tại chỗ

- Những bệnh nhân phẫu thuật có thời gian kéo dài

hơn 75 phút

- Bệnh nhân có tai biến trong quá trình phẫu thuật

do phẫu thuật

Nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu, thử nghiệm

lâm sàng ngẫu nhiên không đối chứng

Kết quả nghiên cứu và bàn luận

Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi Số lượng (n=70) Tỷ lệ (%)

16 – 25 33 47,14

26 – 35 24 34,29

36 – 45 11 15,71

Trên 45 tuổi 2 2,86

Tuổi trung bình (X  SD) 27,33 ± 8,84

Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 27,33 tuổi

Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 16 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi

nhất là 55 tuổi phù hợp với lứa tuổi có chỉ định chung

của phẫu thuật cắt amidan Bệnh nhân lớn tuổi nhất là

55 tuổi, nhỏ nhất là 16 tuổi Chúng tôi không chọn lứa

tuổi dưới 16 vì khó hợp tác khi phun tê Lidocain để đặt

ống NKQ ở lứa tuổi 16 - 55, các bệnh nhân đều ổn

định tâm lý, thuận lợi cho phương pháp vô cảm Trong

đó lứa tuổi từ 16 - 25 chiếm tỷ lệ cao nhất (47,14%)

Lứa tuổi trên 45 chiếm tỷ lệ 2,86%, trước đây rất ít khi

gặp bệnh nhân tuổi cao cắt amidan

Bảng 2: Tỷ lệ nam, nữ

Giới Số lượng (n=70) Tỷ lệ (%) Giá trị P

Nữ 39 55,72 >0,05

Nhận xét: Tỷ lệ cắt Amidan ở nữ cao hơn nam

nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa (P>0,05)

Nam chiếm tỷ lệ 44,28% (31/70 bệnh nhân), nữ chiếm

tỷ lệ 55,72% (39/70 bệnh nhân)

Bảng 3: Trọng lượng cơ thể bệnh nhân

Cân nặng Min - Max Giá trị (± SD)

Cân nặng trung bình (kg) 40 - 65 49,51 ± 5,88

Nhận xét: Trọng lượng trung bình của bệnh nhân

trong nhóm nghiên cứu là 49,51 kg Bệnh nhân nhẹ

nhất là 40 kg, nặng nhất là 65 kg Không có bệnh nhân

nào quá ít cân hoặc quá béo Trọng lượng của bệnh

nhân là cơ sở cho việc tính liều thuốc Propofol

Bảng 4: Thay đổi tần số tim ở các thời điểm của gây mê so với trước gây mê

Các thời điểm Tần số tim (lần/phút)± SD Giá trị P Trước gây mê 78,84 ± 7,12

Khởi mê 77,06 ± 7,16 0,16 Sau gây mê 10 phút 77,38 ± 6,98 0,22 Sau rút ống NKQ 80,78 ± 6,39 0,09

Nhận xét: Sau khởi mê nhịp tim trung bình của bệnh nhân là 77,06 ± 7,16 lần/phút so với trước gây mê

là 78,84 ± 7,12 lần/phút Như vậy nhịp tim sau khi khởi

mê có giảm nhưng sự thay đổi này không có ý nghĩa (P

> 0,05) Sau gây mê 10 phút nhịp tim còn giảm (77,38

± 6,98 lần/phút) so với trước gây mê và cũng không có

ý nghĩa với P > 0,05

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của các tác giả khác

Bảng 5: Thay đổi huyết áp động mạch ở các thời

điểm gây mê so với trước gây mê

Huyết áp Thời điểm HATT HATTr Trước gây mê (± SD) 121,71 ± 5,41 72,56 ± 5,62

± SD 112,66 ± 7,23 71,95 ± 5,52 Khởi mê

P P = 0 P = 0,52

± SD 119,83 ± 5,96 71,38 ± 4,99 Sau gây mê

10 phút P P = 0,053 P = 0,19

± SD 121,18 ± 5,56 72,40 ± 5,52 Sau rút ống

NKQ P P = 0,57 P = 0,86

Nhận xét:

- Trong khi khởi mê, HATT và HATTr đều giảm so với trước gây mê Trong đó HATT giảm nhiều hơn có ý nghĩa thống kê với P=0 (độ tin cậy 100%) HATTr cũng giảm nhưng không có ý nghĩa thống kê với P>0,05

- Sau gây mê 10 phút HATT và HATTr vẫn còn giảm so với trước gây mê, nhưng mức độ giảm không

có ý nghĩa thống kê với P > 0,05

- Sau rút ống NKQ HATT và HATTr tăng nhẹ so với trước gây mê nhưng không có ý nghĩa thống kê với P > 0,05 Nguyên nhân có thể do kích thích vùng hầu họng của rút ống NKQ và tính chất phẫu thuật

Bảng 6: Thay đổi tần số thở

Thời điểm Tần số thở (lần/phút) ± SD P Trước gây mê 20,14 ± 1,44

Khởi mê 17,38 ± 1,54 0 Sau gây mê 10 phút 19,79 ± 1,76 0,199 Sau rút ống NKQ 20,53 ± 1,61 0,133

- Tần số thở trung bình khi khởi mê giảm rõ rệt so với trước gây mê và có ý nghĩa thống kê với P = 0 (độ tin cậy là 100%)

- Sau gây mê 10 phút tần số thở còn giảm so với trước gây mê nhưng mức độ giảm không có ý nghĩa thống kê với P > 0,05

- Sau rút ống NKQ tần số thở tăng so với trước gây

mê nhưng không có ý nghĩa thống kê với P > 0,05 Nguyên nhân gây tăng tần số thở có thể do kích thích vùng hầu họng sau cắt amidan và sau rút ống NKQ Bảng 7: Ngừng thở trong quá trình gây mê

Thời điểm Số bệnh nhân (n=70) Tỷ lệ (%) Trong khởi mê 4 5,71

Sau rút ống NKQ 0 0

Y học thực hành (813) - số 3/2012 104

Trong khởi mê có 4 bệnh nhân ngừng thở ngắn

phải hô hấp hỗ trợ Trong duy trì mê, sau rút ống NKQ

và giai đoạn hồi tỉnh các bệnh nhân tự thở tốt, không

có bệnh nhân nào ngừng thở Bệnh nhân đã được đặt

ống NKQ trước khởi mê dưới phun tê nên việc hô hấp

hỗ trợ tương đối đơn giản Sau một vài phút bóp bóng,

bệnh nhân sẽ thở lại Chúng tôi không gặp bệnh nhân

nào ngừng thở kéo dài sang thời kỳ duy trì mê

Bảng 8: Thay đổi độ bão hòa oxy

Thời điểm SpO2(%)± SD Giá trị P

Trước gây mê 98,77 ± 1,19

Khởi mê 98,5 ± 1,24 P = 0,19

Sau gây mê 10 phút 99,03 ± 1,24 P = 0,20

Sau rút ống NKQ 99,1 ± 1,16 P = 0,09

- Khi khởi mê độ bão hòa oxy (SpO2) bệnh nhân có

giảm so với trước gây mê nhưng không có ý nghĩa với

P > 0,05

- Các thời điểm sau gây mê 10 phút và sau rút ống

NKQ, độ bão hòa oxy thay đổi không đáng kể so với

trước gây mê với P > 0,05

- Trong quá trình gây mê độ bão hoà oxy luôn luôn

> 97%

Kết luận

1 Tuần hoàn: Huyết áp động mạch giảm trong giai

đoạn khởi mê có ý nghĩa thống kê (P = 0) nhưng trong

giới hạn cho phép, xử trí đơn giản và không gây nguy

hiểm cho bệnh nhân Sau rút ống NKQ HATT và

HATTr tăng nhẹ so với trước gây mê nhưng không có ý

nghĩa thống kê với P > 0,05

- Nhịp tim: Nhịp tim sau khi khởi mê có giảm, sự

thay đổi không có ý nghĩa (P > 0,05) Sau gây mê 10

phút nhịp tim còn giảm (77,38 ± 6,98 lần/phút) so với

trước gây mê (P > 0,05)

2 Hô hấp: Tần số hô hấp sau khởi mê giảm có ý

nghĩa thống kê (P=0) với biên độ sâu Sau gây mê 10 phút tần số thở còn giảm so với trước gây mê, mức độ giảm không có ý nghĩa thống kê với P>0,05 Sau rút ống NKQ tần số thở tăng so với trước gây mê (P>0,05) Trong khởi mê có 4 bệnh nhân ngừng thở ngắn phải hô hấp hỗ trợ Trong duy trì mê, sau rút ống NKQ

và giai đoạn hồi tỉnh các bệnh nhân tự thở tốt, không

có bệnh nhân nào ngừng thở

3 Độ bão hòa oxy: Khi khởi mê độ bão hòa oxy

(SpO2) bệnh nhân có giảm so với trước gây mê (không

có ý nghĩa với P > 0,05) Các thời điểm sau gây mê 10 phút và sau rút ống NKQ, độ bão hòa oxy thay đổi không đáng kể so với trước gây mê với P>0,05 Trong quá trình gây mê độ bão hoà oxy luôn luôn > 97%

Tài liệu tham khảo

1 Phạm Ngô Kim Bách (2003), Đánh giá hiệu quả sử

dụng Propofol trong gây mê cắt Amidan, Luận văn tốt

nghiệp Bác sĩ chuyên khoa II - Đại học Y Hà nội

2 Huỳnh Thị Bình (2003), Sử dụng Propofol đơn thuần

trong gây mê cho phẫu thuật cắt Amidan, Luận văn tốt

nghiệp thạc sĩ Y học - Học viện Quân y

3 Chu Mạnh Khoa (2000), “Những kinh nghiệm và những nhược điểm mới về sử dụng Propofol ”- Sinh hoạt khoa học về chuyên đề sử dụng Propofol trong gây mê tĩnh mạch, Astrazenca và hội Gây mê hồi sức

4 Barst S, Leiderman J, Markowitz A (1999),

“Ondansetron with propofol reduces the incidence of

emesis in children following tonsillectomy” Anaesth/ 46;

359 - 362

5 Brown G, Wagner E (1999), “Mechanisms of

broncho protection by Anesthetic induction agents: Propofol versus Ketamine” Anesthesiolegy 90: 822 -828

6 Chan M.T.V, Gin T, Poon W.S (1999), Propofol

requirement is decreased in patients with large supratentorial brain tumor Anesth 90: 1571-6

Xác định sỏi sót qua chụp đường mật qua Kehr và siêu âm sau mổ

tại bệnh viện Đa khoa Khu vực Mai Châu- Hoà Bình

Phạm Văn Cường - Bệnh viện Đa khoa Khu Vực Mai Châu - Hòa Bình

đặt vấn đề

Sỏi mật là một bệnh lý thường gặp ở các nước

Châu á trong đó có Việt Nam, khó khăn lớn trong điều

trị bệnh lý sỏi mật là tỉ lệ sỏi sót còn rất cao ở trên thế

giới cũng như Việt Nam Tỉ lệ sỏi sót sau mổ còn từ

27,9% đến 35,8%, đây thực sự là nỗi trăn trở của các

thầy thuốc cũng như bệnh nhân

Việc xác định tổn thương đường mật trong mổ,

cũng như vị trí sỏi sót, sẽ giúp cho phẫu thuật viên có

thái độ xử trí thích hợp ở Việt Nam, trong những năm

gần đây nội soi đường mật sau mổ, trong mổ ngày

càng được áp dụng rộng rãi, tổn thương đường mật, vị

trí sỏi sót phát hiện trong mổ cũng đã được nghiên cứu

Tuy nhiên chụp kiểm tra đường mật qua dẫn lưu Kehr

và siêu âm sau mổ chưa được đề cập

Xuất phát từ tình hình thực tế trên, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Xác định sỏi sót qua chụp

đường mật qua Kehr và siêu âm sau mổ tại Bệnh viện

Đa khoa Khu Vực Mai Châu” nhằm các mục tiêu sau:

1 Mô tả hình ảnh vị trí của sỏi sót qua chụp đường mật qua Kehr và siêu âm sau mổ

2 Xác định khả năng phát hiện sỏi sót qua 2

phương pháp trên

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm các BN sỏi mật không phân biệt tuổi, giới

được đặt ống dẫn lưu Kehr để chụp kiểm tra và siêu

âm sau mổ tại Bệnh viện Đa khoa Khu Vực Mai Châu- Hoà Bình từ tháng 1/2006 đến tháng 12/2011

Các bệnh nhân được chẩn đoán là sỏi mật dựa vào lâm sàng kết hợp với siêu âm, xét nghiệm máu hoặc lâm sàng kết hợp với siêu âm, xét nghiệm máu và chụp cắt lớp vi tính, dựa vào tiêu chuẩn sau:

Lâm sàng: Có triệu chứng sỏi mật