ĐẶC điểm lâm SÀNG, mô BỆNH học và kết QUẢ điều TRỊ đa hóa TRỊ u LYMPHO KHÔNG HODGKIN NGOÀI HẠCH NGUYÊN PHÁT VÙNG đầu cổ

Y học thực hành 814 - số 3/2012 8 đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và kết quả điềU TRị ĐA HóA TRị u lympho không Hodgkin ngoài hạch nguyên phát vùng đầu cổ Lê Minh Kỳ và cs Bệnh viện T

Y học thực hành (814) - số 3/2012

8

đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và kết quả điềU TRị ĐA HóA TRị

u lympho không Hodgkin ngoài hạch nguyên phát vùng đầu cổ

Lê Minh Kỳ và cs

Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương

Tóm tắt

U Lympho ác tính là một trong những ung thư

phổ biến ở Việt Nam cũng như ở nhiều nước khác

trên thế giới

Mục tiêu Nghiên cứu hình thái lâm sàng, mô bệnh

học của u lympho không Hodgkin ngoài hạch nguyên

phát vùng đầu cổ, Đánh giá bước đầu kết quả điều trị

Đối tượng nghiên cứu: Gồm 39 bệnh nhân được

chẩn đoán và điều trị u lympho không Hodgkin ngoài

hạch nguyên phát vùng đầu cổ từ T1/2005 đến

T7/2006 tại khoa u bướu Bệnh viện Tai Mũi Họng

Trung ương

Kết quả: 24 nam và 15 nữ Tuổi trung bình là 44,46

Amidn là vị trí thường gặp nhất (44%), tiếp đến là vùng

mũi xoang 41% 95 % ở mức độ vừa theo phân độ

Working formulation, giai đoạn I(76,9%) or II(23,1%)

theo phân giai đoạn của the Ann Arbor Phác đồ

CHOP được ding để điều trị chủ yếu Có 2 bệnh nhân

không đáp ứng với điều trị

Summary

Some clinical and laboratory remarks of the primary

extranodal non Hodgkin lymphomas of head and neck,

initial evaluations of management

Objective: Review clinical and laboratory

characteristics; evaluate initially the management

results

Study design: We studied on 39 patients, who

were admitted in National ENT Hospital with

diagnosis of the primary extranodal lymphomas Non-

Hodgkin of head and neck, They had been treated in

National ENT Hospital from 1/2005 to 7/ 2006 The

diagnosis based on pathological biopsy The

multimodal treatment was used Chemotherapy

played the main role(CHOP protocol)

Methods: Prospective, descriptive study

Results: The patients included 24 males and 15

females with an average age of 44.46 years The most

common site affected was Tonsil(44%) followed by

sinonasal areas(41%) The most frequent presenting

feature was a swelling or mass, with pain, dysphagia

or nasal obstruction 95% of all patients were in the

intermediate levels of malignancy according to the

Working Formulation and in the stage I(76.9%) or

II(23.1%) of the Ann Arbor staging system There were

20.5% of cases with the symptoms of spinal cord

invasion We decided to remove the tumor by surgery

to 10 patients All of them were treated by

chemotherapy(CHOP protocol) Following- up by the

time, we met 2 unsuccessful patients Many studies in

the world had trouved the important treatment role of

combined radiochemotherapy for early stage intermediate and high grade lymphomas

Đặt vấn đề

U Lympho ác tính là một trong những ung thư phổ biến ở Việt Nam cũng như ở nhiều nước khác trên thế giới Bệnh xuất phát từ sự tăng sinh không kiểm soát

được của tế bào dòng lympho Bệnh được chia ra hai nhóm chính là bệnh Hodgkin và u lympho không Hodgkin(ULKH) Trong khi bệnh Hodgkin biểu hiện chủ yếu ở hệ thống hạch bạch huyết thì u lympho không Hodgkin còn có biểu hiện nguyên phát ngoài hạch trong đó vùng đầu cổ là vị trí rất hay gặp, biểu hiện lâm sàng đa dạng, có tổn thương tại một vị trí /cơ quan ngoài hạch, có thể kèm theo hạch vùng ở Việt Nam, mới chỉ có một vài nghiên cứu về u lympho không Hodgkin ngoài hạch nói chung, nhưng chưa có nghiên cứu nào về u lympho không Hodgkin ngoài hạch nguyên phát vùng đầu cổ Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu sau đây:

1 Nghiên cứu hình thái lâm sàng, mô bệnh học của

u lympho không Hodgkin ngoài hạch nguyên phát vùng đầu cổ

2 Đánh giá bước đầu kết quả điều trị

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 39 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị u lympho không Hodgkin ngoài hạch nguyên phát vùng

đầu cổ từ T1/2005 đến T7/2006 tại khoa u bướu Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương Tất cả các bệnh nhân

được lựa chọn theo tiêu chuẩn sau:

- Có hồ sơ bệnh án lưu trữ đầy đủ các thông tin cần thiết giúp chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng bệnh

- Có kết quả mô bệnh học chẩn đoán xác định là u lympho không Hodgkin

- Được điều trị và theo dõi diễn biến bệnh tại khoa

u bướu Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương và khoa

điều trị bệnh máu Viện huyết học và truyền máu Trung ương

- Tiêu chuẩn loại trừ: khi không có đủ các điều kiện trên

2 Phương pháp nghiên cứu

- Sử dụng phương pháp thống kê mô tả kết hợp nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu

- Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê sinh học Epi-Info 6.4

Kết quả nghiên cứu và bàn luận

1 Dịch tễ học

Giới: Nghiên cứu này bao gồm 24 nam và 15 nữ

Tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 1,5/1 Kết quả này phù hợp với

Y học thực hành (814) - số 3/2012 9

nghiên cứu của Jacob C[9]; Assanasen T[3]; Hart S[7]

ULKH gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ dao động trong

khoảng 1,2/1-2/1

Tuổi: Tuổi trung bình là 44,46 Bệnh nhân nhỏ tuổi

nhất là 12 tuổi và lớn nhất là 75 tuổi Trong đó khoảng

tuổi 40-60 tuổi là hay gặp nhất, 28 ca chiếm tỷ lệ

71,8% Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi

thấp hơn so với một số tác giả khác: theo Hart [9] là 65,

còn theo Assanasen T [3] là 53,87

Vị trí ULKH:

Bảng 1 Vị trí ULKH

Vòng Waldeyer

44%

Mũi xoang

Amiđan

A

đáy

lưỡi

Xoang Hốc

mũi

Họng miệng Thanh môn

Hạ thanh môn

Tuyến mang tai

Chúng tôi nhận thấy Amiđan khẩu cái của vòng

Waldeyer là vị trí thường gặp nhất của ULKH ngoài

hạch chiếm 44% Tiếp đó là ULKH mũi xoang 41%

Jacob C[9]; Assanasen T[3] và các tác giả khác [5,6

7,10] cũng thấy rằng đây là 2 vị trí hay gặp nhất của

ULKH nguyên phát ngoài hạch vùng đầu cổ Chúng tôi

còn gặp ở một số vị trí khác: 3 ca ULKH ở họng miệng,

2 ca ở thanh quản và 1 ca tuyến mang tai

Thời gian khởi phát bệnh: Thời gian khởi phát

bệnh tính từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi phát

hiện bệnh Chúng tôi nhận thấy hầu hết các trường hợp

có thời gian khởi phát bệnh trong 1- 3 tháng(80%)

Điều này chứng tỏ bệnh phát triển nhanh Đây cũng là

điểm khác biệt của ULKH vùng đầu cổ đặc biệt ở vòng

Waldeyer Tuy nhiên trong nghiên cứu này cũng có

trường hợp bệnh kéo dài, mặc dù bệnh nhân có đi

khám sớm nhưng đã không được phát hiện bệnh do

thường bị chẩn đoán nhầm với viêm Amiđan hoặc viêm

loét mũi chưa rõ nguyên nhân nhưng không đáp ứng

với điều trị kháng sinh thông thường

2 Biểu hiện lâm sàng

Triệu chứng cơ năng: Thay đổi tuỳ theo vị trí của

tổn thương ULKH mũi xoang thường biểu hiện bằng

ngạt mũi 1 hoặc 2 bên, liên tục, tăng dần; chảy mũi lẫn

chất hoại tử hôi, đôi khi có xì mũi lẫn dây máu ULKH

Amiđan thì nuốt vướng kéo dài, ít gặp nuốt đau Đó là

những triệu chứng thường gặp, tuy nhiên không có

triệu chứng cơ năng đặc hiệu riêng cho ULKH

Triệu chứng toàn thân: Triệu chứng toàn thân như

sốt, ra mồ hôi đêm, sút cân (không tìm được nguyên

nhân gì khác) ít gặp so với ULKH ở hệ thống hạch 11

ca (28,2%) có sốt mức độ từ nhẹ tới sốt cao, dao động

kèm theo mệt mỏi Gầy sút cân thường không rõ rệt

Có các triệu chứng này chứng tỏ đây là một bệnh hệ

thống tuy có biểu hiện khu trú ở vùng đầu cổ

Triệu chứng thực thể: ULKH vòng Waldeyer

thường gặp là sùi và/ hoặc loét mất chất ở Amiđan

Khẩu cái một bên và thường gặp Amiđan phải (10/14

ca ULKH Amiđan) ULKH hốc mũi: thường biểu hiện

bằng loét, hoại tử niêm mạc hốc mũi 1 hoặc 2 bên (sau

khi lấy chất hoại tử lẫn vảy) Nhiều trường hợp thâm

nhiễm, hoại tử lan rộng hay nhầm với U hạt ác tính hoặc viêm loét mũi không rõ nguyên nhân trước khi

được chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh Đôi khi bệnh tích bị che giấu bởi niêm mạc bình thường Nói

chung triệu chứng thực thể rất đa dạng Do vậy trong tất cả các trường hợp nghi ngờ phải bấm sinh thiết để chẩn đoán xác định bệnh

3 Cận lâm sàng

Mô bệnh học và hoá mô miễn dịch

Bảng 2 Phân type mô học ULKH

Độ ác tính thấp

WF1 WF2 WF3

2

0

0 5%

Độ ác tính trung bình

WF4 WF5 WF6 WF7

1

2

25

9

2.5% 5% 64% 23.5%

Đây là xét nghiệm quan trọng có giá trị chẩn đoán xác định bệnh Chúng tôi không làm chọc hút tế bào vì

hầu hết các tác giả đã thống nhất chọc hút tế bào không có giá trị trong chẩn đoán ULKH 95% là ULKH

độ ác tính trung bình và hầu hết là WF6, WF 7 Không gặp trường hợp nào có độ ác tính cao Theo nghiên cứu của Assanasen T[3]; Jacob C[9]; Donato C[5] cũng thấy rằng ULKH thường gặp có độ ác tính trung bình

11 ca được nhuộm hoá mô miễn dịch trong đó 8 trường hợp là ULKH tế bào B; 2 trường hợp là U lympho tế bào NK/T, týp mũi; 1 trường hợp U lympho MALT vùng hạ thanh môn Hoá mô miễn dịch được chỉ định trong những trường hợp khó mà với phương pháp nhuộm thông thường có thể nhầm lẫn Tất cả các trường hợp

được nhuộm hoá mô miễn dịch đều cho thấy thuộc nhóm nguy cơ thấp (U MALT) và trung bình (u tế bào B lớn và tế bào NK/T) Trong tất cả các trường hợp mà bệnh cảnh lâm sàng không rõ ràng thì mô bệnh học là xét nghiệm cần thiết giúp giải quyết tranh cãi này và cho đến nay với các trường hợp ULKH chúng tôi đều cho nhuộm hoá mô miễn dịch học giúp chẩn đoán, phân loại và tiên lượng bệnh

X quang phổi: X quang phổi được chỉ định ở 100%

các trường hợp và chúng tôi chưa phát hiện trường hợp

nào có di căn phổi

Siêu âm cổ và vùng bụng: Có 9 trường hợp (23%)

có kèm hạch vùng và thường là ULKH vòng Waldeyer

Duy nhất 1 ca có hạch gốc mạc treo ruột

Huyết tuỷ đồ Huyết tuỷ đồ được tiến hành ở tất cả

các bệnh nhân Trong nghiên cứu chúng tôi phát hiện

8 ca(20,5%) ULKH xâm lấn tuỷ xương, biểu hiện bằng

sự tăng sinh và rối loạn hình thái của dòng Bạch hầu

hạt, gặp tế bào non dạng Lymphoblast

Men LDH (Lacticodeshydrogenase) Đây là xét

nghiệm dấu ấn của khối u Tiên lượng bệnh nặng khi LDH tăng cao hơn bình thường chứng tỏ bệnh đang trong giai đoạn tiến triển Trong nghiên cứu này chúng tôi không gặp trường hợp nào tăng lượng LDH

4 Chẩn đoán giai đoạn bệnh (theo Ann Arbor)

30 trường hợp (76,9%) được chẩn đoán ở giai đoạn I và

Y học thực hành (814) - số 3/2012 10

9 trường hợp (23,1%) được chẩn đoán ở giai đoạn II

Theo Jacob C[9]; Assanasen T[3] cũng thấy rằng

ULKH ngoài hạch thường ở giai đoạn I và II Chúng tôi

không gặp trường hợp nào ở giai đoạn III, IV

5 Nhóm yếu tố nguy cơ Đó là: tuổi ≥ 60; có ≥2 vị

trí tổn thương ngoài hạch; LDH trên mức bình thường;

giai đoạn bệnh III, IV; có triệu chứng toàn thân Hầu

hết các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi đều

thuộc nhóm nguy cơ thấp (có 0 hoặc 1 yếu tố nguy cơ)

Duy nhất một trường hợp thuộc nhóm nguy cơ trung

bình (60 tuổi và có triệu chứng toàn thân)

6 Điều trị: Đa hoá trị liệu là điều trị căn bản với

ULKH Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu này

được điều trị bằng phác đồ CHOP Đây là phác đồ

chuẩn được chọn lựa Bệnh nhân được điều trị từ 6-8

đợt Chúng tôi nhận thấy với ULKH vòng Waldeyer chỉ

sau 2-3 đợt điều trị, tổn thương về mặt đại thể dường

như đã biến mất và đáp ứng rất tốt với điều trị Tuy

nhiên với ULKH hốc mũi thì đáp ứng có chậm hơn

Chúng tôi có gửi tia xạ bổ sung những trường hợp này

Tác dụng phụ của hoá chất: thường gặp là rụng tóc,

buồn nôn và nôn, hạ bạch cầu nhưng không trầm

trọng Chưa gặp các tác dụng phụ khác

Phẫu thuật: 10 trường hợp được phẫu thật trước

khi điều trị hoá chất bao gồm 1 ca khối u khu trú ở

vùng hạ thanh môn gây khó thở, 1 ca u thuỳ nông

tuyến mang tai và 7 trường hợp là khối u khu trú vùng

mũi xoang Chỉ định phẫu thuật chỉ với những khối u

khu trú ở bệnh nhân có thể trạng tốt, chịu đựng được

cuộc mổ nhằm lấy bỏ toàn bộ khối u Trong một số

trường hợp khối u khu trú trong xoang hàm chúng tôi

đã sử dụng đường mổ Caldwell-Luc nhằm lấy bỏ khối u

và sinh thiết để chẩn đoán xác định bệnh Cho đến nay

có 2 trường hợp u vùng mũi xoang đáp ứng ít với điều

trị hoá chất (phác đồ CHOP) sau phẫu thuật tiệt căn và

chúng tôi đã phải thay đổi phác đồ điều trị và xạ trị bổ

sung 37 trường hợp còn lại sau điều trị và theo dõi

định kỳ cho đến nay chưa thấy tái phát tại chỗ cũng

như xuất hiện khối u ở vị trí khác Tuy nhiên do thời

gian nghiên cứu ngắn nên chúng tôi chưa có số liệu về

tỷ lệ sống sót chung

Kết luận

ULKH ngoài hạch nguyên phát vùng đầu cổ là

bệnh khá thường gặp trong bệnh lý khối u vùng đầu cổ

Nam gặp nhiều hơn nữ với tuổi trung bình là 44,46

Vòng Waldeyer và vùng mũi xoang là các vị trí hay gặp

nhất của bệnh Thời gian khởi phát bệnh trung bình là

3 tháng Hình thái lâm sàng đa dạng, đôi khi có những

trường hợp khó mà chỉ với sinh thiết chẩn đoán mô

bệnh học và nhuộm hoá mô miễn dịch mới cho phép

chẩn đoán xác định bệnh Phần lớn các trường hợp có

độ ác tính trung bình (phân loại Working Formulation)

và ở giai đoạn sớm I, II (Ann Arbor Staging System)

Chỉ định phẫu thuật chỉ với những khối u khu trú trên

bệnh nhân có thể trạng tốt Đa hoá trị liệu là phương

pháp điều trị được áp dụng cho tất cả các bệnh nhân

Theo nghiên cứu của nhiều nhóm nghiên cứu trên thế

giới, phối hợp đa hoá trị liệu và tia xạ bổ sung là kiến nghị được khuyên dùng với ULKH ngoài hạch độ ác tính trung bình và cao

Tài liệu tham khảo

1 Nguyễn Bá Đức (1995) Nghiên cứu chẩn đoán và

điều trị u lympho ác tính ở Bệnh viện K Hà Nội từ

1982-1993 Luận văn tiến sĩ chuyên ngành ung thư, 130 tr

2 Lê Đình Hoè (1996) Nghiên cứu áp dụng phân loại mô bệnh học u lympho không Hodgkin Luận văn PTS khoa học Ydược, chuyên ngành giải phẫu bệnh Đại học Y

Hà Nội 152 tr

3 Assanasen T, Wannakrairot P, Keelawat S, Pramprayoon N, Chaipipat M Extranodal malignant lymphoma of the upperaerodigestive tract in King Chulalongkorn Memorial Hospital according to WHO classification Department of Pathology, Faculty of Medicine Chulalongkorn University, Bangkok 10330, Thailand J Med Assoc Thai 2004 Sep;87 Suppl

2:S249-54

4 DePena CA, Van Tassel P, Lee YY Lymphoma of the head and neck Department of Diagnostic Radiology, University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston Radiol Clin North Am 1990 Jul;28(4):723-43

5 Donato V, Iacari V, Zurlo A, Nappa M, Martelli M, Banelli E, Enrici RM, Biagini C Radiation therapy and chemotherapy in the treatment of head and neck extranodal non-Hodgkin's lymphoma in early stage with a high grade of malignancy Department of Radiotherapy, University La Sapienza, Rome, Italy Anticancer Res

1998 Jan-Feb;18(1B):547-54

6 Frata P, Buglione M, Grisanti S, Bonetti B, Vitali E,

De Stefani A, Magri E, Peveri A, Marini G, Rossi G, Magrini SM Localized extranodal lymphoma of the head and neck: retrospective analysis of a series of 107 patients from a single institution University Department of Radiation Oncology, Istituto del Radio O Alberti, Spedali Civili, Brescia, Italy Tumori 2005 Nov-Dec;91(6):456-62

7 Hart S, Horsman JM, Radstone CR, Hancock H, Goepel JR, Hancock BW Localised extranodal lymphoma

of the head and neck: the Sheffield Lymphoma Group experience (1971-2000) YCR Academic Unit of Clinical Oncology, Weston Park Hospital, Sheffield, UK Clin Oncol (R Coll Radiol) 2004 May;16(3):186-92

8 Hoederath A, Sack H, Stuschke M, Lampka E Radiotherapy of primary extranodal non-Hodgkin's lymphoma of the head and neck region Results of a prospective multicenter study Study Group NHL: early studies Strahlenklinik, Universitatsklinikum Essen Strahlenther Onkol 1996 Jul;172(7):356-66; discussion 367-8

9 Jacob C (1993) In Byron J Bailey Lymphoma of the Head and Neck Head and Neck surgery Otolaryngology volume Two.J.B.lippincott Company Philadelphia, 1221-1228

10 Wallace C, Ramsay AD, Quiney RE Non-Hodgkin's extranodal lymphoma: a clinico-pathological study of 24 cases involving head and neck sites Head and Neck Oncology Group, University College Hospital, London J Laryngol Otol 1988 Oct;102(10):914-22