Bài giảng điện tim căn bản BS hà ngọc bản

• Phân tích được các dạng sóng của điện tim bình thường • Giải thích được các tiêu chuẩn về lớn buồng tim • Tiếp cận chẩn đoán lạon nhịp cơ bản • Nắm được các chỉ định đo điện tim trong

ĐIỆN TIM CĂN BẢN

Bs Hà Ngọc Bản

Mục tiêu

• Ghi được điện tim

• Các bước phân tích điện tim.

• Phân tích được các dạng sóng của điện tim

bình thường

• Giải thích được các tiêu chuẩn về lớn buồng

tim

• Tiếp cận chẩn đoán lạon nhịp cơ bản

• Nắm được các chỉ định đo điện tim trong

khám tầm soát

Cách ghi điện tim

Các chuyển đạo

12 chuyển đạo căn bản

• Chuyển đạo chi (chuyển đạo ngoại biên)

– I, II, II (D)

– aVL, aVF, aVR

• Chuyển đạo trước ngực: V1-2-3-4-5-6

Cách mắc chuyển đạo

Chuyển đạo ngoại biên

Mặt phẳng trán: trục điện tim

Chuyển đạo trước ngực:

mặt phẳng cắt ngang

Vị trí chuyển đạo trước ngực

Chuyển đạo trước ngực

12 chuyển đạo

THANG ĐO

Sơ đồ các đoạn sóng

Hệ thống dẫn truyền

• SN: sinus node = nút xoang

• Atrium = Nhĩ

• A-V node = nút nhĩ thất

• HIS = bó His

Điện thế xuyên màng tế bào

Điện thế nghỉ: điện thế âm

Khử cực: điện thế dương  gây co cơ Khử cự nhĩ, co cơ nhĩ sóng P

Quá trình khử cực và tái cực

Khử cực nhĩ Khử cực thất Tái cực thất

Mô tả kết quả điện tim

Sóng P

• Khử cực nhĩ trái

• Sóng dương đầu tiên đi trước phức bộ QRS

• Thời gian thường < 0,12 giây

• Biên độ < 0,25 mv (2,5 ô vuông nhỏ)

• Thường có khuyết ở chuyển đạo chi và 2 pha ở V1

• Tái cực nhĩ xảy ra đồng thời với khử cực thất:

– Không thấy “T” của nhĩ trên ECG bình thường

– Nhịp nhanh xoang: xuất hiện ở cuối phức bộ QRS (làm điểm J chênh xuống sau đó ST chênh lên)

– Thời gian dẫn truyền qua nút nhĩ thất, và

– Thời gian dẫn truyền qua hệ His-Purkinje (đoạn

PR)

• Thay đổi theo tần số tim

Bình thường 0,14 to 0,20 giây.

Phức bộ QRS

• Sóng âm đầu tiên gọi là sóng Q

Sóng Q nhỏ thường thấy ở I, aVL, và V4-V6 : khử cực

Trình tự khử cực thất

Phức bộ QRS

• Thời gian 0,06 to 0,10 seconds (2½ ô nhỏ)

Không bị ảnh hưởng bởi tần số tim.

• R lớn dần từ V1-V6.

(khử cực thất trái)

Sóng T

• Thời gian tái cực thất

• T : rộng, dốc lên chậm, dốc xuống nhanh

(không đống xứng)

• Sóng T và QRS thường là cùng chiều

– Khử cực đi từ nội mạc  thượng tâm mạc

– Tái cực đi từ thượng tâm mạc  nội tâm mạc

– Vectơ khự cực và tái cự trái ngược nhau

 T và QRS cùng chiều

Khoảng QT

• Bao gồm phức bộ QRS, đoạn ST và sóng T

• Ý nghĩa :

– Tái cực màng (chính xác hơn là khoảng JT

– Trên thực hành lâm sàng y khoa: đo QT

QRS rộng > 0,10 giây: cần trừ bớt cho đoạn QT

Ví dụ: QRS 0,16 sec, sau khi đo QT ta phải trừ bớt60-80 msec

Sóng U

• Có thể thấy ở vài chuyển đạo, đặc biệt là ngực

phải từ V2 đến V4

• Cơ chể chưa rõ

– Có thể là tái cực của hệ His-Purkinje, hoặc

– Thời gian thư giãn thất, hoặc tái cực cơ nhú.

• Biện độ thường < 0,2 mV và tách rời khỏi sóng T

• Rõ trong TH:

– Hạ kali máu

– ST ngắn (QT ngắn): ngộ độc digoxin hoặc tăng canxi

Trục điện tim: xem I và avF

3

I âm avF âm

Trục bất định

2

I dương avF âm

Trục trái

I âm avF dương

4 Trục phải

I dương avF dương

Trục bình thường 1

Cách xác định

• Dựa vào 2 chuyển đạo chi

• Dựa vào xác định chuyển đạo biên độ cao

nhất

 trục // với chuyển đạo này

• Dựa vào chuyển đạo có biên độ triệt tiêu

 trục  với chuyển đạo này

• Blóc phân nhánh trái sau

• Tim bên phải

• Nhị ngoại tâm thu

• Hội chứng kích thích sớm

• Nhồi máu cơ tim thành bên

• Tăng kali máu

• Nhịp ngoại tâm thu

• Hội chứng kích thích sớm

• Nhồi máu cơ tim thành dưới.

– Sóng âm theo sau sóng R gọi là sóng S

• Khử cực đi về hướng điện cực sẽ cho sóng dương, vàngược lại

• 6 chuyển đạo chi nhìn tim theo mặt phẳng dọc

• Trục điện tim ước lượng theo I, avF

• V1 : thất phải – V 6: thất trái

• Khử cực vách liên thất là đi từ trái qua phải

Phần II:

Bất thường hệ dẫn truyền

Bloc nhĩ thất độ I

• PR > 0,2 giây

Bloc nhĩ thất độ II

• Type 1: PR dài dần, rồi không dẫn

Bloc nhĩ thất độ II

• Type II: PR không thay đổi trước và sua nhịp

không dẫn

Bloc nhĩ thất độ III

• P và QRS phân ly

• Tần số QRS thấp hơn tần số P

Bloc nhánh

• Bloc nhánh phải: V1 và V2

Bloc nhánh

• Bloc nhánh trái: V5 và V6

Phần III: Rối loạn về nhịp

Nhịp xoang bình thường

• P luôn theo sau là QRS

• Khoảng PR cố định và trong giới hạn bình

thường

• Tần số 60 – 100 lần/phút

Ngoại tâm thu (NTT)

Trên thất

• Có P đi trước (nếu NTT bộ

nối: không có P hoặc P đi

Cách tiếp cận ngoại tâm thu: 5 câu hỏi

1 QRS có theo sau P? Nếu có, đó là NTT trên thất.

Nhịp nhanh

4 Kết hợp lâm sàng: có thay đổi huyết động

(tụt huyết áp, giảm cung lượng tim …)

5 Trong cơn nhịp nhanh, QRS có đều không Nếu

không đều +++ có thể là rung nhĩ kèm bloc

Nhịp nhanh

• Rung nhĩ sóng lớn

Cuồng nhĩ

• Cuống nhĩ 2:1

– Tần số sóng F khoảng 300 lần/phút

• QRS rộng > 160 ms kèm bloc nhánh phải

• Không thấy sóng P

Nhịp nhanh thất đơn dạng

Nhịp bộ nối

• Tần số QRS 65 lần/phút

• P âm (dẫn truyền ngược) đi sau QRS

CÁC DẠNG SÓNG BIẾN THỂ THƯỜNG GẶP

1/ S 1 S 2 S 3

• Một số người lớn bình thường có hiện diện sóng S ở tất cả các chuyển đạo chi Các sóng S này được tạothành khi vector QRS tận cùng, xuất phát từ buồngtống thất phải hoặc vách liên thất đáy-sau (postero-basal septum), đi hướng về phía trên và bên phải

Tái cực sớm

CÁC DẠNG SÓNG BIẾN THỂ THƯỜNG GẶP

4/Sóng R nhỏ dần ở các chuyển đạo trước ngực

Trong nhiều trường hợp, biên độ sóng R nhỏ dần từcác chuyển đạo trước ngực phải đến giữa hoặc trái làdấu hiệu nhồi máu cơ tim

Kiểu điện tim này cũng có thể thấy ở người lớn thấttrái, hoặc người bình thường không kèm bệnh lý timhay phổi

Có thể do vùng chuyển tiếp lệch về bên trái, hoặc do đặt các điện cực giữa ngực hơi cao

Sóng R nhỏ dần ở các chuyển đạo trước ngực

CÁC DẠNG SÓNG BIẾN THỂ THƯỜNG GẶP

5/ Tim lực sĩ, các điện tim có thể gặp:

• Rối loạn nhịp chậm:

Nhịp chậm xoang (30-40 l/p) do tăng trương lực đối giao cảm

Ngưng xoang > 2 giây thường gặp trên Holter ECG trên 1/3 vận động viên

• T đảo hoặc hai pha ở chuyển đạo chi

Các thay đổi sóng T sẽ trở về bình thường bằng các nghiệm pháp sinh lý hay dược lý

Tim lực sĩ

CÁC DẠNG SÓNG BIẾN THỂ THƯỜNG GẶP

6/ Hội chứng Brugada (type I):

• Được mô tả đầu tiên năm 1992, giải thích cho

khoảng 20% đột tử do tim ở người lớn

• Đây là bệnh di truyền, liên quan đến đột bốt gen

kênh natri Điện tim lúc nghĩ có dạng bloc nhánh phảivới ST chênh vòm (coved type) ở chuyển đao trướcngực phải

• Điện tim thường thay đổi và ẩn ECG có thể lộ rõ khicho thuốc ức chế kênh natri hoặc bệnh nhân bị sốt, dùng thuốc tăng trương lực đối giao cảm

• Tuổi biểu hiện thường khoảng 40

Hội chứng Brugada

CÁC DẠNG SÓNG BIẾN THỂ THƯỜNG GẶP

7/ Hội chứng Wolf-Parkinson-White (WPW):

• Kích thích thất trái bình thường sẽ đi theo nút nhĩ-thất tạo ra khoảng PR > 0,12 giây (khoảng trì hoãn sinh lý), sau đó xung động sẽ theo bó his, mạng Parkinje kích thích 2 thất tạo phức

bộ QRS < 0,12 giây.

• Trong hội chứng WPW: có sự hiện diện của đường dẫn truyền phụ giữa nhĩ trái và thất trái Kích thích thất trái qua đường phụ sẽ đi đến thất trái nhanh hơn Điện tim điển hình bao

Hội chứng Wolf-Parkinson-White (WPW)

Chỉ định đo điện tim

Khi nào đo điện tim

1 Kiểm tra sức khỏe

2 Hồi hộp

3 Đau ngực

4 Khó thở

5 Theo dõi điều trị

6 Đánh giá tiền phẫu

Điện tim ở người khỏe mạnh

• Không có triệu chứng (không có nghĩa là

không có bệnh)

• Người bệnh có thể dấu triệu chứng.

• Điện tim bình thường không loại trừ bệnh tim.

• Một số điện tim bất thường có thể gặp ở

người khỏe mạnh (normal variant)

Điện tim ở người hồi hộp

• Ngoai tâm thu

• Nhịp nhanh kịch phát

Điện tim ở người đau ngực

• Hỏi kỹ bệnh sử và tính chất đau ngực

Điện tim ở người đau ngực

Điện tim ở người khó thở

Xin cảm ơn