Bài giảng xử lý ngộ độc cấp GS TS nguyễn thị dụ

Tiên lượng và cách phòngTiên lượng phụ thuộc vào:  Loại độc chất, số lượng độc chất  Thời gian tiếp xúc với độc chất  Các biện pháp cấp cứu loại bỏ chất độc, hồi sức, thuốc giải độc 

Nguyên tắc

xử trí ngộ độc cấp

GS TS Nguyễn Thị Dụ

I TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

ĐIỀU TRA VỀ TUỔI, NGHỀ NGHIỆP, QUAN HỆ CỦA NGƯỜI BỆNH, NHỮNG MÂU THUẪN, BẾ TẮC CỦA BN, THÔNG QUA GIA ĐÌNH, NGƯỜI THÂN,

Khám lâm sàng

- Phát hiện các TC nặng, các dấu hiệu sống còn nhằm điều trị cấp cứu

Hôn mê: NĐ nhóm các thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc

mê nhóm opioids, hoặc:

- Hậu quả của thiếu O2, SHH, hạ đường huyết, toan chuyển hóa, tăng áp lực thẩm thấu

Suy hô hấp: thở chậm, hoặc thở quá nhanh, phù phổi cấp, tím môi, tím toàn thân, rối loạn ý thức, khạc bọt

hồng, có thể gặp trong NĐC, hay hậu quả của một bệnh

lý cấp tính

Co giật: là triệu chứng CC cần được xử trí ngay, vì nhanh dẫn đến thiếu O2, hỏng não, tiêu cơ vân, suy thận cấp

Hạ huyết áp: do NĐC, nhưng cũng có thể do hậu quả của thiếu O2, giảm thể tích, cần nhanh chóng truyền dịch, thuốc vận mạch để nâng HA

Rối loạn nhịp tim nguy hiểm: nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất, block nhĩ thất, ngoại tâm thu thất nhiều ở nhịp chậm, xoắn đỉnh

Tìm các hội chứng tự động bao gồm: HA, mạch, nhịp thở, đồng tử, mồ hôi, nhu động ruột, da, phản xạ

II Một số dấu hiệu lâm sàng đặc trưng

1 Đồng tử

a Đồng tử co:

 Ngộ độc Opiates, Clonidine, Phenothiazine

 Ngộ độc Phospho hữu cơ, Carbamat, Nicotine, Physostigmine, Pilocarpine

 Say sóng, chảy máu dưới nhện, thân não

b Đồng tử giãn

 Ngộ độc Amphetamine, Cocaine và các chế phẩm

c Rung giật nhãn cầu

2 Da

a Ướt hay khô (trong bảng Tóm tắt hội chứng)

b Đỏ tím:

 NĐ Carbon monoxide (CO-khí than), axit boric

 Bỏng hóa chất ăn mòn hay hydrocarbons, NĐ atropin, belladon hay hậu quả giãn mạch (sau phenothiazine, phản ứng disulfiram-ethanol)

c Tái xanh và tăng tiết dịch:

 NĐ Opitates, rượu, phenothiazine

d Tím:

 Thiếu O2, sulhemoglobin, methemoglobin (NĐ sắn, CO, )

3 Mùi vị trong chất nôn, hơi thở của bệnh nhân:

 Hăng cay: chloral hydrate, paraldehyde

 Như quả hạnh đắng: ngộ độc Cyanide

b Cận lâm sàng

1 Xét nghiệm cơ bản (CTM, đường máu, protein niệu, )

 Ure, creatinine đánh giá chức năng thận

 Các enzym gan: AST, ALT, tỉ lệ prothrombin, GGT

 Điện giải: (Ca,Na,K,Cl,P) và khoảng trống anion

 Phân tích nước tiểu: Tìm myoglobin, porphyrin,

 Thử có thai, Điện tâm đồ, điện não

 Đo áp lực khí máu

 Đo ALTT máu và khoảng trống thẩm thấu

2 Các xét nghiệm độc chất (nơi có phòng xét nghiệm

B Chẩn đoán phân biệt

Test nhanh để chẩn đoán và điều trị hôn mê:

Đặt catheter TM, cho vitamin B1 TM nhằm điều trị và tránh HC Wernicke-Korsakoff ở BN nghiện rượu, suy dinh dưỡng

Cho glucose 50g TM nếu nghi hạ đường huyết

Naloxone nếu nghi quá liều opioids

Cho flumazenil nếu nghi quá liều benzodiazepin

Giữa ngộ độc các chất có tổn thương chức năng các cơ quan với bệnh lý của các cơ quan

II nguyên nhân dẫn đến ngộ độc

1 Tử tự:

Tự tử có thể xảy ra ở nhiều lứa tuổi, song thường gặp nhất ở lứa tuổi từ 10 - 40 tuổi, tỉ lệ bệnh nhân nữ nhiều hơn nam Tử tự thường gặp ở nhóm những người không nghề nghiệp, bị bệnh mãn tính (bệnh tâm thần), sống độc thân, mâu thuẫn trong tình cảm cá nhân, gia đình, bè bạn,

4 Bị đầu độc

5 Không rõ lý do

III Tiên lượng và cách phòng

Tiên lượng phụ thuộc vào:

 Loại độc chất, số lượng độc chất

 Thời gian tiếp xúc với độc chất

 Các biện pháp cấp cứu loại bỏ chất độc, hồi sức, thuốc giải độc

 Tình trạng cơ thể người bệnh

Nên tôn trọng và thực hiện các biện pháp dự phòng ngộ độc

 Rửa mắt ngay bằng cách xối nước vào mắt trong 10phút (nếu chất độc là axit, kiềm mạnh bắn vào mắt), rồi đưa BN tới BV chuyên khoa.

2 Đưa người bệnh ra khỏi vùng có độc chất bay hơi,

có thể hít phải hơi độc

B Tại Bệnh viện và y tế tuyến cơ sở:

1 Gây nôn và rửa dạ dày (nếu ăn, uống chất độc)

 Gây nôn ngay sau khi ăn uống (1-30 phút) bằng cách uống Sirup Ipeca DD 70% 1 lần 30 ml người lớn, 1ml/kg cho TE, sau 15phút sẽ có tác dụng nôn, hoặc ngoáy họng bằng 1 Tampon

 Không gây nôn: nếu đã uống, ăn chất độc trên 1 giờ, có rối loạn ý thức, biết chắc chất độc ấy sẽ gây co giật, hoặc đối với trẻ nhỏ dưới 1 tuổi

2 Uống than hoạt:

Than hoạt là chất bột màu đen, hấp thụ độc chất cao, làm từ 1 sản phẩm cất ra của gỗ được nghiền nát Than hoạt trải khắp bề mặt dạ dày ruột, hấp phụ gần hết các chất độc

 Chỉ định dùng:

 Cho tất cả các loại chất độc đi qua đường tiêu hóa (kể cả thuốc uống) bị than hoạt hấp phụ, không cho đi vào máu

 Liều nhắc lại than hoạt cũng có thể tăng đào thải 1

số thuốc trong máu

 Chống chỉ định dùng:

 Khi ngộ độc chất ăn mòn (axit và kiềm mạnh), than hoạt không có hiệu quả, lại bám vào những nơi tổn thương niêm mạc

 Uống xăng, dầu hỏa, người bệnh thường nôn và sặc nhiều, không nên cho than hoạt

 ở những bệnh nhân hôn mê, co giật, phải đặt ống nội khí quản, cắt cơn giật, đặt xông dạ dày rồi mới được đưa than hạt qua xông

Tác dụng phụ của than hoạt:

 Gây táo bón, do đó thường phải cho thêm thuốc nhuận tràng như sorbitol

 Hấp thụ các thuốc khác trong dạ dày và ruột, nếu cho cùng thời điểm (ipeca, benzodiazepine)

3 Rửa dạ dày:

Là một thủ thuật xâm nhập có thể áp dụng sớm, ngay khi không gây nôn cho bệnh nhân hoặc sau uống một liều than hoạt vẫn cần phải rửa dạ dày, tuy nhiên cần được thực hiện biện pháp này trong bệnh viện một

cách an toàn bằng bộ rửa dạ dày kín

 Chỉ định:

 Lấy các dịch, thuốc, chất độc trong dạ dày, khi người bệnh vừa uống một số lượng quá mức hoặc một chất độc nguy hiểm Rửa dạ dày có hiệu quả nhất 30-

60 phút sau khi ăn, uống chất độc, tuy nhiên cũng còn hiệu quả sau 2, 3 giờ, nếu số lượng chất độc uống, ăn vào lớn

 Đưa than hoạt và thuốc nhuận tràng vào dạ dày sau khi rửa nhằm đưa nốt phần chất độc còn lại hấp thụ vào than hoạt và đào thải qua phân

 Chống chỉ định:

 Bệnh nhân có rối loạn ý thức, hôn mê, co giật Muốn rửa dạ dày phải đặt ống nội khí quản có bóng chèn, bảo vệ đường dẫn khí, dùng thuốc chống co giật trước

 Bệnh nhân uống một lượng chất bào mòn lớn, thủ thuật rửa dạ dày dễ có khả năng làm thủng đường tiêu hóa

Tác dụng phụ:

 Chảy máu mũi trong khi đưa ống qua

 Khó đặt khi có ống nội khí quản

 Nôn gây sặc phổi, nhất là nếu không đặt ống nội khí quản bơm bóng chèn trước

 Kỹ thuật:

Đặt NKQ bơm bóng, thuốc chống co giật nếu cần.

Để BN nằm nghiêng trái, đầu không kê gối Đưa ống

RDD (30-40F NL), (26-32F TE) qua mũi hay mồm vào

DD Kiểm tra vị trí ống bằng ống nghe

Dùng bơm tiêm hút dịch DD, hoặc hệ thống 3 chạc có túi

đựng dịch đưa vào để cao 1m2, túi dịch ra để thấp 1m so với vị trí BN nằm Mỗi lần dịch vào 200ml (TE 50-100 ml) rồi cho ra.

Tổng dịch vào 1 lần rửa từ 5-10lít Rửa xong cho than

hoạt 1g/kg và Sorbitol 1g/kg vào DD Tránh đưa nhiều dịch rửa, gây BC thừa dịch và sặc phổi

5 Thụt rửa toàn đại tràng:

Muối dung dịch điện giải polyethylene glycol (colyte, schawarz pharma, milwaukee, WI) hoặc potasium chloride (golytely, brain-tree laboratories) dùng 1-2lít/giờ (người lớn) dùng từ 3-5giờ

Chỉ định: than hoạt không có hiệu quả như sắt, lithium,

viên giải phóng chậm

Chống chỉ định: chảy máu dạ dày, tá tràng, thủng đại tràng

5 Truyền dịch lợi tiểu đồng thời kiềm hóa nước tiểu:

Sao cho có một lượng nước tiểu 2,5-4lít/ngày Bù dịch và điện giải đầy đủ

C Tại Bệnh viện/Y tế tuyến tỉnh:

1 Lọc máu:

 Thận nhân tạo

Chỉ định: các chất hoà tan trong nước, trọng lượng phân tử thấp < 500d, có độ gắn vào protein thấp (< 70-80%) và có sự phân bố thể tích thấp <1lít/kg cân nặng

Các chất được lọc hiệu quả ở giai đoạn sớm: các thuốc điều trị (trừ aminazin), methanol, ethyllene glycol, boric acid, salicylate, lithium

C Tại Bệnh viện/Y tế tuyến tỉnh:

1 Lọc máu:

 Lọc qua cột than hoạt: trực tiếp lọc máu qua cột

than hoạt gồm 1 bơm máu khi qua cột than hoạt, không phụ thuộc độ gắn protein tăng mà phụ thuộc khả năng hấp thụ của thuốc hay độc chất của than hoạt Chất độc phải ở trong tuần hoàn mới hiệu quả.

C Tại Bệnh viện/Y tế tuyến tỉnh:

1 Lọc máu:

Biến chứng: giảm tiểu cầu hạ đường máu và Ca, T0 hạ, tắc mạch than hoạt.

Chỉ định: các thuốc được hấp thụ qua than hoạt kể cả

chất độc có phân tử lượng cao, gắn vào protein cao và hoà tan trong lipid: theophylin, phenytoin, carbamate, paraquat, glutathimide

ít hiệu quả với kim loại nặng, ethanol, methanol, CO, cocaine, phencyclidine

C Tại Bệnh viện/Y tế tuyến tỉnh:

1 Lọc máu:

 Siêu lọc: Lấy chất độc và thuốc lấy ra bởi sự đối

lứu, các chất được vận chuyển qua màng tổ ong, màng này có khả năng thấm cao các chất có trọng lượng phân tử lớn tới 6000d –20.000d

Hiệu quả sử dụng cao, lấy các chất có thể tích lớn, chuyển vận vào khoảng kẽ chậm gắn vào tổ chức

2 Các thuốc giải độc cho những loại độc chất đặc biệt:

a Quá liều Opiates: Dùng Naloxon 0,4 mg ống/1-2 ống tiêm t.m, theo dõi đáp ứng sau 5ph, có thể nhắc lại sau 5ph và duy trì truyền t.m

d Xử trí hôn mê, suy hô hấp, và chống co giật

4 Khám tâm thần trong và trước khi ra viện

tóm tắt các hội chứng ngộ độc cấp

Hội chứng Huyết

áp Mạch

Suy hô hấp Đồng tử

Co bóp ruột

Mồ hôi, da HC độc

1 Anticholinergic

  - Giãn 

Atropin, Belladon, Antihistamin, Antidepressan

6 Withdrawal (thèm

ma túy )    Giãn  Ướt

Thèm rượu, opiate, Benzodiazepin, Barbiturat

7 Kháng men

Cholinesteraza

(Nicotinitmuscarin )  

+ Liệt cơ

hô hấp, tăng tiết

Co  Ướt,

tím

Organophotphat, Carbamate

Anticholinergic Phyostigmine sulfate 0,5-2mg TM

Anticholinesteraza 1 Atropin sulfate 2 Pralidoxime (2-PAM) chloride

1-5mg TM/TB/KQ/mỗi 15p nhằm làm khô dịch

12,5g (50ml dd 25%) 4g tuyền TM

10-20mg TM chậm

thuốc đối kháng

( antidotes )

Digoxin - Anti digoxin

Kim loại nặng (As, Cu,

500ml (G 5%, 10%)14h

xin chân thành cảm ơn