Điều trị lấy huyết khối trong nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn

THIẾU MÁU NÃO CẤP Sinh lý bệnh: - Trung tâm: Tế bào không hồi phục Tiến triển thành ổ nhồi máu - Chu vi ổ: + Các tế bào có thể sống vài giờ nếu thiếu máu + Khả năng Hồi phục: nếu được

Ts Vũ Đăng Lưu

Bộ môn CĐHA Trường ĐHY Hà nội

Khoa CĐHA Bệnh viện Bạch Mai

THIẾU MÁU NÃO CẤP

Sinh lý bệnh:

- Trung tâm: Tế bào không hồi phục

Tiến triển thành ổ nhồi máu

- Chu vi ổ:

+ Các tế bào có thể sống vài giờ nếu thiếu máu + Khả năng

Hồi phục: nếu được tưới máu lại

Nhồi máu: nếu kéo dài

 Can thiÖp ®iÒu trÞ cøu vïng nµy

CBF <10ml/100mg/min CBF < 30%

CBV <2,7ml/1000mg CBV <40%

5 8%

0,57 18%

TTP

CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO CẤP

Bn nam, 36T, đột quị giờ thứ 4

CLVT

9 tháng sau

Vùng tranh tốt- tranh sáng (Penumbra) rộng

Tắc đm cảnh trong và não giữa T

Chụp CHT chẩn đoán nhồi máu não

MSCT

Tắc ĐM lớn: tiên lượng hồi phục lâm sàng kém

 Nghiên cứu các phương pháp điều trị nhóm đối tượng này

ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ NÃO CẤP DO

TẮC MẠCH

1 Điều trị nội khoa dùng thuốc tiêu sợi huyết

2 Điều trị can thiệp nội mạch

Dùng thuốc tiêu sợi huyết TM

Hạn chế của điều trị tiêu sợi huyết

đường tĩnh mạch!

1) Hiệu quả chỉ trong 4.5 h đầu sau khi có triệu chứng!

2) Hiệu quả đạt tái thông

 Chỉ 25% khi tắc đoạn M1

 Dưới 20% trường hợp đoạn tận ĐM cảnh « T »

 Dưới 15% đoạn ĐM cảnh trong vùng cổ

3) Chỉ có 5% tổng số Bn đột quỵ thiếu máu não được

lựa chọn IV

Can thiệp nội mạch

 Hóa học: Dùng thuốc tiêu sợi huyết

 Cơ học: Dùng dụng cụ lấy huyết khối

ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ NÃO CẤP DO

TẮC MẠCH

Bn nam 81T, đột quỵ giờ thứ 4.5,

NISHH 18 Sau bơm 10mg rtPA

Kết hợp điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và động mạch có hiệu quả hơn là dùng đường tĩnh mạch đơn thuần!

Hiện nay, lấy huyết khối khi tắc ĐM lớn bằng

cơ học luôn luôn được lựa chọn đầu tiên đối với các nhà điện quang can thiệp thần kinh!

Chỉ định lấy huyết khối

 Tắc động mạch lớn: cảnh trong, não giữa, đốt sống thân nền

 Thời điểm can thiệp sau đột quỵ

- ≤ 6-8 tiếng

- ≤ 12-24 tiếng đối với hệ đốt sống thân nền

 Có vùng tranh tối- tranh sáng

Stent Solitaire FR (EV3)

 Trước tiên: Tạo luồng thông tạm thời

 Sau đó: Lấy huyết khối

Case 1

• Bn nam 53T, liệt đột ngột ½ người P, thất ngôn cách

vào viện 4 tiếng:

Vùng tranh tốt- tranh sáng (Penumbra) rộng

Tắc đm cảnh trong và não giữa T

Sau mở và kéo Solitaire 2 lần, TIMI III

Trước can thiệp

Mở kéo Solitaire

Huyết khối được lấy ra

Can thiệp trong 60’ 12mg rtPA- IA

Vùng nhồi máu không lan

rộng trên Diff

Tưới máu bình thường

Tái thông hoàn toàn

• BN đi lại bình thường sau 1 ngày can thiệp

MRI sau 4 tiếng can thiệp

 CT scanner 1 ngày sau: máu tụ nhỏ

Case N02: BN nam, 52T, đột quỵ giờ thứ 2, liệt ½ P, dùng thuốc rtPA sau 1 tiếng không hiệu quả

Dùng Solitaire kéo 7 lần

MRI sau 24h Tỉnh hoàn toàn mRS 1: tay 4/5

Stent Solitaire FR (EV3)

 Ưu điểm:

 Tái lập mở thông nhanh

lòng mạch +++

 Tăng diện tiếp xúc huyết

khối với rtPA

 Hầu như luôn hiệu quả

 Dễ sử dụng

• Nhược điểm

• Nguy cơ làm vụn cục huyết khối và di chuyển

Tái thông tốt: (TICI 2b-3) = 82.4%

Kém/ Không tái thông = 17.6%

HỒI PHỤC LÂM SÀNG SAU 3 THÁNG

HỒI PHỤC LS TỐT/ TÁI THÔNG TỐT = 85%

HỒI PHỤC LS LIÊN QUAN THỜI KHOẢNG

THỜI GIAN BẮT ĐẦU CAN THIỆP

Không chảy máu

Chảy máu có triệu chứng

CHẢY MÁU NỘI SỌ SAU ĐIỀU TRỊ

• Castano: 6,67%

• TREVO 2: 7%

• SWIFT: 2%

• Machi: 1,79%

Can thiệp nội mạch dùng dụng cụ stent

lấy huyết khối có vẻ tốt

Nhưng!!!

SYNTHESIS

SYNTHESIS

Randomized 362 pts within 4.5 hours

NIHSS >1: No randomized in artery occlusion

Endovascular Therapy: mean time : 3.75h

Penumbra Aspiration

Solitaire Stent Retriever

66,06%

109/165

5,45 % 9/165

10,91% 18/165

3,03 % 5/165

Trevo stent

3,03 % 5/165

-Tỉ lệ dùng Stent thấp trong can thiệp nội mạch!!!

- Không thể dùng dụng cụ lấy huyết khối cho bệnh nhân

ko tắc mạch lớn !!!

- Dùng dụng cụ lấy huyết khối ko đồng nhất!!!

- BN TIA trong nhóm nghiên cứu!!!

IMS III

IMS III

IV rt-PA initiated within 3 hours NIHSS ≥ 10 (or 8-9 with ICA, M1, BA occlusion

on CTA) Randomized within 40 min of IV rt-PA start: 656

Adjunctive endovascular Therapy

Start by 5 hours , max duration of 2 hours,

MERCI Retriever

Penumbra Aspiration

Solitaire Stent Retriever

-Tỉ lệ dùng Stent quá thấp trong can thiệp nội mạch!!!

- Dùng dụng cụ lấy huyết khối MERCI, Penumbra quá cũ  thời gian lấy huyết khối 90’

- Can thiệp nội mạch bổ xung sau giờ thứ 5

( IMS II: cứ 30’ muộn hơn, thì giảm 10% hồi phục lâm sàng) -Tỉ lệ dùng rtPA IA quá nhiều

NGHIÊN CỨU ĐƯỢC CHỜ ĐỢI

4) Thời gian trì hoãn rất ngắn từ IV-> MT

5) Khác biệt hiệu quả 2 nhóm >10-15%

Trân trọng cảm ơn!