SỬ DỤNG ICD để NGĂN NGỪA đột tử DO TIM ở VIỆT NAM

ĐỘT TỬ DO TIM Định nghĩa của WHO: Tử vong do bệnh tim xảy ra trong 1-2 giờ sau khi xuất hiện các triệu chứng... CÁC NGHIÊN CỨU VỀ DỰ PHÕNG CẤP II • Những thử nghiệm trên bệnh nhân đã t

TS.BS Phạm Quốc Khánh, FHRS Chủ tịch Phân hội Nhịp tim Việt Nam

SỬ DỤNG ICD ĐỂ NGĂN NGỪA ĐỘT TỬ DO TIM Ở VIỆT NAM

Thương tật 10%

Tử vong do bệnh không truyền nhiễm 13%

Tiểu đường 3%

Hô hấp mạn tính 7%

Ung thư 18%

Bệnh truyền nhiễm, chu sinh, và điều kiện dinh dưỡng 16%

Tổng số tử vong: 520,000 73% tổng số tử vong do bệnh không truyền nhiễm

Tỉ lệ tử vong (tổng % tử vong ở mọi độ tuổi và giới tính)

Xác suất tử vong trong độ tuổi 30-70 từ 4 bệnh lý không truyền nhiễm chính là 17%

Số người chết, dưới 70t Nam

650 TRIỆU NGƯỜI Ở ĐNA KHÔNG ĐƯỢC CHĂM SÓC SỨC KHỎE ĐÖNG MỨC

Note: Indications considered for Prevalence estimation

Xu hướng cấy máy tại các bệnh viện ASEAN

THỐNG KÊ VỀ MÁY TẠO NHỊP Ở VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM 1998 - 2014

Số ca

Europace 2010;12:1063-1069 and Medtronic

Cấy ICD trên thế giới

Số lượng ICD được cấy/ năm

(Ref: Corporate Market Share Database)

SỰ PHÁT TRIỂN CỦA ĐIỀU TRỊ BẰNG CẤY

MÁY PHÁ RUNG: 1980 ĐẾN NAY

• Lần đầu tiên được cấy trên người

1980

• FDA chấp thuận ICD

1985

• Ra đời dây điện cực nội tâm mạc

• Dạng sóng hai pha (Biphasic)

2000

1988

• Phân tầng điều trị (ATP, CV, DF)

1996

• MADIT

• Dây điện cực có Steroid

• Tăng khả năng chẩn đoán và bộ nhớ

2002

• MADIT-II

1997/8

• Máy ICD 2 buồng

ICD: PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ VÀNG ĐỂ NGĂN NGỪA ĐỘT TỬ DO TIM VÌ RỐI LOẠN NHỊP THẤT

Có khoảng 300,000 ICD được cấy trên toàn thế giới vào

 Gây tê tại chỗ

 Thời gian thủ thuật trung bình – 1.5 giờ

 Bệnh nhân xuất viện sau vài ngày

 Tuổi thọ ICD – 5 đến 8 năm

ICDs per million

ICD & CRT Ở VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA

VIỆT NAM 1998 - 2014

Số ca

ĐỘT TỬ DO TIM

Định nghĩa của WHO: Tử vong do bệnh tim xảy ra trong 1-2 giờ sau khi xuất hiện các triệu chứng

Đ IỆN TÂM ĐỒ KHI ĐỘT TỬ

Nguồn: After Josephson, ME

6:02 AM

6:05 AM

6:07 AM

6:11 AM

NGĂN NGỪA THỨ PHÁT NGỪNG TIM ĐỘT NGỘT

Chú ý: đường kính quả bóng đại diện cho cỡ mẫu của nghiên cứu

CÁC NGHIÊN CỨU VỀ

DỰ PHÕNG CẤP II

• Những thử nghiệm trên bệnh nhân đã từng có cơn VT & VF , và thuộc nhóm nguy cơ cao

• Nhóm điều trị so sánh ICD với Amiodarone (Class III) & các thuốc chống loạn nhịp khác

- So sánh thuốc chống loạn nhịp và máy phá rung cấy vào cơ thể

•Non-significant results

1 The AVID Investigators N Engl J Med 1997;337:1576-1583

2 Kuck Kh, et al Circulation 2000;102:748-754

3 Connolly SJ, et al Circulation 2000;101:1297-1302

ĐIỀU TRỊ BẰNG ICD LÀM GIẢM

AVID,

CASH,

CIDS

TẦM QUAN TRỌNG CỦA CÁC THỬ NGHIỆM

LÂM SÀNG VỀ NGĂN NGỪA CẤP II

1 Ngừng tim do VF hoặc VT không

vì nguyên nhân thoáng qua hoặc

có thể điều chỉnh

2 Cơn VT tự phát kéo dài có liên quan đến thương tổn thực thể trên tim

Năm 2002, ACC/AHA/NASPE đưa ra chỉ định điều trị ICD thuộc Class I khi:

NGẤT KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN (KRNN)VÀ

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẤT (T)

• Bệnh nhân có rối loạn chức năng thất (T) và ngất KRNN có tần suất tử vong tương tự bệnh nhân được cấp cứu ngưng tim thành công

• Nghiên cứu phụ của AVID xác nhận điều này ở phân nhóm bệnh nhân

có ngất và khởi kích được cơn VT

• Sổ đăng ký AVID – Ngất KRNN, ngất do VT và bệnh nhân sống sót sau

SCA có cùng tỉ lệ tử vong

• Phân tích hồi cứu – Tần suất đánh sốc của ICD ở bệnh nhân bị ngất

KRNN cũng tương đương bệnh nhân sống sót sau SCA

TẦM QUAN TRỌNG CỦA CÁC NGHIÊN CỨU

TRONG NGĂN NGỪA CẤP II

3 Ngất KRNN có biểu hiện lâm sàng, VT hoặc VF (có huyết động ổn) khởi kích đƣợc khi thăm dò điện sinh lý đã điều trị bằng thuốc không hiệu quả, không dung nạp,

hoặc không thích sử dụng

2002 ACC/AHA/NASPE điều trị bằng ICD thuộc chỉ định Class I:

ESC/AHA/ACC HƯỚNG DẪN: ICD ĐƯỢC KHUYẾN

CÁO SỬ DỤNG ĐỂ CỨU SỐNG BỆNH NHÂN

DỰ PHÒNG ĐỘT TỬ CẤP I

SCD-HeFT

Nghiên cứu đột tử

do tim trên bệnh nhân suy tim (bệnh nhân suy tim do hoặc không

so sánh thuốc chống loạn nhịp và ICD

– Nghiên cứu đa trung tâm thứ II về máy phá rung tự

động cấy vào cơ thể (MADIT - II)

– Đột tử do tim trong suy tim (SCD HeFT)

VT khởi kích được khi

thăm dò điện sinh lý  

Suy tim EF < 35% do hoặc không do TMCT (NYHA Class II và III CHF)

NGHIÊN CỨU THỬ NGHIỆM ĐỘT TỬ

DO TIM TRONG SUY TIM (SCD-HEFT)

SCD-HEFT PROTOCOL

DCM + CAD and CHF

Theo dõi ít nhất 2.5 năm Thời gian theo dõi trung bình 45 tháng Tối ưu hóa  B, ACE-I, lợi tiểu

Amiodarone N = 845

EF < 35%

NYHA Class II or III

6-Minute Walk, Holter

R 2521 Patients

Bardy GH N Engl J Med 2005;352:225-237

SCD-HEFT KẾT QUẢ TỈ LỆ TỬ VONG CHUNG

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

SCD-HEFT SO SÁNH TỈ LỆ TỬ VONG SAU

5 NĂM CÓ HOẶC KHÔNG CÓ BTTMCB

ICD: GIẢM ĐÁNG KỂ TỈ LỆ TỬ VONG SO SÁNH VỚI CÁC THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP Ở BỆNH SAU NMCT CÓ NGUY CƠ CAO,

BỆNH NHÂN SUY TIM PSTM THẤP

Thuốc có giá trị giới hạn trong giảm tử vong do đột tử do tim ở

bệnh nhân suy tim, sau NMCT, PSTM thấp

Moss AJ N Engl J Med 1996;335:1933-40

Buxton AE N Engl J Med 1999;341:1882-90

Moss AF N Engl J Med 2002;346:877-83

Moss AJ Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002

Bardy et al N Eng J Med 2005; 352: 225-237

ESC/AHA/ACC HƯỚNG DẪN: ICDS ĐƯỢC KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG ĐỂ CỨU SỐNG BỆNH NHÂN

Tất cả bệnh nhân đã điều trị thuốc tối ưu có đời sống dự kiến > 1 năm

Zipes DP Europace 2006;8:746-837

>40 ngày sau NMCT

Bệnh tim không do TMCT

ICD được chỉ định

1 Moss AJ N Engl J Med 1996;335:1933-40

2 Buxton AE N Engl J Med 1999;341:1882-90

3 Moss AJ N Engl J Med 2002;346:877-83

4 Moss AJ Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002

5 The AVID Investigators N Engl J Med 1997;337:1576-83

6 Kuck K Circ 2000;102:748-54

7 Connolly S Circ 2000:101:1297-1302

Giảm tỉ lệ tử vong của ICD trong các nghiên cứu dự phòng cấp I bằng hoặc lớn hơn kết quả ghi nhận ở các nghiên cứu ngăn ngừa thứ phát

SỐ BỆNH NHÂN CẦN ĐIỀU TRỊ ĐỂ CỨU SỐNG

Máy phá rung tự động cấy (ICD)

ICD được chỉ định cho những BN sống sót sau ngừng tim do

đánh giá để xác định NN biến cố và loại trừ những NN có thể thay đổi được

ICD được chỉ định cho những BN có bệnh tim thực tổn và nhịp

định hay không

ICD được chỉ định cho những BN ngất không xác định được nguồn gốc tương xứng với lâm sàng, có rung thất hay nhịp nhanh thất gây ảnh hưởng về huyết động khi làm thăm dò điện sinh lý

I I

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

I I

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

I

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

ICD đƣợc chỉ định cho những BN NMCT có LVEF ≤

NYHA II-III

không do thiếu máu cục bộ có LVEF ≤ 35% và mức độ khó thở NYHAII-III

ICD đƣợc chỉ định cho những BN có RL chức năng

≤ 30%, và NYHA I

không bền bỉ sau NMCT, LVEF ≤ 40%, và gây đƣợc rung thất hay nhịp nhanh thất bền bỉ khi làm thăm dò điện sinh lý

I I

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

I I

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

I

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

I

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

Máy phá rung tự động cấy (ICD)

HỘI CHỨNG BRUGADA

• Bệnh nhân nam 37 tuổi

• Có tiền sử ngất và VF

• ECG: hội chứng Brugada

• Siêu âm tim và xét nghiệm sinh hóa : Bình thường

VF

ĐIỆN TÂM ĐỒ 12 KÊNH

NGHIÊN CỨU ĐIỆN SINH LÝ

BỆNH NHÂN ĐƢỢC CẤY ICD

6 năm sau

VT TRÊN BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ MẠCH VÀNH

• Bệnh nhân nam 57 tuổi

• Có tiền sử nhồi máu cơ tim

VT và cao huyết áp

• ECG: Cơ tim thiếu máu cục bộ

• Siêu âm tim : EF : 29 – 32%

• Kết quả chụp mạch vành : Nhiều đoạn tắc nghẽn

ĐIỆN TÂM ĐỒ 12 KÊNH

ĐIỆN TÂM ĐỒ 12 KÊNH- VT

BỆNH NHÂN ĐƢỢC CẤY ICD

2 năm sau

KẾT LUẬN: ICD CỨU SỐNG

BỆNH NHÂN

Với máy phá rung cấy vào cơ thể, 19/20

người sẽ được cứu sống

American Heart Association Heart Disease and Stroke Statistics 2003 Update

Dallas, Texas: American Heart Association; 2002:3

Buxton AE et al.N Engl J Med 1999;331:1882-90

Chỉ 1 trong số 20 người sống sót, 19 người khác tử vong

trước khi vào viện do có cơn đột tử do tim

THANKS FOR YOUR ATTENTION