Lựa chọn thuốc khởi trị tăng huyết áp góc nhìn từ các hướng dẫn mới

Mốc thời gian và địa lý của các hướng dẫn về điều trị tăng huyết áp cập nhật trong vòng 2 năm tới Trước đây chờ đợi JNC8 ra đời Trước đây chờ đợi JNC8 ra đời... Kiểm soát các lựa chọ

Mốc thời gian và địa lý của các hướng dẫn về

điều trị tăng huyết áp

cập nhật trong vòng 2 năm tới

Trước đây chờ đợi JNC8 ra đời

Trước đây chờ đợi JNC8 ra đời

5

 "Mục tiêu của chúng tôi là tạo ra một tài liệu rất đơn giản" 1

 "Chúng tôi muốn làm cho thông điệp rất đơn giản đối với các bác sĩ: điều trị đạt dưới 150/90 mmHg ở bệnh nhân trên 60

tuổi và 140/90 mmHg đối với đối tượng khác" 1

rằng bất kỳ nhóm nào trong các sự lựa chọn này [bốn] đều

tốt, chỉ cần đạt đến mục tiêu Kiểm soát các lựa chọn này,

theo dõi , và tái kiểm soát giải pháp điều trị của bạn" 1

Trích dẫn quan trọng bởi Tác giả chính Tiến sĩ Paul A James

về ấn bản năm 2014 JNC8 Hướng dẫn điều trị Tăng huyết

áp

1.JNC8 mới nhất! Guidelines Ease Up on BP Thresholds, Drug Choices: Medscape:

http://www.medscape.com/viewarticle/817991

6

So sánh JNC 7 và JNC8 2014

1 Chobanian et al JAMA 2003;289:2560 72

2 James et al JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427

Phương pháp Các tổng hợp y văn không hệ

thống hóa của tổ chuyên gia và trên nhiều mô hình nghiên cứu khác nhau

Khuyến cáo được đưa ra dựa trên đồng thuận chung

Tổng hợp mang tính hệ thống các nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng (RCT)

Rà soát sau cùng trên các bằng chứng ngẫu nhiên đối chứng và các khuyến cáo được đưa ra theo một đề cương chuẩn hóa

Định nghĩa Định nghĩa cao huyết áp và tiền

Abbreviations: CKD, chronic kidney disease; JNC, Joint National

Committee; RCT, randomized controlled trial

7

So sánh JNC 7 và JNC8 2014

1 Chobanian et al JAMA 2003;289:2560 72

2 James et al JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427

Huyết áp mục tiêu giống nhau cho tất cả các nhóm bệnh

nhân THA trừ phi có bằng chứng điều chỉnh huyết áp mục tiêu cho vài nhóm bệnh nhân

Khuyến cáo điều chỉnh lối sống dựa trên bằng chứng từ phân tích của Ban Công Tác

Về Điều Chỉnh Lối Sống

Abbreviations: CKD, chronic kidney disease; JNC, Joint National Committee; RCT, randomized controlled trial

8

So sánh JNC7 và JNC8 2014

1 Chobanian et al JAMA 2003;289:2560 72

2 James et al JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427

Các nhóm thuốc được chỉ định theo bệnh lý kèm như tiểu đường, bệnh thận mãn, suy tim, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, và nguy cơ tim mạch

Khuyến cáo từng nhóm thuốc

cụ thể dựa trên rà soát bằng chứng cho bệnh thận mạn, tiểu đường, chủng tộc

Các câu hỏi hướng dẫn rà soát JNC8

Hướng dẫn điều trị Tăng Huyết Áp này tập trung vào 3 câu hỏi chính Các tác giả tập trung ngưỡng khởi trị , huyết áp mục tiêu khi dùng thuốc , và liệu rằng một số thuốc hay nhóm thuốc hạ áp nhất định có giúp cải thiện sức khỏe so với các thuốc còn lại hay không

1.Trên người THA trưởng thành, liệu khởi trị bằng thuốc ở một ngưỡng HA nhất định có giúp cải thiện sức khỏe?

2.Trên người THA trưởng thành, liệu điều trị hạ áp đến mức HA nhất định có giúp cải thiện sức khỏe ?

3.Trên người trưởng thành THA, liệu các thuốc hay nhóm thuốc hạ áp khác nhau có lợi ích khác nhau hay ảnh hưởng khác nhau đến kết cục sức khỏe của người bệnh?

JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December

18, 2013

 Câu trả lời cho các câu hỏi trên được phản ảnh trong 9 khuyến cáo

Dân số <60tuổi HATTr ≥90 mm Hg HATTr <90 mm Hg

Dân số <60tuổi HATT ≥140 mm Hg HATT <140 mm Hg

Các khuyến cáo (1/3)

JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013

HA mục tiêu Ngưỡng HA khởi trị

(Ý kiến chuyên gia)

JNC8: mục tiêu điều trị giống nhau cho tất cả các nhóm bệnh nhân1

Hay HATTr ≥90 mm Hg và HATTr <90 mm Hg HATT <140 mm Hg

Dân số có Đái Tháo Đường≥18 tuổi

HATT ≥140 mm Hg

Hay HATTr ≥90 mm Hg Hay HATTr<90 mm Hg HATT <140 mm Hg

Dân số không-da đen

Thuốc khởi đầu

JNC8: mục tiêu điều trị giống nhau cho tất cả các nhóm bệnh nhân1

Dân số bệnh thận mạn ≥18 tuổi ACEI hay ARB

HA mục tiêu không đạt sau 1 tháng điều

trị

Tăng liều thuốc ban đầu,

Hay thêm thuốc thứ 2 (trong 4 nhóm thuốc)

HA mục tiêu không đạt khi dùng 2 thuốc Tăng liều hay thêm thuốc thứ 3

Không kết hợp ACEI và ARB

JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18,

2013

Thuốc khởi đầu

Thuốc khởi đầu

Chiến lược dành cho THA không kiểm soát

Viết tắt: ACE: men chuyển angiotensin; RCT, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng

Hiện nay khuyến cáo liều dựa trên chứng cứ cân hiệu quả và an toàn là 25-50 mg mỗi ngày.

James PA và các cộng sự JAMA 311(5), 507-20 (2014)

14

Chiến lược điều trị: Khuyến cáo 9

Algorithm 1

a ACEIs and ARBs should not be used in combination

James et al JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427

15

Chiến lược điều trị: Khuyến cáo 9

Algorithm 2

b If BP fails to be maintained at goal, reenter the algorithm where appropriate based on the individual therapeutic plan

James et al JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427

Khuyến cáo 2013 của ESC/ESH về điều trị THA

Lựa chọn thuốc trị cao huyết áp

Các hướng dẫn về bệnh cao huyết áp ESH/ESC 2013

Co thể khởi trị bằng 1 trong 5 nhóm sau:

Những kết hợp có thể có giữa các cấp thuốc trị cao huyết áp

Các hướng dẫn về bệnh cao huyết áp ESH/ESC 2013

Chỉ các thuốc có cấu trúc dihydropyridines được kết hợp với chất chẹn beta (trừ verapamil hoặc

diltiazem để kiểm soát tỷ lệ ở bệnh rung nhĩ )

Thiazides + chất chẹn beta làm tăng nguy cơ bệnh tiểu đường

ACEI + ARB kết hợp này không được khuyến khích (IIIA)

Thuốc được ưa dùng ở các tình trạng cụ thể

Các hướng dẫn về bệnh cao huyết áp ESH/ESC 2013

Tổn thương cơ quan không có triệu chứng bệnh

Phì đại tâm thất trái (LVH) Chất ức chế men chuyển chẹn kênh canxi, ARB

Xơ vữa động mạch không có triệu chứng Chẹn kênh Canxi, chất ức chế men chuyển

Vi anbumin niệu Chất ức chế men chuyển, ARB

Rối loạn chức năng thận Chất ức chế men chuyển, ARB

Bệnh tim mạch biểu hiện lâm sàng

Tiền sử đột quỵ Mọi loại hạ áp hiệu quả

Tiền sử nhồi máu cơ tim BB, chất ức chế men chuyển , ARB

Đau thắt ngực BB, chẹn kênh canxi

Suy tim Thuốc lợi tiểu, BB, chất ức chế men chuyển, ARB, chất đối

kháng thụ thể mineralocorticoid Phình động mạch chủ BB

Ngừa rung nhĩ Cân nhắc dùng ARB, ức chế men chuyển, BB hoặc các

kháng thụ thể mineralocorticoid Rung nhĩ BB, chẹn kênh canxi phi dihydropyridine

Bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD)/Protein niệu Ức chế men chuyển, ARB

Bệnh động mạch ngoại biên Ức chế men chuyển, chẹn kênh canxi

Thuốc được ưa dùng ở các tình trạng cụ thể

Các hướng dẫn về bệnh cao huyết áp ESH/ESC 2013

Tình trạng Thuốc

Khác

ISH (người cao tuổi) Thuốc lợi tiểu, chất chen kênh canxi

Hội chứng chuyển hóa Chất ức chế ACE, ARB, chẹn kênh canxi

Đái tháo đường Chất ức chế ACE, ARB

Phụ nữ mang thai Methyldopa, BB, chẹn kênh canxi

Dân da đen Thuốc lợi tiểu, chẹn kênh canxi

21 Set area descriptor | Sub level 1

HỘI TĂNG HUYẾT ÁP ANH

(British Hypertension Society) 2011

GREEN CONTINUOUS LINES: phối hợp ưa thích; GREEN DASHED LINE: phối hợp hữu ích (có một vài hạn chế) ; BLACK DASHED LINES: có thể nhưng ít bằng chứng ; RED CONTINUOUS LINE:

không khuyến cáo

ESH/ESC 2013: Nguyên tắc phối hợp thuốc

23

• Phân tích tổng hợp 61 nghiên cứu quan sát, tiền cứu*

• 1 triệu bệnh nhân

• 12,7 triệu người-năm

*Epidemiologic studies, not clinical trials of HTN agents

BP, blood pressure; IHD, ischemic heart disease

Lewington S et al Lancet 2002;360:1903-1913

GiẢM HA -> GiẢM NGUY CƠ TIM MẠCH

Giảm 2 mmHg

HA tâm thu trung

cơ tử vong do đột quỵ

Giảm 7% nguy

cơ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ

25

THAY ĐỔI LỐI SỐNG

K ẾT LuẬN

đồng và là một yếu tố nguy cơ quan trọng về tim mạch

thiết, kể cả khi cha bị THA

thiết để quyết định phơng thuốc điều trị THA

K ẾT LuẬN

vào các bệnh phối hợp khác và căn cứ vào

cơ địa của từng bệnh nhân

được mục tiêu điều trị tối ưu

CÁM ƠN QUÝ VỊ ĐẠI BIỂU

30

Mục tiêu điều trị: khuyến cáo 1

 Ở những bệnh nhân tuổi ≥60, bắt đầu điều trị bằng thuốc khi huyết áp tâm thu ≥150mmHg

hoặc HA tâm trương ≥90mmHg và điều trị để đạt mục tiêu HA tâm thu <150mmHg và mục tiêu

HA tâm trương <90mmHg

o Đây là hướng dẫn duy nhất sử dụng 60 tuổi làm điểm cắt mục tiêu của điều trị huyết áp

o Nhìn chung, khuyến cáo này nới lỏng hướng dẫn JNC7, trong đó yêu cầu lấy mốc 140/90 làm

khởi trị và mục tiêu cho mọi đối tượng không có đái tháo đường hay bệnh thận mạn

 Hệ quả:

o Trong dân số chung từ 60 tuổi trở lên, nếu điều trị bằng thuốc đạt được huyết áp tâm thu (ví

dụ <140mmHg) và điều trị không liên quan đến ảnh hưởng xấu đến sức khỏe hoặc chất lượng cuộc sống, điều trị không cần phải được điều chỉnh

o Ý kiến chuyên giaCấp E

 chứng cứ được sử dụng từ những thử nghiệm HYVET1, Syst-Eur2, SHEP3, JATOS4, VALISH5, và

CARDIO-SIS6

1. Beckett và các cộng sự N Engl J Med 2008;358:1887 98 4 JATOS Study Group Hypertens Res 2008;31:2115 27

2. Staessen và các cộng sự Lancet 1997;350:757 64 5 Ogihara và các cộng sự Hypertension

2010;56:196  202

3 SHEP hợp tác nhóm nghiên cứuJAMA 1991;265:3255 64 6 Verdecchia và các cộng sự Lancet 2009;374:525 33

31

Mục tiêu điều trị: khuyến cáo 2

 Ở những bệnh nhân ở độ tuổi <60 , bắt đầu điều trị bằng thuốc tại HA tâm trương

≥90mmHg và điều trị để huyết áp tâm trương <90mmHg

o Đối với lứa tuổi 30-59 năm, Khuyến cáo mạnh-Cấp A

 Bắt đầu điều trị hạ huyết áp ở ngưỡng HA tâm trương từ 90 mmHg hoặc cao hơn và

điều trị mang lại bàn thắng HA tâm trương thấp hơn 90 mmHg làm giảm sự kiện

mạch máu não, suy tim và tử vong chung

 chứng cứ được sử dụng từ những thử nghiệm HDFP, Hội đông Cao huyết áp, đột quỵ, MRC, ANBP, VALISH, và VA Cooperative 1-6

 Không có lợi ích trong việc điều trị bệnh nhân đạt được 80mmHg hoặc thấp hơn 85 mmHg hoặc thấp hơn so với 90 mmHg hoặc giảm dựa trên thử nghiệm HOT 7

o Đối với lứa tuổi 18-29 năm, ý kiến ​​chuyên gia-Grade E

Không có đối chứng chất lượng tốt hay công bằng đánh giá lợi ích của việc điều trị cao HA với sức khỏe

1 Nhơm hợp tác chương trình theo dõi và tìm hiểu bênh Tăng huyết áp JAMA 1979;242:2562 71 5 Báo cáo của hội đồng quản lý Lancet 1980;1:1261 7

2 Nhơm hợp tác chương trình theo dõi và tìm hiểu bênh Tăng huyết áp JAMA 1982;247:633 8 6 Ảnh hưởng của việc điều trị bệnh Tăng huyết áp, II JAMA 1970;213:1143 52

3 Nhóm nghiên cứu hợp tác tăng huyết ápHypertension-Stroke Cooperative Study Group JAMA 1974;229:409  18 7 Hansson và các cộng sự Lancet 1998;351:1755 62

4 Liên đoàn hội đồng nghiên cứu dược học Br Med J (Clin Res Ed) 1985;291:97  104

32

Mục tiêu điều trị: khuyến cáo 3

 Ở những bệnh nhân ở độ tuổi <60 năm, bắt đầu điều trị bằng thuốc ở huyết áp tâm thu

≥140mmHg và đạt được huyết áp <140mmHg

o Không có đối chứng chất lượng tốt hay trung bình đánh giá lợi ích của việc điều trị cao HA

với sức khỏe

 Cơ sở lý luận

o Không có lý do gì để thay đổi khuyến cáo hiện nay

o Trong các thử nghiệm DBP đã chứng minh lợi ích của điều trị HA tâm trương <90 mmHg,

nhiều người trong số những người tham gia nghiên cứu đã đạt HA tâm trương <90 mmHg cũng có thể có đạt được SBPs <140 mmHg khi điều trị

o Không thể xác định liệu những kết quả trong các thử nghiệm này do hạ HA tâm trương, huyết

áp tâm thu, hoặc cả hai

o Với mục tiêu HA tâm thu khuyến cáo <140 mm Hg ở người lớn bị bệnh tiểu đường hay suy

thận (khuyến cáo 4 và 5), mục tiêu huyết áp tâm thu tương tự cho người dân nói chung <60 tuổi có thể được thực hiện

James PA và các cộng sự JAMA 311(5), 507-20 (2014)

33

Mục tiêu điều trị: khuyến cáo 4

 Ở những bệnh nhân tuổi từ ≥18 năm với bệnh thận mãn tính, bắt đầu điều trị bằng thuốc

ở huyết áp tâm thu ≥140mmHg hoặc HA tâm trương ≥90mmHg và điều trị cho mục tiêu

huyết áp tâm thu <140mmHg và mục tiêu HA tâm trương <90mmHg

tuổi đó, khi HA của họ vượt quá 140/90 mmHg

• khuyến cáo áp dụng đối với cá nhân:

o <70 tuổi với một chỉ số GFR ước tính hoặc đo được <60 ml / phút / 1,73 m2

o Ở bất kỳ tuổi nào albumin xác định là> 30 mg albumin / g creatinine ở mọi mức của GFR

• Cơ sở lý luận

o Không đủ chứng cứ để xác định xem có xảy ra tử vong, hoặc kết quả sức khỏe tim mạch

hay mạch máu não khi điều trị hạ áp đạt HA thấp hơn (ví dụ <130/80 mmHg) so với mục tiêu <140/90 mmHg

1 Wright và các cộng sự JAMA 2002;288:2421 31

2 Klahr và các cộng sự N Engl J Med 1994;330:87784 3 Ruggenenti và các cộng sự Lancet

2005;365:939  46

34

Mục tiêu điều trị: khuyến cáo 5

≥140mmHg hoặc HA tâm trương ≥90mmHg và điều trị để đạt được HA tâm thu <140mmHg và mục tiêu HA

tâm trương <90mmHg

của họ vượt quá 140/90 mmHg

trương <80 mmHg so với việc cải thiện kết quả sức khỏe

ACCORD-BP4 nhưng các chứng cứ từ các thử nghiệm này không đủ để khuyến cáo mức thấp hơn

1 Curb và cộng sự JAMA 1996;276:1886 92

2 Tuomilehto và cộng sự N Engl J Med 1999;340:677 84

3 Nhóm nghiên cứu biểu hiện bênh đái tháo đường Anh BMJ 1998;317:703 13

4. Cushman và cộng sự N Engl J Med 2010;362:1575 85

35

Lựa chọn thuốc hạ huyết áp: khuyến cáo 6

không có sự khác biệt trong kết quả tim mạch hay mạch máu não lớn từ những người trong dân số nói chung

phải là một tác nhân cụ thể được sử dụng để đạt được kiểm soát

dược

hợp chính của CV chết, MI, hoặc đột quỵ so với việc sử dụng một ARB (một phát hiện chủ yếu do sự gia tăng đột quỵ)1

1 Dahlof và các cộng sự Lancet 2002;359:995 1003

36

Lựa chọn thuốc hạ huyết áp: khuyến cáo 6 (tiếp)

• Trong dân số không phải da đen nói chung, bao gồm cả những người có bệnh tiểu đường,

điều trị hạ huyết áp ban đầu nên bao gồm loại thuốc lợi tiểu thiazide, CCB, chất ức chế ACE

hoặc ARB

o khuyến cáo trung bình-Grade B

o JNC 7 khuyến cáo loại thuốc lợi tiểu thiazide trong điều trị ban đầu cho hầu hết bệnh nhân

• Những điểm quan trọng của Ban Hội thẩm

o Nhiều người cần điều trị với> 1 thuốc hạ áp để đạt được sự kiểm soát HA, và trong khi

khuyến cáo này chỉ áp dụng cho việc lựa chọn thuốc hạ áp ban đầu, Hội đồng cho thấy bất

kỳ trong 4 nhóm sẽ là sự lựa chọn tốt như chất phụ thêm

o khuyến cáo này chỉ đối với thuốc lợi tiểu thiazide (ví dụ, chlorthalidone, và indapamide)

không lặp lại hoặc thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali

o Thuốc nên được định lượng đầy đủ để đạt được kết quả tương tự như thấy trong RCT (xem

slide tiếp theo)

o RCT giới hạn nhóm dân không tăng huyết áp xác định, chẳng hạn như những người có

bệnh động mạch vành hoặc suy tim sẽ không được nghiên cứu để đưa ra khuyến cáo này

James PA và các cộng sự JAMA 311(5), 507-20 (2014)