Điều trị huyết khối tĩnh mạch dự phòng tái phát

Điều trị huyết khối tĩnh mạch & dự phòng tái phát PGS.. NỘI DUNG  Tổng quan về huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch  Điều trị huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch  Dự phịng tái phát VTE... 2

Điều trị huyết khối tĩnh mạch & dự

phòng tái phát

PGS TS Đinh Thị Thu Hương Viện Tim mạch quốc gia

NỘI DUNG

 Tổng quan về huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch

 Điều trị huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch

 Dự phịng tái phát VTE

TẮC

PHỔI

Huyết khối Cục máu đông

THUẬT NGỮ QUY ƯỚC

CHI DƯỚI

do thuyên tắc phổi không triệu chứng do huyết khối tĩnh mạch sâu trước đó

 > 70% PE tử vong được xác định khi làm tử thiết.2,3

1 Lethen H et al Am J Cardiol 1997;80:1066-9

2 Sandler DA et al J R Soc Med 1989;82:203-5

3Stein PD et al Chest 1995;108:978-81

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: Kẻ sát nhân thầm lặng

VTE Thuyên tắc phổi

500,000 ca tử vong mỗi năm ở Châu Âu - 1 ca mỗi 10 ca tử vong nội viện

Prandoni, P et al Ann Intern Med 1996;125:1-7

Tần suất dồn thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát sau một đợt huyết khối tĩnh mạch sâu không điều trị

Tần suất tái phát:

- 18% sau 2 năm

- 25% sau 5 năm

- 30% sau 8 năm

2012 ACCP : Thuốc được đề nghị cho VTEx

Mở rộng

Các giai đoạn kháng đông

Dài hạn Khởi đầu

Kearon C et al Chest 2012

or LMWH, dabigatran (khởi đầu bằng heparin

or rivaroxaban (không cần khởi đầu heparin)

Thuốc kháng đông được đề nghị

0 – 7 ngày 7 ngày → 3 tháng 3 tháng → vô thời hạn

VTE cấp : khuyến cáo LMWH/warfarin, hoặc rivaroxaban uống

Nếu sau DVT đoạn gần hoặc PE lần đầu : khuyến cáo điều trị ≥ 3 tháng

Nếu VTE có yếu tố nguy cơ như phẫu thuật hoặc yếu tố nguy cơ tạm thời : khuyến cáo

điều trị 3 tháng

Nếu VTE vô căn : đề nghị :

• điều trị mở rộng nếu nguy cơ xuất huyết thấp

• điều trị 3 tháng nếu nguy cơ xuất huyết cao

Nếu ung thư tiến triển : đề nghị điều trị mở rộng và LMWH được đề nghị hơn là warfarin

Nếu có tiền căn VTE : thường là điều trị mở rộng

Khuyến cáo 2012 ACCP :

thời gian điều trị kháng đông

Kearon C et al Chest 2012

Điều trị VTE liệu pháp quy ước với nhiều hạn chế

– Tương tác với thuốc và thức ăn

– Cần XN theo dõi và chỉnh liều định kỳ

Điều trị VTE với liệu pháp

quy ước gồm 2 thuốc

Gối đầu Ngày 1

LMWH* s.c

≥3 tháng

*Or UFH or fondaparinux

1 Hirsh J et al Chest 2008;133;141S–159S; 2 Ansell J et al Chest 2008;133;160S–198S

Antithrombin

Fibrinogen

Factor II (Prothrombin)

Fibrin

Factor IIa (Thrombin)

Factor X Factor IX Factor VII

Vị trí tác động đích

CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG MỚI

TỔNG QUAN CÁC THUỐC KHÁNG ĐÔNG MỚI

ĐƯỜNG UỐNG

Apixaban 10 mg BID× 1 wk, then 5 mg BID

Current VTE treatment

regimens: 2 anticoagulants VKA

Các nghiên cứu pha III trong ĐIỀU TRỊ VTE CẤP

Về các thuốc chống đông mới đường uống

Điều trị khởi đầu với heparin

Không khởi đầu với heparin

Hiệu quả ± khởi đầu với Enoxaparin

LMWH khởi đầu, sau đó là

dabigatran

or edoxaban

Bắt đầu với rivaroxaban

or apixaban không cần LMWH

Gallus,

2014

Thuốc chống đông đường uống mới có hiệu quả không

kém hơn KVK trong điều trị và dự phòng tái phát

HKTTTM có triệu chứng

S.K Kakkos et al European Society for Vascular Surgery 2014

Về độ an toàn : tử vong do mọi nguyên nhân

Về độ an toàn : chảy máu nặng

S.K Kakkos et al European Society for Vascular Surgery 2014

Tỉ lệ chảy máu nặng ở nhóm NOACs ít hơn KVK

S.K Kakkos et al European Society for Vascular Surgery 2014

Về độ an toàn : chảy máu dẫn đến tử vong

CÁC NGHIÊN CỨU :

ĐIỀU TRỊ MỞ RỘNG VỚI TTHKTM

European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/ehu283

2014 ESC Guidelines trong điều trị TTP

European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/ehu283

KHÁNG ĐÔNG MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ PE CÓ

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ KHUYẾN CÁO

European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/ehu283

Khuyến cáo trong điều trị VTE

• Điều trị dựa vào nghị ngờ trên lâm sàng của PE (1C)

• LMWH or fondaparinux (1A) và VKA (1B), hoặc :

• Rivaroxaban 15 mg ngày 2 lần trong 3 tuần, sau đó 20 mg ngày 1 lần (1B), hoặc

• Apixaban 10 mg ngày 2 lần trong 7 ngày, sau đó 5 mg ngày

2 lần (1B), hoặc

• Dabigatran 150 mg ngày 2 lần (110 mg ngày 2 lần nếu tuổi

≥ 80 hoặc dùng đồng thời verapamil) (1B), hoặc Edoxaban (1B)

• NOACs KHÔNG được đề nghị nếu suy thận nặng (IIIA) (CrCl < 30 mL/phút đối với rivaroxaban, dabigatran hoặc edoxaban; CrCl < 25 mL/phút nếu apixaban)

Hội Tim mạch học

Việt nam

Khuyến cáo điều trị và dự phòng VTE năm 2014

Kết luận

ước với lợi ích lâm sàng đem lại tốt hơn

Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch sâu

phơng pháp xác định huyết khối mới

HK không hoàn toàn gây lấp một phần TM

 TM ấn xẹp không hoàn toàn Làm nghiệm pháp valsalva hoặc bóp

cơ ở phía dới vị trí đặt đầu dò  vùng TM đó giãn ra

 Trên SA Doppler màu vẫn ghi đợc một phần dòng chảy trong lòng

TM có HK

HK mới ở chân van tĩnh mạch

ph¬ng ph¸p Nghiªn Cøu

• Tiêu chuẩn chẩn đoán HK mới

• Đậm độ echo sáng hơn, đồng âm

• TM chưa giãn nếu HK rất mới

• Chưa có tái thông dòng chảy giữa lòng

HK và THBH (xđ=Doppler xung, Doppler màu)

• Huyết khối mới hình thành ở góc chân

van tĩnh mạch(quan sát tĩnh mạch ở mặt cắt dọc)