ĐIỀU TRỊ TĂNG áp lực ĐỘNG MẠCH PHỔI ở PHỤ nữ có THAI

TỔNG QUAN • Bệnh nhân TAĐMP mang thai có nguy cơ tử vong cao, chủ yếu vào giai đoạn chuyển dạ và trong 1 tháng đầu sau sinh... TỔNG QUAN • Trên thế giới: – Nhiều loại thuốc điều trị hạp

ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI

Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

THS.BSNT NGUYỄN THỊ MINH LÝ

Bộ môn Tim mạch – ĐHYHN Viện Tim mạch Việt Nam

[1]:Weiss et al JACC 1998;31/7:1650-57

TỔNG QUAN

• Bệnh nhân TAĐMP mang thai có nguy cơ tử vong cao, chủ yếu vào giai đoạn chuyển dạ và trong 1 tháng đầu sau sinh

• 1978 -1996 (125): Tử vong thai phụ: 30% -

56%

• Hiện nay: Tỷ lệ tử vong đã giảm: 17% - 33%

TỔNG QUAN

• Trên thế giới:

– Nhiều loại thuốc điều trị hạp áp phổi đã ra đời – Giảm tỷ lệ tử vong thai phụ bị TAĐMP trong giai đoạn chu sản

– Thường những bệnh nhân TAĐMP khi có thai vẫn quyết định tiếp tục mang thai mặc dù đã được tư vấn y khoa, đặt bác sỹ trước những thách thức về điều trị

TỔNG QUAN

• TẠI VIỆT NAM:

– Đã tiếp cận với một số thuốc mới trong điều trị TAĐMP

– Phương pháp điều trị mới đã được áp dụng cho phụ nữ TAĐMP có thai

– Kết quả điều trị một số trường hợp khả quan

NHỮNG NGUY CƠ ĐỐI VỚI BN TAĐMP

KHI MANG THAI

• Tăng dần gánh áp lực với thất phải khi tuổi

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG PHỤ NỮ TAĐMP

CÓ THAI

• Sự mất bù về mặt huyết động do thai kz ở bn TAĐMP thường bắt đầu từ quý 2

• Các triệu chứng:

+ Suy tim phải

+ Khó thở tăng dần

+ Đau ngực, thỉu, ngất

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG PHỤ NỮ TAĐMP

CÓ THAI

• Nguy cơ tử vong cao nhất khi chuyển dạ và

giai đoạn 1 tháng sau sinh

• Ngay sau khi sinh, sức cản mạch phổi tăng và

co bóp thất phải có thể giảm

• Đột tử có thể xảy ra do rất nhiều cơ chế: tắc

mạch phổi, rối loạn nhịp, hoặc đột quỵ do

luồng shunt trong tim

THAY ĐỔI KHI CÓ THAI – TAĐMP

CHẨN ĐOÁN

• Siêu âm tim:

– Khi nghi ngờ thai phụ có TAĐMP

– Đánh giá áp lực ĐMP tương quan cao với thông tim

– Là thăm dò sàng lọc và theo dõi TAĐMP

Hình ảnh siêu âm tim

• Hình áp lực phổi qua

phổ HoP

Hình ảnh siêu âm tim

• ALĐMP qua phổ hở van

ba lá

Hình ảnh siêu âm tim

• Vách liên thất nằm

ngang, thất trái có dạng

D shape

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ TAĐMP Ở PHỤ NỮ

CÓ THAI

1 Tránh thai

2 Chống đông và oxy liệu pháp

3 Điều trị đặc hiệu thuốc hạ áp phổi

TRÁNH THAI

• Nhấn mạnh thai nghén ở bệnh nhân TAĐMP: nguy cơ cao  không nên có thai

• Thảo luận các biện pháp tránh thai

• Bệnh nhân TAĐMP có thai: nguy cơ tử vong

mẹ cao  đình chỉ thai sớm ngay khi phát

hiện có thai

CHỐNG ĐÔNG VÀ OXY LIỆU PHÁP

• Điều trị chống đông ở bệnh nhân TAĐMP tiên phát, TAĐMP có tính gia đình, TAĐMP do sử

dụng các thuốc ăn kiêng (IIa), và TAĐMP liên quan với các bệnh lý khác (IIb)

• Enoxaparin tiêm dưới da 1mg/kg, 2 lần/ngày

• Thở oxy cho những bệnh nhân có tình trạng

thiếu oxy, duy trì SpO2 >90%

ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU TAĐMP

• Chẹn kênh Canxi liều cao

• Đối kháng thụ thể Endothelin

• Ức chế phosphodiesterase -5

• Tác dụng theo con đường prostacycline

• Phối hợp các nhóm thuốc trên

ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU TAĐMP

• Chẹn kênh Canxi liều cao

– Bệnh nhân có đáp ứng giãn mạch dương tính (ALĐMP trung bình: giảm ít nhất 10

ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU TAĐMP

• Đối kháng thụ thể Endothelin

– Bosentan, Ambrisentan, Macitentan

– Phân loại X thai kz, khả năng gây quái thai – Ngừng thuốc khi phát hiện mang thai

ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU TAĐMP

ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU TAĐMP

• Tác dụng theo con đường prostacycline

Thời điểm nhập viện đình chỉ thai

• Nhập viện:

– Khi có triệu chứng

– Hoặc: Tuần thứ 30 thai kz

• Cân nhắc bắt đầu dùng prostacycline truyền TM: thất phải giãn từ mức độ vừa

• Theo dõi lâm sàng, siêu âm thai, siêu âm tim:

1 tuần/lần

• Lấy thai chủ động: tuần 32 -36

Khuyến cáo: Phương pháp đình chỉ thai

• Xu hướng mổ đẻ chiếm ưu thế

– Phòng tránh căng thẳng, đau kéo dài do

chuyển dạ tự nhiên

• Phương pháp vô cảm: gây mê toàn thân:

kiểm soát tốt chảy máu

CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI SAU SINH

• Tỷ lệ tử vong cao nhất ở giai đoạn chu sản và trong 1 tháng đầu sau sinh

• Nằm viện ít nhất 1 tuần

– Duy trì prostacyline đường TM

– Thêm các thuốc hạ áp phổi đường uống

– Theo dõi biến chứng chảy máu, nhiễm trùng

– Đảm bảo thể tích tuần hoàn: truyền dịch tối đa

75ml/h

– Lợi tiểu trong 72h đầu nếu cần thiết

– Dự phòng huyết khối TM: chống đông

TIẾP CẬN TAĐMP Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

THẢO LUẬN

• TAĐMP là một bệnh tiến triển nặng có thể dẫn đến tử vong, có thể gặp ở phụ nữ ở độ tuổi

sinh con

• Tình trạng TAĐMP dung nạp kém khi mang

thai, tỷ lệ tử vong lên đến 30–50% nếu không điều trị

• Không có mối liên quan giữa mức độ nặng của TAĐMP và khả năng sống còn

‐ Tối ưu hóa điều trị suy tim

‐ Bắt đầu và điều chỉnh liều thuốc hạ áp phổi nếu có chỉ định

‐ Lập kế hoạch theo dõi và chăm sóc toàn diện cho thai phụ trong suốt thai kz

Thời điểm sinh(

30 32 1100

gr, sống

Vỡ ối 40 40 2800

gr, sống

C

6/2014 21

TLT-Eisenme nger

100 14 Sildenafil;

Iloprost (inhl /IV) từ nhập viện

Ho máu

vá-107 - Sildenafil +

bosentan từ nhập viện

Khó thở, II

30 34 1800

gr, sống

TÓM TẮT

• Phụ nữ có thai khi đột ngột xuất hiện khó thở

có thể là triệu chứng đầu tiên của TAĐMP Các

bn này cần được siêu âm tim để loại trừ

• Mang thai ở bn TAĐMP có nguy cơ rất cao cho

mẹ mặc dù đã có những tiến bộ đáng kể trong hiểu biết về bệnh và phương pháp điều trị

những năm gần đây

TÓM TẮT

• Khuyến cáo hiện tại đối với bn TAĐMP ở độ tuổi sinh đẻ là tránh thai hợp lý và đình chỉ thai sớm ngay khi phát hiện có thai

• Chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên, nhưng nhiều báo cáo lâm sàng cho thấy tiên lượng tốt hơn, khả năng mang thai thành công cho những thai phụ được theo dõi chặt chẽ, điều trị tích cực tại các trung tâm y khoa có kinh nghiệm trong lĩnh vực TAĐMP

KẾT LUẬN

- Mặc dù nguy cơ cao, trong một số trường hợp

phối hợp giữa bác sỹ tim mạch và sản, hồi sức

đã góp phần kiểm soát ALĐMP trong suốt thai

kz và sinh con thành công

- Những tiến bộ trong điều trị và chăm sóc bệnh nhân TAĐMP đã mang lại hy vọng cho phụ nữ

có thai mắc TAĐMP

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN

PHÂN LOẠI TĂNG ÁP PHỔI

• 5 loại

• TAĐMP: tiên phát, liên quan với bệnh khác: bệnh hệ thống/ tim bẩm sinh

• Tăng áp phổi do bệnh tim trái

• Tăng áp phổi do bệnh lý mạch phổi

• Tăng áp phổi do nguyên nhân khác