Hạ đường huyết và nguy cơ tim mạch trên đái tháo đường typs 2

Hạ đường huyết và nguy cơ tim mạch trên đái tháo đường týp 2 Trần Quang Nam Đại Học Y Dược TP HCM Bệnh viện nhân dân 115 Đại học Y Dược TPHCM – Bệnh Viện Nhân Dân 115... Nội dung • Tầm

Hạ đường huyết và nguy cơ tim mạch

trên đái tháo đường týp 2

Trần Quang Nam Đại Học Y Dược TP HCM Bệnh viện nhân dân 115

Đại học Y Dược TPHCM – Bệnh Viện Nhân Dân 115

Nội dung

• Tầm quan trọng của hạ đường huyết trong điều trị

• Ảnh hưởng lâm sàng của hạ đường huyết

• Chọn lựa điều trị làm giảm thiểu nguy cơ hạ

đường huyết

Hạ đường huyết không triệu chứng tái diễn có thể không được báo cáo

Bệnh nhân có ≥1 lần hạ đường huyết không nhận biết

ĐTĐ type 1

Bệnh nhân %

ĐTĐ type 2

55.7

62.5

46.6

1 Chico et al Diabetes Care 2003; 26(4):1153-1157 2 Weber KK, et al Exp Clin Endocrinol

Diabetes 2007;115(8):491-494 3 Zick R, et al Diab Technol Ther 2007; 9(6); 483-492

 Trong một NC đoàn hệ ở

BN đái tháo đường, hơn 50% BN có hạ đường huyết không triệu chứng (không nhận biết), được xác định bằng đo đường huyết1

 Các nghiên cứu khác đều đưa ra kết quả tương tự2,3

Hôn mê hạ ĐH cần nhập viện hay gặp

hơn ở người lớn tuổi

Ben-Ami H, et al Arch Intern Med 1999;159:281-4

 Hồi cứu hồ sơ BN ĐTĐ nhập viện vì hôn mê hạ ĐH do thuốc hoặc

trong lúc nằm viện bị hôn mê hạ ĐH do thuốc

Wright AD, et al J Diabetes Complications 2006; 20: 395–401

ĐTĐ: đái tháo đường

Tỉ lệ hạ đường huyết gia tăng khi nồng độ HbA1c

giảm ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 – dữ liệu UKPDS trong 6 năm

Thời gian: 6 năm

P<0.01 P<0.001

1 ADVANCE Collaborative Group N Engl J Med 2008;358:2545-59 2 ACCORD Study Group N Engl

J Med 2008;358:2545-59 3 Duckworth W, et al N Engl J Med 2009;360:129-39

Hậu quả của hạ đường huyết

1Whitmer RA, et al JAMA 2009; 301: 1565–15 72; 2Bonds DE, et al BMJ 2010; 340: b4909;

3Barnett AH Curr Med Res Opin 2010; 26: 1333–1342; 4Jönsson L, et al Value Health 2006; 9: 193–198;

5Foley JE, Jordan J Vasc Health Risk Manag 2010; 6: 541–548; 6 Begg IS, et al Can J Diabetes 2003; 27: 128–140; 7McEwan P, et al Diabetes

Obes Metab 2010; 12: 431–436

Giảm chất

NC ACCORD: Tiền sử có triệu chứng

hạ ĐH nặng làm tăng nguy cơ tử vong

Cơ chế hạ ĐH và biến cố tim mạch

Desouza Diabetes care 2010

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

PHẢN ỨNG VIÊM

GIẢM CHỨC NĂNG

NỘI MẠC Giãn mạch

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

ĐÁP ỨNG GIAO CẢM - THƯỢNG THẬN

Thay đổi nhịp tim

Thay đổi huyết động

Adrenalin

Co bóp Tiêu thụ Oxygen Cung lượng tim

Những yếu tố làm tăng tử suất tim

mạch do hạ ĐH

• Loạn nhịp do tái cực bất thường ở BN có nguy

cơ cao (BTTMCB, BC thần kinh tự chủ)

• Khuynh hướng tạo huyết khối

• Thay đổi tim mạch do tăng catecholamin

- Tăng nhịp

- Thiếu máu cơ tim yên lặng

- Đau ngực và NMCT cấp

13 bệnh nhân ĐTĐ type 2 điều trị phối hợp insulin và glibenclamide

Landstedt-Hallin L et al J Intern Med 1999;246:299–307

Khoảng QT kéo dài cĩ ý nghĩa sau nghiệm pháp kẹp hạ

đường huyết Tăng nguy cơ loạn nhịp

P=NS

P=0.0003

Kẹp đẳng đường (n=8)

Kẹp hạ đường huyết

2 tuần sau khi ngưng glibenclamide (n=13)

QT kéo dài trong hạ đường huyết

Tỉ lệ xuất hiện loạn nhịp trong hạ ĐH và

ĐH bình thường trên ĐTĐ2

HĐH so với

ĐH bình

thường

IRR (95% CI) P IRR (95% CI) P

Nhịp chậm 8.42 (1.40–51.0) 0,02

Ngoại tâm

thu nhĩ

1,35 (0,92-1,98) 0,13 3,98 (1,1-14,4) 0,04

IRR: incidence rate ratio

Phân tích bằng generalized estimated equations

Chow Diabetes 2014;63:1738–1747

 Dùng phối hợp thuốc (aspirin, warfarin, NSAIDs)

Các yếu tố nguy cơ của hạ đường huyết

Amiel SA, et al Diabetic Med 2008;25:245-54

Hạ đường huyết – một trở ngại của điều trị insulin

Nakar et al J Diab Compl 2007;21:220−6

Bệnh nhân không điều trị insulin

Bác sĩ

Insulin gây mập

Sợ bị hạ đường

huyết

Đau nơi tiêm

Đau do xét nghiệm máu

Chiến lược giảm thiểu nguy cơ

hạ đường huyết

• Thiết lập mục tiêu kiểm soát ĐH theo cá nhân hóa

• Chọn lựa thuốc có nguy cơ hạ đường huyết

thấp và theo đặc điểm của bệnh nhân

Lựa chọn điều trị ít nguy cơ gây

hạ đường huyết trong ĐTĐ type 2

Nguy cơ hạ ĐH cao

Điều trị cá thể hóa: mục tiêu tránh hạ đường huyết

Diabetes Care, Diabetologia 19 April 2012

Đại học Y Dược TPHCM – Bệnh Viện Nhân Dân 115

Phối hợp metformin + vildagliptin giảm HbA1c tương tự glimepiride nhưng ít hạ đường huyết hơn

glim=glimepiride; met=metformin; vilda=vildagliptin 1 Tính an toàn trong dân số 2 theo quy trình ban đầu a Bất kỳ cơn nào cần giúp đỡ của người khác

Thời gian: 104 tuần

Thêm vào met: vilda vs glim

59

838

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Số lượng hạ đường huyết nặng a

1553 1546

n =

0 13

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Ngưng thuốc do hạ đường huyết

 Mục tiêu chính không kém hơn đã đạt được : 97.5% CI -0.00, 0.17; giới hạn trên 0.3%

Vildagliptin 50 mg 2 lần mỗi ngày+ metformin Glimepiride đến 6 mg 1 lần/ngày + metformin

Hạ đường huyết1

Kết quả: Trên Bn ĐTĐ2 suy thận nặng

(eGFR<30 mL/min/1.73 m2) đang dùng insulin, phối hợp thêm vildagliptin 50mg/ngày, ở nhóm dùng vilda có tỉ lệ Bn đạt HbA1c <7% cao hơn

nhóm dùng placebo ((45.2% versus 22.8%, P =

0.008); tỉ lệ hạ ĐH tương tự và không gây tăng cân

Tỉ suất và tỉ số chênh cho biến cố tim mạch và mạch máu não theo điều trị

Phân tích gộp số liệu của dùng vildagliptin 50 mg 2 lần/ng so với tất cả thuốc so sánh theo

phương pháp của US FDA b [50 mg 2 lần/ngày odds ratio = 0.84 (95% CI 0.62–1.14)]

Vildagliptin: Không tăng nguy cơ tim mạch so với thuốc so sánh

Vilda 50 mg

1lần/ngày 10 / 1393 (0.72) 14 / 1555 (0.90) 0.88 (0.37–2.11)

Vilda 50 mg 2

lần/ngày 81 / 6116 (1.32) 80 / 4872 (1.64) 0.84 (0.62–1.14)

bid=twice daily; CI=confidence interval; CCV=cerebrovascular/cardiovascular; CV=cardiovascular;

M-H RR=Mantel-Haenszel risk ratio; qd=once daily

aThuốc so sánh =placebo, metformin, gliclazide, acarbose, rosiglitazone, pioglitazone and glimepiride; all Phase 3 studies

(controlled, double-blind) safety population; bGuidance for Industry: Diabetes Mellitus – Evaluating Cardiovascular Risk in New

Antidiabetic Therapies to Treat Type 2 Diabetes, US Department of Health and Human Services Food and Drug Administration

0.01 0.1 1 10 100 Vildagliptin tốt hơn Vildagliptin xấu hơn

Risk ratio

Loại insulin và nguy cơ gây

hạ đường huyết

• Insulin có nguy cơ cao hơn

Các loại Human insulin

• Insulin có nguy cơ thấp hơn

Các loại insulin analogue

glulisin, lispro

Nghiên cứu cho thấy sự tiện lợi của insulin tái tổ hợp so với insulin người trên biến cố hạ ĐH

Insulin nền

Phillis-Tsimikas Clin Ther 2006;28(10):1569–81; Riddle et al 2003 Diabetes Care; 26 (11): 3080-6; Asakura T et al, 2008 Expert Opin Pharmacother; 10 (9): 1-5; Hanel H et al 2008 J Diabetes Sci Technol; 2 (3): 478-81

Insulin NPH Insulin Determir

Kết luận

• Hạ ĐH có khả năng liên hệ với tăng biến cố tử vong tim mạch, NMCT, loạn nhịp tim, bệnh tim TMCB, sa sút trí tuệ

• Điều trị cá thể hóa là yếu tố quan trọng để tránh hạ ĐH

và chọn lựa thuốc cần theo nhu cầu và lối sống của từng

BN

• Nên chọn lựa thuốc giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết

để tránh gia tăng cơn hạ đường huyết làm ảnh hưởng lên các bệnh lý tim mạch

XIN CÁM ƠN