Nghiên cứu ứng dụng Kỹ thuật Đo Phân Suất Dự Trữ Lưu Lượng Mạch Vành FFR để đánh giá và hướng dẫn can thiệp các tổn thương phức tạp trên chụp mạch vành Tại Bệnh Viện Chợ Rẫy PGS TS BS V
Trang 1Nghiên cứu ứng dụng
Kỹ thuật Đo Phân Suất Dự Trữ Lưu Lượng Mạch Vành (FFR) để đánh giá và hướng dẫn can thiệp các tổn thương phức tạp trên chụp mạch vành
Tại Bệnh Viện Chợ Rẫy
PGS TS BS Võ Thành Nhân Khoa Tim Mạch Can Thiệp BV Chợ Rẫy Hội Tim Mạch Can Thiệp TP HCM
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo WHO, bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu hiện nay trên thế giới Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong bệnh lý tim mạch
Chụp ĐMV cản quang hiện vẫn là phương pháp chủ yếu hướng dẫn chỉ định can thiệp ĐMV qua da
Tuy nhiên việc xác định chính xác một chỗ hẹp có gây thiếu máu cục bộ cơ tim hay không để tái thông vẫn còn là vấn đề phức tạp nếu chỉ dựa đơn thuần trên hình ảnh chụp mạch cản quang
Trang 3KHÔNG ĐỒNG BỘ GiỮA GIẢI PHẨU VÀ
SINH LÝ HỌC
Trang 4CÁCH TÍNH FFR
Trang 5RADI ANALYZER Pressure wire
TRANG THIẾT BỊ
Ngưỡng điều trị FFR <0.80
Trang 6MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Ứng dụng Phân Xuất Dự Trữ Lưu Lượng Mạch Vành (FFR) trong chỉ định can thiệp các tổn thương phức tạp trên chụp mạch cản quang
Mục tiêu chuyên biệt
1 Xây dựng một quy trình đo phân suất dự trữ lưu lượng mạch vành (dựa trên y văn)
2 Đánh giá tính an toàn, tính hiệu quả của kỹ thuật đo FFR
ở bệnh nhân có tổn thương phức tạp (được định nghĩa
là những tổn thương hẹp 40 – 70% trên QCA)
Trang 7ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
Dân số nghiên cứu:
Bn BMV khám và điều trị tại BVChợ Rẫy từ 6/2011- 30/6/2013
Tiêu chuẩn chọn bệnh:
•Các bệnh nhân có chỉ định chụp mạch vành cản quang và có chỉ định đo FFR
•Đồng ý tham gia nghiên cứu
•Có đầy đủ thông tin dữ liệu theo yêu cầu của nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại bệnh:
•Không đồng ý tham gia nghiên cứu
•Không đủ dữ kiện lâm sàng và cận lâm sàng
•Can thiệp không có FFR hướng dẫn
•Chất lượng hình ảnh chụp mạch vành không đạt
•Chất lượng hình ảnh đo FFR không đạt
Trang 8Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Quan sát, theo dõi dọc, tiến cứu
Cở mẫu= Z2α x P(1-P)/d2 = 1.962 x 0.1 x 0.9/0.052 #139 bn
Các bước thu thập số liệu
Thông tin cơ bản: (tuổi, giới, yếu tố NCTM, chẩn đoán LS)
Các thông số cơ bản về CMV: mức độ hẹp
Mức độ ảnh hưởng trên chức năng dựa trên FFR
Đánh giá kết quả tức thời của thủ thuật qua chỉ số FFR
Các biến cố tim mạch nặng: 12 tháng
• Tử vong do mọi nguyên nhân
• Nhồi máu cơ tim
• Tái thông mạch máu đích
• Tỷ lệ sống còn
ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
Trang 9Quy trình đo FFR
Heparin 60 - 70 UI/kg
Nitroglycerin (100-200µg) bolus IC để loại trừ co thắt
Kiểm tra áp lực và xác định vị trí 0 (zero)
Khi cảm biến của áp lực đến đầu ống thông, áp lực của đầu ống thông và của dây áp lực được đồng nhất
Đưa cảm biến vượt qua tổn thương
Trước khi đo, dãn hệ vi mạch tối đa bằng Adenosine IC
Ở ĐMV phải liều IC lần lượt là 40, 60, 80, 100 µg,
Ở ĐMV trái liều IC lần lượt là 60, 90, 120, 150 µg
Cùng liều thuốc sẽ được sử dụng để đo FFR sau đặt stent
ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
Trang 10Xử lý số liệu: phần mềm STATA10.0
Biến số định lượng được tính giá trị trung bình
Biến số định tính được tính theo tỷ lệ
Kiểm định phân phối bình thường bằng phép kiểm Shapiro – Wilk
So sánh 2 trung bình phân phối bình thường bằng phép kiểm T-test
So sánh 2 phân phối không bình thường bằng phép kiểm phi tham
số Wilcoxon Rank test
So sánh nhiều phương sai bằng phép kiểm Bartlett test
So sánh nhiều trung bình bằng phép kiểm ANOVA
So sánh tỷ lệ bằng phép kiểm χ 2
Với khoảng tin cậy 95%, sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống
kê khi giá trị p < 0.05
ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
Trang 11140 BN, 2/3 là nam, tuổi 63,49 ± 10,33 (min 42; max 86)
Tổng số 197 tổn thương được đo FFR
Tỉ lệ thành công 100%, sau can thiệp 100% FFR>0.90
Khi dùng Adenosin đến 150 µg có 3 trường hợp block AV II và
1 ngưng xoang 3 giây chiếm tỷ lệ 4/140 (2,88%)
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Trang 12Học vấn và mức độ hoạt động thể lực
Đại học/ Sau đại học 33 23.6
Trang 13KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
So Sánh tuổi và giới
Huỳnh Ngọc Long [3]
Nguyễn Cửu Lợi [2]
Phạm Gia Khải [1]
Pierre Legalegy [ 16]
Javier Courtis [11]
Nguyễn Cửu Lợi [2]
Phạm Gia Khải [1]
Pierre Legalegy [16]
Javier Courtis [11]
chúng tôi
Tuổi
trung
bình 61,5±12,5 58,3±4,7 59,95±8,3 59 ± 10 62±10 63,49±10,33
Trang 14KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Tỉ lệ BN theo số lượng yếu tố nguy cơ >81% có > 3 YTNC
Trang 15Rối loạn lipid máu
Đái tháo đường
Tiền căn gia đình
Trang 16KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phân bố chức năng thất trái EF
34%
61%
Trang 22KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
• Nếu can thiệp tất cả thì cứ 100 BN sẽ tốn thêm 60x40 triệu=
thuốc thì phải tốn thêm 60x70 triệu = 4,2 tỷ
• Tiền Plavix đi kèm 22.000 đ/viên x365 ngày # 8 triệuBN/ năm x
60 BN = 480 triệu/ năm
• Chi phí hiện nay để làm FFR #8 triệu/bn x 100 BN= 800 triệu,
Hamilos [13]
Pierre Legalery [16]
(QCA 40-60%)
Pim [21] Chúng tôi
(QCA 40-70%)
Trang 23KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Các bệnh nhân làm thủ thuật không đúng chỉ định còn có
nguy cơ bị sự cố do thủ thuật mang lại
•Dựa trên QCA: NC FAME, 2009, 1005 BN, : số lượng
stent/BN = 2.7 ± 1.2 so với 1.9 ± 1.3 ở nhóm FFR
(p<0.001)
•Tỉ lệ sự cố tim mạch nặng (tử vong, Nhồi máu cơ tim không
tử vong và can thiệp lại sau 1 năm) ở nhóm QCA là 18.3%
so với 13.2% ở nhóm FFR (P=0.02)
NC FAME II, 2012, so sánh BN FFR < 0.80 được can thiệp với điều trị nội khoa tối ưu, tiêu chí chính là tử vong, nhồi
máu cơ tim và can thiệp cấp cứu NC kết thúc sớm vì sự
khác biệt quá rõ giữa 2 nhóm: tỉ lệ sự cố là 4,3% ở nhóm can thiệp và 12,7% ở nhóm điều trị nội khoa tối ưu, (HR=0,32
p<0,001)
Trang 24KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
biến cố
Trang 25KẾT LUẬN
• Đo FFR giúp thầy thuốc quyết định ngay trong phòng
thông tim cách xử trí phù hợp
• Tiêm adenosine IC với liều tăng dần, ở ĐMV phải tới 100
µg và ĐMV trái tới 150 µg là quy trình an toàn
• Chi phí sàng lọc tiết kiệm là từ 2,5-5 lần nếu can thiệp
Trang 26CÁM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ VỊ