CAN THIỆP điều TRỊ SUY TĨNH MẠCH mạn TÍNH CHI dưới BẰNG LASER, SÓNG có tần số RADIO (RF)

• Đường kính thân tĩnh mạch hiển • Sự tồn tại của các nhánh tĩnh mạch • Sự tồn tại của các phình, giãn tĩnh mạch khu trú • Sự tồn tại của các tĩnh mạch xiên • Vị trí giải phẫu của th

Dr TRÀ Thiên Quang Bác sỹ can thiệp tĩnh mạch dr.trathienquang@gmail.com www.laser-endo-veineux.org

Lyon, France

Khuyến cáo

Khuyến cáo thực hành lâm sàng của Hội phẫu thuật mạch máu Hoa Kỳ,

Tháng 5 năm 2011

Khuyến cáo của NICE: Viện Quốc gia về chất lượng chăm sóc và điều trị y

khoa, Vương quốc Anh, tháng 7 năm 2013

Các khuyến cáo Châu Âu 2014

• Đường kính thân tĩnh mạch hiển

• Sự tồn tại của các nhánh tĩnh mạch

• Sự tồn tại của các phình, giãn tĩnh mạch

khu trú

• Sự tồn tại của các tĩnh mạch xiên

• Vị trí giải phẫu của thân tĩnh mạch bị giãn

• Vị trí dây thần kinh +++ (tĩnh mạch hiển

Nhánh TM không thuận lợi

-> LẠC ĐƯỜNG

Cần điều trị nhánh nào?

Hay cả 2?

Chất lượng gây tê tại chỗ

Tối thiểu 5mm quanh TM giãn

Vị trí phình phải xẹp hoàn toàn

Trong Cân

NgoàiCân

TM xiên gián tiếp

* Cản trở luồn ống thông

* Thủng

TM xiên trực tiếp, không thuận

lợi Lạc đường ++++

TM xiên trực tiếp, đơn giản

Thủng

Bản đồ phù hợp kỹ thuật can thiệp ++++

Tư thế nằm

Rất quan trọng vì quyết định quá trình điều trị (thời gian, chất lượng …)

Đánh dấu đường đi của đoạn TM cần điều trị (chiều dài ++) Đánh dấu những vị trí chia nhánh (không thuận lợi) +++

Đánh dấu những vị trí phình, giãn TM khu tru

Vị trí TM ở phía ngoài cân hay trong cân Lưu ý tới vị trí các dây thần kinh (đặc biệt là tĩnh mạch hiển nhỏ)

Xác định điểm chọc mạch (có tính quyết định)

Dự kiến, thay thế, dự phòng

Tiên lượng trước những khó khăn, và « bẫy » có thể gặp ++++

A : Điểm chọc quy ước 1

B : Điểm chọc quy ước 2

C : Nhánh TM không thuận lợi

D : Nhánh TM thuận lợi

O : 45 cm cần điều trị với A

Ví dụ 2

« Phòng thủ thuật sạch » Phòng phẫu thuật

Có người hỗ trợ, hoặc MỘT MÌNH Chuẩn bị trước thiết bị, thuốc men …

ƯU ĐIỂM - NHƯỢC ĐIỂM

Những « mẹo »:

Catheter chọc mạch hơn là dùng kim

(16G, 18G, 20G … 64mm tới tận 130mm chiều dài)

Khi đã vào lòng mạch: Đặt BN ở tư thế TREDELENBURG

Nếu co mạch: an thần (protoxyde d’azote) hoặc làm ga rô, hoăc

chọc mạch bằng catheter loại nhỏ hơn

Đảm bảo an toàn : Tạo thành đường hầm dài nhiều cm của TM

… (đi qua lòng những tĩnh mạch xoắn vặn)

Luồn dây dẫn (ngắn hoặc dài) (thẳng hoặc chữ J)

Dưới hướng dẫn siêu âm ++++

Luôn phải giám sát dây dẫn (nguy cơ dây dẫn chay TM chu)

Nếu bị tắc: kiểm tra kỹ bằng siêu âm, kiểm soát bằng tay, đẩy

dần từng mm (có thể có nguy cơ co thắt +++)

Nếu không thể luồn lên: Điểm chọc thay thế, hoặc dự phòng

Luồn catheter mở đường vào tĩnh mạch

Chọn loại có kích cỡ gần với ống thông điều trị nhất (4Fr – 7Fr)

Rạch da rất nhỏ (để không tạo sẹo) Vuốt ẩm dụng cụ +++

Kiểm tra vị trí của catheter: trong lòng TM CHÚ Ý: Hình ảnh của dụng cụ nong mạch ở trong lòng tĩnh mạch nhưng catheter nằm NGOÀI tĩnh mạch

(hình ảnh của catheter và của dụng cụ nong mạch trên siêu âm) : bẫy +++

Lựa chọn dụng cụ phù hợp với tĩnh mạch điều trị

Lựa chọn dụng cụ phù hợp với tĩnh mạch điều trị

« Mẹo » :

Chọn dụng cụ: phù hợp vào tĩnh mạch cần điều trị

Nếu bị cản trở: kiểm tra bằng siêu âm, kiểm soát trực

tiếp bằng tay, nguy cơ co thắt +++

Nếu không thể đi qua: lựa chọn điểm chọc khác (Dự

kiến, thay thế, dự phòng)

Luồn sợi đốt laser hoặc ống RF

Dưới hướng dẫn siêu âm +++

Sợi đốt trần (400 à 600Micron): đầu cắt được Sợi đốt tỏa tròn (đầu bọc) : Đơn vòng, Đôi vòng,

Mảnh ống RF (đầu bọc)

« Mẹo »:

Khó xác định trên siêu âm vị trí của đầu sợi

đốt ở cùng mặt phẳng với vị trí nối với tĩnh

mạch sâu: một tay cầm đầu dò siêu âm, tay

còn lại ấn vào vị trí nối với tĩnh mạch sâu!!!!

Không được quên cố định chắc sợi đốt trước

khi gây tê tại chỗ !!!!!!

Luồn sợi đốt laser hoặc RF

Cố định đầu mút ở 1,5 - 2cm tại vị trí nối quai tĩnh mạch hiển và tĩnh mạch sâu (đùi, khoeo) Hoặc 1cm dưới tĩnh mạch thượng vị hoặc dưới vị trí đổ vào của các tĩnh mạch sinh đôi

Lựa chọn dụng cụ phù hợp với tĩnh mạch điều trị

TỰ ĐỘNG

Chất lượng của gây tê quanh tĩnh mạch phải là cao nhất +++

Đặc biệt nếu tĩnh mạch chạy phía ngoài cân, ở dưới da

« Mẹo » :

TM ở quá nông , độ sâu tối thiểu phải đạt là 5 mm so với mặt da, gây tê sao cho đẩy được tĩnh mạch xuống sâu

Kim tối ưu để gây tê: Kim 22G dài 50 mm

TM nằm trong cân: Chọc vào vị trí quanh tĩnh mạch hiển bệnh lý, bơm dung dịch gây tê, rồi dùng tay vuốt để dịch gây tê dàn đều quanh tĩnh mạch

BẰNG TAY

Pháp: 60 - 80 J/cm Hoa Kỳ : 100 - 120 J/cm

« Mẹo » :

Làm rỗng tĩnh mạch trước khi điều trị nhiệt

Tăng gấp đôi mức năng lượng ở lần đầu tiên

Rút sợi đốt đều tay, liên tục

Tăng gấp đôi mức năng lượng ở vị trí phình

Tăng tốc nếu cần năng lượng thấp

Rút chậm nếu cần năng lượng cao

Rút liên tục:

THƯỚC HƯỚNG DẪN TỐC ĐỘ RÚT

Gạc (10cm)

Tự động

Kiểm tra tính toàn vẹn của hệ tĩnh mạch sâu

Mang vo áp lực cho BN ngay trên bàn

Điều trị chống đông nếu cần thiết +/-

Huong dan BN chê do sinh hoat 10 ngày sau can thiệp

Hiểu rõ bệnh lý tĩnh mạch mạn tính

Trung tâm đào tạo tại Việt Nam

Hà Nội

Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai

Bênh Viện Lão khoa Trung uong

TP Hồ Chí Minh

Bệnh viện Chợ Rẫy

Thành thạo kỹ thuật siêu âm Biết kỹ thuật tiêm xơ Làm chủ được cả hai tay Hình dung được trong cả không gian 3 chiều và 2 chiều

Tôn trọng khả năng cá nhân của nguoi lam can thiêp

Tuân thủ khuyến cáo và các quy tắc về an toàn

Điều trị dưới hướng dẫn siêu âm

Xin trân trọng cảm ơn!