Phân tích chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống có bảo hiểm y tế tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai năm 2009

Phân tích chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống có bảo hiểm y tế tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai năm 2009 Phân tích chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống có bảo hiểm y tế tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai năm 2009 Phân tích chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống có bảo hiểm y tế tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai năm 2009 Phân tích chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống có bảo hiểm y tế tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai năm 2009 Phân tích chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống có bảo hiểm y tế tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai năm 2009 Phân tích chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống có bảo hiểm y tế tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai năm 2009 Phân tích chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống có bảo hiểm y tế tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai năm 2009 Phân tích chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống có bảo hiểm y tế tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai năm 2009 Phân tích chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống có bảo hiểm y tế tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai năm 2009 Phân tích chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống có bảo hiểm y tế tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai năm 2009 Phân tích chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống có bảo hiểm y tế tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai năm 2009 Phân tích chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống có bảo hiểm y tế tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai năm 2009 Phân tích chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống có bảo hiểm y tế tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai năm 2009 Phân tích chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống có bảo hiểm y tế tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai năm 2009 Phân tích chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống có bảo hiểm y tế tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai năm 2009 Phân tích chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống có bảo hiểm y tế tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai năm 2009 Phân tích chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống có bảo hiểm y tế tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai năm 2009 Phân tích chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống có bảo hiểm y tế tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai năm 2009 Phân tích chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống có bảo hiểm y tế tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai năm 2009 Phân tích chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống có bảo hiểm y tế tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai năm 2009 Phân tích chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống có bảo hiểm y tế tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai năm 2009 Phân tích chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống có bảo hiểm y tế tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai năm 2009 Phân tích chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống có bảo hiểm y tế tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai năm 2009 Phân tích chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống có bảo hiểm y tế tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai năm 2009 Phân tích chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống có bảo hiểm y tế tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai năm 2009 Phân tích chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống có bảo hiểm y tế tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai năm 2009

LUPUT BAN DO HE THONG CO

BAO HIEM Y TE TAI KHOA DI UNG MIEN DICH LAM SANG

KHOA LUAN TOT NGHIEP DUOC Si

Người hướng dẫn:

1 ThS Nguyễn Thị Thanh Hương

2 TS Nguyễn Quốc Tuấn

CAC CHU VIET TAT

DANH MUC BANG

DANH MUC HINH

DAT VAN DE

Chuong 1 TONG QUAN

Dich té hoc bệnh luput ban đỏ hệ thống

Bệnh học bệnh luput ban đỏ hệ thống

1.2.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

1.2.2 Triệu chứng và tiêu chuẩn chẩn đoán

1.2.3 Diéu tri

Phan tich chi phi

1.3.1 Khai niém chi phi

1.3.2 Phan loai chi phi

1.3.3 Phan tich chi phi

1.3.4 Phương pháp phán tích chi phi do bệnh tật

1.3.4.1 Mục ấích tính chỉ phí do bệnh tật

1.3.4.2 Cách tính chỉ phí cho người sử dụng dịch vụ y tế

1.3.4.3 Uu điểm và hạn chế của phương pháp phân tích chỉ phí

do bệnh tật

Các nghiên cứu về chi phí của bệnh SLE

Chương 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Thời gian

2.1.2 Địa điềm nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu

Trình bày kết quả nghiên cứu

Chương 3 KÉT QUÁ NGHIÊN CỨU

Thông tin chung về bệnh nhân

3.1.1 Tỷ lệ bệnh nhân SLE có BHYT điều trị nội trú tại khoa

DUMDLS năm 2009

3.1.2 Đặc điểm về tuổi, giới của bệnh nhán

3.1.3 Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian điều trị

3.1.4 Tỷ lệ mắc các biến chứng hoặc bệnh mắc kèm của bệnh nhân

Phân tích chỉ phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân Luput ban đỏ

hệ thống có bảo hiểm y tế tại Khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng -

Bệnh viện Bạch Mai năm 2009

3.2.1 Tổng chỉ phí điều trị trực tiếp trung bình cho mỗi bệnh

nhân trong một đợt điều trị tại bệnh viện

3.2.2 Cơ cấu chỉ phí trực tiếp cho điều trị của bệnh nhân

3.2.3 Cơ cấu chỉ phí thuốc

3.2.3.1 Cơ cấu chỉ phí thuốc diéu tri

Tu:

3.2.3.2 Cơ cấu chỉ phí thuốc điều trị chính theo phác đô điêu trị

3.2.4 Cơ cấu chỉ phí các xét nghiệm

Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến chỉ phí điều trị trực tiếp

cho bệnh nhân Luput ban đỏ hệ thống có bảo hiểm y tế tại Khoa

dị ứng miễn dịch lâm sàng

3.3.1 Mói liên quan giữa chỉ phí điều trị trực tiếp và nhóm tuổi

mắc bệnh

3.3.2 Mới liên quan giữa chỉ phí điều trị trực tiếp và thời gian

điêu trị của bệnh nhân

3.3.3 Mới liên quan giữa chỉ phí điều trị trực tiếp và biến chứng

hoặc bệnh mắc kèm

3.3.3.1 So sánh chỉ phí điều trị trực tiếp giữa bệnh nhân SLE có

ít nhất 1 biến chứng hoặc bệnh mắc kèm với bệnh nhân không

Thông tin chung về bệnh nhân

Chỉ phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân Luput ban đỏ hệ thống

có bảo hiểm y tế tại Khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng Bệnh viện

Bạch Mai năm 2009

Một số yếu tố ảnh hưởng đến chỉ phí điều trị trực tiếp cho bệnh

nhân Luput ban đỏ hệ thống có bảo hiểm y tế tại Khoa dị ứng

miễn dịch lâm sàng - Bệnh viện Bạch Mai năm 2009

CAC CHU VIET TAT

American College of Rheumatology (Hội thấp học Hoa Kỳ)

Bảo hiểm y tế

Bệnh nhân

Bệnh mắc kèm Bệnh viện Bạch Mai

(Quy Luput Hoa Ky) Systemic Lupus Erythematosus

(Luput ban đỏ hệ thống)

Ức chế miễn dịch

DANH MUC BANG

3.4 Tỷ lệ bệnh nhân SLE có BHYT điêu trị ngi tri taikhoa| 20

DU-MDLS 3.5 | Đặc điểm về tuôi giới của bệnh nhân 21

37 | Tp lé mac cac bién chieng hodc bénh mac kem cia BN | 22 3@ — | Chỉ phí điều trị trực tiếp trung bình của một bệnh nhân | 23

3.10 | Cơ cầu chỉ phí thuốc điều trị 25 3.11 | Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc điêu trị chính 27

314 | Cơ cầu chỉ phí các xét nghiệm 30

315 | Tỷ lệ chỉ phí điêu trị trực tiếp của bệnh nhân theo| 31

nhóm tuổi mắc bệnh

3.16 Chỉ phí điều trị trực tiếp trung bình theo thời gian điểu | 32

tri cua bénh nhan

3.17 | So sanh chi phi diéu tri trực tiếp giữa bệnh nhân SLE| 33

có ít nhất I biến chứng hoặc bệnh mắc kèm với bệnh

nhân không có biến chứng hoặc bệnh mắc kèm 3.18 | Chỉ phí điều trị trực tiếp trung bình theo loại biển| 35

chứng hoặc bệnh mắc kèm

3.19 | Chỉ phí điêu trị trực tiệp theo số biên chứng hoặc bệnh | 36 mặc kèm

DANH MUC HINH

3.2 | Ty lé bénh nhân SLE có BHYT điều trị nội trú tại khoa| 20

DU-MDLS

3.3 | Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tudi 21 3.4 | Cơ cấu chỉ phí điều trị trực tiếp 24

3.8 | Tỷ lệ chỉ phí điều trị trực tiếp theo nhóm tuổi mắc bệnh 31 3.9 | Chỉ phí điều trị trực tiếp trung bình theo thời gian điều tri 32

có ít nhất 1 biến chứng hoặc bệnh mắc kèm với bệnh

nhân không có biến chứng hoặc bệnh mắc kèm

chứng hoặc bệnh mắc kèm

3.12 | Chỉ phí điều trị trực tiếp trung bình theo số biến chứng | 36 hoặc bệnh mắc kèm

DAT VAN DE

Luput ban dé hé théng (Systemic Lupus Erythematosus - SLE) 1a mét bệnh hệ thống, có cơ chế tự miễn, nguyên nhân chưa rõ Bệnh đặc trưng bằng

sự tự sản xuất kháng thể chống lại một số thành phần của nhân tế bào Bệnh

SLE chi yếu gặp ở nữ và nhiều nhất ở độ tuổi sinh đẻ [7] Can bệnh ảnh

hưởng tới những cá nhân thuộc đủ mọi sắc tộc khác nhau, tuy nhiên tỷ lệ mắc

bệnh ở phụ nữ da đen cao hơn ở phụ nữ da trắng Tỷ lệ mắc bệnh ngày càng

có xu hướng gia tăng ở các nước trên thê giới trong đó có Việt Nam Theo thống kê của Quỹ Luput Hoa Kỳ (Lupus Foundation America - LFA) năm

2009 có ít nhất 5 triệu người trên thế giới đang mang trong mình căn bệnh

man tinh SLE [32]

Luput ban đỏ hệ thống và các biến chứng của nó ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe của người bệnh, kinh tế gia đình và sự phát triển của xã hội Theo ước tính của LEA năm 2009 mỗi bệnh nhân SLE điều trị tại Mỹ có

chỉ phí trung bình 6000 + 10000 USD/năm [32] Điều trị bệnh SLE đòi hỏi

bệnh nhân và thầy thuốc phải kiên trì lâu dài, chi phí tốn kém vì bệnh tiến

triển kéo dài nhiều năm, tổn thương nhiều cơ quan nội tạng, phải dùng thuốc

liên tục dưới sự chỉ dẫn, theo dõi của bác sĩ Chi phí điều trị bệnh cùng với

những biến chứng kèm theo đang là gánh nặng cho mỗi gia đình người bệnh

và toàn xã hội

Để thực sự đem lại hiệu quả trong điều trị, bên cạnh các yếu tố về

chuyên môn thì chỉ phí điều trị là một yếu tố rất quan trọng Chỉ phí điều trị

phải hợp lý, đáp ứng nhu cầu điều trị, phù hợp với khả năng chỉ trả của bệnh nhân Mặt khác chi phí điều trị hợp lý sẽ góp phần nâng cao chất lượng quản

lý của khoa Dược bệnh viện, giúp cho việc lập dự trù ngân sách, lên kế hoạch

tài chính được sát thực Cho đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về

bệnh SLE được thực hiện ở nhiều chuyên ngành khác nhau nhưng phần lớn

các đề tài tập trung nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, các thay đổi miễn dịch,

cách điều trị bệnh hiện chưa có nghiên cứu chi phí điều trị SLE

Đề tài “ Phân tích chỉ phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân Luput ban

đỏ hệ thông có bảo hiểm y tẾ tại Khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng - Bệnh

viện Bạch Mai năm 2009” được thực hiện với 2 mục tiêu:

1 Phân tích chỉ phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân Luput ban đỏ hệ thống có bảo hiểm y tế tại Khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng - Bệnh

viện Bạch Mai năm 2009

2 Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến chỉ phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân Luput ban đỏ hệ thống có bảo hiểm y tế tại Khoa dị

ứng miễn dịch lâm sàng - Bệnh viện Bạch Mai năm 2009

Chuwong 1 TONG QUAN

1.1 Dich té hoc bệnh Luput ban đỏ hệ thong

Ty 1é bénh Luput ban do hé thong rất khác nhau giữa các nước, dân tộc,

giới tính, và thay đổi theo thời gian [25] Hiện nay bệnh SLE đang có xu hướng ngày càng gia tăng ở nhiều nước trên thế giới Năm 2009, tỷ lệ mắc SLE ở Hoa Kỳ là khoảng 53/100.000 người, nghĩa là khoảng 159.000 trong

tổng số 300 triệu dân [25] Trong khi đó, ở Bắc Âu tỷ lệ mắc là 40/100.000

người [22]

Chín trong mười bệnh nhân SLE là phụ nữ, 80% trong các trường hợp

mới được chẩn đoán ở độ tuổi 15+44 độ tuổi trong giai đoạn sinh đẻ và sự nghiệp của phụ nữ vì vậy bệnh đã ảnh hưởng rất lớn đến cuộc sống vật chat

cũng như tinh thần của người bệnh [22]

Bệnh SLE hay gặp ở người da đen hơn người da trắng, tỷ lệ mắc ở phụ

nữ da màu - người Mỹ gốc Phi, người châu Á, thổ dân châu Mỹ, người bản

địa Alaska, người khu vực Thái Bình Dương cao gấp 2 - 3 lần phụ nữ da

trắng [33] Tỷ lệ mắc SLE của người da đen là 200/100000 người [22]

Bệnh có tính chất gia đình với tỉ lệ mắc bệnh tăng lên với những người

cùng huyết thống, theo thống kê của LFA thì 20% số bệnh nhân bị SLE có bó,

mẹ hoặc anh chị em ruột bị Luput [32] Yếu tố di truyền càng rõ hơn ở trẻ sơ

sinh cùng trứng chiếm tỉ lệ 63%, trong khi ở trẻ sơ sinh khác trứng tỉ lệ mắc là 10% [4]

Luput ban đỏ hệ thống có thể dẫn đến tử vong, song với tiến bộ trong y

học hiện nay, tử vong đang trở nên hiếm hơn Tỷ lệ sống sót ở những bệnh nhân Luput ban đỏ hệ thống tại Hoa Kỳ, Canada, và châu Âu khoảng 95% trong 5 nam, 90% trong 10 nam, va 78% ở 20 năm [28] Tuy nhién 1/6 số bệnh nhân được chân đoán SLE trong độ tuổi 20 vẫn có nguy cơ tử vong

trước 35 tuôi [22|

Mặc dù Luput là một bệnh phô biến, nhưng kha năng nhận thức của

người dân thấp hơn những bệnh khác Tại Mỹ trong một cuộc thăm dò toàn

quốc của 1.000 người lớn được tiến hành cho LFA, 38% cho biết họ được

phần nào rất quen thuộc với Luput, trong khi 39% chỉ nghe nói về tên của

bệnh và 22% chưa bao giờ nghe nói về Luput Trong một cuộc khảo sát khác,

chỉ có 14 thanh niên tuổi từ 18-24 khang định nhận thức được bệnh luput,

mặc dù bệnh này thường bùng phát mạnh trong độ tuổi sinh đẻ Trong khi

65% người được hỏi trong khảo sát này tuyên bố nhận thức được bệnh Luput,

thì chỉ có 20% có thể trả lời chính xác các câu hỏi cơ bản về bệnh [32]

Thực sự SLE cùng với những biến chứng của nó đang là một thách

thức lớn cho tất cả các quốc gia hiện nay

1.2 Bệnh học bệnh Luput ban đỏ hệ thống

1.2.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Luput ban đỏ hệ thống là một bệnh tự miễn, trong đó các tế bào và tô chức bị

tôn thương bởi sự lắng đọng các tự kháng thê bệnh lý và phức hợp miễn dịch [12] s* Nguyên nhán:

Nguyên nhân của bệnh Luput ban đỏ hệ thống chưa được biết rõ ràng

nhưng đã có những bằng chứng cho thấy vai trò của gen và môi trường trong bệnh sinh của SLE [2]

s* Cơ chế bệnh sinh:

Cơ chế bệnh sinh từ sự mắt cân bằng T; và Tạ do giải ức chế dòng tế bào

cấm, sinh ra tự kháng thể chống nhân tế bào và hình thành phức hợp miễn dịch Phức hợp miễn dịch lưu hành sẽ hoạt hóa bố thể, phức hợp miễn dịch có

ái tính đặc biệt với thận nhưng có thể lắng đọng ở nhiều nơi khác như da, khớp, thần kinh, hô hấp, tiêu hóa Phức hợp miễn dịch lắng đọng, bổ thể

được hoạt hóa và sự phóng thích các hoạt chất của bạch cầu đa nhân trung

tính là những nguyên nhân gây tôn thương tô chức [2].

1.2.2 Triệu chứng và tiêu chuẩn chấn đoán |4|[6][12]

s* Triệu chứng

Bệnh thường gặp ở nữ, triệu chứng lâm sàng đa dạng và biểu hiện ở nhiều

cơ quan khác nhau:

- Ban đầu là sốt, mệt mỏi, chán ăn, sút cân

- Biểu hiện ngoài da: rát đỏ, ban đỏ hình đĩa, phù nề ở vùng da hở, ban

hình cánh bướm

- Có thể kèm theo tôn thương ở các cơ quan: khớp, thận, gan, tim mạch, hô

hấp, thần kinh tâm thần, máu và các tổ chức tạo máu, tiêu hóa và mắt

- Bệnh thường tiền triển theo từng đợt

s* Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Tập hợp những triệu chứng của SLE thành tiêu chuẩn chấn đoán được Hội thấp học Hoa Kỳ (ACR) ban hành năm 1982 và sửa đổi năm 1997 gồm

11 tiêu chuẩn được sử dụng rộng rãi, tiêu chuẩn này đạt 96% độ nhậy và 96%

độ đặc hiệu Bệnh nhân được chân đoán là SLE khi có từ 4 triệu chứng trở

ˆ

lên.

Bang I.I: Các tiêu chuẩn chan đoán SLE

3 | Nhay cam voi anh nang 50* (17-41**)

5 | Viêm nhiêu khớp không có hình bào mòn trên X quang | 88* ( 86-100**)

6 | Viêm thanh mạc: Màng phôi 50* (30-60**)

9_ | Rôi loạn về máu

Thiếu máu huyết tán có tăng hồng cầu lưới 15*(14-54**)

Hoặc giảm lympho bào <1500/mmỶ 10* (>40**)

Hoặc giảm tiểu cầu < 100000/mm” 10*(11-14**)

10 | R6i loan mién dich

Kháng thê kháng chuỗi kép (ds-DNA) dương tính

Hoặc kháng thể kháng nguyên Smith (Anti-Sm)

dương tính

Hoặc test huyết thanh với giang mai dương tính giả

kéo dài trên 6 tháng với điều kiện xét nghiệm bất

động hấp phụ kháng thể huỳnh quang âm tính

40* (90-100**) 25* (30-40**)

1.2.3 Diéu tri [4][6][12]

s* Thuốc điều trị chính: bao gồm 4 nhóm chủ yếu sau

- Thuốc chống viêm non-steroid (NSAID§s): có thể chỉ định mọi thuốc

trong nhóm này trừ Ibuprofen (có thể gây nên hội chứng viêm màng não vô khuẩn) Được dùng trong giai đoạn đầu của bệnh với mục đích: giảm các triệu

chứng viêm khớp, đau khớp; hạ sốt; chống viêm Liều lượng tùy từng loại thuốc và tùy theo mức độ cấp tính của bệnh (NSAIDs độc với gan và thận nên cần tránh dùng cho bệnh nhân bị viêm thận)

- Corticosteroid (Prednisolone, prednisone, methylprednisolone): có tác

dụng chống viêm và ức chế miễn dịch rõ rệt Liều lượng tùy mức độ nặng nhẹ của bệnh, cho phép cải thiện tiên lượng của bệnh một cách đáng kể Có 3 loại

liều lượng thường được sử dụng:

+ Liều thấp: gồm các chế phẩm tại chỗ và uống prednisolone, prednisone, methylprednisolone < 10mg/ngay, chi định cho các trường hợp

bệnh đang ở giai đoạn ôn định hoặc chỉ có biểu hiện ở da và khớp

+ Liều trung bình: prednisolone hoặc methylprednisolone khởi đầu 0,5- 1,5 mg/kg/ngày đường uống hoặc tiêm truyền, chia 2-3 lần trong ngày, sau 2-

4 tuần chuyển về dùng 1 lần trong ngày, duy trì trong 4-12 tuần và bắt đầu

giảm dần liều, thường giảm 10-15% liều đang dùng sau mỗi 2-4 tuần và duy

trì ở liều <10mg/ngày hoặc cách ngày Liều trung bình được chỉ định trong

các trường hợp có tốn thương nội tạng hoặc trong đợt cấp

+ Liều cao đường tĩnh mạch (liều pulse): Methylprednisolone 500-

1000mg/ngày, truyền tĩnh mạch trong 30 phút, truyền 3 ngày liên tiếp, sau đó chuyền về liều trung bình Liều cao đường tĩnh mạch thường được chỉ định để

điều trị tấn công trong các trường hợp bệnh nặng đe đọa sự sống hoặc không

đáp ứng với liều thông thường

- Thuốc chống sốt rét tong hop: Hydroxychloroquine, Chloroquine, Quinacrin, được chỉ định với những tồn thương nhẹ: điều trị ban đỏ, nhạy cảm

ánh sáng, đau khớp, viêm khớp, rụng tóc Chống chỉ định cho bệnh nhân viêm

gan, thận và phụ nữ có thai

- Các thuốc ức chế miễn dịch: Cyclophosphamid (Endoxan”), Azathioprin (ImuranŸ), Mycophenolat mefotil (CellCept”), Methotrexat, được dùng trong những trường hợp có tổn thương cầu thận nhưng dùng corticoid liều cao vẫn không có tác dụng Tuy nhiên trong quá trình điều trị phải theo dõi chức năng

thận và khi dừng thuốc có thể có đợt bùng phát bệnh nặng hơn

s* Thuốc điều trị một số biến chứng nội tạng [12]

- Suy tim, tăng huyết áp: dùng thuốc hạ huyết áp; lợi tiêu; điều chỉnh nhịp tim

- Tràn dịch màng ngoài tim:

+ Nếu tràn dịch số lượng vừa và ít điều trị corticoid

+ Nếu tràn địch nhiều có dấu hiệu ép tim cấp phải chọc tháo màng tim, phối hợp với corticoid liều cao

- Hội chứng thận hư, suy thận:

+ Duy trì chế độ ăn nhạt 2-3 øg muối/ngày, hạn chế đạm 0,6 — 0,7g/kg

can nang co thé

+ Corticoid liều cao đường tĩnh mạch hoặc Cyclophosphamid đường tĩnh mach 1 lan/thang trong 6 thang đầu va sản xuất 1 lần/3 tháng trong 6

tháng tiếp theo Chống chỉ định cho những trường hợp suy thận độ 3, độ 4

+ Dùng thuốc hạ huyết áp khi có tăng huyết áp

+ Dùng thuốc lợi tiểu duy trì thể tích nước tiểu 24 giờ khoảng 1500ml

(chú ý bù đủ kali), truyền Albumin khi cần

+ Dùng thuốc kích thích sản sinh hồng cầu Erythropoietin (Epokin, Eprex)

+ Chạy thận nhân tạo khi có chỉ định

- Một số trường hợp khác:

+ Dung khang sinh nếu có nhiễm trùng

+ Dùng an thần nếu có tổn thương thần kinh

+ Dùng thuốc chống đông nếu có viêm tắc tĩnh mạch

s* Các xét nghiệm: [12]

- Các xét nghiệm cơ bản:

+ Công thức máu; tốc độ máu lắng

+ Định lượng sGƠT, sGPT, urê, creatinin, điện giải

+ Điện di protein: Tỉ lệ A/G đảo ngược, a-globulin tang cao

+ Tổng phân tích nước tiểu thấy có protein - tế bào - trụ niệu

+ Điện tâm đồ; chụp X quang tim phỗi; siêu âm bụng

- Các xét nghiệm chuyên khoa:

+ Khang thé khang nhân ANA, kháng thể kháng chuỗi kép ds-DNA

+ Kháng thể kháng kháng nguyên Smith, kháng Histon, kháng đông

luput, các thành phần bỏ thể C3, C4 nếu có điều kiện

+ Siêu âm tim

+ Chụp X quang, siêu âm khớp bị đau

+ Chup Ct scanner, MRI bụng, ngực, não khi có nghi ngờ tốn thương

1.3 Phân tích chỉ phí

1.3.1 Khái niệm chỉ phí [3|[9]|[ 18]

Chi phí của một loại hàng hóa, dịch vụ là giá trị của nguồn lực được sử dụng để sản xuất ra hàng hóa dịch vụ đó Trong chăm sóc sức khỏe, chi phí dé tao ra mot dich vu y tế cụ thể hoặc một loạt các dich vu y tế là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo ra các dịch vụ y tế đó

Chi phí thường được thể hiện dưới dạng tiền tệ song chỉ phí không có

nghĩa là giá cả mà chỉ thể hiện nguồn lực thực được sử dụng Chi phí gồm có

chỉ phí kinh tế và chỉ phí cơ hội:

e Chi phi kinh tế là giá trị của tất cả các nguồn lực kế toán và phi kế toán

NGG

10

e Chi phi cơ hội của một hoạt động là thu nhập mat di do str dung nguồn

lực cho hoạt động này hơn là cho hoạt động khác

1.3.2 Phân loại chỉ phí [3|[9|[18]

Có nhiều cách dé phân loại chi phí khác nhau, việc lựa chọn cách phân loại nào là phụ thuộc vào mục đích nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu Trong

một nghiên cứu cũng có thê kết hợp nhiều cách phân loại khác nhau, tuy

nhiên với mỗi cách phân loại đều phải đảm bảo 3 yêu cầu sau:

- Sự phân loại chi phí phải phù hợp với tình huống cụ thẻ

- Sự phân loại chi chí không được chồng chéo

- Sự phân loại chỉ phí mà được lựa chọn phải che phủ toàn bộ các khả năng có thể có được

Các cách phân loại chi phí như sau:

Bảng I.2: Các cách phân loại chỉ phí

Chi phí thường xuyên

2 |Phân loại theo nguôn | Chỉ phí trực tiếp

gốc chỉ tiêu Chỉ phí gián tiếp

Chi phi quan ly

4 | Phan loai theo cap Chi phi cap tinh

6 |Phân loại theo góc độ | Chỉ phí bên trong (Chi phí do người tô chức)

người chịu chi phí Chi phi bên ngoài (Chi phí của người bệnh)

1]

1.3.3 Phân tích chi phi |18]

Phân tích chi phí là một trong những phương pháp đánh giá kinh tế và

là một công cụ nghiên cứu quan trọng trong kinh tế học, quan tâm đến sự phân bỏ chỉ phí trong chăm sóc sức khỏe

Nguyên tắc tính chi phi trong phân tích chi phi:

e Tính đủ chi phí

e Không bỏ sót cũng như không tính hai lần

e Tính chi phí của một năm

e Tính giá trị hiện tại của chi phí

e Nếu không thé tinh tất cả các loại chi phí thì tính các mục chỉ phí

lớn trước

Các bước phân tích chi phí:

Bước l: Thiết kế nghiên cứu (hình thành mục tiêu,

xác định góc độ, khung thời gian nghiên cứu)

Bước 2: Xác định các chi phí cần tính toán (liệt

kê, phân loại, quyết định chi phí cần tính toán)

Hình 1.1: Các bước trong phân tích chỉ phí

12

1.3.4 Phương pháp phân tích chỉ phí do bénh tat (Cost of illness — COD

Chi phí do mắc bệnh là giá trị của nguồn lực mà đã bị sử dụng hoặc mat di do mắc bệnh Phân tích chi phí do mắc bệnh là công cụ để đánh giá

đầy đủ nguồn lực cho một vấn đề sức khỏe, cung cấp thông tin về gánh nặng

kinh tế các vấn đề sức khỏe khác nhau đồng thời cung cấp ước tính bằng tiền

gánh nặng kinh tế của bệnh tật

1.3.4.1 Mục ấích tính chỉ phí do bệnh tật |34|

Cung cấp ước tính bằng tiền gánh nặng kinh tế của bệnh tật:

e© Ước tính ảnh hưởng kinh tế của các vấn đề sức khỏe khác nhau, từ đó

ước tính khoản kinh phí cần cho các chương trình của Chính phủ

e Tra lời được câu hỏi “Chương trình có đáng giá hay không?” và giúp

ước tính:

o Chi phi cho can thiệp là bao nhiêu?

o_ Chi phí cho một bệnh trước can thiệp là bao nhiêu?

o Chi phi cho bệnh đó sau chương trình can thiệp là bao nhiêu? 1.3.4.2 Cách tính chỉ phí cho người sử dụng các dịch vụ y tế |8]

Chi phí do mắc bệnh bao gồm: chỉ phí trực tiếp, chi phí gián tiếp và chi

phí không rõ ràng

*) Chỉ phí trực tiếp do bệnh nhân gánh chịu

Chỉ phí trực tiếp là những chỉ phí nảy sinh cho hệ thống y tế, cho cộng

đồng và cho gia đình người bệnh trong giải quyết trực tiếp bệnh tật Chi phí

này được chia thành 2 loại:

s* Chi phí trực tiếp cho điều trị : Mỗi giai đoạn trong quá trình điều trị bệnh, chỉ phí trực tiếp cho điều trị bệnh nhân gánh chịu gồm:

e Chi cho khám bệnh * giá 1 lần khám

e Chỉ cho ngày giường * số ngày nằm viện.

© Chi cho vat tư tiêu hao: Tổng tiền phải trả cho những vật tư tiêu

hao trong đợt điều trị

Chỉ phí trực tiếp cho điều trị = chỉ phí khám bệnh + chỉ cho tiền giường + chỉ cho thuốc + chỉ cho xét nghiệm + chỉ cho vật tư tiêu hao

s* Chỉ phí trực tiếp không cho điều trị:

e Chi phi di tir nha toi viện và từ viện về nhà

e Chỉ phí ăn uống

se Chi phí khác

Chỉ phí trực tiếp không cho điều trị = chỉ phí đi lại + chỉ phí ăn uong +

chi phi khac

*) Chỉ phí gián tiếp do bệnh nhân gánh chịu

Là những chỉ phí thực tế không chỉ trả, chủ yếu là khả năng sản xuất

mất đi do mắc bệnh mà bệnh nhân, gia đình, xã hội và ông chủ của họ phải

gánh chịu Chi phí gián tiếp do bệnh nhân gánh chịu sẽ được tính bằng thu

nhập mất đi do bệnh nhân bị bệnh, thu nhập mất đi cho người nhà phải đi

chăm sóc hoặc đi thăm bệnh nhân

e_ Nếu bệnh nhân là người làm việc ở các công sở, l ngày mắt thu nhập sẽ

bằng tống số lương và phụ cấp của bệnh nhân trong một tháng chia cho số ngày làm việc

e_ Nếu bệnh nhân là nông dân, trước hết ước tính thu nhập hàng tháng của bệnh nhân đó bằng cách lấy tổng thu nhập của hộ gia đình trong một vụ chia cho số lao động trong gia đình và chia cho số tháng lao động của vụ đó.

14

e Nếu bệnh nhân là người làm các việc ăn theo số lượng sản phẩm ước

tính thu nhập của bệnh nhân theo ngày công Sau đó ước tính số ngày làm việc và từ đó tính ra thu nhập của bệnh nhân/ngày

Chỉ phí gián tiếp của bệnh nhân và người nhà do mắt thu nhập = chỉ phi/ngay x số ngày

*) Chỉ phí không rõ ràng

Chi phi không rõ rang là các chi phi do đau đón, lo sợ, giảm sút chất

lượng cuộc sống của người bệnh và gia đình, mất thời gian nghỉ ngơi Tuy

vậy, trong thực tế các chỉ phí này thường ít được xem xét đến trong đánh giá kinh tế gánh nặng của bệnh tật vì nó mang tính chủ quan cao và phụ thuộc rất

nhiều vào văn hóa Do vậy khó có thể định giá trị các chỉ phí này sang tiền tệ

Chỉ phí cho người bệnh = chỉ phí trực tiếp cho điều trị + chỉ phí trực tiếp không cho điều trị + thu nhập mắt đi do mắt đi khả năng sản xuất

1.3.4.3 Ưu điểm và hạn chế của phương pháp COI [33]

% Uu diém:

e Dánh giá gánh nặng kinh tế do bệnh tật cho toàn xã hội từ đó có thê

giúp cho việc xếp hạng bệnh tật theo gánh nặng toàn cầu

e Xác định những thành phần chỉ phí chính và ảnh hưởng của các chỉ phí

thành phần với tông chi phi

e Xác định thực trạng quản lý bệnh cảnh lâm sàng đối với bệnh tật ở cấp

15

e© Không so sánh các phương án sử dụng nguồn lực do vậy có thê không

đo lường được một cách đầy đủ chỉ phí cơ hội

e COI thường đề cập đến chỉ phí trung bình trong khi đó chỉ phí biên là cách đo lường cần thiết hơn đề trả lời câu hỏi về hiệu suất của sử dụng nguồn lực

1.4 Các nghiên cứu về chỉ phí của bệnh SLE

Theo một báo cáo của LFA vào 10/2008 cho thấy chỉ phí điều trị trực

tiếp trung bình hàng năm cho bệnh nhân SLE tại Mỹ là 12.643 USD Cũng

theo báo cáo này thu nhập trung bình mất đi do giảm khả năng lao động vì

mắc bệnh ở những bệnh nhân trong độ tuổi 18-65 là 8.650 USD Nhu vậy, có

nghĩa là tổng chỉ phí hàng năm (kết hợp các chỉ phí trực tiếp và chỉ phi mat đi

do mắt khả năng lao động) của bệnh nhân SLE 1a 20.924 USD [32]

Theo một nghiên cứu ở Anh năm 2001 tong chi phi hang nam của một

bệnh nhân SLE là 7.913 bảng Anh trong đó chỉ phí trực tiếp chiếm đến 1/3 tông chỉ phí (2.613 bảng Anh) [30] Theo một nghiên cứu khác năm 2002 chỉ phí điều trị trực tiếp trung bình hàng năm của mỗi bệnh nhân ở Canada là

15.845 USD [27]

SLE tác động đến thể chất và tỉnh thần của người bệnh rất nặng nẻ,

SLE là nguyên nhân hàng đầu của tình trang mat kha nang lam việc ở phụ nữ

Trong một cuộc khảo sát của LFA tại Mỹ năm 2008 có khoảng 35% người bị

SLE cho biết họ nhận được trợ cấp tàn tật trong quá khứ, và hiện nay 28%

nhận được trợ cấp tàn tật với đa số là tài trợ của chính phủ Mỹ, 38% những người được khảo sát đã không còn làm việc được do những biến chứng của SLE Hầu hết những bệnh nhân không còn khả năng làm việc do biến chứng của SLE đều ở độ tuổi rất trẻ, họ sẽ mang bệnh trong nhiều năm và trở thành

gánh nặng về vật chất cũng như tinh thần cho gia đình và xã hội.

16

Chương 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Thời gian: 3/2010- 5/2010

2.1.2 Địa điểm:

e Kho lưu trữ hồ sơ bệnh án phòng Kế hoạch tổng hợp

e©_ Kho lưu trữ phiếu thanh toán viện phí phòng Tài chính kế toán

e Khoa DU-MDLS

2.2 Đối tượng nghiên cứu

* Đối tượng nghiên cứu:

- Hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân SLE có BHYT điều trị nội trú tại khoa DƯ-MDLS từ 01/01/2009 đến 31/12/2009

- Phiếu thanh toán viện phí của những bệnh nhân trên

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân SLE có BHYT điều trị nội trú tại khoa DƯ - MDLS ra viện

trong thời gian từ 01/01/2009 đến 31/12/2009

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân xin kết thúc điều trị sớm, trốn viện hoặc điều trị không liên tục tại khoa (do chuyền viện đề điều trị biến chứng)

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu [1]: Mô tả cắt ngang

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu: Hồi cứu

e Cac bước tiễn hành nghiên cứu như sau:

Bước l: Lấy hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân SLE có BHYT

Bước 2: Loại những bệnh án có trong tiêu chuẩn loại trừ

Bước 3: Lấy phiếu thanh toán viện phí tương ứng với những bệnh án đã chon Bước 4: Thu thập thông tin từ bệnh án và phiếu thanh toán viện phí theo mẫu thống nhất.

17

Bước 5: Nhập thông tin thu được vào phần mềm xử lí số liệu

Bước 6: Phân tích số liệu và bàn luận kết quả

+N; là số hồ sơ bệnh án ở khoa theo từng tháng của năm 2009

+ n là tổng số hồ sơ bệnh án đã lấy của năm 2009

+ n;: cỡ mẫu

Bảng 2.3: Bảng lấy cỡ mẫu theo tháng trong năm

2.4.1 Thông tin chung về bệnh nhân

+ Tỷ lệ bệnh nhân SLE có BHYT điều trị nội trú tại khoa DƯ-MDLS

BVBM năm 2009

+ Đặc điểm về tuổi, giới của bệnh nhân

+ Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian điều trị

+ Tỷ lệ mắc các biến chứng hoặc bệnh mắc kèm của bệnh nhân

2.4.2 Chỉ phí điều trị trực tiếp

+ Tổng chi phí điều trị trực tiếp: được tính theo tông chỉ phí điều trị

trực tiếp trung bình của mỗi bệnh nhân trong một đợt điều trị

Chi phi điều trị trực tiếp cho bệnh nhân SLE tại Khoa DƯ- MDLS gồm:

e Tiền giường = (tiền giường/1 ngày) * (số ngày nằm viện)

e©_ Tiền thuốc = số tiền trả cho thuốc trong thời gian điều trị

e© Tiền xét nghiệm = tổng số tiền phải trả cho các xét nghiệm trong

quá trình điều trị

e Tién vat tư tiêu hao = tổng tiền phải trả cho vật tư tiêu hao trong quá

trình điều trị

e Tiền khác = tiền trả cho những khoản khác (máu và chế phẩm máu

+ phẫu thuật thủ thật + giải phẫu bệnh) trong quá trình điều trị

—> Chỉ phí điều trị trực tiếp = tiền giường + tiền thuốc + tiền xét nghiệm + tiền vật tư tiêu hao + tiền khác.

19

+ Co cau chi phi điều trị trực tiếp: tính tỉ trọng chi phí điều trị trực tiếp

trung bình trên mỗi bệnh nhân

+ Cơ cấu chỉ phí thuốc:

e Co cau chỉ phí thuốc điều trị: tính tỉ trọng chỉ phí theo nhóm thuốc

e©_ Cơ cấu chỉ phí thuốc điều trị chính theo phác đò: tính tỉ trọng chỉ phí thuốc theo các phác đồ điều trị

+ Cơ cấu chỉ phí các xét nghiệm:

e_ Chỉ phí xét nghiệm trung bình của mỗi bệnh nhân

® Cơ cấu chỉ phí các xét nghiệm: tính tỉ trọng chi phí xét nghiệm theo loại xét nghiệm

2.4.3 Yéu to anh hưởng đến chỉ phí điều trị trực tiếp

+ Nhóm tuổi mắc bệnh: tính tỷ lệ chỉ phí điều trị trực tiếp của bệnh

nhân theo nhóm tuôi mắc bệnh

+ Thời gian điều trị: so sánh chỉ phí điều trị trực tiếp trung bình của

bệnh nhân trong một đợt điều trị với các khoảng thời gian: dưới 1 tuần, 1-2

tuần, 2-3 tuần và trên 3 tuần

+ Biến chứng hoặc bệnh mắc kèm:

e© So sánh chỉ phí điều trị trực tiếp trung bình giữa bệnh nhân SLE có

ít nhất 1 biến chứng hoặc bệnh mắc kèm với bệnh nhân không có

biến chứng hoặc bệnh mắc kèm

e Tính chi phí điều trị trực tiếp trung bình trên một bệnh nhân theo

loại biến chứng hoặc bệnh mắc kèm

e Tinh chi phi diéu trị trực tiếp trung bình trên một bệnh nhân theo số biến chứng hoặc bệnh mắc kèm

2.5 Xử lý số liệu: sử dụng phần mềm Excel for Windows

2.6 Trinh bày kết quả nghiên cứu

L- Dũng bảng, biểu để

+ Phương pháp tỉ trọng

20

Chuong 3 KET QUA NGHIEN CUU

3.1 Thông tin chung về bệnh nhân

3.1.L Tỷ lệ bệnh nhân SLE có BHYT điều trị nội trú tại Khoa DU-MDLS Bảng 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân SLE có BHYT điều trị nội trú tai Khoa DU-MDLS

Tỷ lệ bệnh nhân SLE có bảo hiểm y tế chiếm 37,49% số bệnh nhân có

bảo hiểm y tế điều trị nội trú tại Khoa đị ứng miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai

~~ ok aA Ae ere + “aA A

3.1.2 Đặc điêm về tuôi, giới của bệnh nhân

21

Bang 3.5: Đặc điểm về tuổi, giới của bệnh nhân

> 60 1 0,67 6 4,00 7 4.67 Tong 13 8,67 137 91,33 150 100,00

Tỷ lệ % _

60.00 50.00 - 40.003 30.00 - 20.00 + 10.00 -

Số bệnh nhân SLE vào điều trị tại khoa tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi

từ 20 đến 39 tuổi (60,67%) trong đó tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm đến 57,33% Tiếp sau đó là nhóm tuổi từ 40-59 tuổi (24%), nhóm tuổi dưới 20 và trên 60 đều chiếm tỷ lệ thấp tương ứng là 10,67% và 4,67%

Thời gian điều trị nội trú dài nhất là 52 ngày và ngắn nhất là 2 ngày

Tỷ lệ bệnh nhân điều trị nội trú trong khoảng thời gian 1-2 tuần là lớn

nhất (36%)

Tỷ lệ bệnh nhân điều trị nội trú trong khoảng thời gian lớn hơn 3 tuần

chiếm tỷ lệ nhỏ nhất (18%)

3.1.4 Tỷ lệ mắc các biến chứng hoặc bệnh mắc kèm của bệnh nhân

Bảng 3.7: Tỷ lệ mắc các biến chứng hoặc bệnh mắc kèm của bệnh nhân