VAI TRÒ của ức CHẾ MEN CHUYỂN TRONG điều TRỊ TĂNG HUYẾT áp đái THÁO ĐƯỜNG

Các biến chứng mạch máu của bệnh Đái tháo đường... Tần suất bệnh tim mạch trên bệnh nhân Đái tháo đường... Ảnh hưởng của bệnh ĐTĐ trên tử vong tim mạch Nghiên cứu MRFIT MRFIT=Multip

2

5

Tỉ lệ ĐTĐ trên toàn thế giới – Theo ATLAS 2012

Tỷ lệ ĐTĐ trên thế giới Theo ATLAS IDF 2013

IDF Diabetes Atlas / Sixth edition / 11

4

Các biến chứng mạch máu của

bệnh Đái tháo đường

6

Tăng HA làm tăng gấp 2,4 lần nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2

ĐTĐ làm tăng gấp 2 lần nguy cơ mắc bệnh tăng HA

Tần suất bệnh tim mạch trên bệnh nhân Đái tháo đường

Ảnh hưởng của bệnh ĐTĐ trên tử vong tim mạch

Nghiên cứu MRFIT

MRFIT=Multiple Risk Factor Intervention Trial

*Risk factors analyzed: smoking, hypercholesterolemia, and hypertension

Copyright ©1993 American Diabetes Association from Diabetes Care, Vol 16, 1993;434-444 Reprinted with

permission from The American Diabetes Association

0 20 40 60 80 100 120 140

None One only Two only All three

Nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân Đái Tháo Đường

Tác động của Đái tháo đường

trên mạch máu nhỏ

Đái tháo đường

Là nguyên nhân hàng đầu của STM giai đọan

động

Là nguyên nhân hàng đầu gây cắt cụt chi không do chấn thương

Fisman EZ et al., Cardiolovascular Diabetology: Clinical, Metabolic and Inflammatory Facets Adv Cardiol Basel, Karger, 2008, 25: 82-106

Bảo vệ thận đặc biệt hiệu quả khi khởi đầu điều trị ở giai đoạn sớm

Khởi đầu điều trị sớm để kéo dài khoảng thời gian tiến triển đến giai đoạn thẩm phân

Khởi đầu điều trị sớm

Chức năng thận

Cần thiết thẩm phân

Gansevoort and Jong, JASN.2009; 20: 465-468

NGHIÊN CỨU UKPDS: Diễn tiến Microalbumin

niệu, tăng creatinin & tử vong (%)

Can thiệp ở giai đoạn sớm để ngăn chặn nguy

cơ tăng tử vong tim mạch

Adler et al., Kidney Int 2003; 63: 225-232

Mục tiêu điều trị bệnh nhân Đái tháo đường:

Ngăn ngừa các biến chứng đại mạch và

biến chứng vi mạch

14

Suggested blood pressure goals for hypertension management in special population

(<80 years old)

<150/90 (≥ 80 years old)

JNC8:Eighth Joint National Committee; NICE:National Institute for Health and Clinical Excellence;JSH:Japanese Society of Hypertension; ESH:European Society of Hypertension;

ESC:European Society of Cardiology; CHEP: Canadian Hypertension Recommendations

Mục tiêu HA theo KDIGO 2012

Thuốc điều trị THA nào được lựa chọn?

Direct

vasodilators

Alpha- blockers Peripheral

Thiazide diuretics

Calcium antagonists- DHPs

17

Robert Tigerstedt (1853 –1923)

Robert Tigerstedt và Per Bergman: Renin 1898

KDIGO 2012

Thuốc ức chế thụ thể hay ức chế men chuyển

với albumin niệu > 300mg/24g

Thuốc ức chế thụ thể hay ức chế men chuyển

được gợi ý sử dụng trên BN ĐTĐ + BTM với

albumin niệu 30 - 300mg/24g

19

Chiến lược điều trị THA-ĐTĐ:

Tất cả các thuốc hạ áp đều được KC

và có thể sử dụng trên BN ĐTĐ

nhưng thuốc UC hệ RAS nên được

ưu tiên hơn, đặc biệt khi có sự hiện

diện của albumin hay protein niệu

Chiến lược điều trị THA kèm

bệnh thận:

Thuốc UC hệ RAS giảm albumin niệu hiệu quả hơn các thuốc HA khác và được CĐ cho BN THA có

sự hiện diện của albumin niệu vi

thể hay protein niệu

Thuốc ức chế hệ RAA được khuyến cáo

Khuyến cáo của CHEP 2014

• BN có bệnh tim mạch hay bệnh thận hay có những yếu tố nguy cơ tim mạch ngòai THA, ĐTĐ: Thuốc ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể điều trị khởi đầu

• BN THA – ĐTĐ không kèm bệnh lý trên:

Thuốc ức chế men chuyển, ức chế calci DHP, lợi tiểu thiazde/ - like và ức chế thụ thể

21

22

Diabetes and hypertension: SBP< 140 mmHg Lower SBP targets (eg, <130mmHg) may be appropriate

Diabetes: DBP < 80 mmHg

BP > 140 mmHg: lifestyle changes + pharmacologic therapy

Diabetes and hypertension: ACEi or ARB

>= 2 agents at max doses usually required to achieve targets

Administer >=1 agent at bedtime

ACEi, ARB, diuretic: monitor serum creatinine/eGFR and serum potassium

23

Có sự khác biệt giữa các nhóm thuốc ức chế hệ RAS ?

Trên biến chứng mạch máu lớn

24

Olmesartan

40 mg/d

Placebo control

3.2 years 3.2 years

# of CV deaths (prespecified endpoint)

-3/2 mmHg

Thử nghiệm lâm sàng ROADMAP

Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ Tim mạch

N Engl J Med 2011;364:907-917

25

Olmesartan

10 - 40 mg/d

Placebo control

3 fold risk CV death

Thử nghiệm lâm sàng ORIENT

HR =3.38 (0.93 - 12.29)

26

Hiệu quả của UCMC (20 thử nghiệm) , UCTT (4 thử nghiệm) so với placebo trên tử vong chung

Nghiên cứu này bổ sung thêm vấn đề gì?

 UCMC phòng ngừa tử vong sớm trên bệnh nhân bệnh thận do

đái tháo đường nhưng không có chứng cứ trên UCTT

Strippoli GFM et al BMJ September 30, 2004

Hiệu quả của UCMC & UCTT trên tử vong

ở bệnh thận - ĐTĐ

27

Hiệu quả trên dự hậu lâm sàng của

của thuốc ức chế hệ RAA

Circulation 2006;114:838-854

28

ACE inhibitors are indicated starting within the first 24h of STEMI in patients with

evidence of heart failure, LV systolic

dysfunction, diabetes or an anterior infarct

31

DOI: 10.1016/j.cjca.2014.02.002

UCTT nếu UCMC không dung nạp

THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN TRÊN

BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU NHỎ

32

ACEi: hiệu quả làm giảm microalbumin niệu

Nghiên cứu MICROHOPE

HOPE Study Investigators Lancet 2000;355:253-259

Bảo vệ thận bằng UCMC trong ĐTĐ type 2

Nghiên cứu BRILLIANT

( Blood pressure, Renal effects, Insulin control, Lipids, Lisinopril And Nifedipine Trial)

• TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi

• Đối tượng: 335 người bệnh ĐTĐ týp 2 tuổi TB 59, có tăng

HA và albumin niệu vi lượng

• Can thiệp: Lisinopril 10-20 mg/ngày hoặc nifedipine retard

20-40 mg, 2 lần/ngày (thời gian điều trị 12 tháng)

• TCĐG: Thay đổi HA và bài xuất albumin trong nước tiểu

34

Agardh C-D, Garcia-Puig J, J Charbonnel B et al J Hum Hypertens 1996; 10:

185-192

(J Hum Hypertens 1996; 10: 185-192)

Kết quả NC BRILLIANT

Thay đổi huyết áp

Agardh C-D, Garcia-Puig J, J Charbonnel B et al J Hum Hypertens 1996; 10: 185-192

35

Kết quả NC BRILLIANT

Thay đổi bài xuất albumin trong nước tiểu

Agardh C-D, Garcia-Puig J, J Charbonnel B et al J Hum Hypertens 1996; 10: 185-192

DƯỢC ĐỘNG HỌC KHÁC BIỆT – LỢI ÍCH LÂM SÀNG

Lionet H Opie, Drugs for the Heart 2009

DƯỢC ĐỘNG HỌC KHÁC BIỆT – LỢI ÍCH LÂM SÀNG

Sử dụng duy nhất 1 lần/ ngày

Dễ tuân trị

Lionet H Opie, Drugs for the Heart 2009

ANGIOTENSIN-CONVERTING ENZYME INHIBITOR CLASS REVIEW

39

Approved Indications

Hypertension Heart failure Diabetic nephropathy Post AMI

Class I: Captopril -like Captopril (Capoten™; BMS; generics)  CAPP   TYPE I SAVE

Class II: Prodrugs Benazepril (Lotensin™; Novartis) 

Enalapril (Vasotec™; Merck Frosst) ANBP 2  SOLVD 

Cilazapril (Inhibace™; HLR)  

Fosinopril (Monopril™; BMS)  

Trandolapril (Mavik™; Knoll)  

Perindopril (Coversyl™; Servier) ASCOT  

Quinapril (Accupril™; Parke-Davis)  

Ramipril (Altace™; HMR)    AIRE 

Class III: Water-soluble Lisinopril (Prinvil™, Merck Frosst; GOURLAY ATLAS BRILLIANT (Type 2)  GISSI

Zestril™, AstraZeneca; generics)

Lionel H Opie bernard J, Gersh Drugs for the Heart 8 th edition

EUCLID (Type 1)

Kiểm soát THA cho bệnh nhân đái tháo đường

Kiểm soát THA ở bênh nhân THA-ĐTĐ phải kiểm soát toàn diện biến cố mạch máu lớn và mạch máu nhỏ

Thuốc UCMC có vị trí nhất định trên bảo vệ kép các biến chứng mạch máu cho BN ĐTĐ

Nên lựa chọn thuốc UCMC có các nghiên cứu chứng minh: Lisinopril có các bằng chứng trong ngăn ngừa các biến cố mạch máu, dược động học đặc biệt không chuyển hóa qua gan

40

Chân Thành Cám Ơn

Quý Thầy Cô