VAI TRÒ của FIBRATE TRONG điều TRỊ TÍCH cực rối LOẠN LIPID máu

Ca lâm sàng tiếp • Quá trình điều trị rối loạn lipid máu kể từ biến cố mạch vành đục: Atorvastatin được bắt đầu trong viện, liều nạp 40 mg, liều duy trì khi ra viện 20mg/ngày TG 2.4 :

VAI TRÒ CỦA FIBRATE TRONG ĐIỀU TRỊ

TÍCH CỰC RỐI LOẠN LIPID MÁU

PGS.TS Phạm Nguyên Sơn FAsCC

Bệnh viện TWQĐ 108

Ca lâm sàng (tiếp)

• Quá trình điều trị rối loạn lipid máu kể từ biến cố mạch vành

đục): Atorvastatin được bắt đầu trong viện, liều nạp 40 mg,

liều duy trì khi ra viện 20mg/ngày

TG 2.4 : Atorvastatin được tăng thành 40mg/ngày

TG 2.4 : Atorvastatin được chuyển thành Rosuvastatin

20mg/ngày do bệnh nhân có cảm giác đau cơ, men gan không tăng

TG 1.97 : chuyển sang phối hợp simvastatin 40mg + ezetimibe

10 mg Tiếp tục theo dõi sau 4 tuần, không còn cảm giác đau mỏi cơ, men gan chuyển về bình thường

2.0

Điều trị rối loạn lipid máu vẫn không đạt được

mục tiêu của tất cả thông số lipid chính

Thay đổi thuốc điều trị hạ lipid máu so với lần khám đầu tiên

• Thuốc điều trị được giữ nguyên không thay đổi ở 64.1% trường hợp

64.1 8.5

Phân bố Cholesterol toàn phần:

Đối tượng BMV vs không BMV

Castelli WP Atherosclerosis 1996;124(suppl):S1-S9

 1996 Reprinted with permission from Elsevier Science

Anderson KM Cardiovascular disease risk profiles Am Heart J

1991;121:293–298 Framingham risk prediction model

Tăng triglyceride làm tăng nguy cơ ở tất cả

các nồng độ LDL-cholesterol

Nghiên cứu PROCAM

Nguy cơ bệnh mạch vành tùy thuộc vào mức LDL-C và TG

TG tăng làm gia tăng bệnh mạch vành với mọi mức LDL-C

< 130

< 3.4

130-159 3.4-4.1

160-189 4.2-4.8

> 190

> 4.9 LDL-cholesterol (mg/dl, mmol/L)

Castelli WP Can J Cardiol 1988;4 (Suppl A):5A-10A

HDL-C thấp là yếu tố tiên lượng nguy cơ bệnh mạch vành độc lập ngay cả khi LDL-C thấp

HDL-cholesterol Yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập

(the Framingham Study)

NCEP ATP III

• Tăng TG là một dấu ấn của tăng các lipoprotein tồn dư gây

xơ vữa động mạch

• Khi có tăng TG, non–HDL-C (TC − HDL-C) là đại diện cho các lipiprotein gây vữa xơ động mạch tốt hơn là một mình LDL-C

• Non–HDL-C nên được xem là mục tiêu điều trị thứ hai khi

TG ≥ 200 mg/dL

NCEP ATP III Circulation 2002;106:3143-3421

• HDL-C thấp là một yếu tố nguy cơ độc lập với tăng các biến cố ĐMV

• HDL-C thấp thường tương quan với tăng TG và các lipoprotein tồn dư

Otvos JD et al Am J Cardiol 2002;90:22i-29i

LDL-cholesterol: cùng nồng độ nhưng khác nhau về nguy cơ tim mạch

Primary prevention trials

Secondary prevention trials

HPS-Rx

HPS-PL

HPS

LRC-PL LRC-Rx

Điều trị tích cực với mục tiêu LDL-C đã được các nghiên cứu

chứng minh rõ lợi ích lâm sàng

Primary prevention trials

Secondary prevention trials

HPS-Rx

HPS-PL

HPS

LRC-PL LRC-Rx

Điều trị tích cực LDL-C đã được các nghiên cứu chứng minh lợi ích

lâm sàng ngay cả với các thử nghiệm non - statin

Intensity of Statin Therapy

*Individual responses to statin therapy varied in the RCTs and should be expected to vary in clinical practice There might be a biologic basis for a less-than-average response

†Evidence from 1 RCT only: down-titration if unable to tolerate atorvastatin 80 mg in IDEAL (Pedersen et al)

‡Although simvastatin 80 mg was evaluated in RCTs, initiation of simvastatin 80 mg or titration to 80 mg is not recommended by the FDA due to the increased risk of myopathy, including rhabdomyolysis

Hiệu quả của tăng liều Statin trên LDL - C

Adapted from Knopp RH et al N Engl J Med 1999;341:498–509; Stein E Am J Cardiol

Drug Class

• Generic name (Trade

name)

Bile Acid Sequestrant

•Cholestyramine resin (Questran)

•Colestipol HCl (Colestid)

•Colesevalam (Lodalis)

Lowers LDL-C Gastrointestinal intolerability

TG elevation Colesevalam: A1C lowering effect

Variable HDL-C effect

May creatinine + homocysteine (but long term fenofibrate use has favorable renal effects)

Do not combine gemfibrozil + statin

Nicotinic Acid

•ER Niacin (Niaspan, Niaspan FCT)

•IR Niacin (non-prescription)

•LA (“no-flush”) Niacin – not

recommended

Lower TG + LDL-C Raise HDL-C

Dose related deterioration in glycemia

ER Niacin more tolerable than IR Long-acting niacin should NOT be used

2012 Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Dyslipidemia for the Prevention of

Cardiovascular Disease in the Adult IR = immediate release; LA=long acting; TG=triglycerides; FCT=film coated tablet

Statin-Treated Individuals Nonstatin Therapy Considerations

• Use the maximum tolerated intensity of statin

• Consider addition of a nonstatin cholesterol-lowering

drug(s)

• If a less-than-anticipated therapeutic response persists

• Only if ASCVD risk-reduction benefits outweigh the potential for adverse effects in higher-risk persons:

• Clinical ASCVD <75 years of age

• Baseline LDL-C ≥190 mg/dL

• Diabetes mellitus 40 to 75 years of age

• Nonstatin cholesterol-lowering drugs shown to reduce

ASCVD events in RCTs are preferred

Fibrates (thuốc đồng vận thụ thể PPAR-alpha)

nhằm vào tất cả các thông số lipid

 Hiệu quả của Fibrate đối với rối loạn lipid máu gây xơ vữa:

FIELD: Thiết kế nghiên cứu

• Đánh giá hiệu quả của Fenofibrate lên các biến cố tim mạch và biến chứng mạch máu nhỏ trên BN ĐTĐ týp 2 có hoặc không có rối loạn lipid máu

FIELD Study Investigators Lancet 2005;366:1849-61

• 6 tuần dùng placebo mù đơn

• 6 tuần dùng Fenofibrate mù đơn

16-week run-in

● Number needed to treat (NNT) to prevent one CV event in patients with T2D and atherogenic dyslipidaemia treated

Nghiên cứu FIELD: fenofibrate giúp giảm nguy cơ biến cố tim mạch, đặc biệt ở những bệnh nhân có

tăng TG và giảm HDL-C

• The only placebo-controlled, double-blind arm of the ACCORD Programme

(n=2,765)

Month 1

Simvastatin

20-40 mg*

Ginsberg HN et al Am J Cardiol 2007;99(12A):56i-67i

ACCORD Study Group N Engl J Med 2010 Epub

LMA: lipid-modifying agent

*According to patients’ LDL-C levels and CVD history

**Bioequivalent to 200 mg micronised and 145 mg nanocrystal Patients whose eGFR was 30-50 mL/min/1.73 m 2 received a lower dose

of fenofibrate, corresponding to 1/3 of the normal daily dose

ACCORD LIPID: đánh giá hiệu quả của việc phối hợp fenofibrate và

statin trên BN ĐTĐ týp 2 có LDL-C đạt được mức mục tiêu

ACCORD LIPID: Fenofibrate làm giảm 31% các biến cố tim mạch chính* ở phân nhóm bệnh nhân rối loạn lipid máu (TG ≥204 mg/dL và

HDL-C ≤34 mg/dL)

*Các biến cố tim mạch chính được định nghĩa như là tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong và đột quỵ không tử vong

ACCORD Study Group N Engl J Med March 14, 2010 Epub

20

In patients with TG ≥204 mg/dL and HDL-C ≤34 mg/dL

EFFECTS ON LIPID METABOLISM

 Plaque Stability

STATIN và FIBRATE

Kết hợp điều trị Fibrate-statin so với đơn trị liệu: ủng hộ và phản đối

 Nguy cơ tăng tác dụng phụ

 Tăng giá thành điều trị

Việc phối hợp giữa fenofibrate và statin

là an toàn trong thời gian dài

CPK: creatine phosphokinase

ULN: upper limit of normal

ALT: alanine aminotransferase

ACCORD Study Group 2010 NEJM_Appendix 1 ACCORD Study Group N Engl J Med March 14, 2010 Epub

Trên 5 năm, sự kết hợp giữa fenofibrate và simvastatin cho thấy tỷ lệ các loại tác dụng phụ tương tự như simvastatin đơn trị

Không có sự gia tăng về tỷ lệ viêm cơ hoặc hủy cơ vân khi điều trị phối hợp so với đơn trị liệu (4 trường hợp trong mỗi nhóm)

Nghiên cứu ACCORD Lipid:

Fibrates và statins chuyển hoá qua hai con đường khác nhau

Potent inhibitor of CYP2C8

fluvastatin & rosuvastatin metabolised by CYP2C9 Cerivastatin metabolised

by CYP2C8 simvastatin & atorvastatin metabolised by CYP3A4

UGT : uridine diphosphate-glucuronotransferase

Davidson MH Expert Opin Drug Saf 2006;5(1):145-56

KẾT LUẬN

bệnh tim mạch tồn dư

nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân đặc biệt là ở những người

có tăng TG và giảm HDL-C

máu gây vữa xơ động mạch khá an toàn

XIN CÁM ƠN!