TRƯỜNG hợp lâm SÀNG đột QUỴ

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG ĐỘT QUỴ ThS BS Nguyễn Bá Thắng Phó trưởng bộ môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Phó trưởng khoa Thần Kinh BV ĐHYD TPHCM... Hình ảnh học MRI  Nhồi máu cấp vành tia trái, ổ nh

TRƯỜNG HỢP LÂM

SÀNG ĐỘT QUỴ

ThS BS Nguyễn Bá Thắng Phó trưởng bộ môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Phó trưởng khoa Thần Kinh BV ĐHYD TPHCM

Trường hợp lâm sàng

 T.M.T, nam, 58 tuổi, ngụ Cần Thơ

 LDNV: Nói khó

 BS: trước NV 2 ngày, thấy nói khó, tay phải hơi “run”

 TC:

 ĐTĐ đang đtrị Gliclazide 30 mg

 THA không rõ thuốc điều trị

 Không ghi nhận đột quỵ trước

Khám lâm sàng

 M 70, HA 150/90 mmHg

 Tỉnh, tiếp xúc tốt

 Dysathria

 Bàn tay phải yếu nhẹ, cử động không nhuần nhuyễn

 Sức cơ các chi khác 5/5

 NIHSS 1đ

 Tim phổi bụng không thấy bất thường

Hình ảnh học (MRI)

 Nhồi máu cấp vành tia trái, ổ nhỏ vành tia phải

 Tổn thương cũ nhỏ nhân bèo-bao trong phải

Xét nghiệm máu

 ĐH 388 mg/dL

 HbA1C 8,8%

 Chol 143 md/dL

 HDL-C 30 md/dL

 LDL-C 104 md/dL

 Triglyceride 111 md/dL

ECG

 Ngoại tâm thu nhĩ

Siêu âm tim, Duplex ĐM cảnh

 SA tim:

 Dày vách liên thất

 CN tâm thu thất trái bình

thường (EF Teichholz =66%)

 Không rối loạn vận động vùng

 SA Doppler ĐM cảnh: xơ vữa

động mạch cảnh hai bên,

không thấy rối loạn huyết

động

Hình ảnh mạch máu (TOF-3D)

 Hẹp nặng (>50%) M1 trái

 Hẹp nhẹ ICA phải

Các vấn đề

 Nhồi máu não cấp vùng vành tia trái, kích thước nhỏ (1,5cm)

 Hẹp nặng ĐMNG đoạn M1 trái, có thể hẹp trung bình ĐMC trong phải

 ĐM cảnh ngoài sọ xơ vữa nhẹ

 Tim: ngoại tâm thu nhĩ

 LDL-C 104 mg/dL; Chol 143; HDL-C 30; TG 111

 Đái tháo đường type 2

 ĐH nhập viện 388 mg/dL (15h), HbA1C 8,8%

 Tăng huyết áp, HA nhập viện 150/90 mmHg

Hướng xử trí

 Chống tiểu cầu?

 Statin?

 Thuốc hạ áp?

 Thuốc hạ đường huyết uống/insulin?

Thuốc chống tiểu cầu, statin?

 Nhồi máu nhẹ, NIHSS 1đ

 Hình ảnh học tổn thương nghĩ đến cơ chế huyết động

 Hẹp động mạch nội sọ

 Hẹp nặng ĐMNG trái >50% (>70%?)

 Hẹp trung bình ĐMC trong bên kia

 Vào viện trong vòng 48 giờ

 Dùng thuốc chống TC kép?

 Dùng Statin?

AHA/ASA Stroke guidelines 2014

 Thuốc lựa chọn:

 ASA (I-A)

 ASA + ERDP (I-B)

 CPG (IIa-B)

 Có thể phối hợp CPG+ASA khởi đầu trong

vòng 24 giờ cho ĐQ TMN nhẹ hoặc cơn

thoáng TMN, dùng trong 90 ngày (IIb-B)

AHA/ASA Stroke guidelines 2014

 BN ĐQ/TIA trong vòng 30 ngày, kèm

hẹp nặng 70-99% ĐM lớn nội sọ

 CPG+ASA 90 ngày (IIb-B)

 Stent Wingspan: không lựa chọn đầu

tay (III – B)

 Can thiệp trong NC nếu:

 Tái phát dù đã dùng CPG+ASA + Statin + kiểm soát HA

 Tr chứng tiến triển dù đã dung CPG+ASA

 Hẹp 50-99%

 Chống TC khác không đủ chứng cớ

khuyến cáo

 Giữ HA <140

 Dùng Statin mạnh

Statin và đột quỵ: AHA/ASA Stroke guidelines 2014

Xử trí

 Thuốc chống tiểu cầu:

 Dùng chống tiểu cầu kép CPG+ASA trong vòng 3 tháng

 Không can thiệp cho hẹp ĐM nội sọ

 Huyết áp: duy trì ≤ 140 mmHg

 BN được dung Imidapril 10 mg

 Statin:

 Atorvastatin 40 mg/ngày

 Đường huyết:

 Insulin trong giai đoạn cấp

 Sau đó dùng Hạ ĐH uống

 BN sử dụng Gliclazide 30mg + Metformine 500mgx2

Tóm tắt

 Bệnh nhân nam 58 tuổi

 THA, ĐTĐ

 Không TC ĐQ nhưng có trên MRI

 LDL-C không tăng

 Nhồi máu não nhỏ vùng vành tia T, kèm P

 # vùng ranh giới nội tại – cơ chế huyết động

 Hẹp ĐMNG trái, ĐMC trong phải

 Điều trị

 Kiểm soát HA, ĐH

 Dùng Chống tiểu cầu kép, statin mạnh

Chân thành cảm ơn!