CHỔ ĐỨNG HIỆN NAY CỦA CHẸN BÊTA TRONG BỆNH MẠCH VÀNH CURRENT PLACE OF BETA BLOCKERS IN CORONARY HEART DISEASE PGS TS BS Trần Văn Huy FACC, FESC Chủ Tịch Hội Tim Mạch Khánh Hòa Phó Chủ
Trang 1CHỔ ĐỨNG HIỆN NAY CỦA CHẸN BÊTA TRONG BỆNH MẠCH VÀNH CURRENT PLACE OF BETA BLOCKERS IN
CORONARY HEART DISEASE
PGS TS BS Trần Văn Huy FACC, FESC Chủ Tịch Hội Tim Mạch Khánh Hòa
Phó Chủ Tịch Phân Hội Tăng Huyết Áp Việt Nam
Giảng Viên Thỉnh Giảng ĐH Y Dược Huế, ĐH Tây Nguyên
Trang 2Tiến Trình Bệnh Thiếu Máu Cục Bộ Cơ Tim
2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline SIHD
Trang 3• Nhồi máu cơ tim ST chênh
• Nhồi máu cơ tim ST không chênh
• Đau thắt ngực không ổn định
2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline SIHD
Eur Heart J 2013.34, 2949-3003
Hội Chứng Mạch Vành Cấp ST không chênh
Trang 4–22% –20% –20%
Hanes DS et al J Clin Hypertens (Greenwich) 2001;3(4):236-243
Chẹn β Giảm Các Biến Cố Tim Mạch Sau
Nhồi Máu Cơ Tim
Sudden cardiac death
Non-sudden death Nonfatal MI
15 Trials (n =18,995)
Trang 55
Nghiên cứu gộp: sử dụng thuốc hạ áp nhằm
phòng ngừa bệnh tim mạch
• Phân tích gộp 147 thử nghiệm ngẫu nhiên với 464,000 người1
• 3 tiêu chí: Không có tiền sử bệnh mạch máu, có tiền sử BMV hoặc tiền
sử đột quỵ1
1 Law MR, et al BMJ 2009;338:1665-83
Trang 7INVEST, n = 22 576, Kolloch R, et al Eur Heart J 2008;29:1327-34
3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5
Tỉ số nguy cơ
Tần số tim trung bình khi theo dõi (n/p)
Tần số tim & Các Biến Cố TM trong THA Cĩ Bệnh Mạch Vành
TST >75 n/p có liên quan với tăng biến cố tim mạch
ở người bệnh mạch vành có tăng HA
Trang 122012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline SIHD & 2014
Các chẹn bêta phải được chỉ định đầu tiên để giảm triệu chứng ở những bệnh nhân có bệnh mạch vành ổn định
Chẹn kênh Ca hoặc nitrate tác dụng kéo dài phải được dùng khi không dung nạp hoặc chống chỉ định BB
Chẹn kênh Ca hoặc nitrates kéo dài kết hợp chẹn bêta phải được dùng để giảm triệu chứng khi điều trị ban đầu với BB không thành công trong BMV ổn định
Khuyến cáo về thuốc điều trị giảm
triệu chứng trong BMVÔĐ
Trang 13
2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline SIHD & 2014
Chẹn bêta phải được bắt đầu và tiếp tục trong 3 năm
ở tất cả bệnh nhân với chức năng thất trái bình thường sau NMCT hoặc hội chứng mạch vành cấp
Chẹn bêta phải được dùng trong tất cả bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu (EF < 40%) với suy tim
hoặc tiền sử NMCT không chống chỉ định (các thuốc dùng là bisoprolol, carvedilol, metotprolol succinate
mà đã được chứng minh giảm tử vong)
Chẹn bêta có thể có thể xem xét điều trị cho tất cả bệnh nhân có BMV hoặc các bệnh mạch máu khác
Khuyến cáo thuốc điều trị thêm vào để
cải thiện tiên lượng với chẹn bêta
Trang 14Vai trò Chẹn Bêta Không Thay Đổi
Trang 15Điểu Trị THA ở BMV Ổn Định
CLASS I
2 In patients with SIHD with BP 140/90 mm Hg or higher, antihypertensive drug therapy should be instituted in addition to or after a trial of lifestyle modifications
(538–543) (Level of Evidence: A)
3 The specific medications used for treatment of high BP should be based on specific patient characteristics and may include ACE inhibitors and/or beta blockers , with addition of other drugs, such as thiazide diuretics or
calcium channel blockers, if needed to achieve a goal
BP of less than 140/90 mm Hg (544,545) (Level of
Evidence: B)
2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline SIHD
Trang 18Phase of Treatment
Acute treatment
Secondary prevention Overall
Total # Patients
Antman E, Braunwald E Acute Myocardial Infarction In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds Heart Disease: A
textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., Philadelphia, PA: W.B Sanders, 2001, 1168
Summary of Secondary Prevention Trials of b-blocker Therapy
CI=Confidence interval, RR=Relative risk
Trang 19Khuyến Cáo Dự Phòng Thứ Phát BMV Của
Smith Jr et al JACC, 2011:2432–46 AHA/ACCF Secondary Prevention: 2011 Update
Trang 20Đồng Thuận Chọn Lựa Thuốc THA VSH/VNHA 2014
Có Tình Huống Lâm Sàng Đi Kèm (Chỉ định bắt buộc)
Loại bệnh nhân Thuốc đầu tiên
ưu tiên
Thêm thuốc thứ 2 ưu tiên nếu cần để đạt HA < 140/90 mmHg
Thêm thuốc thứ 3 để đạt
HA < 140/90 mmHg*
THA và ĐTĐ CTTA /ƯCMC CKCa hay thiazide; Thuốc thứ 2 thay thế
(thiazide hay CKCa)
THA và bệnh
thận mạn
CTTA/ƯCMC CKCa hay lợi tiểu thiazide Thuốc thứ 2 thay thế
(thiazide hay CKCa)
THA và bệnh
ĐMV lâm sàng
BB+
CTTA/ƯCMC
CKCa hay thiazide Thuốc thứ 2 thay thế
(thiazide hay CKCa)
THA và tiền sử
đột quỵ
ƯCMC /CTTA Lợi tiểu thiazide hay CKCa Thuốc thứ 2 thay thế (CKCa
hay lợi tiểu thiazide)
THA và suy tim CTTA/ƯCMC + BB + spironolactone khi suy tim độ II- IV + lợi tiểu
thiazide, quai khi ứ dịch CKCa nhóm Dihydropyridine có thể thêm vào nếu cần kiểm soát HA
CKCa: chẹn kênh Canxi; UCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; BB: chẹn bêta
* Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc: xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha, kháng alpha trung ương…)
23
Trang 21Chọn bêta lý tưởng trong điều trị THA có BMV
• Hiệu qủa hạ HA đạt mục tiêu <140/90mmHg
• Có tính chọn lọc cao (bisoprolol, nebivolol)
• Ít tác dụng phụ trên chuyển hóa (bisoprolol, carvedilol, nebivolol,)
• Ít gây suy giảm libido (bisoprolol)
• Không chuyển hóa qua CYT P450-2D6 (bisoprolol, nebivolol, sotalol)
• Không có hoạt tính giao cảm nội tại (-ISA) (bisoprolol, metoprolol,
nebivolol)
• Thải trung gian vừa qua đường gan mật và thận (bisoprolol, nebivolol)
• Chẹn beta được chứng minh hạ áp qua 24h, có hiệu qủa ngăn ngừa &
điều trị suy tim, bệnh mạch vành (bisoprolol, nebivolol, metoprolol succinate, carvedilol)
25
Trang 2228
Trang 2329
Trang 25KẾT LUẬN
• Chẹn bêta là nhóm thuốc có những đặc tính khác nhau
• Chẹn bêta được khuyến cáo trong điều trị suy tim (I,A), giảm triệu chứng và cải thiện tiên lượng trong bệnh mạch vành (I,B)
• Trong THA chẹn bêta là một trong năm nhóm chính có thể chọn lựa hàng đầu và được ưu tiên khi có bệnh cảnh lâm sàng đi kèm: