Chứng cứ lâm sàng của thuốc chẹn thụ thể angiotensin trong điều trị suy tim

TỪ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐẾN SUY TIM TÂM THU liên quan tới mảng xơ vữa Thiếu máu cơ tim Huyết khối ĐMV * Yếu tố nguy cơ THA RL Lipid máu ĐTĐ Hút thuốc lá Bệnh thận Gđ C & D Rối loạn

CHỨNG CỨ LÂM SÀNG CỦA

THUỐC CHẸN THỤ THỂ ANGIOTENSIN

TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

PGS.TS Nguyễn Quang Tuấn., FACC Giám đốc Bệnh viện Tim Hà Nội Chủ tịch Hội Tim mạch Hà Nội

TỪ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐẾN SUY TIM TÂM THU

liên quan tới mảng xơ vữa

Thiếu máu cơ tim

Huyết khối ĐMV

* Yếu tố nguy cơ THA

RL Lipid máu ĐTĐ

Hút thuốc lá Bệnh thận

Gđ C & D

Rối loạn chức năng Tâm thu

Gđ B

Gđ A

Hoạt hóa hệ thần kinh – thể dịch

RL chức năng

thận

Modified from Jessup and Brozena New Engl J Med 2003;348:2007–18

Tái định dạng thất trái và suy tim sau NMCT:

Hậu quả của hoạt hóa hệ renin-angiotensin-aldosterone

(hours to days)

Global remodelling (days to months)

Trợt mô đệm tế bào cơ tim

Phân rã sợi collagen

Tăng diện tích bề mặt buồng thất

0.15 0.2 0.25 0.3

0.35 0.4

4

ACE-I Placebo

TRACE

Echocardiogram

EF £ 35%

LỢI ÍCH CỦA THUỐC ƯCMC ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN SAU NMCT

CÓ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẤT TRÁI HOẶC SUY TIM

ACE-I=Angiotensin converting enzyme inhibitors, LVSD=Left ventricular systolic dysfunction,

MI=Myocardial infarction, OR=Odds ratio

Tử vong do mọi nguyên nhân

Readmission for HF

Death/MI or Readmission for HF

SAVE

Radionuclide

EF £ 40%

LỢI ÍCH CỦA THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN SUY TIM TÂM THU MẠN

VẤN ĐỀ HO KHAN DO THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN

 Ho khan với cảm giác ngứa họng

TUÂN TRỊ DÀI HẠN VỚI CÁC NHÓM THUỐC

(Conlin PR et al Clin Therapeut 2001;23:1990-2010)

Valsartan: Extensively Studied Across the

Cardiovascular Continuum

1 Julius et al Lancet 2004; 363:2022–31; 2 Pfeffer et al N Engl J Med 2003;349:1893–906; 3 Cohn et al N Engl J Med 2001; 345:1667–75

4 Califf et al Am Heart J 2008;156:623–32; 5 Mochizuki et al Lancet 2007;369:1431–9; 6 Viberti et al Circulation 2002;106:672  8

7 Karalliedde et al Hypertension 2008;51:1617  23; 9 Hollenberg et al J Hypertens 2007;25:1921  6

MARVAL 6

MARVAL II 7

DROP 9

Endothelial dysfunction Microalbuminuria Proteinuria

End-stage renal disease

Risk factors Diabetes Hypertension

Atherosclerosis and LVH

Myocardial infarction

Ventricular Remodelling

Ventricular Dilation

Heart Failure

End-stage Heart Disease

Death

Includes over 50,000 patients* 19

1

2

3

4

*Not all patients in these

studies received valsartan

‡ Independent, investigator-initiated

study

TCĐG chính: Tử vong do mọi NN TCĐG phụ: Tử vong do tim mạch, NMCT, suy tim TCĐG khác: An toàn và dung nạp

— Không dung nạp ƯCMC hoặc chẹn AT

Phân ngẫu nhiên, mù đôi

theo dõi trung bình: 24.7 tháng

tùy số biến cố

QUY MÔ TUYỂN CHỌN BỆNH NHÂN

Europe:

5163

Australia/ New Zealand:

443

Brazil and Argentina:84

ĐẶC ĐIỂM BAN ĐẦU CỦA BỆNH NHÂN

Mean age (years) 64.8

Women (%) 31.1

Mean BP (mm Hg) 123/72

Killip class (%) I 28.0

II 48.3 III 17.3

IV 6.4 Mean LVEF* (%) 35.3

Creatinine 1.1 mg/dL

98 μmol/L Time to

Qualifying MI type (%)

Q wave 66.6 Non Q wave 31.9

*data on LVEF were available for 11,338 patients

Other diuretic 50.3

Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al N Engl J Med 2003;349:1893–1906

*stopped prior to randomization

KẾT QUẢ CỦA NGHIÊN CỨU VALIANT

Valsartan Combo Captopril

Tử vong mọi nguyên nhân*

N Engl J Med 2003;349:1893-906

* Met criteria for non-inferiority of valsartan vs captopril

Noninferiority Val Superior to Cap Cap Superior to Val

Noninferiority not Demonstrated

TỬ VONG VÀ BIẾN CỐ TIM MẠCH

Valsartan vs captopril

Hazard Ratio (97.5% CI)

1.13

P-value

(noninferiority)

noninferiority margin

Nghiên cứu Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial)

ĐẶC ĐIỂM BAN ĐẦU CỦA BỆNH NHÂN

Nhóm valsartan (n = 2511)

Nhóm placebo (n = 2499)

56,8 7,3 31,2 NYHA

II

III

IV

62,1 36,1 1,7

61,4 36,3 2,2 Phân suất tống máu thất

92,8 67,6 35,3

Val-HeFT : TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ PHỐI HỢP (Chết, ngưng tim được hồi sinh, nhập viện vì suy tim, dùng

thuốc tăng co bóp, giãn mạch TTM)

Cohn J et al N Engl J Med 2001;345:1667–75

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27

Val-HeFT:NHẬP VIỆN VÌ SUY TIM

Cohn et al N Engl J Med 2001;345:1667–75

Placebo (n=2,499)

27.5%

risk reduction †

Val-HeFT: thêm Valsartan vào điều trị chuẩn làm giảm

BNP (dấu đánh giá độ nặng của suy tim)

*Data are presented as least-squares mean (LSM)± standard error (SEM) with p values for

between-treatment comparison of means BNP = brain natriuretic peptide Val-HeFT: Valsartan in Heart Failure Trial

Adapted from Latini et al Circulation 2002;106:2454–8

n=823 p<0.0001

Placebo baseline = 177.6 pg/mL

Valsartan baseline = 183.5 pg/mL

VALSARTAN: ƯU ĐIỂM TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

 Nghiên cứu đoàn hệ trên 54.186 cư dân Ontario tuổi ≥

66, có đái tháo đường và bắt đầu dùng một thuốc chẹn thụ thể angiotensin trong khoảng thời gian 1/4/2001-31/3/2010

 So sánh ảnh hưởng của các thuốc chẹn thụ thể angiotensin khác nhau trên nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng, lấy irbesartan làm chuẩn

(Antoniou T, et al CMAJ 2013 DOI:10.1503/cmaj.121771)

PHỐI HỢP CÁC BIẾN CỐ NHẬP VIỆN VÌ SUY TIM,

NMCT CẤP HOẶC ĐỘT QUỴ

(Antoniou T, et al CMAJ 2013 DOI:10.1503/cmaj.121771)

14%

NHẬP VIỆN VÌ SUY TIM VÀ TỬ VONG DO MỌI NGUYÊN NHÂN

(Antoniou T, et al CMAJ 2013 DOI:10.1503/cmaj.121771)

13%

10%

KẾT LUẬN

1 Các thuốc ức chế thụ thể AT1 của Angiotensin II:

bệnh lý tim mạch

2 Valsartan là một trong 3 loại thuốc ƯCTT của Angiotensin

đã được nghiên cứu và chứng minh có hiệu quả giảm tỷ lệ

tử vong và tỷ lệ nhập viện trên bệnh nhân suy tim mạn hay suy tim ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái sau NMCT, tương đương như thuốc ƯCMC./

Xin ch©n thµnh c¶m ¬n!