Điều trị toàn diện bệnh tim thiếu máu cục bộ các phuwong thức tiếp cận nền tảng

Bệnh tim thiếu máu cục bộ & bệnh động mạch vànhMột mối liên kết yếu 1.. Lối tiếp cận “hẹp tắt động mạch vành là trung tâm” dẫn đến thiếu sót trong chẩn đoán dẫn đến hiệu quả kém trong

Điều trị toàn diện bệnh tim thiếu máu cục bộ

Các phương thức tiếp cận nền tảng

GS TS BS Đặng Vạn Phước Chủ Tịch Hội Tim Mạch TP Hồ Chí Minh

PG Steg, et al JAMA 2007;297:1197-1206

REACH registry: CAD outpatients (n=38602), 1-year follow-up

1.4

1.8

3/20 BN mắc biến cố tim mạch chính hoặc phải nhập viện trong 1 năm

15.2

Bệnh động mạch vành như “hẹp ống nước”

Rothberg MB, Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013; 6:129-32

The COURAGE trial

Survival Free of Death from Any Cayse

and Myocardial Infarction

1.0

0.9

Nghiên cứu COURAGE

Theo dõi triệu chứng đau thắt ngực

Bệnh động mạch vành như “hẹp ống nước”

Quan niệm hẹp ĐMV là vấn đề chính: còn nhiều thiếu sót

Rothberg MB, Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013; 6:129-32

Bệnh tim thiếu máu cục bộ & bệnh động mạch vành

Một mối liên kết yếu

1 Nhiều bệnh nhân có cơn đau thắt ngực điển hình nhưng

không hẹp tắt ĐMV

2 Nhiều động mạch vành hẹp nhưng không gây ra cơn đau

thắt ngực

3 Lối tiếp cận “hẹp tắt động mạch vành là trung tâm” dẫn

đến thiếu sót trong chẩn đoán dẫn đến hiệu quả kém trong điều trị

Marzilli M et al, J Am Coll Cardiol , 2012;60:951-6

Chụp cắt lớp quang

Chụp x quang mạch máu

Chụp cắt lớp quang

Chụp x quang mạch máu

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG

VI TUẦN HOÀN

CO THẮT MẠCH VÀNH

VIÊM

Thiếu máu cục bộ gây ra bởi nhiều nguyên nhân

THIẾU MÁU

CỤC BỘ

Cuộc cách mạng Copernicus trong bệnh tim TMCB

TB cơ tim thiếu máu cục bộ có sự mất cân bằng

CẦU & CUNG

Nhu cầu

Cung cấp

Năng lượng nhu cầu

Năng lượng cung cấp

TB cơ tim thiếu máu cục bộ có sự mất cân bằng

CẦU năng lượng & CUNG năng lượng

• ~ 30kg ATP / ngày

• Tim chuyển đổi năng lượng dự trữ từ

acid béo và glucose thành năng lượng cơ học cho hoạt động co bóp

• ATP sản xuất tại ty thể và sử dụng ngay,

không dự trữ

• Bơm khoảng 9000 lít máu / ngày

• Tim đập khoảng 100.000 lần / ngày

Lượng cung cấp

O 2 là cố định

NHU CẦU NĂNG LƯỢNG ATP CỦA TIM

Cơ chất chính cho quá trình chuyển hoá ở tim

Điều kiện bình thường: trái tim lấy cơ chất từ máu

Điều kiện thiếu máu cục bộ: lactate còn được sản

xuất bởi tim trong tĩnh mạch vành và khi đó sự mất

cân bằng nồng độ lactate ở động – tĩnh mạch càng

trở nên trầm trọng

Khi động mạch vành không thể cung cấp đủ oxy cho quá trình oxy hoá ở

ty thể, quá trình chuyển hoá chuyển từ hiếu khí sang kỵ khí với việc sản xuất ra nhiều lactate dẫn đến:

- Thiếu máu cục bộ

- Đau thắt ngực

ở tế bào cơ tim biểu hiện trên lâm sàng

FFA

ACIL.COA

Lactate acidosis

Acetil - COA

Chest Pain

Carnitine cycle and

β Oxidation

Isolated rabbit heart preparation

Metabolic changes during early phases of ischaemia

Vấn đề thiết yếu trong việc ngăn ngừa đau thắt ngực

Tuy nhiên….như thế nào?

chứng minh tác động trên chuyển hoá

té bào cơ tim

Giảm sử dụng FFA + Tăng cường quá trình chuyển hoá glucose

Tuy nhiên… bằng thế nào?

• Sử dụng O 2 hiệu quả hơn, tạo nhiều ATP hơn

• Giảm acid lactic, giảm toan hoá, giảm đau thắt ngực

Tác động của Trimetazidine trên chuyển hoá của tim

Hiệu quả trong điều kiện thiếu máu cục bộ:

Kéo dài thời gian xuất hiện cơn đau thắt ngực và ST chênh xuống 1mm mà không làm ảnh hưởng đến các thông số huyết động học

CVD patients + placebo Patient + Trimetazidine

1.00

Healthy control

Tác động của Trimetazidine trên

Pcr/ATP ratio spectroscopy

Trimetazidine làm tăng chuyển hoá năng lượng cho bệnh nhân HF/CVD

Fragasso G, et al Eur Heart J. 2006;27:942-948

P=0.04

Effects of Trimetazidine on ischemia induced

Trimetazidine improves transient ischemia induced by PTCA

Polonski et al. Curr Med Res Op. 2002;18:389-96

Angina ESC Guidelines 2013

về điều trị triệu chứng

Tác động trên huyết động - Haemodynamic

Tác động trên chuyển hoá - Metabolic

Trimetazidine, ranolazine

KẾT LUẬN

• Hẹp ĐMV không phải là nguyên nhân duy nhất trong cơ chế bệnh sinh của tim TMCB

• Các thuốc tác động lên huyết động hay PCI/CABG chưa giải quyết

được triệt để khá nhiều trường hợp

• ATP và quá trình sinh ATP đóng một vai trò quan trọng trong sự hoạt động của tim

• Trimetizidine tác động trên cơ chế chuyển hoá Chuyển từ con đường oxy hoá acid béo tự do sang glucose hiệu quả hơn trong sinh ATP

trong TMCB Hiệu quả giảm đau thắt ngực trên lâm sàng