Cập nhật các khuyến cáo trong điều trị bệnh ĐỘNG MẠCH VÀNH ổn định

Suy vành Đau Thắt Ngực Ổn Định Bệnh ĐMV ổn định Mạn Tính Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính Thuật ngữ ???... Đánh giá nguy cơ TV - Thiếu máu cơ tim diện rộng - Giải phẫu ĐMV Chụp ĐMV và

Cập nhật các khuyến cáo

trong điều trị bệnh Động Mạch Vành Ổn Định

PGS.TS Phạm Mạnh Hùng

Bộ Môn Tim Mạch – Đại Học Y Hà Nội

Viện Tim mạch – Bệnh Viện Bạch Mai

Ba trường hợp lâm sàng

• N1: Bệnh nhân nam 57 tuổi, đau thắt ngực sau xương ức dữ dội, lan lên cằm, kéo dài hơn 20 phút, vã mồ hôi, T/S: THA, hút thuốc lá…

• N2: Bệnh nhân nam 65 tuổi, đau thắt ngực sau xương ức khi gắng sức, kéo dài 5 – 7 phút, đỡ khi nghỉ…tiền sử hút thuốc lá, rối loạn lipid

máu Hen FQ đang điều trị Symbicord

• N3:Bệnh nhân nữ 28 tuổi, đau nhói ngực tai một điểm trước tim, đau bất kể thời điểm nào, rất khó chịu, không có YTNC nào?

Những câu hỏi thường đặt ra khi

bệnh nhân nghi ngờ bệnh lý

ĐMV đến phòng khám

• Có nghĩ bệnh nhân bị bệnh ĐMV không?

• Hành động như thế nào ngay lập tức?

• Làm tiếp các thăm dò/xét nghiệm gì?

• Xử trí thế nào?

• Can thiệp hay không can thiệp?

• Thuốc gì???

• Lâu dài???

Foam

Cells

Fatty Streak

Intermediate Lesion Atheroma

Fibrous Plaque

Complicated Lesion/Rupture

Endothelial Dysfunction

Smooth muscle and collagen

Growth mainly by lipid accumulation Thrombosis,

hematoma

Adapted from Stary HC et al Circulation 1995;92:1355-1374

TiÕn triÓn cña m¶ng x¬ v÷a

Đặc điểm của mảng xơ vữa ổn định (stable) và không ổn định (unstable)

Thin fibrous cap

Inflammatory cells

Thick fibrous cap

Lack of inflammatory cells

Foam cells

Intact endothelium

More SMCs

Libby P Circulation 1995;91:2844-2850

Suy vành Đau Thắt Ngực Ổn Định Bệnh ĐMV ổn định Mạn Tính Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính

Thuật ngữ ???

2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS Focused Update Incorporated Into the 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management

of Patients With Stable Ischemic Heart

Disease

© American College of Cardiology Foundation and American Heart Association, Inc

Phác đồ 3 bước trong chẩn đoán

1 Điều trị nội khoa tối ưu

2 Đánh giá nguy cơ (TV)

- Thiếu máu cơ tim diện rộng

- Giải phẫu ĐMV

Chụp ĐMV và can thiệp ĐMV

Đánh giá cơn đau thắt ngực do

bệnh ĐMV

• Đau thắt ngực điển hình: bao gồm 3 yếu tố:

– (1) đau thắt chẹn sau xơng ức với tính chất và

thời gian điển hình,và

– (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm, và

– (3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates

• Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2

yếu tố trên

• Không phải đau thắt ngực kiểu bệnh ĐMV:

chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên

J Am Coll Cardiol 1983;1:574, Letter

Đau ngực

Tuổi Không đau thắt Không điển hình ĐTN điển hình

(năm) Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ

30-39 4 2 34 12 76 26

40-49 13 3 51 22 87 55

50-59 20 7 65 31 93 73

60-69 27 14 72 51 94 86

*Each value represents the percent with significant CAD on catheterization

Dù ®o¸n kh¶ n¨ng bÞ bÖnh §MV tríc khi chôp §MV dùa

trªn kiÓu ®au ngùc, tuæi vµ giíi (phèi hîp d÷ liÖu cña Diamond/Forrester vµ CASS)

N Engl J Med 1979;300:1350-8

Dự đoán khả năng bị bệnh ĐMV ở nhóm nguy

cơ thấp và nguy cơ cao (theo dữ liệu Duke Database)

Each value represents the percentage with significant CAD The first is the percentage for a

low-risk, mid-decade patient without diabetes mellitus, smoking, or hyperlipidemia The second

is that of a patient of the same age with diabetes mellitus, smoking, and hyperlipidemia Both

high- and low-risk patients have normal resting ECGs If ST-T-wave changes or Q waves had

been present, the likelihood of CAD would be higher in each entry of the table

Dự đoán khả năng bị bệnh ĐMV theo ESC

2013 (chú ý khả năng cao hơn nhiều khi có

ECG thay đổi; EF < 50%

PTP 15-65%

và EF>50%

NFGS ĐTĐ nếu khả thi hoặc Test gắng sức hình ảnh (Echo, CMR; SPECT, PET) dựa trên khả năng, kinh nghiệm

cơ sở

Test gắng sức hình ảnh (Echo, CMR; SPECT, PET), ĐTĐ gắng sức nếu

cơ sở không có trang bị gắng sức hình ảnh

PTP 66-85% hoặc EF

< 50% không đau ngực điển hình

ESC Guiedlines 2013

Phân tầng nguy cơ bệnh nhân để quyết định thăm dò chẩn đoán tiếp theo hoặc để điều trị

ĐTĐ gắng sức Nguy cơ cao

Nguy cơ vừa Nguy cơ thấp

Tử vong TM > 3%/năm

Tử vong TM: 1- 3%/năm

Tử vong TM < 1%/năm

Test đánh giá thiếu

máu cơ tim hình

ảnh

Nguy cơ cao Nguy cơ vừa Nguy cơ thấp

Tổn thương đáng kể/nguy

cơ cao Tổn thương đáng kể ĐMV đoạn gần

ĐMV bình thường/mảng xơ vữa

Phác đồ 3 bước trong chẩn đoán

1 Điều trị nội khoa tối ưu

2 Đánh giá nguy cơ (TV)

- Thiếu máu cơ tim diện rộng

- Giải phẫu ĐMV

Chụp ĐMV và can thiệp ĐMV

Vấn đề điều trị bệnh nhân bệnh ĐMVÔĐ

Những vấn đề cần lu ý khi tiếp cận

bệnh nhân bệnh ĐMV ổn định

• Tất cả các B/N bệnh ĐMVÔĐ cần được điều

trị nội khoa tối ưu:

– (1) Aspirin – (2) Statin, và – (3) các thuốc chữa đau thắt ngực

• Không phải tất cả các bệnh nhân BĐMVÔĐ

cần phải can thiệp/phẫu thuật ĐMVV

T¸i tíi m¸u chØ cã lîi Ých thùc sù ë nhãm nguy c¬ cao, thiÕu m¸u nhiÒu

Liên quan giữa vị trí tổn thương ĐMV và

tỷ lệ tử vong hàng năm

Ngăn ngừa tử vong và NMCT

Cải thiện tiên lượng bệnh

Mục tiêu trong điều trị

Các biện pháp điều trị bệnh ĐMV (ESC 2013)

Giảm triệu chứng đau ngực Cải thiện tiên lượng

(Giảm biến cố tim mạch)

• Chẹn beta hoặc chẹn kênh calci

(loại giảm nhịp tim)

• Có thể cho chẹn kênh calci loại

• Thay đổi lối sống

• Kiểm soát các YTNC

Phác đồ điều trị nội khoa cho bệnh nhân ĐTNÔĐ

(ACCF/AHA 2014)

*Colors correspond to the ACCF/AHA Classification of Recommendations and Levels

of Evidence Table

*Colors correspond to the ACCF/AHA Classification

of Recommendations and Levels of Evidence Table

Phác đồ điều trị nội khoa cho bệnh nhân ĐTNÔĐ

(ACCF/AHA 2014) (tiếp)

*Colors correspond to the ACCF/AHA Classification of Recommendations and Levels

of Evidence Table †The use of bile acid sequestrant is

relatively contraindicated when triglycerides are ≥200 mg/dL and is contraindicated when triglycerides are ≥500 mg/dL

‡Dietary supplement niacin must not be used as a substitute for prescription niacin

Phác đồ điều trị nội khoa cho bệnh nhân ĐTNÔĐ

(ACCF/AHA 2014) (tiếp)

• Nitrates tác dụng kéo dài

Thêm hoặc thay thế

• Ranolazine

• Nitrates tác dụng kéo dài

Thêm hoặc thay thế

• Ranolazine

Tái tưới máu

ĐMV (Can thiệp/CABG

Vấn đề can thiệp hay không can thiệp ở

bệnh nhân bệnh

ĐMVÔĐ???

Tái tưới máu ĐMV so với điều trị nội khoa:

FOLLOW-UP

17,678 PY

PATIENTS RANDOMIZED

FOLLOW-UP FOLLOW-UP 30,628 PY

12,457

28,828 PY

PATIENTS RANDOMIZED

RANDOMIZED

FOLLOW-UP

FOLLOW-UP 45,679 PY

Windecker S et al BMJ 2014

.3 1 3

F AVOURS R EVASCULARIZATION F AVOURS M EDICAL T HERAPY

R EVASCULARIZATION VERSUS M EDICAL T HERAPY

IN S TABLE CAD: A N ETWORK M ETA -A NALYSIS

P RIMARY E NDPOINT : A LL -C AUSE M ORTALITY

The European Myocardial Revascularization Collaboration (EMRC) BMJ 2014, ahead of print

100 RCT S , 93’553 R ANDOMIZED P ATIENTS , 262’090 PATIENT - YEARS OF F OLLOW - UP , 5’346 E VENTS FOR THE

A NALYSIS

R ATE R ATIO (95% CI)

PTCA BMS

0.85 (0.68, 1.04) 0.92 (0.79, 1.05)

E ARLY PCI

T ECHNIQUES

PES SES E-ZES

0.92 (0.75, 1.12) 0.91 (0.75, 1.10) 0.88 (0.69, 1.10)

E ARLY - GENERATION

DES

R-ZES EES

0.65 (0.42, 1.00) 0.75 (0.59, 0.96)

N EW - GENERATION

DES

Windecker S et al BMJ 2014

Phác đồ tái tưới máu ĐMV để cải thiện tiên

lượng (ACCF/AHA 2014)

Tái tưới máu ĐMV để cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân có triệu chứng và hẹp (≥50% Left Main hoặc ≥70% nhánh khác) hoặc (FFR ≤0.80)

(ACCF/AHA 2014)

Khuyến cáo ESC 2014 về can thiệp hay

phẫu thuật

There were no differences

in survival at 30 days, 1 year, or 5 years, nor were there differences in the rates of procedural strokes

or myocardial infarctions

Kapoor et al, JACC Interv 2008

European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehu278

www.escardio.org/guidelines

Có gì mới ở ACCF/AHA 2014?

I IIa IIb III

CABG is generally recommended in preference to PCI to improve survival in patients with diabetes mellitus and multivessel CAD for which revascularization is likely to improve survival (3-vessel CAD or complex 2-vessel CAD involving the proximal LAD), particularly if a LIMA graft can

be anastomosed to the LAD artery, provided the patient is

a good candidate for surgery

A Heart Team approach to revascularization is recommended in patients with diabetes mellitus and complex multivessel CAD

Modified

2014

I IIa IIb III

New 2014

Tại sao lại có chỉ định một số thuốc tác động tới chuyển hóa tế bào như Trimetazidine hoặc Ranolazine

Hiệu quả chống ĐTN của Trimetazidine

Nesukay E Circulation 2012,125:e773

T M

Z

T M

Z

T M

Z

Ba trường hợp lâm sàng trên

 N1: Bệnh nhân nam 57 tuổi, đau thắt ngực sau xương ức dữ dội, lan lên cằm, kéo dài hơn 20 phút, vã mồ hôi, T/S: THA, hút thuốc lá…

 N2: Bệnh nhân nam 65 tuổi, đau thắt ngực sau xương ức khi gắng sức, kéo dài 5 – 7 phút, đỡ khi nghỉ…tiền sử hút thuốc lá, rối loạn lipid

máu Hen FQ đang điều trị Symbicord

 N3:Bệnh nhân nữ 28 tuổi, đau nhói ngực tai một điểm trước tim, đau bất kể thời điểm nào, rất khó chịu, không có YTNC nào?

Phác đồ 3 bước trong chẩn đoán

1 Điều trị nội khoa tối ưu

2 Đánh giá nguy cơ (TV)

- Thiếu máu cơ tim diện rộng

- Giải phẫu ĐMV

Chụp ĐMV và can thiệp ĐMV

Phác đồ điều trị tối ưu

Giảm triệu chứng đau ngực Cải thiện tiên lượng

(Giảm biến cố tim mạch)

• Chẹn beta hoặc chẹn kênh calci

(loại non –DHP giảm nhịp tim)

• Có thể cho chẹn kênh calci loại

• Thay đổi lối sống

• Kiểm soát các YTNC