Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim

Một vài định nghĩa • Thuốc chống huyết khối antithrombotics: ngăn ngừa và điều trị huyết khối; bao gồm: thuốc kháng đông anti coagulants, thuốc chống kết tập tiểu cầu anti platelets và t

Trang 1

THUỐC KHÁNG ĐÔNG TRÊN

BỆNH NHÂN THAY VAN TIM

PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp HCM

Trang 2

Một vài định nghĩa

• Thuốc chống huyết khối (antithrombotics): ngăn ngừa và điều trị huyết khối; bao gồm: thuốc kháng đông (anti coagulants), thuốc chống kết tập tiểu cầu (anti platelets) và thuốc tiêu sợi huyết (fibrinolytics)

• Thuốc kháng đông: tác động lên thrombin hoặc yếu tố Xa hoặc nhiều yếu tố (TD: warfarin)

• Thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin, clopidogrel, prasugrel,

ticagrelor

• Thuốc tiêu sợi huyết: phân hủy cục máu đông streptokinase,

urokinase, r-tPA, tenecteplase

2

Trang 3

Kháng đông trên bệnh nhân

van cơ học

• Thuốc kháng đông:

– Kháng vitamine K [Warfarin; Acenocoumarol (Sintrom ® )] – Heparin không phân đoạn; heparin trọng lượng phân tử thấp

• Kháng vitamine K:

– Điều trị lâu dài – INR = 2-3/ vị trí động mạch chủ – INR = 2,5-3,5/ vị trí van 2 lá

3

Trang 4

Khuyến cáo ACC/AHA 2014 về xử

trí bệnh van tim

4

Trang 5

Điều trị nội bằng kháng đông/

van nhân tạo (1)

1 Điều trị bằng thuốc kháng Vit K và theo dõi

INR/ van nhân tạo cơ học (MCC: A)

Loại I

2 INR = 2,5/ van ĐMC cơ học (van đĩa) kèm

không YTNC huyết khối thuyên tắc

Trang 6

Điều trị nội bằng kháng đông/

van nhân tạo (2)

6

TL: Nishimura RA, Otto CM et al 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016

Loại I

3 Mức INR = 3/ van ĐMC cơ học kèm YTNC huyết khối

thuyên tắc (TD: rung nhĩ, tiền sử huyết khối thuyên tắc, rối loạn chức năng TTr, tính trạng tăng đông) hoặc van cơ học thế

hệ cũ (van lồng bi) (MCC: B)

Loại I

4 Mức INR = 3/ Van hai lá cơ học (MCC: B)

Loại I

5 Aspirin 75 mg- 100 mg/ngày được khuyên thêm vào kháng vit

K/ van nhân tạo cơ học (MCC: A)

Trang 7

Điều trị nội kháng đông/ van sinh học

Trang 8

Điều trị kháng đông van nhân tạo

Loại IIb

2 Có thể dùng clopidogrel 75 mg trong 6 tháng đầu kèm aspirin 75-100 mg suốt đời/thay van ĐMC qua da (TAVR) (MCC: C)

Loại III: có hại

1 Không dùng kháng đông mới ức chế thrombin hoặc yếu tố Xa/ van nhân tạo cơ học (MCC: B)

8

TL: Nishimura RA, Otto CM et al 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J Am Coll Cardiol (2014), doi:

10.1016

Trang 9

Chỉnh kháng đông/ bệnh nhân van

nhân tạo cần thủ thuật (1)

Loại I

1 Không ngưng kháng vit K với INR trong giới hạn điều trị/ bệnh

nhân có van cơ học được phẫu thuật nhỏ (TD: nhổ răng, mổ cườm trắng) (MCC: C)

Loại I

2 Tạm thời ngưng thuốc kháng vit K, không cần thuốc bắc cầu khi

INR dưới mức điều trị/ van ĐMC cơ học 2 đĩa không kèm YTNC huyết khối trên bệnh nhân cần phẫu thuật (MCC: C)

9

10.1016

Trang 10

Chỉnh kháng đông/ bệnh nhân van

nhân tạo cần thủ thuật (2)

Loại I

3 Thuốc bắc cầu bằng heparin KPĐ hoặc heparin TLPT thấp khi INR dưới mức điều trị/ van

Loại IIb

1 Phẫu thuật khẩn trên bệnh nhân đang dùng thuốc

kháng Vit K: truyền huyết tương tươi đông lạnh hoặc phối hợp prothrombin đậm đặc (MCC: C)

10

10.1016

Trang 11

Kháng đông/ van nhân tạo

11

Loại I Loại IIa Loại IIb

Van nhân tạo

Van 2 lá

cơ học

Van ĐMC cơ học kèm YTNC

Van ĐMC cơ học không kèm YTNC

Van 2 lá sinh học

Van ĐMC sinh học

Thay van qua

da (TAVR)

Bắc cầu kháng đông bằng heparin

KPĐ hoặc heparin TLPTT

Không cần bắc cầu kháng đông

Trang 12

Huyết khối van nhân tạo

(Presthetic Valve Thrombosis)

12

Trang 13

Huyết khối van nhân tạo:

chẩn đoán và theo dõi

Loại I

động và theo dõi xử trí rối loạn chức năng van (MCC: B) Loại I

2 SATQTQ: lượng định kích thước huyết khối và vận động van (MCC: B) Loại IIa

1 Soi x- quang tim hoặc chụp cắt lớp (CT) giúp lượng định vận động van

Trang 14

Điều trị nội huyết khối van nhân tạo

Loại IIa

1 Điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết: huyết khối van tim trái, < 14

ngày, NYHA I- II, kích thước < 0,8 cm 2 (MCC: B)

Trang 15

Phẫu thuật kẹt van do huyết khối

Loại I

1 Phẫu thuật khẩn cấp: huyết khối van nhân tạo tim

trái kèm NYHA III, IV (MCC: B) Loại IIa

1 Phẫu thuật khẩn cấp: huyết khối van nhân tạo tim

trái, di động hoặc kích thước > 0,8 m 2 (MCC: C)

15

10.1016

Trang 16

16

Trang 17

TL: Nishimura RA, Otto CM et al

2014 AHA/ACC Valvular Heart

Disease Guideline J Am Coll

Cardiol (2014), doi: 10.1016

Tam cá nguyệt đầu/ thai kỳ

Điều trị kháng đông cần theo dõi

Truyền liên tục heparin KPĐ hiệu chỉnh sao cho aPTT ≥ 2/ chứng (IIb)

Liều heparin TLPTT X2/ngày hiệu chỉnh theo anti Xa 0,8v/ml- 1,2 v/mL 4-6giờ sau tiêm (IIa)

Truyền liên tục heparin KPĐ hiệu chỉnh sao cho aPTT ≥ 2/ chứng (IIa)

Second and third trumesters

Loại I Loại IIa Loại IIb

Tam cá nguyệt đầu/ thai kỳ Hoặc

Trang 18

Qui trình sử dụng kháng đông trên thai phụ

có van cơ học (2)

18

Warfarin đạt mục tiêu INR kèm aspirin 75mg/ng 100 mg (I)

Trước ngày dự trù sanh

đường dưới

Ngưng warfarin và truyền liên tục heparin KPĐ, hiệu chỉnh aPTT ≥ 2/ chứng (I)

Tam cá nguyệt 2

và 3 của thai kỳ

Trang 19

Một vài vấn đề sử dụng thuốc kháng đông

• Kháng Vitamine K (warfarin, acenocoumarol)

– Cần theo dõi INR – Nguy cơ:

Trang 20

Theo dõi cá nhân INR bằng phương tiện đơn giản (máy Coagu-chek)

giúp đạt yêu cầu cao về INR

20

Trang 22

Bao lâu nên đo INR một lần?

• BN mới nên đo INR mỗi 1 – 2

ngày trong 2 tuần đầu

• Khi ổn định nên đo 4 tuần/lần,

lý tưởng mỗi 2 tuần

• Khi đổi chế độ ăn, đổi thuốc,

hay có bệnh đi kèm

22

Trang 24

Khi INR cao

24

Chảy máu cam Chảy máu não

Chảy máu dạ dày Tiểu máu

Trang 25

Hướng dẫn chỉnh liều thuốc

• Tính tổng liều thuốc uống trong tuần

• Tăng hoặc giảm 5-15% theo tổng liều trong tuần khi INR= 1.0 – 5.0

• Nếu INR > 5.0: báo BS hoặc đến BV

• Thử lại INR 1-2 tuần sau chỉnh liều

25

Trang 27

Kết luận

• Thuốc kháng đông: vai trò thiết yếu trong phòng

ngừa huyết khối

• Thuốc kháng vit K (warfarin, acenocoumarol):

chưa thể thay thế trong RN kèm bệnh van tim, van nhân tạo…

• Vấn đề chính của thuốc kháng vit K: chỉnh liều

INR hằng định

• Máy đo INR cá nhân (Coagu- chek): giải quyết vấn

đề trên

27

Định dạng
Số trang	27
Dung lượng	709,69 KB